Veronique LEGRAIN - Faculté de médecine de l'université Louis ...

Diplôme inter-universitaire d’éthique médicale
Faculté de médecine de Strasbourg et Nancy
UN REGARD ETHIQUE SUR
L’HOSPITALISATION SOUS
CONTRAINTE EN PSYCHIATRIE
Une pratique aux urgences
Docteur Véronique Legrain
Praticien hospitalier en médecine
d’urgence
Année 2007-2008
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BIBLIOGRAPHIE
Pierre Le Coz, Petit traité de la décision médicale, Seuil 2007
Michela Marzano, Je consens, donc je suis…, Puf 2007
Yannick Ripa, La ronde des folles Femme, folie et enfermement au XIXème siècle, Aubier
1986
Michel Foucault, Histoire de la folie à l’âge classique, Gallimard 1972
José Coelho, Hospitalisations psychiatriques sous contrainte, Les études hospitalières
Collection Tout Savoir 2006
Recommandation REC (2004)10 du Comité des Ministres aux Etats membres relative à la
protection des droits de l’homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux
Axel Kahn, L’homme, ce roseau pensant… Essai sur les racines de la nature humaine,
Edition Pocket
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé
Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes
hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation
Code la santé publique, articles L.3212-1 à 12 relatifs à l’hospitalisation à la demande d’un
tiers
Code la santé publique, articles L.3213-1 à 10 relatifs à l’hospitalisation d’office
Code la santé publique, articles L.3223-1 à 3 relatifs aux Commissions Départementales des
Hospitalisations Psychiatriques
Suzanne Rameix, Fondements philosophiques de l’éthique médicale, Ellipses 1998
Loi sur les aliénés n°7443 du 30 juin 1838
Charte de la personne hospitalisée, circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes
hospitalisées.
Claude Barthélémy, Ethique de la contrainte en psychiatrie, L’information psychiatrique,
Volume 79, N°7, 577-82, Septembre 2003
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DECLARATION UNIVERSELLE DES DROITS DE L’HOMME
1948
Article 9 : Nul ne peut être arbitrairement arrêté, détenu ou exilé
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Introduction
PLAN
Première partie : l’hospitalisation à la demande d’un tiers en pratique
I Une situation de crise : l’intervention en SMUR
II L’hospitalisation à la demande d’un tiers en chiffres
III Mensonge, menace et force de persuasion
IV Une hospitalisation en psychiatrie ou comment convaincre d’aller chez les fous ?
Deuxième partie : historique et cadre légal
I Un peu d’histoire
1) L’imaginaire
2) Avant 1838
3) Pinel et Esquirol
4) 1838 : La Loi Esquirol
II La législation actuelle française
1) L’hospitalisation à la demande d’un tiers
2) L’hospitalisation d’office
3) Les commissions départementales des hospitalisations psychiatriques
III Les recommandations européennes
Troisième partie : la réflexion
I La relation médecin-malade
II Le concept d’autonomie
III Le consentement
IV Le suicide
Conclusion
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ABREVIATIONS
HDT : Hospitalisation à la Demande d’un Tiers
HO : Hospitalisation d’Office
HL : Hospitalisation Libre
SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente
UHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
CHS : Centre Hospitalier Spécialisé
CDHP : Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques
TDS : Tentative de Suicide
IMV : Intoxication Médicamenteuse Volontaire
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INTRODUCTION
Médecin urgentiste depuis une dizaine d’années, je suis amenée dans ma pratique à
hospitaliser des patients en psychiatrie contre leur gré que ce soit dans le cadre de mon
activité au service des urgences ou en intervention avec une équipe du SMUR. J’ai voulu
remettre en question l’apparente évidence de cet acte maintes fois répété, codifié et très
encadré par la loi.
Cette démarche m’a semblé nécessaire pour prendre conscience de ce qui se joue au moment
de la décision, qui parfois n’est vue que comme une lourdeur dans le quotidien des urgences.
Dans la préface du Petit traité de la décision médicale de Pierre Le Coz, Didier Sicard, ancien
président du Comité consultatif national d’éthique écrit :
« Ce qu’il y a de plus novateur dans son ouvrage est la place donnée à la nécessaire
interrogation a posteriori sur ce qui s’est joué ou pas dans la relation. Faire retour sur les
décisions éthiquement problématiques pour ne pas s’habituer à la simple résolution technique
ou à l’indifférence routinière suscitée par l’expérience. La routine est la pire menace pour
l’éthique de la décision. Car une relation de soin est, par essence, toujours une expérience
nouvelle pour celui qui en est l’auteur et celui qui en est l’acteur souffrant. » (Petit traité de la
décision médicale, p.8).
Dans le quotidien de l’urgence, les particularités de notre métier ajoutent à la difficulté de
l’hospitalisation sous contrainte en psychiatrie. Le manque de temps inhérent à l’urgence
nous met alors face à une histoire chronophage. Comment, en effet, faire vite quand en face
de soi, une personne est en détresse morale, est en crise, est en possible décalage par rapport à
son quotidien, n’est pas dans son état « normal » ? Cette personne, nous ne la connaissons
pas, il faut nous laisser le temps de la rencontrer, de rencontrer ses proches, de comprendre les
faits qui nous sont rapportés et alors de prendre une décision juste et adaptée.
Une autre des composantes de cette rencontre est la violence. Violence des faits qui ont
amené le patient aux urgences, violence des rapports du patient avec son entourage, violence
de la réaction suite à notre décision. Il peut y avoir une spirale ascendante dans la violence
qui peut avoir pour conséquence une rapide décision d’hospitalisation sous contrainte en
psychiatrie alors que, l’état de crise passé, la nécessité de l’hospitalisation n’est plus évidente.
Nous verrons que la loi permet des réajustements rapides et réitérés de décision prise au
moment de la crise.
Un troisième élément déterminant dans cette prise de décision est la rencontre avec le tiers.
C’est une tierce personne qui vient nous dire « cela ne va plus », « ce n’est plus possible »,
« faites quelque chose ». Le médecin va écouter les uns et les autres, va peut-être devoir se
poser en arbitre d’un conflit familial, va essayer de comprendre les enjeux de la demande,
éclairé par le type de relation qui lie les personnes entre elles.
A l’heure où le consentement devient un pivot central de la relation médecin-malade faisant
évoluer celle-ci d’une relation paternaliste toute puissante à une relation plus contractuelle où
le patient prend une part active aux soins et à sa santé, il subsiste un domaine où ce
consentement ne peut pas être obtenu et où les soins vont devoir être imposés au patient :
l’hospitalisation en psychiatrie sous contrainte.
Dans la pratique de l’urgence, cette question revient régulièrement et, dans ce contexte
particulier qu’est l’urgence, des décisions aussi difficiles qu’une hospitalisation sous
contrainte en psychiatrie vont être prises, sans toutefois pouvoir prendre le recul nécessaire à
la portée de telles décisions. Nous verrons quelques histoires d’urgence qui illustreront ces
difficultés tout en essayant d’éclairer ces différentes histoires de vie par le questionnement
éthique qu’elles soulèvent.
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Dans la deuxième partie, nous replacerons ces exemples dans le cadre légal actuel après avoir
retracé l’histoire à la fois de la perception de la folie et celle de la psychiatrie dans ses prises
de conscience et dans ses évolutions.
Dans la troisième partie, nous essaierons de développer les fondements de la relation
médecin-malade ainsi que le concept d’autonomie pour montrer comment ils participent à la
décision d’une hospitalisation sous contrainte en psychiatrie.
Nous reviendrons ensuite sur la notion de consentement, si centrale actuellement en montrant
pourquoi les médecins peuvent et doivent passer outre ce consentement pour le bien du
malade ou de la société.
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PREMIERE PARTIE
L’hospitalisation à la demande d’un tiers en pratique
I Une situation de crise : l’ intervention en SMUR
Durant les treize années de ma pratique médicale dans les Services Mobiles d’Urgence et de
Réanimation de Strasbourg et de Sélestat et dans le service d’urgence de Sélestat, j’ai été
confrontée maintes fois à l’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT).
Les premières HDT, je les ai vécues pendant mon activité au SAMU en tant que jeune interne,
précision non négligeable puisqu’il a fallu gérer des situations tendues sans l’expérience que
confèrent et la maturité et la réflexion éthique portée sur de telles situations.
Ces interventions sont de réels états de crise, uniques, difficiles, chargés de tensions et de
violences. Les appels sont motivés bien souvent par un débordement d’une personne au-delà
des normes supportables par la société : une bouffée délirante aiguë, la déambulation d’une
personne nue dans la rue, la menace de suicide sur le rebord d’une fenêtre au cinquième étage
ou une arme à feu à la main, le « pétage de plomb », que ce soit une colère sans limite avec jet
d’objets par la fenêtre sur la voie publique, que ce soit des menaces de mort sur autrui, que ce
soit un burn-out professionnel avec transgression des limites habituelles acceptées dans les
rapports de travail. Les situations sont multiples, mais de façon constante, l’entourage ne peut
plus maîtriser la personne en état de crise, n’a plus accès à sa raison. Il existe une perte des
repères, une perte du contact, une perte de la parole.
L’équipe de SMUR est alors fréquemment associée à la police. Un regard médical se pose sur
la personne en crise et l’ordre public veille. L’état d’extrême tension entre les différents
protagonistes, la présence d’un public pas toujours souhaitable ni souhaité, la présence
également de la police à la fois rassurante, à la fois source d’agressivité, ne rendent pas les
négociations faciles. Dans ces interventions, la décision de l’hospitalisation n’a pas forcément
été prise par le médecin du SMUR. Au mieux, le premier certificat médical a été préparé par
un médecin généraliste, la demande du tiers est déjà écrite par un membre de la famille. Il ne
reste plus à l’équipe du SMUR que de transporter le patient dans le Centre Hospitalier
Spécialisé référent. C’est là que commence la tâche difficile pour un médecin qui ne connaît
pas le patient, qui n’a pas été acteur de la décision, qui n’était pas témoin de l’action passée,
qui a été souvent brièvement mis au courant, de convaincre quelqu’un de consentir à monter
dans une ambulance qui l’emmènera pour une hospitalisation à laquelle il n’a pas consenti.
Selon les équipes, cette épreuve peut se dérouler de différentes manières. Dans la version
caricaturale (mais véridique) de l’efficacité sans perte de temps : intervention musclée avec
plaquage au sol du patient non compliant, injection intramusculaire d’un tranquillisant à
travers le pantalon ou après un déculottage public, ligotage du patient sur le brancard de
l’ambulance pour le transport…
L’autre version met en place une négociation longue et parsemée d’embûches, attentive au
choix des mots, essayant d’amadouer l’autre et de le convaincre du bienfait de
l’hospitalisation par une argumentation douce, mais persuasive, lente mais décisive, en
donnant l’impression de laisser le choix alors qu’il ne l’a pas. Au pire, cette deuxième version
finit par se dérouler comme la première après échec de la discussion.
Cette violence de l’intervention dans l’échange verbal, dans la contention physique, dans la
sédation chimique appliquée et surtout dans la finalité du propos : hospitaliser quelqu’un en
psychiatrie sans son consentement, est difficilement acceptable et ne peut pas être
satisfaisante. Qu’elle soit intégrée dans un délire (« ils sont venus me chercher, aidez-moi »),
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qu’elle soit en contrebalance d’une agitation incontrôlée, qu’elle soit le dernier recours à une
situation qui semble bloquée, cette violence semble contraire à l’idée de bienfaisance.
II L’HDT en chiffres
On observe ces dernières années une augmentation croissante du nombre de transferts, toute
forme confondue, en hôpital psychiatrique, sans vouloir y apporter de raisons sociologiques à
ce sujet.
Année
Nombre de
2003 2004 2005 2006 2007
transferts en 87
111 140 154 179
psychiatrie
Evolution du nombre de transferts des urgences de l’hôpital de Sélestat en hôpital
psychiatrique de 2003 à 2007.
Pour avoir une photographie actuelle de la place des hospitalisations à la demande d’un tiers
dans notre quotidien des urgences, j’ai repris les dossiers de janvier 2008 à juin 2008 et j’ai
comptabilisé le nombre d’HDT effectuées. Sur cette période de six mois, j’ai relevé 71
hospitalisations en psychiatrie dont neuf HDT sur un nombre de passages aux urgences de
13612.
Les HDT représentent donc 12.68% des hospitalisations en psychiatrie sur ces six derniers
mois.
Les raisons de ces hospitalisations sont :
- pour trois d’entre elles des phlébotomies ou atteintes à l’intégrité physique de la
personne par arme blanche, ceci étant accompagné d’une prise d’alcool,
- pour deux d’entre elles une intoxication médicamenteuse volontaire avec désir de mort
réitéré,
- pour une autre des idées suicidaires sans passage à l’acte avec répétition d’un scénario
déjà vécu dans les années précédentes,
- pour deux autres un délire dans le cadre d’une psychose connue
- pour le dernier un mélange complexe de toxicomanie, de prise médicamenteuse et
d’alcool dans un contexte de rupture avec la société.
Dans le fonctionnement de notre service des urgences, nous bénéficions du passage d’un
psychiatre le matin en jour de semaine. Sur ces neuf HDT, quatre patients ont eu un entretien
avec le psychiatre de notre service qui a pris l’initiative de l’HDT. Pour les cinq autres, elles
ont eu lieu en heure de garde.
Il était important de connaître le parcours de ces patients suite à leur passage aux urgences et à
la décision de les hospitaliser sous contrainte. On peut déplorer que nous ne recevions pas
d’informations sur la suite de ces hospitalisations de façon systématique, ce qui nous
permettrait d’ajuster nos pratiques, voire de les remettre en cause. Mais ceci reste un
problème chronique aux urgences quelque soit le type d’hospitalisations effectuées.
Sur ces neuf personnes, huit ont été hospitalisées au Centre Hospitalier Spécialisé d’Erstein,
une au CHS de Hoerdt.
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Pour la première HDT (épisode maniaque d’un trouble bipolaire connu), la levée de l’HDT
s’est faite un mois plus tard.
Pour la seconde (phlébotomie), levée de l’HDT trois jours plus tard.
Pour la troisième (intoxication médicamenteuse volontaire), l’HDT n’a pas été levée mais une
sortie à l’essai a eu lieu dix jours plus tard. La personne est décédée dans le mois suivant pour
des raisons que je ne connais pas.
Pour la quatrième (phlébotomie, agitation et alcoolisation), la levée de l’HDT a été requise
dès le lendemain par le tiers qui avait signé la demande.
Pour la cinquième (idées suicidaires), levée vingt jours plus tard.
Pour la sixième (phlébotomie), l’HDT n’a pas pu être confirmée pour des raisons
administratives (certificat inadapté), mais la personne est restée en hospitalisation libre.
Pour la septième (psychose), je n’ai pas obtenu l’information.
Pour la huitième (toxicomanie, intoxication médicamenteuse), l’HDT était poursuivie à
l’heure de ma demande d’information.
Pour la neuvième (intoxication médicamenteuse volontaire), elle a été levée dès le lendemain
à la demande du psychiatre.
Par rapport à la justesse de nos décisions, je constate qu’une seule de ces décisions a été très
rapidement remise en cause. A noter également le certificat inadéquat qui montre une
méconnaissance de la loi.
En prenant connaissance des différents dossiers d’hospitalisation en psychiatrie, j’ai pu
constater qu’à plusieurs reprises, la question de l’HDT avait été soulevée au moment de
l’admission, mais finalement la personne était gardée dans l’Unité d’Hospitalisation de Courte
Durée (UHCD) et, le lendemain, l’hospitalisation libre était acceptée. L’ouverture de l’UHCD
est récente (1 er janvier 2007) ; les patients étaient auparavant gardés dans un des services de
médecine. Il aurait été intéressant de regarder l’évolution du nombre d’HDT avant et après
l’ouverture de l’UHCD pour montrer si celle-ci a eu un impact sur nos décisions. On pourrait
penser que les HDT étaient plus nombreuses pour faciliter une surveillance, qui, dans les
services de médecine en heures de nuit, n’est pas si simple.
La solution transitoire de l’hospitalisation en UHCD est une façon adéquate de faire face à ce
moment de crise qui peut parfois faire irruption dans la vie de quelqu’un. Elle permet la
réévaluation au calme du trouble présenté, un entretien qui devient alors possible, un avis
spécialisé. Elle évite ainsi le traumatisme potentiel d’une hospitalisation en psychiatrie,
surtout sous contrainte.
III Mensonge, menace et force de persuasion
La pratique du mensonge est une pratique qui, je l’espère, est amenée à disparaître. Elle a été
rapportée à la fois par des ambulanciers, par des psychiatres à l’accueil et par des malades.
C’est celle de transporter le malade dans un centre hospitalier spécialisé sans le lui dire et de
le mettre devant le fait accompli aux portes du service de psychiatrie avec tous les papiers
adéquats préparés. Ceci doit permettre d’éviter toutes palabres et toute violence au moment de
la montée dans l’ambulance, mais ne fait que reporter le problème à plus tard, sur d’autres
personnes et ce qui donne au patient le sentiment grave d’avoir été trompé. Il me semble
évident que, quelque soit l’histoire, et ce malgré la peine qu’on doit se donner pour négocier
une hospitalisation sous contrainte avec un patient, cette pratique est contraire à tout bon sens.
Tout d’abord, elle met à mal les relations entre professionnels, ce qui est délétère à la prise en
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charge de futurs patients, mais surtout elle nie véritablement toute reconnaissance de la
moindre autonomie à la personne, en altérant sa confiance dans la relation avec le corps
médical et soignant et dans la thérapie proposée. Si le patient est hospitalisé sans son
consentement, que ce soit au moins en pleine connaissance de cause.
Ceci est d’ailleurs explicitement stipulé dans les recommandations européennes relative à la
protection des droits de l’homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux
à l’article 17 (critères pour le placement involontaire), alinéa 1.v. « l’avis de la personne
concernée a été pris en considération ».
Pendant ma période d’interne au SAMU, la psychiatrie était désignée dans les transmissions
par radio devant le patient comme « en face Leriche », pavillon qui faisait face à la
psychiatrie !
A cours d’arguments pour persuader quelqu’un de la nécessité d’être pris en charge en
psychiatrie, il reste la menace : « si vous n’acceptez pas l’hospitalisation, nous serons
contraints de la faire sans votre consentement » avec les explications entourant la lourdeur de
cette procédure. Etrange choix que nous proposons alors : c’est la psychiatrie ou la
psychiatrie, il vous reste le choix des modalités !
Dans le colloque singulier entre le médecin et le malade, surtout quand celui-ci vient pour un
problème psychiatrique, on sent combien le fil du lien entre ces deux personnes est tendu et
toujours prêt à se rompre. Un mot de trop, une parole trop incisive, une réaction mal perçue et
tout est bien souvent à refaire. La force de persuasion ne suffit pas, il faut également
beaucoup de tact et de finesse pour amener le patient à accepter sa prise en charge. Il va sans
dire que ceci est dépendant de tellement de paramètres qu’une HDT reste parfois le dernier
choix possible après un entretien où le lien a été rompu. Sans compter le nombre de patients
qui changent d’avis rapidement, ce qui est le reflet du flou de leurs pensées en souffrance, on
préfère alors organiser l’HDT pour être sûr que la prise en charge aura lieu.
IV Une hospitalisation en psychiatrie ou comment convaincre d’aller chez les « fous » ?
J’ai choisi ces deux histoires récentes pour montrer les difficultés possibles rencontrées aux
urgences et le questionnement qui en découle.
1) Une demande d’HDT par la police
Lundi soir, aux urgences, un jeune homme de 22 ans est accompagné par la police suite à une
nouvelle fuite de gaz dans son appartement. La veille, il est venu aux urgences tard dans la
soirée pour un motif similaire. Le dossier est très succinct. Les voisins auraient perçu une
odeur de gaz provenant de son appartement et auraient appelé la police et les services
d’urgence pour fuite de gaz. Le jeune homme a été vu aux urgences pour une éventuelle
intoxication au gaz, mais est sorti rapidement contre avis médical.
Ce lundi, les soupçons se font plus précis. Problème de gaz sur la chaudière le dimanche, sur
la gazinière le lundi. N’est-ce que le fruit du hasard ? Les voisins ont peur, la police doute de
la sécurité du quartier et demande une HDT.
Le jeune est tranquille, plutôt goguenard, ne perçoit aucune contradiction dans les faits, ne se
sent responsable de rien. D’évidence, il a une fragilité psychique : au chômage, avec un
questionnement d’adolescent, un humour cynique, bercé par une vision pessimiste de la vie et
de la société, entouré par des parents dépassés et inquiets. Ses propos ne comportent aucun
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élément délirant, ni suicidaire. Il a eu deux problèmes consécutifs sur ses tuyauteries de gaz et
alors ?
Je n’ai pas pu discuter avec les voisins mais ces propos m’ont été rapportés par la police : il
aurait, dans un geste de colère, détérioré sa voiture quelques temps auparavant et d’autre part,
il se plaindrait chez ses voisins du niveau sonore de leur musique, alors que cette musique
proviendrait de son propre appartement !! Et encore, il aurait voulu allumer une cigarette dans
son appartement alors que la fuite de gaz n’était pas résolue !!!
Voilà de quoi créer un bon climat de peur et de rejet.
Le diagnostique psychiatrique n’est pas évident. La demande d’hospitalisation en psychiatrie
sous contrainte pour danger envers autrui n’est pas évidente non plus. Il n’y a aucune preuve
et le jeune nie toute intervention de sa part dans les faits. Voudrait-on l’hospitaliser en
psychiatrie parce qu’il aurait eu la malchance d’avoir deux jours de suite un problème sur ses
conduites de gaz dans un contexte où un questionnement sur le sens de sa vie le rend un peu
plus « marginal » ?
Au cours de l’entretien, il ne récuse pas le fait qu’il a, en tout cas, besoin d’une aide
psychologique.
Le laisser rentrer seul chez lui me semble trop risqué (je ne peux pas éliminer la possible
explosion de tout un quartier !), je le garde alors pour la nuit dans un des lits de l’Unité
d’Hospitalisation de Courte Durée pour réévaluation le lendemain avec le psychiatre et en
attendant d’avoir peut-être plus d’informations sur ces « fuites » de gaz.
Le psychiatre, tout aussi perplexe, le laisse rentrer le lendemain avec un rendez-vous pris pour
un suivi.
Comme il arrive malheureusement souvent aux urgences, je n’ai pas de nouvelles de ce jeune.
Cette histoire éclaire la difficulté du premier point de la loi : il faut l’existence de troubles
mentaux pour une demande d’HDT. Facile quand la personne tient des propos délirants ou
suicidaires, cela l’est beaucoup moins quand les faits sont rapportés par des tiers dans un
contexte où la stigmatisation de l’Autre dans toute son étrangeté est vite faite.
2) Un geste déplacé
Une femme de 38 ans est amenée aux urgences par son compagnon un soir de garde pour
scarifications à l’aide d’un couteau sur la face antérieure du poignet et à la base du cou. Cette
femme, voyante de métier, est alcoolique et a, quinze jours auparavant fait une cure de
sevrage dans un service de médecine. Elle explique tranquillement les raisons de son geste :
elle voulait faire peur à son concubin pour qu’il accepte de payer enfin la moitié du loyer. Elle
a un discours clair, logique dans son système de pensée. Elle ne voulait pas se faire du mal.
Elle est malgré tout énervée par la situation, sentant bien qu’on ne va pas la laisser rentrer tout
simplement. Elle sent l’alcool, dit qu’elle n’a bu qu’un verre de vin la veille et un ce jour-là.
Mais…
Son concubin nous dit qu’elle ment, qu’elle n’a tenu qu’une journée de sevrage à sa sortie
d’hôpital.
Manifestement elle manipule, veut nous lire les lignes de la main, jette un mauvais sort à
l’infirmier. Mais il n’y a pas d’élément délirant dans son discours.
Pour couronner le tout et nous faciliter la tâche, elle a rendez-vous le lendemain matin à 8
heures au tribunal pour essayer de récupérer la garde de ses enfants qu’elle a perdue au cours
du divorce et suite à son alcoolisme. Elle veut bien évidemment être absolument présente à ce
rendez-vous et me jure que l’histoire est close, qu’elle sera sage, qu’elle cachera ses plaies au
tribunal par un foulard…
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Je sens que la décision à prendre est teintée par des sentiments contraires. A la fois, si je
l’hospitalise, je lui enlève toute chance de récupérer ses enfants, et d’autre part, ce serait
plutôt normal que la justice ne lui accorde pas la garde, surtout si elle savait ce qui c’était
passé. Je prends un rôle qui ne m’appartient pas, celui de juge.
Je ne veux pas lui faire confiance, la laisser rentrer et laisser la justice faire son travail. Le
geste est irréfléchi, grave et dans ce contexte de veille d’un rendez-vous aussi important, il me
semble encore s’aggraver d’une irresponsabilité manifeste.
Je prends la décision de l’hospitaliser sous contrainte, c’est le concubin qui ne paie pas le
loyer qui signera la demande…
Logiquement et dans sa détresse de mère qui sait très bien les conséquences de ma décision,
l’agressivité monte et va nécessiter une sédation pour que nous puissions imposer notre
décision.
Cette histoire m’a beaucoup questionnée : j’ai eu l’impression de me substituer à la justice et
d’autre part, je n’ai absolument pas reconnu d’autonomie à cette patiente.
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I Un peu d’histoire
1) L’imaginaire
DEUXIEME PARTIE
Historique et cadre légal
Dans l’imaginaire collectif, les hôpitaux psychiatriques ne jouissent pas d’une réputation
encourageante. Une des insultes usitées de l’école de mon enfance n’était pas d’envoyer
l’autre au diable, mais à Prémontré. Tous les enfants connaissaient le nom de cet hôpital
psychiatrique de l’Aisne, aucun ne connaissait l’existence de l’ordre des chanoines de
Prémontré !
Le mot asile, utilisé en 1838 pour désigner ces hôpitaux, a complètement été abandonné, tant
il était entaché d’images nuisibles. Et pourtant, asile veut dire « lieu où l’on peut trouver
refuge, protection » (Le Petit Larousse). L’asile a été associé à ses habitants, les « fous »,
personnage hagard, ou hurlant ou parlant dans le vent, à la crainte que représente la folie, à la
peur d’un internement arbitraire, à l’obscurité portée sur les traitements tels l’électrothérapie
ou l’hydrothérapie, à l’insalubrité.
Être enfermé parce que l’autre désigne la folie et que rien ne peut venir défendre cette
accusation. On a tous à l’esprit cette image de quelqu’un qui hurle « je ne suis pas fou » en se
débattant comme s’il allait au bûcher et tout le monde hoche la tête d’un air entendu. Et plus il
se débat, et plus chacun est conforté dans son idée. Il y a de quoi devenir fou…
Être enfermé parce qu’on ne correspond pas à la normalité, mais quelle normalité ? de quelle
époque ? de quel pays ? sous quel régime politique ? dans quel milieu social ? dans quelle
cellule familiale ?
Tout cet imaginaire peut se comprendre par l’histoire de la folie, l’histoire de la psychiatrie,
l’histoire des asiles et nous verrons que cette peur est justifiée et qu’elle doit nous rester
présente à l’esprit. Ce passé de la folie doit rester vivant dans nos consciences lorsque nous
prenons la décision d’hospitaliser en psychiatrie sous contrainte. Il ne faut pas oublier que
potentiellement « la médecine aliéniste flirte avec la religion, la morale, la police ; elle se fait
gardienne de l’ordre » (La ronde des folles, Yannick Ripa, p.11).
Cet imaginaire porté par chacun nuit aussi à la prise en charge psychiatrique d’un patient qui
ne veut pas être assimilé à cette folie-là.
2) Avant 1838
A la lecture de l’Histoire de la folie à l’âge classique de Michel Foucault et de La ronde des
folles de Yannick Ripa, on trouve une nette confusion sur ce que peut être la folie. Les
mendiants, les simples d’esprit, les prostituées, les libertins, les vénériens, les opposants
politiques, les épileptiques, les fous furieux, les déments, tous ceux qui gênent le bon
fonctionnement de la société, tous ceux-là peuvent, sur simple demande, être enfermés,
parfois à vie sans autre forme de procès. Il suffit d’une lettre de cachet, à la demande de la
famille ou de toute autre personne pour que, sur décision royale, quelqu’un soit mis au ban de
la société.
C’est le temps du « grand renfermement », où les objectifs de l’Hôpital général, créé en 1656
à Paris, n’ont rien de médical, mais sont d’un ordre moral, social et économique.
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La confusion existait entre l’univers carcéral et l’hôpital. Les aliénés étaient dépouillés de
leurs vêtements pour revêtir un uniforme, leur chambre s’apparentait plus à une cellule et le
manque de moyens donnait à ses enfermements une déshumanisation proche de l’animalité.
« Je les ai vus nus, couverts de haillons, n’ayant que la paille pour se garantir de la froide
humidité du pavé sur lequel ils sont étendus. Je les ai vus grossièrement nourris, privés d’air
pour respirer, d’eau pour étancher leur soif, et des choses les plus nécessaires à la vie. Je les ai
vus livrés à de véritables geôliers, abandonnés à leur brutale surveillance. Je les ai vus dans
des réduits étroits, sales, infects, sans air, sans lumière, enfermés dans des antres où l’on
craindrait de renfermer des bêtes féroces, que le luxe des gouvernements entretient à grands
frais dans les capitales. » Esquirol, Des établissements consacrés aux aliénés en France
(1818) in Des maladies mentales, Paris, 1838, t.II, p.134.
Les aliénés pouvaient subir des soins proches de la torture. Traitement et punition sont
souvent confondus. L’hydrothérapie en est un exemple marquant : les douches d’eau froide
prolongées avec un jet de forte puissance devaient ramener le « patient » à la raison et lui faire
oublier ses délires. Mais l’isolement pur et simple, le gavage des anorexiques, les contentions
du type des camisoles, les appareillages antimasturbatoires, les saignées, l’électrothérapie sont
autant d’autres moyens utilisés alors pour intimider, réprimer, punir, terroriser, faire régner
l’ordre et face auxquels la raison pouvait avoir bien du mal à résister.
« A force de vivre dans ce monde délirant, au milieu du triomphe de la déraison, comment ne
pas rejoindre, par la fatalité des lieux et des choses, ceux-là mêmes qui en sont le vivant
symbole ». Michel Foucault, Histoire de la folie à l’âge classique, p.499.
3) Pinel et Esquirol
Deux figures de la psychiatrie française ont contribué à de grands changements dans l’histoire
de la folie : Philippe Pinel et Jean-Etienne Esquirol.
Philippe Pinel (1745-1826) fut dénommé le « libérateur des fous ». La même époque voit
également la naissance de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 qui, à
l’article 7 nous dit :
« Nul homme ne peut être accusé, arrêté ni détenu que dans les cas déterminés par la Loi, et
selon les formes qu’elle a prescrites. Ceux qui sollicitent, expédient, exécutent ou font
exécuter des ordres arbitraires, doivent être punis ; mais tout citoyen appelé ou saisi en vertu
de la Loi doit obéir à l’instant : il se rend coupable par la résistance »,
et à l’article 10 :
« Nul ne doit être inquiété pour ses opinions, même religieuses, pourvu que leur manifestation
ne trouble pas l’ordre public établi par la Loi ».
Pinel est à l’origine des premières classifications des maladies mentales, ce qui met de l’ordre
dans la confusion régnant sur le monde de la folie, qui peu à peu se réduit à la maladie
mentale. Le médecin, qui intervenait peu jusqu’alors dans le processus d’internement, devient
un personnage prépondérant et par-là même un relais entre la société et la maladie, usant de
son autorité pour désigner la folie. Sa tâche est autant juridique et morale que médicale.
« L’âge positiviste, pendant plus d’un demi-siècle, a témoigné sans répit de cette bruyante
prétention à avoir le premier délivré le fou d’une confusion pitoyable avec les condamnés,
d’avoir partagé l’innocence de la déraison et la culpabilité des criminels ». Michel Foucault,
Histoire de la folie à l’âge classique, p.495.
15

Jean-Etienne Esquirol (1772-1840) fait suite à Pinel à la Salpêtrière. Il est à l’origine de la loi
du 30 juin 1838 concernant les aliénés qui met fin aux décisions d’internements arbitraires par
simple lettre de cachet et qui demande la création des asiles.
4) 1838 : la loi Esquirol
La Loi du 30 juin 1838 a été, à l’initiative de Jean-Etienne Esquirol, promulguée sous le règne
du roi Louis-Philippe. Celle-ci exigea de chaque département la création d’un établissement
psychiatrique. Ces établissements, publics ou privés étaient mis sous contrôle de l’autorité
publique. Elle fut à l’origine de différentes modalités d’internement : le placement volontaire
et le placement d’office, avec la nécessité d’un certificat médical. Un statut juridique pour les
malades mentaux fut également mis en vigueur. Malgré les critiques fondées sur l’absence de
la reconnaissance de l’hospitalisation libre et sur la poursuite d’abus d’internements
arbitraires, elle fut effective jusqu’en 1990 !
On peut s’interroger sur la dénomination de volontaire pour le placement puisque de volonté,
il ne s’agit que de celle du tiers qui en fait la demande.
Dans le récit de Yannick Ripa qui traite de l’internement des femmes au XIXème siècle, on
comprend bien qu’il ne suffit pas d’une loi pour éviter tout abus. Les mentalités de l’époque et
le regard porté sur la folie restent les grands responsables d’internements injustifiés, dont les
femmes ont particulièrement souffert. Sous le prétexte de l’ordre établi, on enferme les
femmes trop ambitieuses, les femmes aux activités politiques antinomiques à leur condition
féminine, les femmes qui refusent le devoir conjugal, les femmes libertines, les femmes qui ne
correspondent pas aux schémas féminins courus.
« […] féminité, féminisme et activisme politique sont trois tares qui additionnées les font
basculer dans l’anormalité et le déséquilibre mental. L’activité politique des femmes est un
acte contre nature. L’adage a acquis, au fil des ans, tant de force qu’il n’est pas besoin d’isoler
d’autres symptômes d’aliénation. » Yannick Ripa, La ronde des folles, p.35.
Les troubles invoqués pour le recours au placement sont de quatre types :
- les troubles de la personnalité : indifférence, jalousie, peur, colère, vanité, ambition et
susceptibilité.
- les troubles du comportement : excentricité, excès divers, conduites suicidaires, vie de
débauche, rejet du travail et révolte.
- les troubles des idées : diminution de l’intelligence, hallucinations, exaltations diverses.
- les troubles physiques : gâtisme, fièvre puerpérale, anorexie, aménorrhée et pertes blanches.
« Où s’arrête l’originalité pour devenir excentricité, quand cesse-t-elle d’être un trait de
caractère pour se transformer en symptôme psychiatrique ? La réponse se trouve dans la
définition de la normalité féminine fixée par l’homme et même pour l’homme. » Yannick
Ripa, La ronde des folles, p.43.
On retrouve chez Michel Foucault les mêmes constatations : « On cherche les formes
morbides de la folie ; on n’a guère trouvé que des déformations de la vie morale. » Histoire de
la folie à l’âge classique, p.254.
Laissons-là toute une société et ses psychiatres s’interroger sur la définition de la folie, sur la
normalité, sur l’ordre et la moralité pendant encore un siècle et demi pour aboutir à notre
régime actuel…
« L’homme, en tant que citoyen, est appelé à exercer dans son groupe le pouvoir,
provisoirement absolu, de la police, c’est à lui d’accomplir ce geste obscur et souverain, par
lequel une société désigne un individu comme indésirable ou étranger à l’unité qu’elle forme ;
16

c’est lui qui a pour tâche de juger les limites de l’ordre et du désordre, de la liberté et du
scandale, de la morale et de l’immoralité. C’est en lui maintenant, et dans sa conscience,
qu’est déposé le pouvoir par lequel doit s’opérer immédiatement, et avant toute libération, le
partage de la folie et de la raison. » Histoire de la folie à l’âge classique, Michel Foucault,
p.555.
II La législation actuelle française
Les hospitalisations sans consentement en psychiatrie suivent la loi du 27 juin 1990, dite loi
Evin n°90-527 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de
troubles mentaux (modifiée par la loi « Kouchner » du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé). Ces textes sont repris dans les articles L3212-1 et
suivants et L3213-1 et suivants du Code de la Santé Publique.
Cette loi se veut plus respectueuse des droits et libertés de l’homme que la loi Esquirol du 30
juin 1838 qui était qualifiée de loi de police et qui ne reconnaissait pas l’existence de
l’hospitalisation libre.
Le principe de la loi est d’écarter au maximum le risque d’internements arbitraires.
Les hospitalisations en psychiatrie se font sous trois régimes :
-l’hospitalisation libre sur laquelle nous ne nous attarderons pas puisqu’elle est basée sur le
consentement propre à toute hospitalisation
-l’hospitalisation à la demande d’un tiers
-l’hospitalisation d’office
1) l’hospitalisation à la demande d’un tiers
a) Les conditions :
Trois conditions doivent être réunies pour mettre en place une demande d’hospitalisation à la
demande d’un tiers :
-présence de troubles mentaux
-les troubles présentés rendent impossible le consentement du patient
-son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu
hospitalier.
b) Les auteurs de la demande :
C’est un tiers qui fait la demande d’hospitalisation en psychiatrie, il peut être un membre de la
famille ou toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient.
La demande doit être formulée par écrit en notifiant les nom, prénom, profession, âge et
domicile du tiers et nom, prénom, date de naissance et domicile de la personne à hospitaliser,
ainsi que la nature des relations entre les deux parties.
c) Les certificats médicaux :
Deux certificats médicaux sont nécessaires à l’HDT, ceux-ci doivent être de moins de quinze
jours.
17

Les deux médecins ne doivent pas être parents ou alliés au 4 ème degré ni entre eux, ni avec le
directeur du centre de soins, ni avec le tiers, ni avec le patient.
Le premier certificat ne peut pas être établi par un médecin exerçant dans le centre de soin
d’accueil du patient.
Ces certificats doivent comporter les nom, prénom du médecin. Ils doivent mentionner les
symptômes présentés par le patient.
Chaque médecin doit examiner et constater lui-même les troubles mentaux présentés après un
entretien avec le patient.
Les certificats sont adressés au directeur de l’établissement d’accueil et c’est lui qui prononce
l’admission du patient.
En cas de péril imminent, un seul certificat médical peut suffire.
d) Les problèmes soulevés par cette première démarche :
-la reconnaissance des troubles mentaux
-trouver le tiers
-le recours abusif au certificat unique
-la notion de péril imminent n’est pas définie par la législation et est laissée au libre arbitre du
médecin
-la confiance mutuelle entre les deux médecins qui entraînerait une confirmation automatique
des conclusions du premier médecin sans entretien avec le malade
e) Les différents contrôles :
A l’admission : une vérification est faite par le directeur de
l’établissement de l’impossibilité du consentement, de la nécessité des soins et de la
surveillance constante en milieu hospitalier, de la qualité de l’auteur de la demande, de la
validité des deux certificats médicaux et de l’identité des différents protagonistes.
Après l’admission :
Un certificat médical est à nouveau établi par un psychiatre de l’établissement après 24
heures, au quinzième jour et une fois par mois.
Tous ces certificats sont envoyés à la Commission Départementale des Hospitalisations
Psychiatriques (CDHP) sur laquelle nous reviendrons dans un prochain paragraphe, et au
Préfet.
Les identités de la personne hospitalisée et du tiers sont communiquées au procureur de la
République près le tribunal de grande instance dans le ressort duquel se trouve le domicile du
patient et au procureur de la République près le tribunal de grande instance dans le ressort
duquel est situé l’établissement.
f) La fin de l’hospitalisation :
Celle-ci peut être décidée
-sur avis médical
-sur ordre du Préfet : décision motivée par la disparition des troubles ou l’absence des
certificats
-à l’initiative d’un tiers qui peut être différent du tiers qui a fait la demande initiale :
curateur, conjoint, ascendant, descendant, personne signataire, personne désignée par le
18

conseil de famille. Il faut signaler alors que si le médecin n’est pas d’accord, il peut alors
faire la demande d’une hospitalisation d’office.
-sur ordre du juge des libertés et de la détention qui peut être saisi par les tiers ou par la
personne hospitalisée.
Toutes ces mesures montrent bien que la loi s’est évertuée à empêcher toute possibilité
d’internements arbitraires. Bien trop de personnes sont impliquées dans la prise de décisions
pour qu’un complot soit réalisable. D’autant plus qu’il existe un regard à la fois médical,
administratif, judiciaire et familial porté sur ces décisions ainsi que la possibilité de la
personne elle-même de recourir à la justice. Encore faudrait-il qu’elle soit bien consciente de
ses droits et que son état de faiblesse, voire de « folie » ne l’en empêche pas.
2) l’hospitalisation d’office
a) Les conditions :
Les troubles mentaux présentés nécessitent des soins et compromettent la sûreté des
personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public.
La mention « de façon grave » a été rajoutée par la loi Kouchner de 2002 mais n’a pas été
explicitée dans la loi.
b) La décision :
Elle est de la compétence du représentant de l’Etat dans les départements, du préfet de police
à Paris au vu d’un certificat médical circonstancié. C’est un arrêté préfectoral. Des mesures
provisoires peuvent être prises par les maires et par le commissaire de police à Paris.
c) Les contrôles :
Ils sont du même ordre que pour l’hospitalisation à la demande d’un tiers.
d) La fin de l’hospitalisation :
Elle peut survenir à la demande du préfet, du psychiatre et des autorités judiciaires.
3) Les Commissions Départementales des Hospitalisations Psychiatriques :
Ces commissions, les CDHP, ont été instituées par la loi du 27 juin 1990. Elles ont pour
mission le contrôle a posteriori des hospitalisations sans consentement. Le législateur a rejeté
l’option du contrôle a priori. Le statut des CDHP est identifié aux articles L.3223-1 à L.3223-
3 du Code de la santé publique.
a) La composition des CDHP
- un psychiatre désigné par le Procureur général près la cour d’appel
- un psychiatre désigné par le représentant de l’Etat
- un magistrat désigné par le premier président de la cour d’appel
- une personnalité qualifiée, membre d’une organisation représentative de familles de
personnes atteintes de troubles mentaux
19

Depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé, deux nouvelles personnes ont été ajoutées à la composition des CDHP. Il
s’agit d’un généraliste et d’un représentant d’associations agréées d’usagers du système de
santé. Ces deux membres supplémentaires sont désignés par le représentant de l’Etat dans le
département.
b) Les missions de contrôle des CDHP
Les CDHP sont chargées d’examiner la situation des personnes hospitalisées en raison de
leurs troubles mentaux au regard du respect des libertés individuelles et de la dignité des
personnes.
Elles ont un rôle d’aide, de recours et de contrôle des droits des personnes.
Les CDHP sont informées de toute HDT, de leur renouvellement et de leur levée.
Elles doivent procéder à une visite des établissements deux fois par an.
Elles doivent écrire un rapport d’activité au représentant de l’Etat et au Procureur de la
République.
III Les recommandations européennes
Convention européenne de sauvegarde des Droits de l’Homme et des Libertés
Fondamentales (1950)
« Article 5 : Droits à la liberté et à la sûreté
Toute personne a droit à la liberté et à la sûreté. Nul ne peut être privé de sa liberté, sauf dans
les cas suivants et selon les voies légales :
e. s’il s’agit de la détention régulière d’une personne susceptible de propager une maladie
contagieuse, d’un aliéné, d’un alcoolique, d’un toxicomane ou d’un vagabond. »
A l’initiative du Conseil de l’Europe, une réflexion a été engagée sur la protection des droits
de l’homme et la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux. Celle-ci s’est soldée en
2004 par la rédaction d’une recommandation du Comité des Ministres aux Etats Membres
portant sur 38 articles en vue d’une harmonisation des législations sur des questions d’intérêt
commun. Cette réflexion fait suite aux travaux du Comité européen pour la prévention de la
torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants ainsi qu’aux travaux du Comité
directeur pour la bioéthique. L’objectif de cette recommandation est de favoriser une
meilleure protection des droits de l’homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles
mentaux, en particulier de celles qui font l’objet d’un placement ou d’un traitement
involontaire. Elle souligne la nécessité pour les professionnels de la santé mentale d’agir dans
un cadre réglementaire, de réexaminer régulièrement leur pratique et de garantir, autant que
possible, la mise en œuvre des principes consacrés dans les lignes directrices.
On garde à l’esprit le spectre d’internements abusifs sous certains régimes totalitaires avec le
prétexte fallacieux de maladies telle la « schizophrénie lente » non reconnue dans les
classifications internationales, retirant à la personne tous droits, toute possibilité de
communication vers l’extérieur et lui faisant subir des traitements la rendant inapte à se
défendre.
Le champ d’application de cette recommandation concerne les troubles mentaux définis
conformément aux normes médicales internationalement reconnues (par exemple le chapitre
V de la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé
20

connexes de l’Organisation Mondiale de la Santé : CIM-10). Il est à noter que dans une autre
classification, celle-ci américaine, le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental
disorder), l’homosexualité a été retirée de la classification en 1973…
L’article 2 est posé comme un principe fondateur de nos sociétés.
« Article 2 : Le défaut d’adaptation aux valeurs morales, sociales, politiques ou autres d’une
société ne devrait pas être, en lui-même, considéré comme un trouble mental. »
Il est rappelé à l’article 17 dans le chapitre III concernant le placement involontaire pour
trouble mental dans des établissements psychiatriques, et le traitement involontaire pour
trouble mental, les critères qui doivent être réunis pour réaliser ce placement involontaire.
« Article 17 : Critères pour le placement involontaire
1. Sous réserve que les conditions suivantes sont réunies, une personne peut faire l’objet d’un
placement involontaire :
-la personne est atteinte d’un trouble mental
-l’état de la personne présente un risque réel de dommage grave pour sa santé ou pour autrui
-le placement a notamment un but thérapeutique
-aucun autre moyen moins restrictif de fournir des soins appropriés n’est disponible
-l’avis de la personne considérée a été pris en considération
2. La loi peut prévoir qu’exceptionnellement une personne peut faire l’objet d’un placement
involontaire, en accord avec les dispositions du présent chapitre, durant la période minimale
nécessaire pour déterminer si elle est atteinte d’un trouble mental représentant un risque réel
de dommage grave pour sa santé ou pour autrui, si :
-son comportement suggère fortement la présence d’un tel trouble
-son état semble présenter un tel risque
-il n’existe aucun moyen approprié moins restrictif de procéder à l’évaluation de son état
-l’avis de la personne concernée a été pris en considération »
Dans l’exposé des motifs attenant à la recommandation, des précisions sont apportées pour
éclairer cet article. Il me semble important de souligner le principe de restriction minimale,
qui énonce que le recours à de telles mesures doit être limité le plus possible, en insistant sur
les efforts faits pour permettre à une personne d’accepter le placement.
L’existence d’un trouble mental ne sous-entend pas le fait qu’un placement involontaire soit
approprié quelque soit le type de ce trouble, l’expérience montrant que les personnes abusant
de l’alcool ou de drogue n’ont pas montré de réponse durable au placement ou au traitement
involontaires.
Le placement doit avoir un but thérapeutique. Il ne doit pas être motivé par des considérations
politiques, morales, économiques ou sociales, ni uniquement par des fins de privation de
liberté. Si la privation de liberté est le but du placement, celui-ci ne doit pas se faire dans un
établissement psychiatrique.
« Article 20 : Procédures pour la prise de décision sur le placement et/ou le traitement
involontaires
Décision
1. La décision de soumettre une personne à un placement involontaire devrait être prise
par un tribunal ou une autre instance compétente. Le tribunal ou l’autre instance
compétente devrait :
21

– prendre en considération l’avis de la personne concernée
– prendre sa décision selon les procédures prévues par la loi, sur la base du
principe suivant lequel la personne devrait être vue et consultée.
3. Toute décision de soumettre une personne à un placement ou à un traitement
involontaires devrait être consignée par écrit et indiquer la période maximale au-delà
de laquelle, conformément à la loi, elle doit être officiellement réexaminée. Cela
s’entend sans préjudice des droits de la personne aux réexamens et aux recours, en
accord avec les dispositions de l’article 25.
Procédures préalables à la décision
4. Le placement ou le traitement involontaire, ou leur prolongation, ne devraient être
possibles que sur la base d’un examen par un médecin possédant les compétences et
l’expérience requises, en accord avec des normes professionnelles valides et fiables.
5. Ce médecin ou l’instance compétente devrait consulter les proches de la personne
concernée, sauf si cette dernière s’y oppose, si cela ne peut être réalisé pour des
raisons pratiques ou si, pour d’autres raisons, cela n’est pas approprié.
6. Tout représentant de cette personne devrait être informé et consulté. »
La recommandation européenne requiert que la décision de placement soit prise par un
tribunal ou une autre instance compétente, ceci pour que la décision soit prise de façon
indépendante par rapport à la personne qui propose la mesure. Cette demande européenne est
encore soumise à la discussion, par crainte d’alourdir la procédure et également par crainte de
la plainte, car celle-ci serait potentiellement traitée par le tribunal qui a statué sur le
placement.
« Article 21 : Procédures pour la prise de décision sur le placement et/ou le traitement
involontaires dans les situations d’urgence
Les procédures prévues dans les situations d’urgence ne devraient pas être utilisées dans le
but de contourner des dispositions énoncées à l’article 20.
Dans le cadre d’une procédure d’urgence, le placement involontaire ne devrait être effectué
que pendant une courte période, sur la base d’une évaluation médicale appropriée à la mesure
envisagée. »
Cette courte période est effective en France, puisqu’il y a une réévaluation par le psychiatre à
24 heures et que la disparition des troubles entraîne l’arrêt du placement.
La recommandation européenne précise également les qualifications nécessaires aux
professionnels de la santé mentale, rappelle le droit à l’information des patients, le droit de
communiquer avec le monde extérieur, explicite les procédures pour les traitements
involontaires, énonce le cadre de l’isolement et de la contention et impose un contrôle régulier
des établissements où ces placements et traitements involontaires ont lieu.
22

TROISIEME PARTIE
Dans l’acte de pratiquer une hospitalisation sous contrainte en psychiatrie, on met en jeu
plusieurs concepts : celui de l’autonomie puisque celle-ci n’est plus reconnue au patient, celui
du consentement puisque la décision médicale fait fi consciemment de ce consentement qui ne
peut être recueilli, celui de la liberté puisque celle-ci est enlevée au patient. Nous aborderons
ces sujets en introduisant d’abord la relation médecin-malade pour éclairer les principes qui
l’animent. Nous traiterons pour finir de la difficile question du suicide et du « droit » au
suicide.
I La relation médecin-malade
Parallèlement à l’évolution de la médecine et de la société, la relation entre le médecin et son
patient a considérablement changé au siècle dernier. Sur l’échelle du temps, c’est finalement
récemment que nous passons doucement d’une relation paternaliste à une reconnaissance de
l’autonomie du patient et à la prise en compte de son avis.
Le discours à l’Académie des sciences morales et politiques du Dr Louis Portes, ancien
président de l’Ordre des médecins, cité par les trois auteurs Suzanne Rameix, Pierre Le Coz et
Michela Marzano dans leurs ouvrages respectifs, nous montre bien le côté paternaliste de
cette relation, admis par tous en 1950 : « Tout patient est et doit être pour le médecin comme
un enfant à apprivoiser, non certes à tromper – un enfant à consoler, non pas à abuser -, un
enfant à sauver, ou simplement à guérir. » et encore « Face au patient, inerte et passif, le
médecin n’a en aucune manière le sentiment d’avoir affaire à un être libre, à un égal, à un
pair. »
Le médecin, fort de son savoir peu partagé et fort de sa notoriété sociale, savait ce qui était
bon pour l’autre. Le doute avoué avait peu de place dans cet échange basé sur le principe de
bienfaisance de la part du médecin et sur une confiance « aveugle et aveuglée » de la part du
malade. La responsabilité de la décision était entièrement dévolue au médecin.
On retrouve dans le discours de certaines personnes âgées cette confiance totale avec, pour
corollaire, une méconnaissance des raisons de certains de leurs traitements, voire une
méconnaissance de ce qui leur a été enlevé lors d’opérations chirurgicales anciennes. Et ceci
n’est pas à mettre sur le compte d’une mémoire défaillante, mais bien sur une attention sans
failles accordée à leur médecin. A ce sujet, il faut d’ailleurs souligner le fait que, pour ces
personnes âgées, habituées à ce que l’autre décide et sait ce qui est bon pour elles, il est
soudainement très déstructurant de les associer aux décisions : c’est un doute qui s’installe.
Combien de fois ne nous répond-on pas : « c’est vous le médecin, faites ! ».
Durant mes études médicales, j’ai eu l’occasion de passer une année de mon externat en
Allemagne en 1991-1992 . A l’époque, j’avais été frappée, dans les différents services où j’ai
travaillé, par la présence des formulaires de consentement à remplir par le patient pour tout
examen complémentaire. Dans ces formulaires, outre la description de ce qui allait se passer,
étaient également décrits tous les effets secondaires et les risques de chacun de ces examens.
A vous faire renoncer à ces examens devant la crainte de voir se réaliser toutes les
catastrophes prédites ! Il m’avait semblé que la relation entre patients et médecins étaient
moins centrée sur le paternalisme et les patients étaient très en demande d’explications,
d’argumentations, de négociations sur leurs traitements et leur maladie, mettant plus
facilement à mal leur médecin dans leurs incertitudes, leurs imprécisions ou la justesse de
leurs paroles. Mais dans toute l’inexpérience manifeste de mon statut d’externe, il est difficile
de tirer des conclusions sur ces impressions. Seule la réalité de ces formulaires détaillés,
23

inconnus de nos hôpitaux alors, rend compte de l’avancée de la relation qui pouvait se nouer
Outre-Rhin entre le médecin et son patient.
La relation actuelle entre le médecin et le malade analysée par Pierre Le Coz dans le Petit
traité de la décision médicale s’appuie sur les trois principes éthiques : le principe
d’autonomie, le principe de bienfaisance et le principe de non-malfaisance.
« - Le principe d’autonomie est la norme qui dicte le devoir de valoriser la capacité du patient
(considéré alors comme un agent) de décider par lui-même et pour lui-même, ce qui suppose
qu’il soit informé en connaissance de cause (il n’est de consentement libre qu’éclairé) et qu’il
ne subisse pas de coercition, de quelque nature qu’elle soit.
- Le principe de bienfaisance est la norme qui enjoint d’accomplir en faveur du patient un
bien, ce qui implique, sur le plan thérapeutique, de réfléchir sur les bénéfices possibles, en
terme de qualité de vie, que la médecine est susceptible de lui apporter.
- Le principe de non-malfaisance est la norme qui dicte au médecin le devoir de ne pas
exposer le malade au risque de subir un mal qui ne serait pas la contrepartie du rétablissement
de sa santé. Il a pour lointaine origine le primum non nocere hippocratique. » (Petit traité de
la décision médicale, Pierre Le Coz, p.57).
Ces trois principes se conjuguent selon le contexte. Il est possible que, dans certaine situation,
l’un de ses piliers devienne prépondérant, voire même efface complètement l’un d’entre eux.
Dans notre cas d’une hospitalisation sous contrainte en psychiatrie, le patient ne pouvant être
considéré comme ayant la pleine aptitude de son autonomie, les principes de bienfaisance et
de non-malfaisance prévalent. Il s’agit alors de peser sa décision pour que l’hospitalisation ne
soit pas source d’une stigmatisation, d’un jugement qui serait plus délétère pour le patient en
l’enfermant dans un sentiment d’échec, de dévalorisation, de révolte contre les soignants et
contre le tiers qui a signé la procédure et en renforçant peut-être alors sa pathologie
psychiatrique. Il faudrait pouvoir prendre le temps de le convaincre de la nécessité de la prise
en charge psychiatrique et de l’amener doucement à participer activement à cette prise en
charge. La frontière entre bienfaisance et paternalisme est bien fine dans ces cas !
« Être bienfaisant envers le malade revient donc à respecter sa représentation personnelle de
ce qui est préférable pour lui. Si le médecin cédait à la tentation de lui imposer sa vision du
bien, son attitude ne serait plus bienfaisante mais paternaliste. » (Petit traité de la décision
médicale, Pierre Le Coz, p.59).
Chemin difficile que celui qui se fraie entre le paternalisme qui serait l’absolutisation du
principe de bienfaisance et déresponsabilisation du médecin qui serait l’absolutisation du
principe d’autonomie.
Suzanne Rameix, dans les Fondements philosophiques de l’éthique médicale, analyse la
relation médecin-patient entre autonomie et paternalisme. Considérant l’évidence première du
principe de bienfaisance et du paternalisme, elle met en lumière la fragilité du malade, sa
vulnérabilité. « Le malade affaibli dans sa raison, d’une part, dans sa volonté, d’autre part, ne
peut prendre une décision ni éclairée ni libre. Il y a donc une obligation morale fondée sur la
protection du faible à se substituer à lui pour faire son bien. » (Fondements philosophiques de
l’éthique médicale, Suzanne Rameix, p.91).
Elle explique pourquoi ce modèle n’est plus d’actualité, à la fois pour des raisons liées à la
médecine : cette science s’étant considérablement élargie, la quantité d’informations à
délivrer devient problématique (« une médecine moins savante avait moins à dire »), et la
diversité des thérapeutiques proposables demande, de plus, d’y confronter le patient.
24

Il n’est plus d’actualité également pour des raisons d’évolution de société : « la
démocratisation de l’enseignement, l’accroissement des connaissances et de l’autonomie des
citoyens, le développement de l’information médicale mettent en question le paternalisme et
appellent une relation moins dissymétrique ». Elle souligne enfin que « le pluralisme des
conceptions politiques, philosophiques et religieuses » rend la notion du bien plus floue.
On retrouve chez Suzanne Rameix dans les Fondements philosophiques de l’éthique médicale
et chez Michela Marzano dans Je consens, donc je suis… la description des deux modèles de
relation médecin-malade, celui français éclairé par Rousseau et Kant et celui anglo-saxon basé
sur les théories de John Stuart Mill. Ces deux modèles se distinguent par des conceptions
différentes de l’autonomie.
II Le concept d’autonomie
Comme nous l’avons vu, la demande de consentement aux soins et éventuellement
l’acceptation d’un refus reposent sur le principe du respect de l’autonomie du patient. Mais
qu’est-ce qu’être autonome ? Peut-on se déclarer autonome et vouloir se détruire, ne pas se
soigner, voire en finir avec la vie ? Reconnaître l’autonomie de l’autre, est-ce se
déresponsabiliser et justifier de sa non ingérence dans la vie de l’autre. De quel droit peut-on
décider que la personne en face de soi n’est pas ou plus autonome ? Est-on vraiment
autonome ?
C’est bien sûr avec cette notion d’autonomie que nous jouons quand nous prenons la décision
d’hospitaliser un patient en psychiatrie contre sa volonté. Quand il s’agit d’une pathologie
psychiatrique bien définie dans les classifications telle une bouffée délirante aiguë, une phase
maniaque d’une psychose maniaco-dépressive, une mélancolie, nous nous confortons dans
notre savoir médical pour admettre avec évidence l’inexistence de l’autonomie de la personne.
De la même façon, il peut être évident de prendre les décisions à la place d’un patient atteint
d’une démence de type Alzheimer.
Mais cela me semble beaucoup plus délicat de définir l’autonomie de l’autre devant un patient
suicidaire ou devant un patient qui se détruit par l’alcool ou par l’abus d’autres toxiques. Nous
reviendrons sur le suicide dans un prochain paragraphe.
Revenons donc sur le concept d’autonomie traité par les philosophes.
Suzanne Rameix et Michela Marzano distinguent deux conceptions différentes de
l’autonomie : l’une dans la philosophie continentale et française où ce concept découle des
écrits de Rousseau sur le plan politique dans le Contrat social de 1762 et de Kant sur le plan
moral dans les Fondements de la métaphysique des mœurs de 1785 et l’autre dans la
philosophie anglo-saxonne imprégnée par la pensée de John Stuart Mill.
Dans la première, « l’autonomie est la faculté de se donner à soi-même la loi de son action,
sans la recevoir d’un autre » (Fondements philosophiques de l’éthique médicale, Suzanne
Rameix, p.94). L’origine de la norme morale se situe dans l’homme lui-même et ces auteurs,
Rousseau et Kant, soulignent le caractère universalisable de cette norme. On ne peut pas
vouloir quelque chose qui ne pourrait pas être applicable à autrui ce qui implique la
production de lois. « Etre autonome c’est être moral, et être moral c’est poser et vouloir
l’universalisable » (ibid).
Ceci pose le problème évident de ceux qui ne veulent pas quelque chose d’universalisable :
celui qui se drogue, celui qui refuse la transfusion, celui qui refuse de se nourrir. « On le
forcera à être libre » dit alors Rousseau dans le Contrat social !
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Dans la pensée anglo-saxonne, l’autonomie est plutôt le reflet d’une liberté individuelle. Il n’y
a pas une unique vision du bien commun, mais une multiplicité de libertés individuelles.
Chaque individu décide pour lui-même sa propre conception du bien.
Ces différences de conception seraient à l’origine du fait que la France se soit dotée de lois
bioéthiques par la voie législative alors que les Nord-Américains règlent ces problèmes par la
voie jurisprudentielle.
Michela Marzano dans Je consens, donc je suis... apporte quelques nuances dans la pensée de
John Stuart Mill. Cette « indépendance absolue » dont il parle dans De la liberté, est atténuée
par l’affirmation que « ceux qui sont encore dépendants des soins d’autrui doivent être
protégés contre leurs propres actions, aussi bien que contre les risques extérieurs ». Elle
montre que Mill a une conception optimiste de l’être humain selon laquelle on peut toujours
convaincre quelqu’un des conséquences préjudiciables de ses actes. Enfin elle n’oppose pas
fondamentalement les deux philosophes, Kant et Mill, en affirmant que, pour tous les deux,
l’autonomie renvoie à un projet de vie et à une affirmation de sa propre humanité.
III Le consentement
La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé représente une reconnaissance juridique, en France, de la nécessité du consentement
préalable, libre, éclairé et révocable des patients aux actes médicaux dans son article 6. Les
caractéristiques de cette loi sont reprises dans la charte de la personne hospitalisée qui doit
être portée à la connaissance de tout un chacun.
Article 1 de cette charte : «Toute personne est libre de choisir l’établissement de santé qui la
prendra en charge ».
Ce premier article ne vaut pas pour les patients hospitalisés en psychiatrie, puisque les
hôpitaux psychiatriques sont sectorisés et qu’un patient n’a pas le choix de son
établissement…
Article 4 : « Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du
patient ».
Sauf quand le médecin considère que, malgré la non obtention du consentement, le patient
doit être hospitalisé en raison de troubles mentaux…
Article 7 : « La personne hospitalisée peut, à tout moment, quitter l’établissement ».
Sauf pour les personnes ayant nécessité, en raison de troubles mentaux, une hospitalisation à
la demande d’un tiers ou une hospitalisation d’office…
La loi met en avant le principe du consentement, mais ne l’explicite pas. Un patient en état de
vulnérabilité peut-il prendre des décisions concernant sa santé ? Le consentement est-il
l’expression de l’autonomie personnelle ? Le patient est-il vraiment libre de consentir ? Le
patient peut-il être éclairé de telle sorte qu’il ait en mains tous les éléments qui lui permettent
de prendre une décision ? Comment s’assurer que le « je » qui consent est en état d’énoncer
clairement sa volonté et de manifester ainsi son autonomie ?
« Consentir, c’est toujours un moyen pour l’individu de manifester son opinion, son point de
vue et ses préférences ; c’est pouvoir empêcher que quelqu’un d’autre décide à notre place ou
nous impose une décision nous concernant. Au point que ne pas prendre en compte le
consentement de quelqu’un, ou ne pas le respecter, signifierait exercer sur cet individu une
violence d’ordre physique ou symbolique ». Michela Marzano, Je consens, donc je suis…,
p.5.
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Dans la prise de décision d’une hospitalisation en psychiatrie sans consentement, il faut
garder à l’esprit tous ces questionnements qui permettent peut-être d’orienter l’entretien et de
laisser une porte entrouverte au patient afin qu’il ne se sente pas complètement dépossédé de
son pouvoir de consentement.
IV Le suicide
« Il n’y a qu’un problème philosophique vraiment sérieux : c’est le suicide. Juger que la vie
vaut ou ne vaut pas la peine d’être vécue, c’est répondre à la question fondamentale de la
philosophie. Le reste, si le monde a trois dimensions, si l’esprit a neuf ou douze catégories,
vient ensuite. Ce sont des jeux ; il faut d’abord répondre. » Albert Camus, Le mythe de
Sisyphe.
De nombreux patients arrivent aux urgences après avoir ingurgité une quantité déraisonnable
de médicaments.
Sur l’année 2007, nous avons pris en charge, aux urgences de Sélestat, 168 personnes pour
intoxication médicamenteuse volontaire. Sur ces 168 personnes, 60 ont accepté
l’hospitalisation en psychiatrie, et 12 ont été hospitalisées à la demande d’un tiers. Les
hospitalisations libres en psychiatrie représentent donc 35.71% des admissions aux urgences
pour intoxication médicamenteuse volontaire, les hospitalisations à la demande d’un tiers
7.14%. Les 96 autres patients sont rentrés à domicile avec la proposition d’un suivi
psychiatrique en ambulatoire (57.14% des admissions pour intoxication médicamenteuse
volontaire).
Tous ces patients ne font pas ce geste à visée suicidaire. Certains veulent simplement
s’étourdir, dormir, oublier. D’autres le font dans un geste de colère, de menace, de
provocation, de chantage affectif, comme ce jeune patient trentenaire qui venait de
commencer un traitement anticoagulant pour une phlébite et qui, suite à une contrariété de sa
femme, a pris la boîte entière –une colère de petit garçon !
Les intoxications médicamenteuses que nous surveillons dans l’unité d’hospitalisation de
courte durée ne sont pas dangereuses par essence. Les patients ayant pris des substances plus
toxiques sont pris en charge en réanimation. Il y a donc de toute évidence un biais de
recrutement. Les réels désirs de mourir sont finalement plutôt rares ou alors peu crédibles.
Même en lisant quatre lettres d’adieux, à sa femme, à ses enfants, à ses parents et aux
sauveteurs, j’ai de la peine à croire au désir de mourir du patient quand il a pris une boîte de
benzodiazépines.
Il me semble qu’une personne autonome, en pleine possession de ses capacités de réflexion,
lucide quant à son désir de vivre ou de mourir, ayant élaboré une pensée honnête, construite
sur son projet de suicide n’arrive pas aux urgences après avoir avalé une boîte de
benzodiazépines. Elle n’arrive tout simplement pas, parce qu’elle a trouvé un moyen de
« réussir » son suicide.
Ricardo Paseyro en parlant du suicide de Guy Debord, écrivain et fondateur de
l’internationale situationniste nous dit dans le Figaro en 1995 : « Prévu de longue main, son
suicide ne recèle nul secret : Debord refusa à la maladie le droit de lui ravir son indépendance.
Il n’était pas un homme mystérieux : il était un être rare, impossible à dompter, contraindre ou
manipuler. Il n’aliénait sa liberté à personne –ni à la vie qu’il aimait, ni à la mort, qu’il
domina. »
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Selon mon expérience, tous ces patients se présentant pour une intoxication médicamenteuse
volontaire se trouvent dans un état de souffrance qui entrave leur sentiment d’autonomie. Ils
sont dans un climat de détresse telle qui nous interdit de les aborder comme pure conscience
libre. Il me paraît justifié de leur tracer un chemin sans tenir compte de leur prétendue
indépendance, même si ce chemin passe par une hospitalisation sous contrainte.
Un jeune patient, pourtant bien décidé à en finir, tenait un discours clair sur sa vie, sur sa
dépression interminable, sur ce qu’il faisait subir à sa femme et à ses enfants, sur son
épuisement et sa souffrance insupportable et s’insurgeait de ne pas avoir réussi à mourir après
avoir pris dix comprimés de lysanxia ! Comment prendre au sérieux son désir de mourir ?
C’est sa souffrance morale qu’il exprime et qui demande à être entendue, soulagée. Pierre Le
Coz nous dit dans le Petit traité de la décision médicale, p.71 : « Or, comment un homme
peut-il être libre de vouloir mourir si sa demande est formulée sous l’influence d’une
souffrance persistante qui pourrait être apaisée ? »
Un autre patient, peu de temps après la mort de sa femme, s’était présenté aux urgences pour
une intoxication médicamenteuse volontaire. Le lendemain, il était encore fermement décidé à
recommencer son geste. Dans ses antécédents, il avait 25 ans auparavant procédé à une
défenestration du neuvième étage dont il avait miraculeusement réchappé. En lui expliquant
que nous serons dans l’obligation de l’hospitaliser en psychiatrie, celui-ci s’est révolté :
« Mais vous n’avez pas le droit ? ». Mais avons-nous le droit de laisser partir un patient qui
nous exprime clairement son désir de mort ? On peut se demander si, dans ce cas-là,
l’hospitalisation sans consentement en psychiatrie n’est pas, pour nous médecins, une
démarche médico-légale. Que se passerait-il si un patient se suicidait peu de temps après son
passage aux urgences pour tentative de suicide ?
Le suicide a été dépénalisé en France en 1810. Il pouvait être ironiquement passible de la
peine de mort. Il est permis dans le sens où la loi ne le réprime pas.
« On ne condamne plus ceux qui ont cherché à se suicider, on les enferme, et on leur impose
un régime qui est à la fois une punition et un moyen de prévenir toute nouvelle tentative.
C’est à eux qu’on a appliqué, pour la première fois au XVIIIème siècle, les fameux appareils
de contrainte, que l’âge positiviste utilisera comme thérapeutique : la cage en osier, avec un
couvercle échancré en haut pour la tête, et dans laquelle les mains sont liées, ou l’armoire qui
enferme le sujet debout, jusqu’à la hauteur du cou, laissant seulement la tête libre ». (Michel
Foucault, Histoire de la folie à l’âge classique, p130).
Selon le courant philosophique, le suicide est perçu de manière très différente. Il peut être
considéré comme un acte de liberté ou comme une marque de faiblesse. Pour Kant, il existe
un devoir de conserver sa vie et un interdit moral du suicide. Un être autonome ne peut pas
vouloir ce qui n’est pas universalisable. Le geste du suicide est celui qui contredit le plus
profondément la liberté, puisqu’il en abolit définitivement l’usage :
« Un argument apparemment rigoureux prétend d’abord que le suicide doit être permis et
toléré. Les défenseurs de cette position soutiennent que l’homme, aussi longtemps qu’il ne
viole pas le droit d’autrui sur les biens de cette terre, est libre de ces actes. [ …] Celui qui
s’enlève la vie ne conserve cependant pas sa personne mais en dispose intégralement ; il ne
fait donc pas que disposer de son état. Par son acte, il se vole à lui-même sa propre
personne. » Kant, Leçons d’éthique, Le livre de poche, 1997, p.269-270.
Nietzsche s’est également beaucoup penché sur la question du suicide. Il développe l’idée de
la liberté du choix de sa mort dans la plénitude de toute sa conscience. Dans Humain trop
humain, Nietzsche se demande : « Pourquoi y aurait-il plus de gloire pour un homme devenu
vieux, qui pressent la déchéance de ses forces, à atteindre son lent épuisement et la
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dissolution, qu’à fixer un terme en pleine conscience ? Le suicide est dans ce cas une action
toute évidente et toute naturelle, qui, étant une victoire de la raison, devrait en équité exciter le
respect ; et le fait est qu’elle l’excitait, aux temps où les chefs de la philosophie grecque et les
patriotes romains les plus courageux avaient coutume de mourir par suicide. Au contraire, la
soif de se prolonger de jour en jour par la consultation inquiète des médecins et le régime de
vie le plus pénible, sans la force de se rapprocher du terme propre de la vie, est beaucoup
moins respectable. »
Les partisans du mouvement antipsychiatrique se basent sur des affirmations de Nietzsche
dans Humain trop humain telles que « Il y a un droit en vertu duquel nous pouvons ôter la vie
à un homme, mais aucun qui permette de lui ôter la mort » pour défendre l’idée du droit légal
au suicide. Dans leurs défenses véhémentes pour ce droit, ils font un amalgame entre
l’hospitalisation sous contrainte en psychiatrie et l’incarcération. Ils mettent en doute la liberté
d’expression puisque, dès que quelqu’un affirme son désir de mort, il est hospitalisé contre
son gré. Ce serait donc un emprisonnement pour délit d’opinion. Ils encensent la liberté
individuelle comme inaliénable et l’autopropriété comme valeur inhérente à l’individu. Enfin,
ils réfutent la croyance dans la maladie mentale en démontrant que cette croyance se base sur
un refus de la différence de l’autre et sur un jugement de valeur. Ils réclament le respect de
l’autonomie de l’autre si sa conduite ne nuit pas à autrui.
Le débat du droit au suicide rejoint celui de l’euthanasie, car qui pourra dire qu’une
souffrance physique est plus insupportable qu’une souffrance morale, celle-ci se rajoutant
d’ailleurs bien souvent à la première et devenant par là même la raison du désir de mort ?
Comment pourrons-nous justifier une hospitalisation sous contrainte en psychiatrie pour
motifs suicidaires si par ailleurs le trouble véhiculé par les médias sur les différents termes
utilisés persiste ?
Malgré tous ces débats, il me semble que les patients que nous recevons nous signifient un
appel à l’aide, sinon ils auraient trouvé un moyen plus radical d’en finir. Il s’agit alors surtout
de trouver les mots justes pour les amener à accepter une hospitalisation, premier pas dans la
prise de conscience que tout n’est pas joué et qu’ils sont acteurs de leur propre vie. Et peutêtre
le temps serait pour nous un grand allié…
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CONCLUSION
La rencontre entre le médecin et le patient est une rencontre entre deux consciences, deux
perceptions différentes, deux imaginaires, deux savoirs qui visent un même objectif : le bienêtre
du patient. C’est avec la connaissance de l’existence de ces deux mondes que va se jouer
la prise de décision pour une thérapeutique adaptée et juste, autour d’un pivot central : le
consentement. Progressivement, celui-ci est devenu une donnée incontournable dans le
dialogue entre le médecin et le malade. Il nous incite à réfléchir sur notre manière d’expliquer
la pathologie, de clarifier la thérapeutique, de faire participer la personne soignée à nos
décisions. Ce consentement reste paradoxalement un principe crucial de l’hospitalisation en
psychiatrie sous contrainte. Dans la rencontre avec le patient aux prises avec son trouble
mental, avec sa souffrance morale, il faut pouvoir lui restituer la possibilité de donner un
consentement, lui faire entrevoir une ouverture où il pourra prendre conscience de son
autonomie, même si momentanément un autre va devoir décider à sa place. Dans l’urgence, le
temps devient alors une valeur à rechercher pour ne pas bloquer ce dialogue quelque fois si
tendu, pour comprendre l’imaginaire porté par le patient sur l’hôpital psychiatrique, sa crainte
de la folie, l’amenant parfois à rejeter brutalement l’hospitalisation proposée.
Nous avons vu que l’histoire des internements en psychiatrie se lit avec l’évolution d’une
société, qui définit, outre la pathologie mentale, ce qu’est l’ordre public. C’est cette notion
d’ordre public qui génère la peur de l’arbitraire. Depuis la loi Esquirol de 1838, le médecin est
devenu une interface entre le monde de la santé et celui d’un ordre établi par la société. Les
décisions prises autrefois par lettres de cachet sans avis médical sont maintenant assurées par
les médecins. Nous ne pouvons pas oublier des pratiques encore récentes, voire actuelles
d’internements pour opinions politiques divergentes et gênantes. Quelle place a alors le
médecin dans la société ?
La loi de 1990, les propositions de changement de cette loi, les recommandations européennes
sont autant de cadres devant éviter tout arbitraire. Elles garantissent la protection du citoyen
dans sa liberté individuelle. Il est logique de s’interroger sur la nécessité d’une intervention de
la justice dans la validation d’une privation de liberté. Dans certains pays, cette pratique
existe, comme en Belgique et dans certains Länder allemands par exemple. Cette question a
été soulevée dans les recommandations européennes du Conseil de l’Europe et est débattue en
France. L’intervention d’un tribunal pour entériner une hospitalisation sous contrainte en
psychiatrie rendrait au médecin son rôle initial d’acteur de la santé et non pas de garant de
l’ordre public. Mais ce serait évidemment alourdir la procédure en ajoutant encore un
nouveau membre dans ce groupe de décision (à titre d’exemple, le deuxième certificat
médical n’est bien souvent qu’une confirmation du premier sans réel débat, ni surtout sans
réexamen de la personne concernée). Ne serait-ce pas avant tout une dilution de la
responsabilité ?
Les outils législatifs sont présents, il nous reste à les utiliser avec honnêteté et vigilance. La
formation des médecins est évidemment un pilier de la prise en charge psychiatrique, mais la
réflexion a posteriori est certainement encore à développer pour une meilleure compréhension
des enjeux. Face au patient et son désordre mental, le médecin, fort de ses connaissances
médicales et de la loi, est seul à décider dans l’instant et dans l’urgence.
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