autorisation prelevement eau

Patricia MOUSSI
62, BOULEVARD PABLO PICASSO
06340 LA TRINITE
La Gaude, le
Objet : Demande de prélèvement automatique
Référence :
Adresse du point de comptage :
62, BOULEVARD PABLO PICASSO
LA TRINITE
Madame, Monsieur,
Comme demandé, veuillez trouver ci-joint une autorisation de prélèvement à retourner à la Régie
Eau d’Azur dûment complétée et signée, accompagnée de votre RIB ou RIP.
Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie d’agréer,
Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Votre Conseillère Régie Eau d’Azur
Régie Eau d’Azur
Crystal Palace
369/371 Promenade des Anglais
CS 53135
06203 NICE Cedex 3
Tél. 04 89 98 14 81
SIREN 802630608
www.eaudazur.com

REGIE EAU D’AZUR
235 Allée Hector PINTUS - 06610 LA GAUDE
℡ : 04 92 11 20 90 - : 04 92 11 20 91
DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part
à notifier en temps voulu au créancier
Prénom / Nom : Patricia MOUSSI
Adresse du point de comptage : 62 BOULEVARD PABLO PICASSO LA TRINITE
Référence du ou des point(s) de comptage concerné(s) : …………………………………………………………..
Nombre de personne au foyer : …………………………………………………………………………………….
Partie à remplir entièrement et à remettre impérativement à la régie Eau d’Azur, accompagnée d’un RIB
ou d’un RIP.
Je choisis le prélèvement à échéance de facture
Je choisis le prélèvement mensuel
Direction Départementale des Finances Publiques des Alpes Maritimes
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA (Single Euro Payments Area)
N° National d'Émetteur
656414
J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné cidessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte.
Je règlerai le différend directement avec le créancier.
Nom :
Prénoms
Adresse :
Nom, prénoms et adresse du débiteur
Nom de la
banque :
Adresse :
CP et Ville : Ville :
Code Postal :
Etablissement teneur du compte à débiter
COMPTE A DEBITER
Identification internationale (IBAN)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Identification internationale de la banque (BIC)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom et adresse du CREANCIER
REGIE EAU D AZUR
369-371 promenade des Anglais
CS 53 135
06203 NICE Cedex 3
IDENTIFIANT CREANCIER
SEPA
FR59ZZZ656414
DATE : SIGNATURE :
« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des abonnés de l’eau et de l’assainissement. Les destinataires des données sont : la régie
Eau d’Azur, la direction de l’assainissement. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez, pour les informations qui vous
concernent, d’un droit d’accès et de rectification. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez vous adresser par courrier à la régie Eau
d’Azur dont l’adresse figure sur votre facture ».

Partie à remplir entièrement et à remettre impérativement à votre organisme bancaire ou postal.
Je choisis le prélèvement à échéance de facture
Je choisis le prélèvement mensuel
Direction Départementale des Finances Publiques des Alpes Maritimes
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA (Single Euro Payments Area)
N° National d'Émetteur
656414
J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné cidessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte.
Je règlerai le différend directement avec le créancier.
Nom :
Prénoms
Adresse :
Nom, prénoms et adresse du débiteur
Nom de la
banque :
Adresse :
CP et Ville : Ville :
Code Postal :
Etablissement teneur du compte à débiter
COMPTE A DEBITER
Identification internationale (IBAN)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Identification internationale de la banque (BIC)
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Nom et adresse du CREANCIER
REGIE EAU D AZUR
369-371 promenade des Anglais
CS 53 135
06203 NICE Cedex 3
IDENTIFIANT CREANCIER
SEPA
FR59ZZZ656414
DATE : SIGNATURE :
« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des abonnés de l’eau et de l’assainissement. Les destinataires des données sont : la régie
Eau d’Azur , la direction de l’eau, la direction de l’assainissement. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez, pour les
informations qui vous concernent, d’un droit d’accès et de rectification. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez vous adresser par
courrier à la régie Eau d’Azur dont l’adresse figure sur votre facture ».