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CERTIFICAT MÉDICAL ANNUEL PRÉALABLE À LA PRATIQUE DU FOOTBALL<br />
Je soussigné(e),<br />
Docteur<br />
Demeurant<br />
certifie avoir examiné,<br />
r Mademoiselle r Madame r Monsieur<br />
Nom, prénom :<br />
Né(e) le<br />
Demeurant<br />
Appartenant à l’école Footsal<br />
et n’avoir pas constaté à la date<br />
de ce jour des signes cliniques<br />
apparents contre indiquant la pratique<br />
d’une activité sportive : le football,<br />
en loisir et en compétition.<br />
Fait à<br />
Le<br />
Signature et cachet du médecin<br />
la signature du Parent ou du responsable légale<br />
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