FICHE MEDICALE D'INFORMATIONS - Inscription en établissement ...
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<strong>FICHE</strong> <strong>MEDICALE</strong> <strong>D'INFORMATIONS</strong> - <strong>Inscription</strong> <strong>en</strong> établissem<strong>en</strong>t pour personnes âgées (hors inscriptions de précaution)DOCUMENT MEDICAL CONFIDENTIEL - A METTRE SOUS PLI CACHETENom de la personne :Antécéd<strong>en</strong>ts médicauxNon injectablesTraitem<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> coursMatin Midi Soir NuitPoids - TaillePoids : ................................................ kgTaille : ................................................ cmDates des dernières vaccinationsa Tétanos : _____/_____/_____a Pneumocoque : _____/_____/_____a Grippe : _____/_____/_____a Autre : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................AllergiesInjectablesa Médicam<strong>en</strong>ts : .................................................................................................................................................................................a Alim<strong>en</strong>ts : ..........................................................................................................................................................................................Antécéd<strong>en</strong>ts chirurgicauxOxygénothérapie Débit :Régime nutritionnel :a Texture alim<strong>en</strong>tation :a Soins cutanés particuliers :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................a normalea moulinéeAlim<strong>en</strong>tationSoins - Accompagnem<strong>en</strong>ts apportésa Kinésithérapie :a ouia nonRythme :.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................a hachéea mixéea Sondea Orthophonie :a ouia nonRythme :.............................................................................................................................................................a Consultation mémoirea Consultation gériatriqueAutresALD : a oui a nonPathologie ALD : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................Fait le :Avis du médecinNom et signature du médecinCette fiche doit être remplie par un médecin, datée, puis retournée sous <strong>en</strong>veloppe au médecin coordonnateur de l'établissem<strong>en</strong>t
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