processus critiques aplanis par des systèmes à base scientifique

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Médication : processus critiques aplanis par
des systèmes à base scientifique
Dans la presse médicale spécialisée, le thème relatif aux erreurs de médication et
aux EIM ( effets indésirables des médicaments ) est examiné et documenté sous
toutes les coutures. Ordonnances et documentation manuscrites sont l’une des
causes principales de ces erreurs. Aux USA par exemple, les EIM provoquent plus
de décès que les accidents de la circulation, le sida ou le cancer du sein [ 1 ].
Hendrik Kohlhof
Assistant scientifique et médical,
département de chirurgie orthopédique
DOPH, Clinique universitaire
de Berne, Hòpital de l'Ile.
Photo : Hôpital de l'Ile
Marc Oertle
Médecin chef Médecine / Médecine
informatique,
Spital STS AG Thoune, Suisse
Photo : STS AG
Une étude de la clinique universitaire de Zurich a montré
qu’en Suisse également 11% de tous les patients stationnaires
souffrent d'effets indésirables des médicaments
( EIM ) importants pendant leur hospitalisation [ 2 ].
En Suisse, au moment de la prescription des médicaments,
le personnel médical qui est déjà sous pression et
doit travailler à une cadence élevée, est confronté à plus
de 14 500 unités de vente et à plus de 6 500 préparations
validées. 45 nouveaux produits s’y ajoutent chaque année
[ 3 ]. Les informations sur les médicaments ne sont presque
jamais disponibles au moment voulu et le temps nécessaire
pour les obtenir est bien trop long [ 4 ].
Malgré tout et bien que des études prouvent que de nombreuses
erreurs ont des conséquences mortelles, on rédige
encore aujourd’hui les ordonnances à la main [ 5 ].
Une ordonnance manuscrite qui n’a pas été dûment contrôlée
représente l’un des plus gros risques de la médecine
actuelle.
La sécurité de la médication en pédiatrie est encore plus
dramatique qu’en médecine des adultes. En thérapie
médicamenteuse pour l’enfant, on prescrit surtout en off
label. On utilise donc des médicaments hors indication
de l’information spécialisée, du groupe d’âge ou de la recommandation
d’utilisation, parce que les fabricants ne
peuvent souvent pas donner les informations relatives aux
enfants. Ceux-ci sont donc tout particulièrement exposés
aux effets EIM. En plus des atteintes importantes à leur
santé, les frais qui incombent au système suisse de la santé
par EIM des enfants sont évalués à environ 70 millions de
francs par année.
Situation à l’Hôpital de l’Ile:
utilisation de systèmes à base scientifique
Les systèmes d’ordonnance électroniques ( Computerized
Physician Order Entry : CPOE ) et les systèmes de médication
électroniques proposent des ébauches de solution
pour la médecine de l’adulte et de l’enfant. En 2005. suite
au constat évoqué ci-dessus, un groupe interdisciplinaire
– composé de médecins, de soignants, de pharmaciens
et d’informaticiens – s’est formé à l’Hôpital de l’Ile sous la
direction de la clinique orthopédique, pour analyser cette
thématique sur toute la ligne. Le projet CTI eMed était né.
Lors d’un travail de développement au niveau international
mené conjointement par l’entreprise Meierhofer AG
( programmation, Allemagne ) et des collaborateurs de la
Haute école spécialisée bernoise, Technique et informatique,
un standard de médication sécurisée a été défini et
mis en application.
La principale fonctionnalité de cette application se compose
de ce qu’on appelle un cockpit médicamenteux. Ce
cockpit livre des informations sur les médicaments
prescrits ainsi que sur les médications alternatives et vérifie
en plus le dosage prescrit, les allergies et les contradictions
tout en tenant compte du quotidien clinique et
des rotations du personnel médical et soignant.
Outre la suppression des ordonnances manuscrites, les
informations les plus importantes pour la thérapie sont
accessibles de manière effective au moment de la
prescription [ 6 ].
Une période de test de trois mois a révélé que près de
3 000 ordonnances seraient corrigées par année de manière
pertinente sur avertissement du système, estimation
établie selon le chiffre d’affaires de l’Hôpital de l’Ile.
Les données documentées par voie électronique ont, en
plus, pu analyser la consommation effective de médicaments
et transmettre ces données à la comptabilisation,
c’est-à-dire à la pharmacie pour passer une nouvelle
commande.
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Littérature :
[1] Bates DW, Teich JM, Lee J, Seger D, Kuperman GJ, Ma'Luf N, et al.
The impact of computerized physician order entry on medication error
prevention. J Am Med Inform Assoc. 1999 Jul-Aug;6(4):313-21.
[2] L.T. Kohn, Corrigan JM, M.S. Donaldson. To Err is Human:Building a
Safer Health System,. Washington, DC . 1999.
[3] swissmedic. Arzneimittel-Statistik. Swissmedic Journal. 2007;5:343-423
[4] Reng CM, Friedrich HJ, Timmer A, Scholmerich J. [German physicians'
access to professional knowledge. Acceptance, quality and availability
of professional information with special reference to electronic informa-
tion media]. Med Klin (Munich). 2003 Nov 15;98(11):648-55.
[5] Ker HL. 7000 Tote jährlich durch unleserliche Rezepte. 2007.
[6] Bates DW. Preventing medication errors: a summary. Am J Health Syst
Pharm. 2007 Jul 15;64(14 Suppl 9): S3-9; quiz S24-6.
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Situation im Spital Thun
Basierend auf einer Pilotinstallation eines elektronischen
Medikamentendistributions-Systems wurde ab 2001 primär
aus Gründen der Fehlerreduktion, aber auch ökonomischen
und prozessualen Überlegungen, die elektronische
Verordnung von Medikamenten eingeführt. Gemäss
Literatur lassen sich durch den Einsatz von solchen Systemen
(CPOE) 40-50% der Fehler im Medikationsprozess
eliminieren (Literatur beim Autor). Die restlichen 50-60%
sind auf Fehler in der Bereitstellung und Verabreichung
zurückzuführen (Stationsbüro und Betreuung am Bett).
Um auch bei diesen Fehlern eine Reduktion zu erzielen,
wurde der Medikationsprozess mit der Patientenidentifikation
(RFID-Armband) und GS1-basierten Barcode-Systemen
ausgebaut, so dass von der Verordnung über die
Bereitstellung bis zur Verabreichung jederzeit Klarheit
über die Identifikationen und Gültigkeiten der zu verabreichenden
Medikamente herrscht.
Fotos: BFH-TI
Diskussion und Ausblick
Aufgrund des Erfolges und der eindrücklichen Resultate
des KTI-Projektes eMed hat das Inselspital die flächendeckende
Einführung der elektronisch kontrollierten Medikamentenverordnung
auf Spitalleitungsebene beschlossen.
Ebenfalls wurde das Projekt durch einen zweiten
Kredit des KTI-Komitees gefördert, das den Ausbau der
Software zu einem multifunktionalen webbasierten Verordnungstool
realisierte. Neue Funktionalitäten wie automatische
Dosisadaption bei Niereninsuffizienz, Allergiecheck
und elektronisches Rezept wurden entwickelt. Eine
Service-orientierte Architektur erlaubt es zudem, mittels
Webservices alle Funktionen auch in die bestehende Verordnungssoftware
bei niedergelassenen Ärzten oder Apothekern
zu integrieren.
Weitere Projekte können in Zukunft mehr Klarheit in die
beschriebenen Problematiken bringen und werden dementsprechend
Lösungsansätze aufzeigen können. Die
Arzneimittelverordnung bei Kindern spielt dabei eine besondere
Rolle. Die in der Orthopädischen Klinik des Inselspitals
gebildete Arbeitsgruppe wird diesen Auftrag in Zusammenarbeit
mit der Berner Fachhochschule, Technik
und Informatik weiter verfolgen und umsetzen können.
Möglichkeiten zur Wissensunterstützung bieten sich ins-
Ommoris alina, cae ad mo
nihiliam ubissimunum
patum sedi, condamenium
et; et; nin
besondere aber auch im Bereiche der Diagnose-bezogenen
Verordnung. Hier wird am Spital Thun durch semantische
Interpretation mit Erfolg der Grundstein für ein
kritisches Hinterfragen gezielter Therapieleitlinien gelegt.
Zudem gehören hier auch Entscheidungsunterstützung
bei Dosierungsfragen zur Routine. Die Forderung nach
solchen Kontrollmechanismen der «evidence-based medicine»
EBM werden immer lauter, weshalb der Einsatz
von Informations- und Kommunikationstechnologien in
diesem Bereich immer dringender wird.
Zu bedenken ist, dass der Einsatz von immer mehr elektronisch
unterstützten Prozessen einerseits neue Fehlerquellen
generiert und andererseits das sozio-technische
Umfeld unter Umständen massiv beeinflusst. Auch hier
wird die Ausbildung der nächsten Medizininformatiker-
Generation gefordert sein, um sowohl Chancen wie auch
Risiken der elektronisch basierten Systeme zu analysieren
und deren Eigenschaften situationsgerecht Rechnung
zu tragen.
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