Antibiotherapie probabiliste en reanimation.pdf - DAR Nord

J.Kienlen DARC 11-2004 

Antibiothérapie 

probabiliste 

en réanimation

L’antibiothérapie probabiliste est un concept et non 

une recette 

Prescription d’une antibiothérapie en l’absence ou en 

l’attente d’une documentation bactériologique 

Pari sur le ou les germes et leur sensibilité en 

fonction de la pathologie, du terrain et de l’écologie 

bactérienne 

Fréquemment prescrite : 80 à 90% des prescriptions en réa 

Trop prescrite ? Car n’est légitime que dans un contexte 

d’urgence 

Pari à gagner impérativement : Importance pronostique +++

Elle nécessite donc une bonne connaissance 

- Écologie bactérienne et rôle des bactéries 

multirésistantes 

- de l’épidémiologie microbienne liée à la pathologie 

et au terrain (générale et locale) 

- des antibiotiques (spectre, propriétés 

pharmacocinétiques et pharmacodynamiques) 

- des indications des associations d’antibiotiques 

- du moment optimum où il faut la débuter 

- du rôle délétère d’une antibiothérapie inadaptée 

sur le pronostic

1. Indications 

Antibiothérapie probabiliste 

Deux conditions: 

infection bactérienne cliniquement présente 

Urgence thérapeutique


1.1 Présence d’une infection 

Diagnostic pas toujours évident en réa 

Surtout pas la fièvre 

SIRS-SEPSIS 

1.2 Urgence 

Retentissement grave : tous les signes du sepsis sévère 

Atteinte d’organe sévère : PAVM hypoxémiante, méningite, 

Endocardite, péritonite, médiastinite.. 

Tenir compte du terrain: immunodéficience, insuffisance 

cardiaque, hépatique, brûlés….. 

Parallèlement enquête bactériologique


2. Éléments de choix de l’ATB 

Choix rationnel 

Choix raisonné 

Repose sur : 

- l’écologie bactérienne 

- le siège de l’infection 

- les facteurs liés aux patients 

- Délai de survenue 

- Existence ou non d’une antibiothérapie antérieure 

- Le caractère de l’antibiothérapie 

Pertinence des recommandations à partir d’études faites 

dans quelques centres??? 

Extrapoler le concept mais pas forcément les pratiques


2.1. Écologie bactérienne 

Particularité de chaque unité 

Fréquence moyenne des bactéries 

Pseudomonas aeruginosa : 6 à 31 % 

Acinetobacter : 0 à 25 % 

Enterobacter cloacae : 0 à 27 % 

SAMR : jusqu’à 37%


2.1 écologie bactérienne 

Réalité de la multirésistance bactérienne en réanimation 

• Enquête nationale de prévalence, inter-région Nord 

C-Clin Paris - Nord, 1996 

• Fréquence relative de la multirésistance: 

– Staphylocoques à coagulase négative: 87.1% 

– Enterobacter sp: 70.4% 

– S. aureus: 64.3% 

– Klebsiella sp: 32.6% 

– P. aeruginosa: 21.5% 

– E. coli: 5.4%




Rapport C-CLIN Sud-Est 2003 : 60 services de réa; 

14403 pts 

Patients infectés: 16,28 % 

Fréquence de la multirésistance : 

SAMR ou Genta-R :40% 

Entérobactéries : 18,5% 

Pseudomonas aeruginosa : 23,7% 

Acinetobacter Baumanii : 67,4%




Unité de réanimation du DAR C 

SAMR : 25% 

SAMR 1er semestre 2004 : 0% 

Entérobactéries : 2% 

Pseudomonas aeruginosa ticar-R: 0% 

A Baumanii : 80% (épidémie) 

A. Baumanii 1er semestre 2004 (25%) (colonisation)


2.2 Les taux de sites infectés 

Pneumopathies : 0,5% en USIC à 25% en CTCV 

PAVM 

réa péd : 5,8/1000j 

réa chir : 14,5/1000j 

trauma crânien : > 18/1000j 

Bactériémie 

néo nat : 15% des infections 

ILC : 4,9/1000j en réa chir 

6,1/1000j en réa méd 

14,6/1000j chez le brûlé

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

Nbre de PAVM 

Distribution des services selon le taux de 

PAVM/1000 j d’intubation 

Source CCLIN sud-est 

Médiane = 20,9

50 

45 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

Nbre de CVC colonisés 

Distribution des services selon le taux de colonisation 

de CVC/1000 j 

Source CCLIN sud-est 

Médiane =5,1


2.3 Population de patients traités 

Polytrauma :H influenzae et St pneumoniae 

Neurotraumatisé :SAMS 

BPCO : SAMR, P aeruginosa


2.4 délai de survenue de l’infection 

PAVM précoce/tardive 

Antibiothérapie préalable 

Par rapport à l’hospitalisation et pas seulement l’intubation 

Plus important de définir le délai d’apparition moyen de 

la bactérie


129 patients de réa 

Délai de survenue de : 

H inflenzae/pneumocoque : 4 jours 

B Gram négatif : 30 jours 

SAMR : 42 jours 

Singh et al Chest 1998


SAMS 

SAMR 

SCN oxa-S 

SNC oxa-R 

E coli amox-R 

PA ticar-R 

BMR 

J. Kienlen et al SFAR 2001 

ATB préalable 

0 

9 jours 

12 jours 

12 jours 

3 jours 

15 jours 

30 jours 

Pas d’ATB 

4 jours 

14 jours 

4 jours 

0 

12 jours 

Délai d’apparition des bactéries 

0 

0


2.5. Caractère d’activité des antibiotiques (spectre, 

propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques)

Deux grandes familles d’antibiotiques 

Concentration dépendants 

aminosides Cmax/CMI 

fluroquinolones ASC 24h/CMI 

métronidazole Cmax 

Temps dépendants 

bétalactamines 

glycopeptides 

macrolides 

T(% 24h) > CMI

Aminosides 

• paramètres corrélés à l’efficacité 

Cmax (proportionnelle à la dose administrée) 

Cmax/CMI 

(inversement proportionnelle au Vd) 

ASC 24h/CMI

Risque relatif de guérison clinique 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

Moore et al, JID 1987 

Aminosides : Concentrations sériques recommandées 

Amikacine 

gentamicine 

Netilmicine 

DUJ mg/kg 

15 – 25 

4 - 7 

6 - 8 

Cmax 

40 – 60 

15 - 25 

15-25 

Cmin 

< 2.5 

< 0.5 

< 1

Bétalactamines 

Paramètres corrélés à l’efficacité 

Temps de contact/24h à C > 4 ou 5 CMI 

temps au dessus de la CM (40 à 60 %) 

d’où administration 

toutes les 6 à 8 h 

en perfusion continue

Bétalactamines 

Administration continue 

Pour Contre 

Délivrance optimale risque de concentration 

Économie de temps trop basse au site 

Moindre risque infectieux risque de neutralisation 

Meilleur respect des horaires plus facile par Blactamases 

effet inoculum marqué 

risque d’instabilité de l’ATB

Fluoroquinolones 

ASC 24h/CMI 

paramètre corrélé à l’efficacité 

Cmax/CMI 

paramètre corrélé à l’efficacité (100% de survie si > 4 

CMI) 

paramètre corrélé à la prévention d’émergence de mutants 

résistants

Glycopeptides 

Paramètres corrélés à l’efficacité 

temps de contact/24h à C >CMI 

Activité bactéricide temps dépendante sur staphylocoques 

et streptocoques 

Efficacité maximale 

si concentration en permanence au dessus de la CMB 

Intérêt de l’administration continue 

équivalence d’efficacité et de tolérance 

réduction des coûts et simplification du suivi thérapeutique 

Sécurité face au risque de GISA


Situations associées à une augmentation du Vd 

• Oedèmes 

• Polytrauma 

• Sepsis 

• Ventilation mécanique 

• SDRA 

• insuffisance cardiaque 

• brûlures étendues…..


2.6 Faut-il une une monothérapie ou une association d’ATB? 

• Élargir le spectre 

• Obtenir une synergie 

• Diminuer l’émergence de souches résistantes 

• Diminuer la toxicité du traitement 

Intérêt réel ? Toujours objet de débat 

Pas de supériorité démontrée 

Pas de comparaison monothérapie /association


Une association pour quelles bactéries? 

• Bacilles à Gram négatif 

– quel que soit l’antibiotique utilisé 

• P. aeruginosa 

• Acinetobacter sp, Enterobacter sp, Serratia sp 

• enterobactéries secrétrices de beta lactamases à spectre 

étendu 

• entérobactéries ayant un niveau de résistance inhabituel par 

rapport à leur espèce 

• Cocci à Gram positif 

– infection grave à streptocoques ou entérocoques 

• bétalactamine + gentamicine (sauf si haut niveau de R aux 

aminosides) 

– infection à S. aureus 

• phase initiale du traitement 

• si souche gentamicine S, associer gentamicine à oxacilline ou 

glycopeptide


Une association pour quels antibiotiques ? 

• Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine 

• Fluoroquinolones 

– phase initiale du traitement 

– infections à staphylocoques, P. 

aeruginosa, à d’autres bacilles à Gram 

négatifs résistants à l’acide nalidixique


une association pour quel terrain ? 

• Chez l’adulte 

- l’antibiothérapie probabiliste dans les infections graves 

s’accompagne d’une augmentation de la mortalité d’autant 

que le terrain est altéré (classification de Mac Cabe) 

- neutropénique fébrile 

• états fébriles au cours des neutropénies à risque élevé 

(neutropénie profonde, durable, récidive) 

• Chez le nourrisson et l’enfant 

- rapidité d’évolution, risque de séquelles fonctionnelles 

importantes 

- nécessité d’une action rapidement bactéricide 

- donc recours à une association en traitement probabiliste


une association pour quelles infections ? 

• Pneumonies nosocomiales ? 

• Méningites et abcès du cerveau 

• Infections intra-abdominales 

• Infections urinaires ? 

• Endocardites et infections sur prothèses 

vasculaires 

• Médiastinites 

• Infections ostéo-articulaires 

• Infections sur cathéters ? 

• Infections de la peau et des tissus mous 

• Sepsis sévères d’origine indéterminée


3. Importance du bon choix de l’ATB probabiliste 

Effet délétère sur le pronostic, d’une ATB 

probabiliste tardive et/ou inadéquate ????


L’ATB précoce adéquate influence-t’elle le pronostic de la 

PAVM ? 

30 patients PAVM suspectée 

1ère Brosse : < 10 3 UFC/ml 

Pas d’ATB 

2ème Brosse 2.7± 1.8 j après la première 

26 pts évaluables 

UFC/ml > 10 3 : n = 8; décès : 6/8 

UFC/ml < 10 3 : n = 18; décès :4/18 (p< 0.004) 

Le retard dans l’ATB est-il responsable de la surmortalité? 

Dreyfuss et al, Am Rev Respir Dis ; 147:946-51


L’ATB précoce adéquate influence-t’elle le pronostic de la 

PAVM ? 

132 pts : un LBA pour PAVM 

Impact pronostic de l’instauration de l’ATB : 

- précoce avant le LBA 

- retardée jusqu’à la bronchoscopie 

- retardée jusqu’au résultat du LBA


LBA + n = 65 

ATB pré-LAB n = 50 Pas d’ATB pré-LAB n = 15 

ATB post LBA 

ATB adéquate n = 16 

Mortalité (38 %) 

ATB non adaptée n = 34 

Mortalité (98 %) 

Luna et al, Chest 1997; 111:676-85 

Mortalité (60%)


70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

33,30% 

ATB: 

No change 

Kollef MH (Chest 1998;113:412-20) 

60,80% 

14,30% 

ATB: Change ATB: 

Discontinue 

Mortalité en relation avec le changement d’ATB après le résultat du LBA

Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) 

de l’antibiothérapie 

Initiale 

empirique 


ATB inadaptée et pronostic : Bactériémies 

Après 

connaissance HC+ 

Après 

ATBgramme 

Mortalité (%) RR 

A A A 65/620 

(10.5%) 

1.0 

I A A 6/45 (13.3%) 1.2 

7 

I I A 8/31 (25.8%) 2.4 

6 

I I I 3/9 (33.3%) 3.1 

8 

Weinstein (Clin. Infect. Dis 1997;24:584-602)


ATB inadaptée et pronostic : Bactériémies 

� 590 bactériémies nosocomiales 

� Mortalité globale = 200 / 481 (41.6%) 

� En analyse monovariée, 17 facteurs 

significatifs: 

� dont le rôle péjoratif d’une antibiothérapie inadéquate: 

347 ATB appropriées - 129 (37%) décès 

134 ATB inappropriées - 71 (53%) décès 

Valles (Clin Infect Dis 1997;24:387-95)

Mortalité 

Complication/patient 

Choc 

Hémorragie digestive 

SDMV 

1,73 

Alvarez-Lerma et al, CCM; 1996 


ATB inadaptée et pronostic : PAVM 

ATB adaptée 

16,2 % 

17,1 % 

10,7 % 

12,5 % 

ATB non 

adaptée 

24,7 % 

2,25 

28,8 % 

21,2 % 

21,2 % 

0,0385 

< 0,001 

� Etude prospective - 1 service de réanimation 

� Juillet 1997 - Mars 1998 

� 2000 patients consécutifs 

�1207 patients admis pour motif médical 

�793 patients admis en post-opératoire 

� 655 patients ont reçu une antibiothérapie 

Kollef (Chest 1999;115:462-74) 


ATB inadaptée et pronostic :infections sévères en réa


ATB inadaptée et pronostic :infections sévères en réa 

� Antibiothérapie adéquate n=486 

� Antibiothérapie inadéquate n=169 

� Analyse multivariée du risque de TT inadéquat: 

�antibiothérapie antérieure (OR = 3.39) 

Kollef (Chest 1999;115:462-74)



� Mortalité hospitalière globale = 15.6% (312/2000) 

� patients avec ATB adéquate = 12.2% 

� patients avec ATB inadéquate = 52.1% (RR = 4.26 ; p



Conséquences d’une antibiothérapie inadéquate 

� Surmortalité 

� Défaillances viscérales plus nombreuses 

� 2.5+/-1.5 vs .9+/-1.4 (p


4. Évaluation de l’efficacité 

Systématique après les résultats bcatériologiques (48-72h) 

Évaluation bactério :antibiogramme, CMI,CMB/CMI 

Évaluation clinique : succès, échec, surinfection 

Modificactions éventuelles du traitement 

près d’une fois sur deux 

bactérie non ciblée 

pas de réponse au traitement 

présence de BMR 

Dans la mesure du possible : désescalade thérapeutique 

Poursuite d’une association pour :Paeruginosa, infection sévère, 

inoculum important (3 à 5 jours)


5. Vers une amélioration de la prescription ? 

5.1Démarche transversale associant: 

CLIN 

Microbiologiste 

Pharmacien 

clinicien 

Rôle du médecin « antibiovigilant » ? 

5.2 recommandations locales 

5.2 rédaction de protocoles? 

5.3 Prescription Assistée par Ordinateur 

choix plus rationnel 

diminution : de la durée de l’ATB; des effets IIaires; 

du coût; de la durée d’hospitalisation en réa; de l’impact 

écologique.

Couples antibiotiques / bactéries 

(circulaire Kouchner) 

• Aminopénicillines + IBL et E coli 

• Blactamines et S aureus 

• C3G et entérobactéries 

• ceftazidime et P aeruginosa 

• carbapénèmes et entérobactéries, P aeruginosa 

• fluoroquinolones et S aureus, P aeruginosa, E 

coli et autres entérobactéries 

• Glycopeptides et S aureus

Antibiotherapie probabiliste en reanimation.pdf - DAR Nord

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