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ETIQUETTE<br />

PATIENT<br />

DATE APPEL :<br />

HEURE APPEL :<br />

Identité et qualité du déclencheur de l’appel :<br />

Service :<br />

Motif de l’appel :<br />

ACR avéré Trouble respiratoire :<br />

En avez-vous vous été témoin ? Pouls imprenable :<br />

Autre :<br />

Inconscience :<br />

Gestes réalisés avant l’arrivée de l’équipe CSIH :<br />

Horaire et début de la RCP :<br />

MCE :<br />

Ventilation :<br />

Heure d’arrivée de l’équipe CSIH :<br />

Nom des intervenants CSIH :<br />

Médecin :<br />

IDE :<br />

Défibrillation<br />

Oui :<br />

Défibrillateur en mode DSA :<br />

DAE :<br />

Horaire du 1 er choc :<br />

Nombre de choc avant arrivée équipe<br />

CSIH :<br />

Non :<br />

novembre 2014 48

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