DOSSIER D’INSCRIPTION

ACADEMIE
FLORENT BALMONT
DOSSIER D’INSCRIPTION
• Baby Footsal 3-6 ans
• Pré Ados Academie 7-13 ans
• Ados Academie
• Fémina Academie
• Gardien Academie
14-17 ans
12-16 ans
7-14 ans
SAISON
2016-2017
8, rue Frênelet 59650 VILLENEUVE D’ASCQ
contact@footsal.fr 03.20.91.12.68
1

CALENDRIER ECOLE DE FOOT 2016-2017
Dates lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche
1 Du 12 au 18 Sept. 2016 A A A B A A A B A
2 Du 19 au 25 Sept. 2016 A A A B A A A B A
3 Du 26 au 02 Oct. 2016 A A A B A A A B A
4 Du 03 au 09 Oct. 2016 A A A B A A A B A
5 Du 10 au 16 Oct. 2016 A A A B A A A B A
6 Du 17 au 23 Oct. 2016 A A A B
Du 24 au 30 Oct. 2016
6 Du 31 au 06 Nov.2016 A A A B A
7 Du 07 au 13 Nov. 2016 A A A B A A B A
8 Du 14 au 20 Nov. 2016 A A A B A A A B A
9 Du 21 au 27 Nov. 2016 A A A B A A A B A
10 Du 28 au 04 Déc. 2016 A A A B A A A B A
11 Du 05 au 11 Déc. 2016 A A A B A A A B A
12 Du 12 au 18 Déc. 2016 A A A B A A A B A
Du 19 au 25 Déc. 2016
Du 26 au 01 Jan. 2017
13 Du 02 au 08 Jan. 2017 A A B A A A B A
14 Du 09 au 15 Jan. 2017 A A A B A A A B A
15 Du 16 au 22 Jan. 2017 A A A B A A A B A
16 Du 23 au 29 Jan. 2017 A A A B A A A B A
17 Du 30 au 05 Fév. 2017 A A A B A A A B A
18 Du 06 au 12 Fév. 2017 A A A B A A A B A
Du 13 au 19 Fév. 2017
Du 20 au 26 Fév. 2017
19 Du 27 au 05 Mars. 2017 A A A B A A A B A
20 Du 06 au 12 Mars. 2017 A A A B A A A B A
21 Du 13 au 19 Mars. 2017 A A A B A A A B A
22 Du 20 au 26 Mars. 2017 A A A B A A A B A
23 Du 27 au 02 Avr. 2017 A A A B A A A B A
24 Du 03 au 09 Avr. 2017 A A A B A A A B A
Du 10 au 16 Avr. 2017
Du 17 au 23 Avr. 2017
25 Du 24 au 30 Avr. 2017 A A A B A A A B A
26 Du 01 au 7 Mai. 2017 A A B A A A B A
27 Du 08 au 14 Mai. 2017 A A B A A A B A
28 Du 15 au 21 Mai. 2017 A A A B A A A B A
29 Du 22 au 28 Mai. 2017 A A A B A A B A
30 Du 29 au 04 Juin. 2017 A A A B A A A B A
Du 05 au 11 Juin. 2017 A A A B A
Du 12 au 18 Juin. 2017 A A A A B A
Du 19 au 25 Juin. 2017
Du 26 au 02 Juil. 2017
A
A
A
B
Cours Academie
Cours baby
Jours fériés
Vacances scolaires
Semaines d’évaluation
-5% Stages vacances et Formules Anniversaire
2

PROJET PEDAGOGIQUE
L’équipe éducative
En soutien de notre équipe éducative
Florian MARESCAUX
Depuis 2006
Responsable Ecole de foot
Diplômé BPJEPS
Activités sportives pour tous
Jean-Jacques BATOUM
Depuis 2010
Spécialiste
coordination/motricité
Diplômé BEES
Activités physiques pour tous
Sébastien Corchia
Parrain d’honneur
Défenseur LOSC
Diplômé Initiateur 1
David Rozehnal Rio Mavuba
Ancien défenseur LOSC Milieu de terrain LOSC
Diplômé Initiateur 1 Diplômé Initiateur 1
Bauthéac Eric
Milieu de terrain du LOSC
Diplômé Initiateur 1
Florent Balmont
Président d’honneur
Milieu de terrain LOSC
Diplômé Initiateur 1
« Notre but : une qualité de formation
et la progression dans le respect du niveau de chacun.»
Raphaël DUPONT
Depuis 2006
Educateur sportif
Licence & Master STAPS
Entraîneur équipe
Cécifoot de Lille
Mustapha RAMI
Depuis 2006
Diplômé BAFA & BAFD
Spécialiste ateliers techniques
Cédric GUIGUIN
Depuis 2006
Formateur CREPS
José DE SOUSA
15 ans d’expérience coaching
U11 - U13 - U15
Adel BENAKKOUCHE
Diplômé BPJEPS Activités
Physiques pour Tous (CREPS)
LE MONDE PROFESSIONEL
FOOTSAL, 10 ANNÉES D’EXPÉRIENCE
Nous avons pour vocation d’initier les enfants
au football dans un climat de convivialité.
Le bon déroulement des séances est garanti
par un environnement de qualité et un
nombre d’enfants limités par séance, pour
un suivi personnalisé réalisé par une équipe
pédagogique expérimentée.
OBJECTIFS
Transmettre des valeurs fortes : respect mutuel,
discipline, goût de l’effort, plaisir.
Participer à la socialisation de l’enfant grâce au
développement de l’esprit d’équipe. La notion
de compétition ne fait pas partie du corps du
projet de formation de Footsal. Les groupes
d’enfants sont mixtes.
LES SÉANCES
D’1h à 1h30 selon l’âge, les séances sont
divisées en trois phases :
- 1/3 temps technique
- 1/3 temps développement de la motricité /
parcours de coordination
- 1/3 temps de jeu
Le contenu des séances est planifié par nos
éducateurs à l’année.
2 évaluations à valeur de bilan seront effectuées
pour rendre compte de la progression de l’enfant.
Les enfants bénéficieront d’une passerelle avec le monde professionnel : Footsal
collabore avec un agent pour d’éventuelles détections de jeunes joueurs.
CÉCIFOOT, « C’EST SI FOOT »
Les cours seront ponctués d’une
séquence d’initiation au CECIFOOT
(football pratiqué par des personnes
en situation de cécité permanente
ou temporaire) dont l’Académie
dispose de l’exclusivité nationale.
Une telle mise en situation de l’enfant
lui permet, au delà des bénéfices
sportifs, de développer son sens
de la citoyenneté de manière
importante (vision du handicap,
appréhension des différences,
entraide, ...) et de se construire en
tant qu’homme ou femme.
Le mot de Toussaint
AKPWEH,
Directeur national
des Sports de
l’UNADEV
« Le Cécifoot sera un modèle
appliqué de tout ce qui est mis en
place à chaque instant au sein de
l’Académie. L’apprentissage ira
bien au-delà de l’atelier Cécifoot en
lui-même : il sera applicable dans
l’environnement de vie quotidien. Il
est important de se rendre compte
que le handicap n’est pas l’individu
en lui-même mais que c’est un
concept environnemental.»
7

éunion
Acc
hommes
Accueil
femmes
Ves
Toilettes
Toilettes
hommes/
DOTATION ÉQUIPEMENT
EQUIPEMENT PRÉVU AVEC VOTRE ADHÉSION
BABY PACK COMPLET
BABY PACK SURVET
et/ou
Toilettes
réunion
RENOUVELLEMENT INSCRIPTION
Recommandez le Baby pack
complet à votre taille
ou
Optez pour le Baby pack survet
Salle de
hommes
estaires
NOUVELLE INSCRIPTION
Baby pack complet
= obligatoire
Baby pack survet
= optionnel en année 1
85€ = 50€
femmes
estaires
ADOS PACK COMPLET
ADOS PACK survet
RENOUVELLEMENT INSCRIPTION
8
et/ou
Toilettes
Recommandez l’Ados pack
complet à votre taille
ou
Optez pour l’Ados pack survet
NOUVELLE INSCRIPTION
Ados pack complet
= obligatoire
Ados pack survet
= optionnel en année 1
85€ = 50€
cès V.I.P
V.I.P.

V
V
Ac
réunion
.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
A défaut de réception du dossier dûment complété, daté et signé par un parent ou un tuteur légal, ou dans le cas où
l’école afficherait complet, la commande sera caduque et non avenue et le réglement remboursé.
ACADÉMICIEN/ENFANT
NOM : ........................................................................................................................................................
Salle de
réunion
PRENOM : ...................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ................................................................................................................................
SEXE : r M r F
CORRESPONDANCE/PARENTS
ADULTE RESPONSABLE : r Père r Mère r Tuteur légal
NOM : ..................................................................................... PRÉNOM : .................................................
N° SECURITE SOCIALE : ...............................................................................................................................
ADRESSE : ..................................................................................................................................................
Accueil
VILLE : ................................................................. CODE POSTAL : .................................................................
TÉLÉPHONES : Mère : Fixe : .......................................... Mobile : ................................................................
Père : Fixe : .......................................... Mobile : ................................................................
MAIL PRINCIPAL : .........................................................................................................................................
AUTRE PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE (si différente) :
COLLER
LA PHOTO
...................................................................................................................................................................
TAILLES / EQUIPEMENTS
r Baby pack complet r Baby pack survet r Ados pack complet r Ados pack survet
TERRAIN N°
1
................................................................................
E. SIKORA
Salle de
réunion
Acc
Ves
Taille équipement : o 6XS – 3 / 4 ans 104 - 110 cm o 2XS – 11/12 ans 140 - 152 cm
o 5XS – 5/6 ans 110 - 116 cm
o 4XS – 7/8 ans 116 - 128 cm
o 3XS – 9/10 ans 128 - 140 cm
réunion
o XS – 13/14 ans 152 - 158 cm
o S
o M
Salle de
Pointure chaussettes : o 23-26 o 27-30 o 35-38 o 31-34 o 39-42 o 43-46
Prénom à floquer en majuscule :
.......... ............ .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
NB. : Une fois choisies, les tailles de l’équipement ne pourront être modifiée s
Délais de livraison, 4 à 6 semaines
Accueil
3

éunion
Ves
cochez
votre choix
CHOIX DES SEANCES
Jours Heures Age
Lundi FRENELET 17h30-19h 7/10 ans
COUSINERIE 17h30-19h 11/14 ans
section gardiens COUSINERIE 17h30-19h 7/14 ans
réunion
Salle de
Acc
Mardi FRENELET 17h30-19h 7/10 ans
COUSINERIE 17h30-19h 11/14 ans
Mercredi FRENELET 9h-10h 3/4 ans
FRENELET 10h-11h 5 ans
COUSINERIE 17h-18h30 11/14 ans
COUSINERIE N° 17h/18h30 14/17 ans
................................................................................
FRENELET
1
11h-12h 6 ans
FRENELET 14h-15h 6 ans
FRENELET 15h-16h 5 ans
FRENELET 16h-17h 3/4 ans
FRENELET 17h-18h30 7/10 ans
TERRAIN
hommes
E. SIKORA
Jeudi FRENELET 17h30-19h 7/10 ans
section filles COUSINERIE 17h30-19h 12/16 ans
Vendredi FRENELET 17h30-19h 7/10 ans
COUSINERIE 17h30-19h 11/14 ans
Samedi FRENELET 9h-10h 3/4 ans
FRENELET 10h-11h 5 ans
FRENELET 11h-12h 6 ans
FRENELET 14h-15h 6 ans
FRENELET 15h-16h 5 ans
FRENELET 16h-17h 3/4 ans
FRENELET 17h-18h30 7/10 ans
COUSINERIE 17h30-19h 11/14 ans
COUSINERIE 10h30-12h 14/17 ans
Salle de
réunion
hommes
Toilettes
estaires
Accueil
femmes
femmes
Toilettes
estaires
Dimanche FRENELET 10h30-12h 7/14 ans
PAIEMENT
Les formules : Toute ré-adhésion avant le 30 juin 2016 = -10% (soit 261 € Ados et 247 € 50 Baby)
Toilettes
...
4
cochez
votre choix
3/6 ans Baby
7/10 ans Academie
11/14 ans Academie
14/17 ans Academie
12/16 ans Filles
7/14 ans Gardiens
Baby
Salle de
Academie
1 séance 275€ 290€
2 séances 550€ 420€ 580€ 450€
3 séances 870€ 550€
hommes/
Recu par : Date :
Montant dû (équipement optionnel compris) :
réunion
Mode de règlement :
En une seule fois :
r CB
r Espéce r Chèque
r Tickets ANCV (Chéques vacances et coupon sports)
En plusieurs fois :
Prélevement SEPA r 3 fois (+5€) r 6 fois (+10€) r 10 fois (+15€)
Toilettes
Si vous optez pour le prélévement SEPA :
demandez à votre accueil le formulaire de prélévement.
N° identifiant SEPA : .............................................................
En cas de refus de prélèvement sur un compte bancaire sans provision (ou qui porterait son solde au-delà du découvert autorisé),
des frais de rejet vous seront systématiquement appliqués par la FOOTSAL d’un montant de 20 euros.
Accueil
V.I.P.
Ac
cès V.I.P

éunion
.
AUTORISATION PARENTALE
DROIT À L’IMAGE / PIÈCES À FOURNIR
Toute inscription autorise l’organisateur à utiliser des images photos et vidéos de mon enfant à des fins pédagogiques,
publicitaires ou informatives susceptibles d’être utilisées dans des brochures ultérieures ou sur les sites Internet de
Footsal, sans compensation.
r Toute inscription devra être réglée dans sa totalité avant la première séance.
A défaut, l’inscription sera considérée comme annulée.
r Le prix de l’école de football comprend les activités sportives, le matériel sportif, l’encadrement ainsi que l’équipement.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA PAS ETRE PRIS EN COMPTE
A REMPLIR PAR L’ADULTE RESPONSABLE
Je soussigné(e),
Monsieur ou Madame ....................................................................................……………………
Vestaires
V
hommes
r Autorise mon enfant à participer à l’école de football dont les prestations sont précisées ci-dessus
r M’engage à fournir le certificat médical d’aptitudes à la pratique du football ci-annexé.
r Autorise l’organisateur à conduire mon enfant dans un véhicule personnel en cas de besoin médical
r Autorise l’organisateur à donner en mon lieu et ma place, toute autorisation nécessaire pour tout acte opératoire ou
d’anesthésie qui serait décidé par le corps médical dans le cas où mon enfant serait victime d’un accident.
r Déclare avoir pris connaissance des conditions générales.
r Déclare avoir pris connaissance du prix de l’inscription et m’engage à verser la somme convenue.
r A la fin de la journée, à défaut de venir personnellement chercher mon enfant j’autorise :
r M. ou Mme .........................................................................................
à venir chercher mon enfant
r Mon enfant mineur à rentrer chez lui par ses propres moyens
femmes
Vestaires
hommes
Toilettes
femmes
Toilettes
TERRAIN N°
1
................................................................................
E. SIKORA
V
Salle de
réunion
Accueil
Acc
Ves
Salle de
Fait à : …………………………… Le : ……………………….
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
réunion
Toilettes
CONDITIONS GÉNÉRALES ET CHARTE FOOTSAL
• La première séance peut-être une séance
d’essai : il faut donc avoir rempli un dossier de
pré-inscription. En séance normale : le dossier
d’inscription, les documents et le montant dû
doivent être remis à l’accueil de votre centre.
• En tant qu’adhérent Footsal, vous bénéficiez
de réductions sur toute autre activité enfant
proposée par le complexe.
cès V.I.P
Ac
• Toute inscription est définitive et ne donnera
lieu à aucun remboursement. Avant la fin
de la 5ème séance, sur présentation d’un
certificat médical, vous pourrez bénéficier
d’un remboursement à hauteur de 50% de
votre adhésion. Nous nous réservons le droit
d’annuler une séance si un nombre minimum
de participants n’est pas atteint ou de la
décaler en cas de force majeure.
V.I.P.
• Il est fortement recommandé de ne pas
apporter d’objets de valeur. L’organisateur se
dégage de toute responsabilité en cas de vol
ou dommage d’objets qui ne lui auraient pas
été confiés.
• La direction a une toute autorité pour
renvoyer quiconque aura été convaincu
d’une conduite incompatible avec la vie du
complexe (vol, violence verbale ou physique).
Les frais éventuellement engendrés par ce
renvoi seront à la charge des parents ou du
responsable légal de l’enfant. Le non-respect
de ces règles entraînera le renvoi immédiat de
tout contrevenant.
• Dans le cas d’une négligence ou faute de sa
part, Footsal est couvert par le biais d’une
assurance « responsabilité civile ». Tout autre
incident doit être couvert par l’assurance
personnelle de l’usager. Si votre enfant
ne dispose pas d’assurance individuelle
accident, nous vous encourageons à vous
rapprocher de votre assureur pour connaître
les modalités d’inscription.
hommes/
Attention : l’accès aux terrains et aux cours
se fait seulement 5 minutes avant le début de
la séance. Vous devez impérativement vous
présenter 5 à 10 minutes avant la fin des cours
pour récupérer l’enfant.
réunion
Toilettes
Salle de
Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé » :
5

CERTIFICAT MÉDICAL ANNUEL PRÉALABLE À LA PRATIQUE DU FOOTBALL
Je soussigné(e),
Docteur
Demeurant
certifie avoir examiné,
r Mademoiselle r Madame r Monsieur
Nom, prénom :
Né(e) le
Demeurant
Appartenant à l’école Footsal
et n’avoir pas constaté à la date
de ce jour des signes cliniques
apparents contre indiquant la pratique
d’une activité sportive : le football,
en loisir et en compétition.
Fait à
Le
Signature et cachet du médecin
la signature du Parent ou du responsable légale
6