Funkcióváltozások az alsó húgyutak működésében radikális ...
Funkcióváltozások az alsó húgyutak működésében radikális ...
Funkcióváltozások az alsó húgyutak működésében radikális ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Funkcióváltozások</strong> <strong>az</strong> <strong>alsó</strong> <strong>húgyutak</strong> <strong>működésében</strong> <strong>radikális</strong><br />
kismedencei urológiai műtéteket követően<br />
Doktori értekezés<br />
dr. Keszthelyi Attila<br />
Semmelweis Egyetem<br />
Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola<br />
Programvezető: Prof. Romics Imre egyetemi tanár,<br />
<strong>az</strong> orvostudományok doktora<br />
Témavezető: Dr. Nyirády Péter, egyetemi adjunktus, Ph.D.<br />
Hivatalos bírálók: Dr. Harsányi László, egyetemi docens, Ph.D.<br />
Dr. Varga Attila, egyetemi docens, Ph.D.<br />
Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Kádár Anna egyetemi tanár,<br />
<strong>az</strong> orvostudományok doktora<br />
Szigorlati bizottság tagjai:Dr. Merksz Miklós, osztályvezető főorvos,Ph.D.<br />
Dr. Várbíró Szabolcs, egyetemi adjunktus, Ph.D.<br />
Budapest<br />
2009.
Tartalomjegyzék<br />
1. Rövidítések jegyzéke<br />
2. Bevezetés<br />
2.1. Epidemiológiai, etiológiai faktorok<br />
2.2. A hólyagműködés anatómiai alapjai<br />
2.3. A széklet tarolásának, ürítésének anatómiai alapjai: a rectum és <strong>az</strong> analis<br />
sphincter normális működése<br />
2.4. A vékonybél működésének anatómiai alapjai<br />
3. Műtéti technika<br />
3.1. Reddy típusú ileum hólyag képzése<br />
3.2. Mainz pouch II típusú vizelettároló kialakítása<br />
3.3. Radikális prostatectomia főbb lépései<br />
4. Célkitűzések<br />
5. Módszerek<br />
5.1. Általános vizsgálatok<br />
5.2. Speciális vizsgálatok<br />
5.2.1. Hólyagfunkció vizsgálata<br />
5.2.2. Záróizom funkció vizsgálata<br />
5.2.2.1.1. Záróizom funkció vizsgálata húgycső nyomásprofil<br />
segítségével<br />
5.2.2.1.2. Záróizom<br />
segítségével<br />
6. Eredmények<br />
funkció vizsgálata rectalis manometria<br />
6.1. Demográfiai adatok összehasonlítása, a kontinencia status megoszlása és<br />
a vizelési panaszok összevetése<br />
6.2. Urodynamiás vizsgálatok eredményei<br />
6.2.1. Uroflow, cystometria és húgycső nyomásprofil vizsgálat <strong>radikális</strong><br />
cystectomiát követően képzett Reddy hólyag esetén<br />
6.2.2. Uroflow, cystometria és húgycső nyomásprofil vizsgálat <strong>radikális</strong><br />
prostatectomiát követően<br />
6.3. Rectalis manometria eredményei<br />
2
6.3.1. Rectalis manometria a végbél záróizom funkciójának megítélésére<br />
Mainz pouch II műtét során<br />
6.3.2. Rectalis manometria a gáti funkció megítélésére <strong>radikális</strong><br />
retropubikus prostatectomiát követően<br />
6.3.3. A gáti izomműködés összehasonlítása a rectalis manometria<br />
eredményeinek ismeretében Mainz pouch II típusú vizeletdeviáció és<br />
<strong>radikális</strong> retropubicus prostatectomiát követően<br />
7. Megbeszélés<br />
8. Következtetés<br />
9. Összefoglalás<br />
10. Summary<br />
11. Irodalomjegyzék<br />
12. Saját publikációk jegyzéke<br />
13. Köszönetnyilvánítás<br />
3
1. Rövidítések jegyzéke<br />
ΔV/ΔP compliance, a tágulékonyság mértéke<br />
UPP urethra pressure profil<br />
VLPP Valsalva leak point pressure<br />
QLQ C-30 Quality of Life Questionnaire C-30,<br />
EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer<br />
ICS International Continence Society<br />
MACP maximal anal contraction pressure<br />
RASP rest anal contraction pressure<br />
RAIR recto anal inhibitor reflex<br />
cm centiméter<br />
ml milliliter<br />
n. nervus<br />
n.sz. nem szignifikáns<br />
P detr. max vizelés alatti maximális detrusornyomás<br />
P sphin. max maximális kontrakciós sphincternyomás<br />
UH ultrahang<br />
4
2. Bevezetés<br />
2.1. Epidemiológiai, etiológiai faktorok<br />
„Felix qui portuit rerum, cognoscere causas”, Vergilius szerint boldog, aki képes<br />
a dolgok okait megismerni. A doktori értekezés írása során végig ezt a boldogságot<br />
kerestem.<br />
Témaválasztásomban <strong>az</strong> a gondolat vezetett, hogy <strong>az</strong> okok feltárásával segíteni tudjunk<br />
<strong>az</strong>okon a betegeken, akik <strong>az</strong> urológiai sebészet körébe tartozó, talán két leggyakoribb<br />
tumoros betegség, a prostata és a hólyag rosszindulatú daganatos elváltozásainak<br />
elszenvedői.<br />
A tumor mentesség érdekében ma <strong>az</strong> urológus társadalom és a betegek javarésze is a<br />
kiterjesztett műtéteket is vállalja, ugyanakkor a túlélők nagy részénél <strong>az</strong> életminőséget<br />
kifejezetten rontó vizelet vagy vizelet és széklet tartási nehézségekkel küszködünk.<br />
A húgyhólyag rosszindulatú daganata Európában 2006-ban <strong>az</strong> összes daganatos<br />
megbetegedés 6,6%-át adta férfiak és 2,1%-át nők esetében. A nemek szerinti<br />
megoszlás férfi-nő viszonylatban 3,8:1 volt. A hólyagtumor férfiak esetében 4,1%-ban<br />
míg nőkön 1,8%-ban okozott a halált (1). Felismerésük időpontjában a hólyag<br />
daganatok 70%-a felületes, 30%-uk viszont már ekkor is izominfiltratív jelleget mutat.<br />
A cystectomiára kerülő betegek között a hólyagtumor <strong>az</strong> esetek 57%-ában már<br />
felismerésükkor izominfiltratív tumorként jelent meg, míg 43%-ban a korábban<br />
felületes daganat mutatott progressziót (2).<br />
Az amerikai adatok a hólyagtumor előfordulásának emelkedését mutatják. Míg <strong>az</strong><br />
Egyesült Államokban 2002-ben 56000 hólyagrákot diagnosztizáltak, addig 2008-ban<br />
már 68 810 volt <strong>az</strong> új hólyagdaganatos megbetegedések száma (3).<br />
A prostata rosszindulatú daganata adta Európában a férfiak daganatos<br />
megbetegedésének 11%-át, valamint 9%-ban felelős a daganat miatti halálesetekért (4).<br />
A magyarországi férfi daganatos megbetegedések között a prostata daganat a 4. helyen<br />
van, előfordulása emelkedő irányt mutat: 2000-ben 2555, míg 2003-ban 4555 új<br />
megbetegedés került felismerésre. A halálozási sorrendben a 3. helyen van, míg 1999ben<br />
1361, addig 2003-ban 1456 férfi halálát okozta prostata daganat (5).<br />
5
A szervre lokalizált daganat esetén a <strong>radikális</strong> műtét a leggyakrabban<br />
alkalm<strong>az</strong>ott terápiás, kuratív műtéti megoldás. Így a <strong>radikális</strong> cystectomia <strong>az</strong><br />
izominfiltratív, szervre lokalizált hólyagtumor mellett a multiplex, visszatérő jelleggel<br />
jelentkező magas kockázatú daganat, a high-grade pT1 tumor, vagy a high-grade tumor<br />
mellett megjelenő carcinoma in situ jelentkezése esetén indikált. A <strong>radikális</strong><br />
prostatectomia műtéte a korai stádiumú, tokon belüli lévő prosztata daganat esetén jön<br />
szóba, de T3 stádium esetén is adjuváns kezeléssel kiegészítve is végezhető (4). A beteg<br />
gyógyulásának előfeltétele a daganat <strong>radikális</strong> eltávolítása. A műtétek személyi és tárgyi<br />
feltételei, valamint mind a korai, mind a késői postoperatív ellátás igénye lehet <strong>az</strong> oka<br />
annak, hogy h<strong>az</strong>ánkban jóval kevesebb ilyen irányú beavatkozás történik meg, mint<br />
amennyire feltehetőleg szükség lenne. A jelenleg rendelkezésre álló utolsó statisztikai<br />
adat alapján h<strong>az</strong>ánkban 2003-ban 272 <strong>radikális</strong> prosztatektómia történt. Ugyanakkor a<br />
h<strong>az</strong>ánkkal közel <strong>az</strong>onos lélekszámú Ausztriában, ugyanebben <strong>az</strong> évben 2640 ilyen<br />
beavatkozásról számoltak be (6).<br />
Az izominfiltratív hólyagdaganat kezelésében még nagyobb <strong>az</strong> elmaradásunk,<br />
pedig a kellő időben végzett cystectomia fontosságát hangsúlyozza, hogy a hólyag<br />
eltávolítása esetén is <strong>az</strong> 5 éve túlélés pT1 esetén 75%, pT2-ben 63 %, pT3-ban 31%,<br />
pT4 esetén pedig 21%. A túlélést jelentősen befolyásoló nyirokcsomó érintettség pT1ben<br />
10% alatt van, míg pT2-ben 21%, pT3-ban pedig 33%-ra nő (7). A közölt amerikai<br />
adatok alapján alkalm<strong>az</strong>ott <strong>radikális</strong> kezelés ellenére 2008-ban 14 100 beteget vesztettek<br />
el izominfiltratív hólyagtumor miatt, ez <strong>az</strong> újonnan diagnosztizált esetek 20%-a (8).<br />
Ezzel szemben Magyarországon 2002-ben 2263 hólyagrákos beteget<br />
kórisméztek, a fenti adatokhoz képest jóval nagyobb arányban, <strong>az</strong> esetek 35%-ban<br />
veszítettünk el beteget: 804-en haltak meg hólyagdaganat miatt (5).<br />
H<strong>az</strong>ánkban a nagyobb mortalitási mutatókat a kis számban végzett <strong>radikális</strong><br />
műtét magyarázhatja. Az utolsó, <strong>az</strong> összes magyarországi urológiai intézetet<br />
összefoglaló éves jelentés 2003-ban készült, mely szerint a cystectomiák száma 177<br />
volt, ebből <strong>az</strong> ureterosigmoideostomia 42, a Mainz pouch II szerinti módosítás 33, míg<br />
70 volt <strong>az</strong> orthotop hólyagok száma (9). Sajnos a h<strong>az</strong>ai adatok nemcsak a cystectomiák<br />
számában, hanem a vizeletelterelés módjában is eltérnek a kívánatos irányvonaltól. Az<br />
előbb említett statisztikai adatok alapján a vastagbél felé történő vizeletelterelési módok<br />
száma összességében meghaladja <strong>az</strong> orthotop hólyagpótlások mennyiségét. Az irodalmi<br />
6
adatokban ezzel ellenkező irány olvasható, legtöbb <strong>az</strong> orthotop hólyagpótlás, majd <strong>az</strong><br />
ureteroileocutaneostomia, a Bricker hólyag következik, szinte alig történik vastagbél<br />
felé vizeletelterelés (10). Ezzel <strong>az</strong> irányvonallal egyezik meg a h<strong>az</strong>ai irodalomban Varga<br />
és munkatársainak ajánlása is, kik <strong>az</strong> ileum conduitot helyezik előtérbe <strong>az</strong><br />
ureterosigmoideostomiával szemben (11). A Bricker hólyagok magas száma megfelelő<br />
stoma gondozási kultúrát feltételez, mely a stom<strong>az</strong>sák, <strong>az</strong> alaplap elérhetőségétől<br />
kezdve a „stoma klubok” jelenlétéig egy speciális, a mindennapokban megvalósítható<br />
életformát feltételez. Speciális a nőbetegek ellátása, hiszen <strong>az</strong> inkontinencia veszélye<br />
miatt a h<strong>az</strong>ai műtői gyakorlatban orthotop hólyagot elenyésző számban kapnak<br />
(12,13,14). Sajnos ezen esetekben <strong>az</strong> ureterosigmoideostomia lesz a gyakran<br />
alkalm<strong>az</strong>ott a vizeletelterelés módja, pedig a női orthotop hólyagképzésnek mind <strong>az</strong><br />
irodalma, mind a technikája ismert (15).<br />
A h<strong>az</strong>ai alacsony <strong>radikális</strong> műtéti szám oka lehet, hogy a beteghez való<br />
ragaszkodás miatt nem ott és nem akkor történik meg a daganatos beteg kezelése, ahol<br />
és abban <strong>az</strong> időben, mikor kellene. Az orvos részéről a műtői gyakorlat hiánya és így a<br />
szövődményektől való félelem lehet a <strong>radikális</strong> műtétektől való tartózkodás oka.<br />
Természetes, hogy ritkán végzett, hosszú műtéteknél csak nagy gyakorlat esetén érhető<br />
el a szövődmények számának csökkenése, <strong>az</strong>ok időben történő felismerése és megfelelő<br />
kezelése (16-20). A tanulási fázis egy amerikai felmérés szerint is hosszú. Az Egyesült<br />
Államokban <strong>radikális</strong> műtétet végző sebészek közül mindössze 15,8% végez 30-nál<br />
több műtétet évente (20). A megfelelő gyakorlat eléréséhez Catalona szerint <strong>radikális</strong><br />
prostatectomia esetén legalább 100 műtét végzése szükséges (21). A tartózkodás a<br />
betegek részéről is ismert. Mind a prostata- mind a hólyagdaganatos betegek elsősorban<br />
a megváltozott életminőségtől való félelmükben kérik, hogy <strong>az</strong> operatív beavatkozás<br />
helyett más kezelés történjen.<br />
Míg egy <strong>radikális</strong> prostatectomia során a prostata a tokjával és <strong>az</strong><br />
ondóhólyagokkal együtt kerül eltávolításra, addig a <strong>radikális</strong> cystectomia műtétje<br />
kiterjesztettebb: férfi esetében a hólyag, a prostata és <strong>az</strong> ondóhólyag együttes kivételét<br />
jelenti. Ismert ugyanakkor <strong>az</strong> ondóhólyagot, prostatát megőrző cystectomia is, mely a<br />
nemi működés szempontjából ad megfelelő eredményt (22). Nőbeteg esetén a <strong>radikális</strong><br />
cystectomia a hólyag eltávolításán túl a mellső hüvelyfal, a méh, és <strong>az</strong> adnexumok<br />
eltávolítása jelenti a <strong>radikális</strong> sebészet lépéseit. A nemi élet megőrzéséért felelős<br />
7
neurovascularis köteg megőrzése Bath közlése alapján nők esetében is szignifikánsabb<br />
jobb nemi aktivitást eredményez (23).<br />
1. ábra. Radikális cystectomia során eltávolításra kerülő szervek szaggatott<br />
vonallal jelölve nő, illetve férfi esetében<br />
(Merkle W.(1997) Urologie Hippokrates Verlag, Stuttgart 166.oldal)<br />
Míg a prostata regionális nyirokcsomói a mindkét oldali fossa obturatoriában<br />
helyezkednek el, addig cystectomia esetén kiterjesztettebb lympadenectomiát kell<br />
végezni. A cystectomia radikalitásának feltétele a kiterjesztett lymphadenectomia<br />
végzése, prostata tumor során csak válogatott esetekben javasolja Studer <strong>az</strong> obturator<br />
fossat meghaladó, a pelvicus regiót érintő nyirokcsomó eltávolítást. Közleménye szerint<br />
a kiterjesztett lymphadenectomia akkor indokolt, ha a PSA érték 10 ng/ml feletti, vagy<br />
ha a Gleason score 7 feletti van, akkor is ha a PSA érték a 10 ng/ml-t nem haladja meg<br />
(24,25). Radikális cystectomia során <strong>az</strong>onban a fossa obturatorián kívül <strong>az</strong> arteria iliaca<br />
communisokon felfelé haladva <strong>az</strong> aortáig el kell távolítani a zsír- és nyirokszövetet. A<br />
<strong>radikális</strong> műtétek a beteg számára nagy megterhelést jelentenek, nemcsak a műtét<br />
hosszúsága, de a vérveszteség mértéke miatt is. Míg <strong>radikális</strong> prostatectomia<br />
időtartama 2 óra körül van, a vérveszteség 200-2000 ml között lehet, addig cystectomia<br />
esetén mind a vérveszteség, mind a műtéti időtartam ennek legalább a kétszerese. A<br />
nagy műtéti megterhelés mindkét műtét esetén kellően felkészült, összeszokott operáló<br />
csapatot, intenzív hátteret és utógondozási lehetőséget feltételez (26). A cystectomiák<br />
időtartama a vizeletelterelés módjától függően 5-8 óra is lehet, a műtét utáni gondozás<br />
2-3 hetet igényel szövődménymentes esetben is. A laparoscopos <strong>radikális</strong><br />
8
prostatectomia után 2-3 nap, míg nyílt műtétet követően néhány nappal több kórházi<br />
bennfekvés szükséges (27).<br />
A <strong>radikális</strong> cystectomia és prostatectomia után a posztoperatív szakban<br />
megnyilvánuló különbség nemcsak a műtétek eltérő megterheléséből adódik, hanem a<br />
műtétre kerülő betegek morbiditási mutatói is befolyásolják a felépülést. Saját betegeink<br />
között is megfigyeltük, hogy míg a prostata daganatos betegek 90 %-a egyébként<br />
„egészséges”, csak a prostata egyik vagy mindkét lebenyében van daganat, addig a<br />
hólyag tumoros betegek erős dohányosok, ennek minden szervrendszert érintő<br />
károsodásával, jelentős társbetegességekkel rendelkeznek, gyakran már a daganat<br />
előrehaladott stádiumában kerülnek <strong>az</strong> operatőrök elé. Konety <strong>az</strong> Egyesült Államokban<br />
végzett 6577 cystectomia adatait összehasonlítva magas postoperatív morbiditása<br />
adatokat talált: a beavatkozások 28,4%-ban, közel minden harmadik beteg esetében volt<br />
szövődmény a cystectomiát követően (28)! Saját anyagunk alapján is állíthatjuk, hogy a<br />
két féle daganat posztoperatív szakának mortalitása különböző: a hólyagtumor esetében<br />
jóval nagyobb mortalitást könyvelhetünk el. Míg <strong>az</strong> orthotop hólyagképzést követően 6<br />
év alatt 40, addig Mainz pouch II után 9 év alatt 36 beteget veszítettünk el. A<br />
Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján 2009-ig elvégzett 250 <strong>radikális</strong><br />
prostatectomia során 5 beteget veszítettünk el a daganat okozta haláleset miatt.<br />
A kiterjesztett műtétektől a daganat mentességét várjuk el, a beteg számára<br />
minél jobb életminőség biztosítása mellett. Az életminőségre és a beteg további<br />
életvitelére a vizeletelterelés módja van döntő hatással. Radikális prostatectomia<br />
esetében a húgycső – hólyag anastomosist kell készíteni, míg <strong>radikális</strong> cystectomiát<br />
követően a vizelet útját több módon is kijelölhetjük.<br />
A jelen értekezésben a cystectomia utáni a vizelet elterelésének két formáját<br />
vizsgáljuk meg: <strong>az</strong> orthotop vizelést biztosító Reddy-típusú ileum hólyagot és a<br />
végbélen át történő vizelést eredményező Mainz pouch II szerinti<br />
ureterosigmoideostomiát.<br />
A beavatkozások sikeressége nemcsak onkológiai szempontból értékelendő. A<br />
betegek részéről jogos elvárás, hogy a műtétet követően életminőségük <strong>az</strong><br />
egészségesekéhez minél inkább közelítsen. A leggyakrabban előforduló szövődmények<br />
<strong>radikális</strong> cystectomia és <strong>radikális</strong> prostatectomia után <strong>az</strong> inkontinencia, <strong>az</strong> impotencia és<br />
a húgycső - hólyag vagy bél -anastomozisának elégtelensége, szűkülete. Cystectomiát<br />
9
követően <strong>az</strong> anyagcsere sav-bázis egyensúlyának megváltozásával, mint sajátos<br />
szövődménnyel és műtét utáni ápolási feladattal is szembe kell nézni. A sav-bázis<br />
eltérés hypokloraemias acidózist eredményez vékonybélből készült hólyag esetében,<br />
míg a vastagbél felé történő vizeletelterelés alkalmával a hyperkloraemiás acidózist kell<br />
kompenzálni (29,30).<br />
Az életminőséget mégis leginkább befolyásoló tényező a vizelési zavar, <strong>az</strong>on<br />
belül is <strong>az</strong> inkontinencia. Egészséges férfi esetében ép hólyagműködés, jó detrusor<br />
funkció mellett a kontinenciát három, egymástól eltérő felépítésű rendszer biztosítja.<br />
Szerepet játszik benne a simaizomból felépülő belső, hólyagnyaki sphincter, a prostata<br />
és a külső, harántcsíkolt izomzatból álló záróizom. A <strong>radikális</strong> prostatectomia esetén a<br />
műtét technikájától függően a belső sphincter a hólyagnyakon megmaradhat (31).<br />
Azonban a <strong>radikális</strong> cystectomiát követő orthotopikus hólyagképzés esetén csak a<br />
harántcsíkolt záróizomzatot őrizzük meg. A kontinencia megmaradása döntő részt a<br />
harántcsíkolt izomzat épségének a függvénye. Amennyiben a vizeletelterelés a végbél<br />
felé történik <strong>az</strong> analis sphincternek kell a kontinenciát megőriznie. A végbél záró<br />
rendszere a hólyaghoz hasonlóan szintén egy külső harántcsíkolt és egy belső,<br />
simaizomból áll. Ezen képleteket nem távolítjuk el a műtét során, viszont a beidegzésük<br />
károsodást szenvedhet.<br />
A posztoperatív vizeletcsepegés létrejöttéhez tehát több tényező együttes<br />
előfordulása szükséges. A kérdés értelmezését tovább nehezíti, hogy <strong>az</strong> inkontinencia<br />
előfordulását <strong>az</strong> irodalomban jelentős szórásokkal adják meg, ennek egyik oka a<br />
vizeletvesztés eltérő értelmezéséből adódik. A különböző kontinencia<br />
meghatározásoknak megfelelően a posztoperatív inkontinencia előfordulási aránya is<br />
változik. A Nemzetközi Kontinencia Társaság 1997-es javaslata alapján <strong>az</strong><br />
inkontinencia olyan akaratlan, objektíven kimutatható vizeletvesztés, mely higiénikus és<br />
szociális problémákhoz vezet (32). Amennyiben ezt <strong>az</strong> értelmezést vesszük alapul, ez a<br />
koránt sem egyértelmű meghatározás kissé tágabb osztályozási lehetőséget teremt és<br />
nagyobb szórást ad a kontinens-inkontinens betegek arányának meghatározásánál. A<br />
pontos, összehasonlítható értelmezés érdekében <strong>az</strong> ICS 2002-ben megváltoztatta <strong>az</strong><br />
inkontinencia definícióját. Az új értelmezés szerint inkontinenciának <strong>az</strong>t a bármely<br />
nemű és jellegű vizeletvesztést tartjuk, mely akaratlanul következik be (33). A<br />
meghatározás pontosabb lett, de még így is van szórás a vizeletvesztés fogalma körül.<br />
10
A dolgozatok egy részében kontinensnek tekintik a postoperatív szakban a<br />
beteget, ha minimális vizeletcsepegést említ és naponta legfeljebb egy betétet használ<br />
(34-36). Mások kontinensnek tartják <strong>az</strong>on betegeket, akik csak alkalmankénti<br />
vizeletvesztést említenek, és egyszer-egyszer, leginkább biztonsági okból pl. sportolás<br />
közben, nagyobb testmozgás esetén előforduló vizeletvesztés kivédésére használnak<br />
betétet (18,21,37,38). A posztoperatív kontinencia arányát szignifikánsan alacsonyabb<br />
volt, ha a „beteg nem vagy csak alkalmanként használ betétet” kontinencia<br />
meghatározást alkalm<strong>az</strong>ták, szemben <strong>az</strong> „alkalmanként” vagy a „rendszeresen<br />
maximum egy betétet használ” definícióval (83% vs 92.3-93.4%, p
1. táblázat. Az inkontinencia okának irodalmi áttekintése <strong>radikális</strong> prostatectomia<br />
után és <strong>radikális</strong> cystectomiát követően képzett orthotop, ileumból vagy<br />
szigmabélből képzett bélhólyag esetén<br />
Radikális prostatectomia Orthotop bélhólyag<br />
a beteg életkora (52) ileum hólyag: a neurovascularis köteg<br />
sérülése, <strong>az</strong> urethralis zárónyomás<br />
csökkenése, a funkcionális urethra hossz<br />
csökkenése (53)<br />
záróizom elégtelenség,<br />
hyperaktív hólyagműködés (55)<br />
műtéttechnikai tényezők, idősebb<br />
életkor (57)<br />
beszűkült vesico-urethralis anastomosis<br />
(37,50,59)<br />
intraprostaticusurethracsonk hossza<br />
(61,62)<br />
ileum hólyag (Studer): a csökkent<br />
urethrosphincterikus reflex, mely a külső<br />
sphincter tónuscsökkenését eredményezi<br />
(54)<br />
ileum hólyag (Hautmann): alacsony<br />
kapacitás, magas intravesicális nyomás<br />
(56)<br />
szigmából képzett orthotop hólyag:<br />
csökkent maximális urethralis<br />
zárónyomás,magas intravesicális nyomás,<br />
a csökkent compliance (58)<br />
ileum hólyag: periódusos kontrakciók a<br />
bélhólyag falában és a csökkent urethralis<br />
sphincter tónus szigmából képzett<br />
orthotop hólyag: alacsony kapacitás (60)<br />
idegkímélő technika hiánya (64) ileum hólyag: magas nyomású<br />
perisztaltikus hullámok a bélhólyag<br />
falában, csökkent urethralis szenzitivitás,<br />
csökkent urethralis zárónyomás, a<br />
medence izomzatának tónusvesztése (63)<br />
multifaktoriális okok (39) ileum hólyag: periódusos hólyagfal<br />
kontrakció (65)<br />
záróizom elégtelenség (38,42,48,68) ileum hólyag: hólyagfal kontrakciók<br />
következtében a bélhólyagban<br />
megemelkedett nyomás<br />
szigmából képzett orthotop hólyag : a<br />
vizeletretenció (66)<br />
hólyagdisfunkció (42,43) szigmából képzett orthotop<br />
hólyag (Reddy): kis bélhólyag kapacitás,<br />
spontán hólyagfal kontrakciók (67)<br />
12
Hólyag daganata esetén sensoros hyperaktivitás miatt kialakult inkontinens<br />
panaszokat okozhat a hólyagfalat károsító tumoros szövet. Nagy tumorok esetén a<br />
szinte mindig meglévő pyuria a sensoros hyperaktivitás révén vezethet<br />
vizeletelfolyáshoz. A <strong>radikális</strong> cystectomiát követően a hólyag eltávolítása miatt ezek a<br />
vizeletvesztést eredményező okok eltávolításra kerülnek, így a kontinencia viszonyokért<br />
a bélhólyag és a záróizomzat együttesen lesznek felelősök. Míg a <strong>radikális</strong><br />
prostatectomiát követően kialakult kontinencia viszonyokkal számos közlemény<br />
foglalkozik, addig a <strong>radikális</strong> cystectomia után jóval kevesebb, többnyire <strong>az</strong> életminőség<br />
változását elemző dolgozat ismeretes (61,62,68-74). Az irodalmat áttekintve a bélhólyag<br />
urodynamiás vizsgálataival foglalkozó tanulmányok közül Schreier közleménye <strong>az</strong><br />
éjszakai inkontinencia okaként a periódusos hólyag összehúzódást és a záróizm tónus<br />
csökkenését jelölte meg, míg sigma bélből képzett hólyag esetén <strong>az</strong> éjszakai<br />
inkontinencia oka a hólyag kis kapacitása volt (60). Szintén izom kontrakciókat mért<br />
Sevin (65) és Kakizaki (75) is detubularizált ileumból készült hólyagban, míg<br />
Bahnasawy szerint a bélhólyag kontrakciói és a nagyobb mennyiségű reziduális vizelet<br />
eredményezi <strong>az</strong> inkontinenciát (76). Jensen a kis kapacitás, a magas intravesicalis<br />
nyomás és <strong>az</strong> inkontinencia kapcsolatára hívta fel a figyelmet (56). Laguna (58) és<br />
Kurkani (66) a vastagbélből készült orthotop hólyagok vizsgálata során a vizeletvesztés<br />
okait olyannak találta, mint más szerzők ileumhólyag esetén. Az inkontinencia ileum<br />
hólyag esetén is több tényező révén jön létre, ezen jellemzők pontos megismerésének<br />
igénye vezette <strong>az</strong> általunk végzett vizsgálatot.<br />
Ureterosigmoideostomia után a kontinenciát <strong>az</strong> analis sphincter biztosítja. A<br />
rectális záró rendszer épsége előfeltétele a vastagbél felé történő vizeletelterelésnek. A<br />
végbél záró rendszere károsodhat fejlődési rendellenesség, iatrogen és baleseti sérülések<br />
miatt. Lehet <strong>az</strong> egész szervezetet érintő betegségek részjelensége, így előfordulhat<br />
diabetesben és alkohol okozta neuropathiák részjelenségeként. Az inkontinens<br />
panaszok csoportosításánál Womack 1986-ban leírt klasszifikációját követve a széklet<br />
vesztése esetén három szubjektív kategóriát lehet megkülönböztetni (77):<br />
1. súlyos: amennyiben a beteg híg széklet ürítésekor napi rendszerességgel inkontinens,<br />
a szilárd székletet heti több alkalommal veszíti.<br />
2. közepes: ha a beteg híg székletre heti gyakorisággal, szilárdra pedig havi néhány<br />
alkalommal inkontinens.<br />
13
3. enyhe: abban <strong>az</strong> esetben, ha a beteg havi 1-2 alkalommal számol be széklet<br />
inkontinenciáról, ez rendszeresen hasmenés alkalmával következik be.<br />
A záróizomzat épségének megítélésére használatos objektív módszer a sebészeti<br />
gyakorlatban rendszeresen használt rectalis manometria.<br />
Az ureterosigmoideostomiának <strong>az</strong> életminőségre kifejtett hatása leginkább a<br />
vizelési panaszok előfordulásával mérhető le.<br />
2. táblázat. Radikális cystectomiát követően képzett Mainz pouch II típusú<br />
ureterosigmoideostomia kapcsán észlelt analis inkontinencia okai<br />
Referencia Közlés<br />
éve<br />
Ng SC. (78)<br />
Az inkontinencia oka<br />
2002 Ureterovaginalis prolapsus<br />
Gummus (79) 2000 Kis pouch kapacitás<br />
Gerharz (80)<br />
Gilja (81)<br />
1988<br />
2000<br />
Kor<br />
Bastian (82) 2004 Éjszakai izomtónuscsökkenés miatt elégtelen<br />
záróizom működés<br />
Nikunant (83) 2004 Elégtelen analis sphincter funkció<br />
Amint a fenti táblázatból is látható <strong>az</strong> analis inkontinencia szintén több<br />
tényezőktől függ. Dolgozatunkban a Mainz pouch II típusú vizeletelterelés<br />
kontinenciára kifejtett hatását elemeztük. A lehetséges okok közül a záróizomzat<br />
funkcióváltozását elemeztük a széklet, a vizelet és a szél visszatartásában.<br />
Az ”okokat megismerni”, ez volt dolgozatom vezérvonala. Ha nem is sikerült<br />
teljességében, csak megközelítőleg, és egy kevéssé is hozzájárulhattam ehhez, talán<br />
elértem, hogy a segíteni akarók mozaikjában egy apró részlet lehettem.<br />
2.2. A hólyagműködés anatómiai alapjai<br />
A húgyhólyag működése során két egymástól eltérő folyamatot végez, a telődési<br />
és <strong>az</strong> ürítési funkciót. Fehér és munkatársai a húgyhólyag fénymikroszkópos<br />
sorozatmetszeteinek vizsgálata során bizonyította, hogy a húgyhólyag összehangolt<br />
14
működéséért a trigonum területén elhelyezkedő ganglionok felelősek, a hólyag egyéb<br />
részeinek beidegzése erről a területről szárm<strong>az</strong>ik (84,85,86). A trigonum területén két<br />
simaizom sejthez tartozik egy idegrost, hasonló a beidegzés a sphincter területén is.<br />
Ugyanakkor a hólyag kupola területén már csak 6-7 simaizom sejthez fut egy-egy<br />
idegrost. Mivel a hólyag trigonumának területén van a legtöbb idegelem, így<br />
feltételezhető, hogy a hólyag összehúzódásában ennek a területnek van a<br />
leglényegesebb szerepe. A helyi idegsejtek a külső és a belső idegrostok szinapszisai<br />
után kerülnek ingerületbe, így a hólyag többi része ezekkel a helyi idegsejt nyalábok<br />
segítségével idegződik be. A hólyag kupola részén a kevesebb idegelem miatt <strong>az</strong><br />
ingerület terjedésében a simaizomsejtek közötti „nexus” szerű kapcsolat is szerepet<br />
játszik.<br />
Varga és munkatársai a húgyhólyag élettani vizsgálatát végezve megállapították,<br />
hogy a hólyag húgycsőnyílás nyílás körüli területe és a kupola a vizeletürítést elindító<br />
ingerre eltérően reagálnak. A patkány hólyagból készült sejttenyészetet jó modellnek<br />
találták <strong>az</strong> élettani vizsgálatokra, mivel a humán anyaggal összehasonlítva működésbeli<br />
különbséget nem találtak. A simaizom sejttenyészetekben mind a purin receptorokra<br />
ható ATP, mind a cholinerg receptorokon ható carbachol képes volt mikroszkóp<br />
fotometriával mérhető kalcium szint emelkedést létrehozni. A válaszok nagysága<br />
függött attól, hogy a hólyag mely részéről szárm<strong>az</strong>ott a tenyészet. Feltételezésük szerint<br />
a hólyag eltérő területeinek ellentétes működéséért a receptorok közötti vagy a<br />
receptorok jelátviteli útjai közötti kölcsönhatás a felelős (87).<br />
A hólyagfal a telődés során fokozatosan elvékonyodik, nagy mennyiségű<br />
vizeletet tud befogadni úgy, hogy közben benne a nyomás jelentősen nem változik.<br />
Ennek a tágulékonyságnak, a compliance-nak a mértékét, <strong>az</strong> egységnyi<br />
nyomásváltozásra eső tágulékonyság, a ΔV/ΔP hányadossal jellemezhetjük. A hólyagfal<br />
rugalmasságát adó izom elemek mellett <strong>az</strong> idegi szabályozás szerepe is ismert.<br />
A tároló funkció során a vegetatív idegrendszer szimpatikus aktivitás fokozódása<br />
dominál. A folyamatért a vizelési központ területén, <strong>az</strong> L1-2 csigolya magasságában<br />
eredő n. hypogastricus felelős. Az ideg átkapcsolódik a mesentericus ganglionokban,<br />
majd a hólyagfalban lévő beta2 receptorokon ingerlése révén simaizom gátló hatást fejt<br />
ki, így kiváltja a detrusor izomzat elernyedését.<br />
15
A másik idegi összetevő a detrusor izomzathoz tartó parasympatikus neuronok<br />
preszinaptikus gátlása. A hólyagfalban elhelyezkedő parasympatikus átkapcsolódás<br />
helyén sympatikus rostok is végződnek. A sympatikus rendszerben felszabaduló<br />
noradrenalin presynaptikusan gátolja a parasympatikus ingerület átvitelt. A hólyag<br />
képes lesz így a vizelet tárolására.<br />
A tároló funkció másik feltétele a záróizomzat megfelelő tónusa. A záróizom<br />
rendszer külső és belső sphincterből áll. A belső, a hólyagnyak körül elhelyezkedő<br />
körkörös felépítésű izomnyaláb a hólyag alapjáról, a hólyagnyakból és a prostaticus<br />
húgycsőből kap rostokat. Ez a terület alfa adrenerg beidegzésű. Míg a proximalis<br />
helyzetű zárórendszer simaizom nyalábokból áll, addig a distalis helyzetű harántcsíkolt<br />
izomzatból épül fel. Ez a sphincter a veromontanumtól indulva a prosztata apexi részét<br />
érintve folytatódik a gáti izomzatban. Így a zárófunkciót a gáti izomzat, a diaphraga<br />
urogenitale is segíti. A kontinencia biztosításában ennek a distális, harántcsíkolt<br />
szerkezetű, akaratlagos beidegzéssel rendelkező izomzatnak van döntő jelentősége.<br />
A záróizomzat jelentőségét hangsúlyozza, hogy beidegzését négy fontos hely<br />
felől kapja.<br />
1. A megfelelő tónus részben a n. hypogasricuson át futó, szimpatikus hatásra<br />
aktiválódó alfa receptoroknak köszönhető, melyek ingerületbe kerülése hatására a<br />
hólyagnyak és a hátsó húgycső simaizomzatának a összehúzódása fog bekövetkezni.<br />
2.A S 2-4 magasságban eredő szomatikus beidegzésű n pudendus is részt vesz a tároló<br />
funkcióban. Az ideg több nyalábot bocsájt a záróizom irányába: intra és extrapelvicus<br />
ágakra bomolva. A harántcsíkolt záróizomzat beidegzéséért felelős rostjai segítségével<br />
létrehozott tónus eredményezi a kontinenciát. Ezen idegpályán futó parancs hatására<br />
létrejött spinchter kontrakció során szakítható meg a vizelés folyamata.<br />
3. Szintén a S 2-4 magasságában ered a plexus pelvicus, mely a végbél felé ad ágakat,<br />
majd a neurovasculáris köteg idegi részét adva <strong>az</strong> urogenitális diaphragmához fut.<br />
4. S2-3 magasságában ered <strong>az</strong> extrapudendalis ág, mely a plexus pelvicustól lateralisan<br />
jut a záróizomzat felé.<br />
16
2. ábra. Az sphincter externus urethrae idegi ellátásának sémája.<br />
Kessler TM.(2007) Eur Urol 51:90-97<br />
Az ürítési funkció szintén mind a parasympatikus, mind a sympatikus<br />
idegrendszer összehangolt működését igényli. A vizeletürítési parancs <strong>az</strong> agykéreg felől<br />
jön, parasympatikus, vegetatív hatásaként a n pelvicuson át érkezik <strong>az</strong> inger a<br />
hólyagfalban lévő acethyl kolin receptorokhoz, melyek aktiválása révén következik be a<br />
hólyagfalat alkotó detrusor izomzat összehúzódása. Ugyanakkor a n pudenduson<br />
keresztül történik a külső záróizom tónusvesztése.<br />
2.3. A széklet tarolásának, ürítésének anatómiai alapjai: a rectum és <strong>az</strong> analis<br />
sphincter normál működése<br />
A rectum funkciója több hasonlóságot mutat a húgyhólyag működésével. A funkció itt<br />
is kettős: tároló és ürítő.<br />
A tároló funkció kulcsa <strong>az</strong> a sajátos alkalm<strong>az</strong>kodó képesség, amivel a végbél és<br />
a hólyag is rendelkezik. A rectum fala is kis nyomásváltozásra is nagy<br />
térfogatváltozással válaszol, magas a compliance. Ennek megfelelően a tároló fázisban a<br />
17
végbélben uralkodó nyomás nem változik a telődési folyamat során. Amennyiben a<br />
végbél tároló képessége lecsökken, a hamarabb jelentkező perisztaltikus hullám miatt a<br />
bél nem tudja elég ideig tárolni a béltartalmat, így a székletből kevesebb folyadék<br />
visszaszívása történhet meg. A széklet így hígabb állagú lesz, és gyakrabban fog ürülni,<br />
a beteg számára kellemetlen sürgető, parancsoló székelési ingerekkel. Ez a folyamat<br />
végső soron inkontinenciához vezethet. Gyulladásos bélbetegségek esetén gyakran<br />
szembesülünk a fent leírt hatásmechanizmussal. Inkontinencia jelentkezhet <strong>az</strong>onban a<br />
bélfal ellenkező típusú károsodása esetén is. Amennyiben ugyanis a bél fala<br />
rugalmasságát elvesztve kitágul, <strong>az</strong> izomelemei kötőszövetesen átalakulnak, a<br />
perisztaltikus hullám gyenge lesz. Megarectum fennállása során viszonylag ritka, míg<br />
idős embereknél, krónikus székrekedés alkalmával igen gyakran fordul elő ez a kórkép.<br />
A felhalmozódó széklet rögökké áll össze, fokozatosan egyre jobban feszíti a belet és a<br />
záróizmot is, ezért a széklet gyakran a székletrögök felett a záróizmon át kicsorog. A<br />
folyamat hasonlóságot mutat a krónikus <strong>alsó</strong> húgyúti elzáródás okozta túlfolyásos<br />
inkontinenciával, neve is ezzel egyezik meg.<br />
A kontinencia másik feltétele a kielégítően működő záró rendszer. Az analis<br />
sphincter egy belső és egy külső záróizom gyűrűből áll. A két gyűrű eltérő szövettani<br />
szerkezetű és működésű. A sphincter simaizomzatból álló belső gyűrűje a rectumhoz<br />
képest magasabb nyomású zónát hoz létre. Az állandó, myogen tónusát szimpatikus,<br />
noradrenerg α1 receptrorokon történő beidegzés tartja fenn. A külső záróizomzat a<br />
medencefenék harántcsíkolt izomcsoportjának a része, magában foglalja a puborectalis<br />
izomzatot is. A rectum <strong>alsó</strong> részét a spirálisan körbefogó m. levator ani töri meg hegyes<br />
szögben a záróizomzat felett. Ezzel jön létre <strong>az</strong> un. puborectalis szög, mely kontinens<br />
betegek esetében hegyesszög. Shafik munkássága óta ismert a külső záróizomzatnak a<br />
finomabb, „három hurok” elméleten alapuló szerkezete. Ezen hurkok összehúzódása<br />
féregszerű mozgást eredményez, mely a segíti a széklet távozását. E teóriának a<br />
jelentősege a záróizomzat sérülésekor nyilvánul meg, egy intakt hurok még elégséges<br />
lehet a ugyan a szilárd széklet megtartásához, de a folyékony béltartalmat és a szelet<br />
veszíteni fogja a beteg (88).<br />
A végbél záróizmának a beidegzése a sacralis gerincvelőből jövő motoneuronok<br />
hatására a nervus pudenduson át történik. A zárórendszer állandó tónusa miatt egy, a<br />
végbél tónusához képest magasabb nyomású rendszert képvisel, így gátolja a széklet<br />
18
szabadba jutását (89-92). Az ébrenlét alatt a külső záróizom jelentős tónussal<br />
rendelkezik, ami alvás idején csökken. Ekkor a kontinenciát a belső sphincter adja. A<br />
tökéletes légmentes zárást <strong>az</strong> izomzaton kívül <strong>az</strong> záróizomzat regiójában elhelyezkedő<br />
anoderma és a rajta lévő párnák hozzák létre.<br />
A széklet ürítése összehangolt, a nervus pudendus által irányított idegi folyamat<br />
és izommozgás eredménye. A végbél telődése a recto-analis inhibicios reflex útján a<br />
belső záróizomzat ell<strong>az</strong>ulását váltja ki, miközben a külső sphincter neurogen tónusa<br />
fokozódik. A béltartalom eléri <strong>az</strong> analis csatorna felső nyálkahártyáját. Itt történik a híg<br />
és szilárd széklet valamint a szél és a széklet közötti differenciálás. Ez a reflex a<br />
„sampling reflex” (93). Amennyiben a körülmények nem megfelelőek <strong>az</strong> ürítéshez a<br />
külső, harántcsíkolt sphincter akaratlagosan zárható, így mind a széklet, mind a szél<br />
visszatartható. Mindkét reflex megléte a kontinencia feltétele (94).<br />
A rectum székelés közben létrejött alakváltozása a puborectalis szög<br />
segítségével is leírható. A székelés létrejöttekor a levator ani összehúzódásával a<br />
medencefalat megemelkedik, egyidejűleg ugyanakkor a puborectalis izomzat elernyed.<br />
Ez <strong>az</strong> izommozgás a normál esetben hegyes szögű anorectalis szöget megnyitja, tompa<br />
szögűvé teszi és így a széklet ürülését eredményezi. (95).<br />
A székletürítés szabályozásában a nervus pudendus vesz részt, mely mozgató<br />
rostokkal látja el a m. levator anit, a m. sphincter externust. Érző rostokat bocsájt <strong>az</strong><br />
analis csatorna és a gát bőréhez. Amennyiben a medencefenék izomzata megnyúlik, pl<br />
szülés során elhúzódó kitolási szak miatt, a m levator ani <strong>alsó</strong> felszínén lefutó n.<br />
pudendus vongálódás miatt károsodhat. Ebben <strong>az</strong> esetben kárt szenved a motoros<br />
működés: a külső záróizom nyugalmi tónusa és összehúzódó képessége csökken, ezért<br />
tónustalan lehet a medencefenék. Ugyanakkor <strong>az</strong> érző funkció is romlik, <strong>az</strong> anoderma<br />
sensoriuma csökken, így renyhébb lesz a sampling reflex, ezáltal nehezebb lesz a szél, a<br />
híg és a szilárd széklet közötti elkülönítés.<br />
2.4. A vékonybél működésének anatómiai alapjai<br />
A zsigerekhez haladó idegi rostok egy része a vagus rostjaiból szárm<strong>az</strong>ó<br />
parasympatikus eredetű, másik része postganglionális szimpatikus, a harmadik része<br />
pedig spinális eredetű érző rost.<br />
19
A zsigerek helyi automáciával rendelkeznek, melynek morfológia alapját<br />
különböző működésű sejtek képezik: így van afferens szár, előfordulnak interneuronok<br />
és efferens idegi elemek egyaránt. A vékony és vastagbél perisztaltikus mozgását egyéni<br />
automácia biztosítja, melynek beidegzésében a bélfalban futó myoenterikus fonat<br />
Dogiel leírása után 1896 óta ismert. A bél falában <strong>az</strong> idegelemek hálózata a plexus<br />
myentericusban és a plexus submucosusban található (96).<br />
A fonat idegelemeit háromféle típusú idegsejt képezi.<br />
1., Az intramuralisan elhelyezkedő idegsejtek nagy részét multipoláris nagy sejtek<br />
alkotják. Ezen sejtek felszínén vannak a kívülről jövő sympatikus és parasympatikus<br />
rostok, valamint a belső eredetű rostok kapcsolatai is.<br />
2., A kevés nyúlványú kis sejtek alkotta hálózatot alkotnak, mely <strong>az</strong> érző kör<br />
kialakításában vesz részt.<br />
3., A szemcsés, sok vesiculát tartalm<strong>az</strong>ó sejtek képezik a bél falában futó idegfonat<br />
harmadik típusú sejtjeit, melyek <strong>az</strong> erek mentén helyezkednek el és neurohormonalis<br />
működésük révén fejtik ki hatásukat.<br />
Az élettani vizsgálatok eredményei <strong>az</strong>t bizonyítják, hogy a belek falában lévő<br />
idegsejtek egy része cholinerg természetű. A rostok másik típusa noradrenalin tartalmú.<br />
A nervus vagus hat közvetlenül a duodenum és a jejunum plexus<br />
myentericusának idegelemeire, <strong>az</strong>onban <strong>az</strong> ileum vizsgálata során nem sikerült vagus<br />
rostot kimutatni a bélfalból készített sorozatmetszeteken. Ezért a nervus vagus csak<br />
közvetve, a helyi idegelemek útján hat a bélfal funkciójára.<br />
A vékonybél falában számos helyi ganglion helyezkedik el, melyek érző,<br />
motoros szerepet egyaránt betöltenek. Bizonyított a ganglionok közötti interneuronalis<br />
kapcsolat is. Az idegrostok között morfológiai különbséget nem sikerült tenni, így a<br />
bélfalban futó helyi idegelemek érző vagy mozgató neuronokra történő elkülönülés<br />
nélkül is képesek reflexív létrehozására.<br />
Egy-egy idegsejten vagy roston 2-3 különböző rost alkot szinapszist és egy rost<br />
is képez szinapszist ugyan<strong>az</strong>on látótérben két másik rosttal, vagy rosttal és sejttesttel is.<br />
Így a konvergencia és a divergencia elve érvényesül a zsigerek falában. A ganglionok<br />
hálózata önállóan működő egységként fogható fel. Ez a rendszer működési egység felel<br />
a zsigerek összehangolt működéséért, így <strong>az</strong> összehangolt izommunka következtében<br />
létrejött perisztaltikus mozgásért (97-104).<br />
20
3. Műtéti technika<br />
3.1. Reddy típusú ileum hólyag képzése<br />
Radikális cystectomiát követően a beteg számára a legjobb életminőséget <strong>az</strong><br />
orthotopikus hólyagpótlás jelenti (105,106). A bélhólyag kialakítása során a cél a<br />
tökéletes, <strong>az</strong> eredeti húgyhólyag működését legjobban megközelítő vizelettartó képzése.<br />
A bélhólyag akkor működik jól, ha megfelelő tároló képességgel rendelkezik,<br />
refluxmentesen, alacsony nyomással működik, kontinenciát és retenció nélküli vizelést<br />
biztosít a húgycsövön keresztül, továbbá csak csekély anyagcsere zavart okoz.<br />
Természetesen <strong>az</strong> ideálishoz leginkább közelítő bélhólyag akkor alakítható ki, ha <strong>az</strong><br />
alábbi ellenjavallatok nem állnak fenn (107):<br />
- stress inkontinencia<br />
- húgycső záróizmának sérülése,<br />
- húgycső szűkület<br />
- tumoros infiltráció férfinél a prostaticus húgycső területén, nő esetében a<br />
hólyagnyakon<br />
- gyengült veseműködés (szérum kreatinin >150 mmol/l)<br />
- gyengült májfunkció<br />
- egész bélrendszert érintő gyulladásos megbetegedés (pl: Crohn –betegség)<br />
- csökkent szellemi teljesítőképesség, megfelelő mozgékonyság és kézügyesség hiánya<br />
- <strong>az</strong> a beteg, ki a műtét után szükséges együttműködésre, valamint a rendszeres<br />
ellenőrzésre követésre nem alkalmas<br />
Az új hólyag mind vékony, mind vastagbél felhasználásával képezhető.<br />
Elsőként Tizzoni és Foggi javasolta 1888-ban <strong>az</strong> ileumból készített orthotop<br />
bélhólyag kialakítását, miután kutyában sikeresen alakították ki <strong>az</strong> isoperistaltikus bél<br />
szegmentből a húgyhólyagot (108). Couvelaire 1950-ben közölte <strong>az</strong> első eredményeket<br />
U alakú, vékonybélből készült vizelettárolóval (109). Lilien és Camey (110) folytatott<br />
úttörő tevékenységet <strong>az</strong> ileumból történt orthotopikus hólyagpótlással, mely<br />
próbálkozásokat többen követtek (67,111-117). A h<strong>az</strong>ai irodalomban először Porkoláb<br />
és Mohácsi számolt be <strong>az</strong> ileumból vagy a szigmabélből képzett hólyagpótlások<br />
kedvező tapasztalatairól (118). Az ileumból történő orthotop hólyagképzés Pajor<br />
21
munkásságát követően vált gyakorlattá h<strong>az</strong>ánkban is (119-122). Jelen dolgozatunkban<br />
egy speciális ileum hólyag vizsgálatát közöljük. A Reddy-ről elnevezett, ileumból<br />
készített hólyag utánvizsgálatáról, urodynamiás vizsgálatairól saját közlésünk mutatta<br />
fel a legnagyobb esetszámot (123).<br />
Az ileum hólyag képzését Reddy 1982-ben közölt elvei alapján hajtottuk végre<br />
(114). A beavatkozást <strong>az</strong> inkontinencia veszélye miatt csak férfiakon történt meg. A<br />
cystectomia során <strong>az</strong> első lépés a kétoldali regionális nyirokcsomók eltávolítása, mely a<br />
fossa obturatoria nyirokcsomóin kívül magában foglalta cranial felé <strong>az</strong> arteria iliaca<br />
communis mellett fekvő nyirokcsomó láncot egészen <strong>az</strong> aorta oszlásáig, valamint distal<br />
felé <strong>az</strong> a iliaca externa mentén egészen a Cooper szalagig terjedő területet. Ha <strong>az</strong><br />
intraoperatív fagyasztás tumoros nyirokcsomót ig<strong>az</strong>olt, nem választottuk <strong>az</strong><br />
orthotopikus hólyagpótlást tekintve, hogy <strong>az</strong> akadályozza <strong>az</strong> adjuváns radiotherapiát.<br />
3. ábra. Radikális cystectomia során <strong>az</strong> eltávolításra kerülő nyirokcsomólánc<br />
(Merle W (1977) Urologie Hippokrates Verlag Stuttgard, 166.oldal)<br />
A <strong>radikális</strong> cysto-prostatectomia elvégzése során lehetőleg törekedni kell a minél<br />
hosszabb ureter meghagyására, így <strong>az</strong> uretereket közvetlenül a hólyag előtt kötöttük le.<br />
22
Az uretercsonk végét külön kórszövettani vizsgálatra küldtük a daganat mentesség<br />
bizonyítására. A cystectomia során eltávolításra került a húgyhólyag a prostatával, a<br />
prostaticus szakaszon futó húgycsővel és <strong>az</strong> ondóhólyagokkal együtt.<br />
Reddy hólyag kialakítására 45 cm hosszú ileum szakaszt használtunk,<br />
természetesen a mesenterium gyökével együtt. Az ileocoecalis billentyűtől 20 cm-re<br />
kezdődő ileum szakasz megkímélése után kimetszettük a bélhólyag kialakításához<br />
szükséges szakaszt. A bél folytonosságának helyreállítása vég a véghez<br />
anasztomózissal, tovafutó seromuscularis 3/0 monocryl öltésekkel történt. Szintén<br />
tovafutó öltésekkel történt a mesenterium nyél zárása is.<br />
Az izolált 45 cm hosszú ileum szakaszt U alakban meghajlítottuk, majd a<br />
detubularizáció elérésére <strong>az</strong> U mindkét szárát felvágtuk a bél antimesenteriális oldalán,<br />
kivéve a legmélyebb ponton lévő 5 cm hosszú szakaszt. Ez a tubularizáltan maradt rész<br />
képezte a későbbi húgycső anastomozisának a helyét. Az uretereket LeDuc szerinti<br />
antireflux mechanizmussal ültettük be a detubularizált bél középső szakaszába, 5/0<br />
felszívódó öltésekkel végeztük a rögzítést. A tervezett bélhólyag hátsó falát<br />
seromuscularis tovafutó öltésekkel zártuk. A húgycső - bél anastomosis képzése <strong>az</strong><br />
érintetlenül hagyott 5 cm hosszú bélszakaszba történt, összesen 5 darab 3/0 monocryl<br />
varrattal. Utolsó lépésként a bélhólyagot sagitalis és haránt irányba zártuk, így képezvén<br />
golyó alakú formát.<br />
Vizelet elvezetésére kétoldali 7 Ch-es mono J katétert, 20 Ch-es transurethalis és<br />
18 Ch vastagságú suprapubikus katétert alkalm<strong>az</strong>tunk. A bélhólyag kialakításának<br />
utolsó lépése volt a hólyag fiziológiás sóoldattal történő feltöltése, amennyiben folyadék<br />
kilépést észleltünk ismételt varratokat helyeztünk be.<br />
23
4. ábra. Reddy típusú bélhólyag képzésének sémás rajza<br />
(Reddy P.K.(1987) Non-stomal continent reservoir: use of detubularized ileal segment<br />
for bladder replacement W J Urol 5: 190-193)<br />
1. <strong>az</strong> ileum antimesentarialis oldalán vezetett metszés megtervezése 2. ureter<br />
implantáció 3. a bélhólya hátsó falának zárása, J katéter <strong>az</strong> ureterben 4. a kész Reddy<br />
hólyag, a vizelet elvezetésére szolgáló epicystostomia, állandó katéter, két J katéter<br />
1. 2.<br />
3. 4.<br />
24
3.2. Mainz pouch II típusú vizelettároló kialakítása<br />
Az ureterosigmoideostomia 1852 óta ismert vizeletelterelési módszer. Előnye a<br />
műtét viszonylagos egyszerűsége, hiszen bél anasztomózist nem kell varrni és külső<br />
stoma felhelyezését sem igényli. A beteg postoperatív ápolása így könnyebb, mivel<br />
nincs szükség intermittáló katéterezésre, stom<strong>az</strong>sákra. Ott is alkalm<strong>az</strong>ható ez a műtéti<br />
eljárás, ahol <strong>az</strong> ilyen jellegű segédeszközök beszerzése nehézségekbe ütközik (124). A<br />
műtét legnagyobb hátránya, hogy a bél perisztaltikája a vizelettárolóként működő<br />
bélszakasz területén is megfigyelhető, így a bélhólyag magas nyomású lesz. Ebből<br />
adódik, hogy a későbbi technikai változtatások a vizelettárolóban uralkodó nyomás<br />
csökkentését célozták meg.<br />
Az első alacsony nyomású vizelettárlót Kock ismertette, a vizelet tárolására<br />
szolgáló tasakot végbélből alakította ki, melyet ileum darabbal bővített (125). A jelenleg<br />
is használatos vizeletelterelési forma Goodwin által javasolt lépésekkel alakult ki (126).<br />
A leglényegesebb módosítást Hohenfellner munkacsoportja végezte el, a bél<br />
detubularizációjával megszűntették a perisztaltikát a vizelet tárolására szolgáló<br />
bélszakasz területén, így alacsony nyomású vizelettárolót sikerült létrehozni. A<br />
vizelettároló tasak promontoriumhoz történő rögzítésével pedig elkerülték <strong>az</strong> ureter<br />
megtörését és a következményes szűkület kialakulását (127,128).<br />
A h<strong>az</strong>ai irodalomban <strong>az</strong> uretrosigmoideostomia képzése során a műtét egyik<br />
kritikus pontjáról, <strong>az</strong> ureter-sigmabél anastomosisának Noszkay általi módosításáról<br />
Wabrosch tollából jelent meg disszertáció (129). Az ureterosigmoideostomia gyakori<br />
vizeletelterelési mód lett a h<strong>az</strong>ai gyakorlatban (130,131). A rendszeres alkalm<strong>az</strong>ását<br />
mutatja, hogy a szövődményekről is olvashattunk közléseket (132,133). A műtét első<br />
lépése a lymphadenectomia, melyet a Reddy hólyagnál leírt határokkal végeztünk el. A<br />
cystectomia elvégzése során férfi esetében a hólyagot, prostatát ondóhólyagot<br />
távolítottuk el, míg nők esetében a méh, <strong>az</strong> adnexumok és a húgycsővel együtt a mellső<br />
hüvelyfal rezekcióját végeztük el (134). A vizelettároló kialakításában mindkét nemben<br />
<strong>az</strong>onos metódus szerint történik.<br />
A műtét során először a sigmabelet fordított U alakban meghajtottuk, a szárakat<br />
egymás mellé fektettük. Az U szárainak végét jelölő öltésekkel összekötöttük, majd <strong>az</strong><br />
antimesenteriális oldalon metszést ejtettünk, és <strong>az</strong> egész kijelölt szakaszt végigvágva a<br />
25
detubularizációt elvégeztük. A Mainz pouch II műtéti technikája során <strong>az</strong> eredeti leírást<br />
követtük, <strong>az</strong>onban míg Fisch (128) 10-12 cm-nyi szakaszon nyitotta meg a sigma belet,<br />
addig <strong>az</strong> általunk végzett módosítás során hosszabb, 40 cm-nyi bélmegnyitás történt<br />
(135-137). A hosszabb bélszakasz felvágásával <strong>az</strong> ureterosigmoideostomiát kívántuk<br />
alacsony nyomásúvá tenni.<br />
Az egymás mellett fekvő „U” kerül egymás mellé („UU”), melyek hátsó ajkait<br />
csomós varratokkal egyesítjük, ezáltal W forma alakul ki. A két összevarrt bélből a két<br />
uretert laterálisan a most már kétszer szélesebb bélbe húzzuk be. Az uretereket<br />
kezdetben submucosusan húztuk be és szegtük ki, volt amikor LeDuc szerint <strong>az</strong><br />
uretervéget hosszában 1,5 cm-re behasítva, szétterítve ráfektettük a nyálkahártyára, és<br />
így varrtuk meg. Mindkét esetben előfordult szűkület, ezért <strong>az</strong> utóbbi négy évben <strong>az</strong><br />
uretereket a bélfalon keresztül behúztuk, itt 1,5 cm-re behasítjuk, visszahajtjuk és a<br />
hajtás szélét varrjuk a bélnyálkahártyához (sec. Böminghaus). Ezzel a módszerrel<br />
szűkület nem lépett fel. A pouch elülső felszínének zárása előtt helyeztük be a<br />
szélszövet, melynek helyzetét így pontosan tudtuk ellenőrizni, a cső végének pont a<br />
pouch alatt kell lennie. A vizelettároló bélszakasz elülső ajkait is egyesítve egy „O” jön<br />
létre, mely kétszer nagyobb átmérőjű, mint <strong>az</strong> eredeti szigma átmérő. A vese és <strong>az</strong> új<br />
hólyag között <strong>az</strong> ureterbe helyezett J katéterekkel vezettük el a vizeletet, melyek végét a<br />
végbélen keresztül hoztuk ki. Az ureter katétereket mind a pouch nyálkahártyájához<br />
fixáltuk egy felszívódó öltéssel, mind pedig a végbélnyílás területén nem felszívódó<br />
fonállal öltöttük ki. Az uretekatéterek oldaliságának jelzésére a „házi szabályt”<br />
követtük: a bal kezes Pap Laci után a bal egyenes, jobb ferde ütéseknek megfelelően a<br />
bal oldali katétervéget nem vágtuk meg, míg a jobb oldalit ferdére metszettük. A J<br />
katétereket 8-10. műtét utáni napon távolítottuk el.<br />
26
5. ábra. Mainz pouch II kialakításának lépései<br />
(Fisch M. Hohenfellner R (2007) Surgery Illustrated, Sigma-rectum pouch (Mainz<br />
pouch II) BJU Int 99:945-960)<br />
1.U alakban meghajtott sigmabélen a detubularizáció metszésének kijelölése 2. hátsó<br />
fal varrata 3. ureter implantáció és a szélcső felvezetése 4. <strong>az</strong> mellső fal varrata után<br />
elkészült vizelettároló<br />
1. 2.<br />
3. 4.<br />
27
3.3. Radikális prostatectomia főbb lépései<br />
A <strong>radikális</strong> prostatectomiáról 1905-ben írt közleményt Hugh Hampton Young,<br />
aki a műtétnek a gáti megközelítéses változatát végezte (138). A jelenleg is legnagyobb<br />
számban használt műtéti eljárás a retropubicus megközelítés. E műtéti technikát a Millin<br />
által 1947-ben közölte (139). A műtét során a legnagyobb problémát <strong>az</strong> intraoperatív<br />
vérzés, leginkább a Santorini plexusból eredő, akár fatális eredményű vérvesztés<br />
jelentette. Ezért volt a műtéti technika során mérföldkő Reiner és Walsh munkássága,<br />
kik 1979-ben leírták a dorsalis vénás plexus anatómiáját és a Santorinin plexus korai<br />
ellátásának sebészi megközelítését (140). Az idegkímélő technika anatómiai alapjait<br />
szintén Walsh fektette le Peter Donkerrel végzett közös vizsgálatai alapján. Az<br />
merevedési képesség megőrzésének anatómiai alapjait a nervus pelvicus<br />
ideghálózatának a barlangos testek beidegzésének felismerése adta (141). Ezt követte a<br />
hímvessző beidegzéséért felelős idegköteg lefutásának leírása a prostata posterolateralis<br />
felszínén (142). A szerzők hangsúlyozták, hogy mivel <strong>az</strong> idegnyaláb a prostata tokján<br />
kívül fut <strong>az</strong> endoplevicus fascia alatt, lehetséges a corpus cavernosumok idegellátásának<br />
megőrzése a retropubicus <strong>radikális</strong> prostatectomia során.<br />
Stolzenburg szerint <strong>az</strong> idegek a periprostaticus fascia alatt futnak. A<br />
laparoscopos technika során <strong>az</strong> endoplevicus fascia elülső felszínének behasítása után a<br />
periprostaticus fasciát is bemetszi, intrafasciálisan vezeti a preparálást (143). A<br />
prostatáról így minden kísérő kötő- és zsírszövetet leválasztható. Az intrafascialis műtét<br />
hátránya, hogy margin pozitív esetben a pathológia stádium a periprostaticus zsírszövet<br />
hiánya miatt nem adható meg.<br />
A h<strong>az</strong>ai irodalomban Noszkay már 1953-ban írt a prostatarák sebészi ellátásáról<br />
(144). Wabrosch és Szabó (145) majd Végh és munkatársai számoltak be a retropubikus<br />
prostatectomia során elért eredményeikről (146). Ezt követően Tállai (147) majd Flaskó<br />
és munkatársai közölték laparoscoppal szerzett tapasztalataikat (148). A betegek közül<br />
6beteg, mely <strong>az</strong> esetek 30%-t adta, a katéter eltávolítása után rögtön kontinens lett. A<br />
legtöbb gáti megközelítésből végzett műtétet (350 műtét) Tóth és munkatársai végezték,<br />
a posztoperatív szakban 35%-ban találtak vizelet inkontinenciát (149). Romics és<br />
munkatársai 100 <strong>radikális</strong> prostatectomia kapcsán a betegek műtét előtti és utáni adatait<br />
hasonlították össze átlagosan 25 hónap utánkövetéssel, a betegek 25%-a a katéter<br />
28
eltávolítását követően rögtön kontinens lett (150). A radicalis prostatectomia utáni<br />
vizeletinkontinencia lehetséges okairól szintén a Semmelweis Egyetem Urológiai<br />
Klinikája számolt be (151,152). A lokális kiterjedésű prostatadaganat kezelésének arany<br />
standardja a retropubicus radicalis prostatectomia. Bár a prostata perinealis úton is<br />
eltávolítható és egyre növekvő számú a laparoscopos műtéti megközelítés is, mégis<br />
jelenleg a retropubicus nyílt műtéti megközelítés a legelterjedtebb (153). A robottal<br />
történő laparoscopos <strong>radikális</strong> prostatectomia jelenleg helyét keresi, legnagyobb<br />
hátránya a robot ára (154,155).<br />
A műtét első lépése itt is a regionalis nyirokcsomók eltávolítása. Az obturator<br />
fossa nyirokcsomóinak eltávolítása mellett kifejezetten a biokémiai relapsus<br />
megelőzése, a mikrometasztázisok elkerülése miatt Heiddenreich javasolja 10 ng/ml<br />
PSA érték és 6-os Gleason score érték felett a kiterjesztett, <strong>radikális</strong> cystectomia<br />
mértékét elérő nyirokcsomó eltávolítást (156).<br />
6. ábra. Radikális prostatectomia során a regionális nyirokcsomókat tartalm<strong>az</strong>ó<br />
fossa obturatoria határai<br />
(Albers P, Heidenreich A (2006) Standardoperationen in der Urologie Thieme,<br />
213.oldal)<br />
A Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján a <strong>radikális</strong> retropubicus<br />
prostatectomia sebészeti technikája során Walsh által leírt lépéseket követtük (157). A<br />
beteg fektetése során a medence kiemelésére törekedtünk mérsékelt Trendelenburg<br />
29
helyzetben. A húgycsőkatéter behelyezése után <strong>alsó</strong> median metszést ejtettünk, melyből<br />
feltártuk <strong>az</strong> infraperitonealis teret,majd elvégeztük a lymphadenectomiát.<br />
Az endoplevicus fasciát a zsírszövet leválasztását követően mindkét oldalon<br />
bemetszettük. A fascia behasítása során a neurovascularis köteget lehetőleg meg kell<br />
kímélni. A köteg Lepor szeint a prostata rectolateralis oldalán fut, a prostata és a rectum<br />
között (158). Lehetőleg törekedni kell <strong>az</strong> endopelvicus fascia minél magasabban történő<br />
bemetszésére, mivel <strong>az</strong> erectioért és a spinchter beidegzését is biztosítandó idegnyaláb<br />
nemcsak a neurovascularis kötegben, hanem a prostaticus tok elülső és lateralis<br />
felszínén is fut (159).<br />
7. ábra. A prostata érellátása és a neurovascularis köteg lefutása<br />
(Albers P, Heidenreich A (2006) Standardoperationen in der Urologie Thieme,<br />
214.oldal)<br />
Kiyoshima <strong>az</strong> általa megvizsgált 79 prostata közül mindössze 48%-ban talált tényleges<br />
neurovascularis köteget, 52%-ban a corpus cavernosumok felé tartó idegek hálózatot<br />
alkotva a prostata old<strong>alsó</strong>-elülső felszínén futottak (160).<br />
A puboprostaticus ligamentumok átvágása után a Santorini vénás hálózatot<br />
öltöttük alá és kötöttük le. A vénák átvágására minél inkább a hólyag felé és nem a<br />
harántcsíkolt záróizom felett került sor. Ezt követően a húgycsövet is átvágtuk, hogy<br />
30
minél többet megőrizhessünk a húgycsőből a metszés V alakban vezettük. A szűkület<br />
megelőzése miatt a elektromos égetőt nem, csak szikét használtunk. A mellső falat<br />
átmetszettük, majd behelyeztük <strong>az</strong> ide való anastomosis öltéseket. Amint a húgycső<br />
hátsó fala is átvágásra került, beöltöttük a hátsófali anastomosis öltéseket is. Ez a<br />
módszer jobbnak bizonyult, mintha a húgycső teljes átvágása után kerültek volna be <strong>az</strong><br />
öltések, mivel ha a húgycsövet teljesen átvágjuk, úgy vissza fog ugrani, hogy csak a gát<br />
megnyomásával kerül öltésre alkalmas közelségbe. Az anastomosis elkészítéséhez 4-6<br />
darab 3/0-s gyors felszívódó monofil fonalat használtunk. A német betegeken 4-5 a<br />
Magyarországon operált betegeken többnyire 5-6 öltést alkalm<strong>az</strong>tunk.<br />
Az ondóhólyagokat mindkét oldalon a prostata apexe felől indulva retrográd<br />
módon értük el, miközben kétoldalt lekötések és átvágások segítségével szabaddá tettük<br />
a prosztata felszínét. Korábban <strong>az</strong> ondóhólyagokat teljes egészében eltávolítottuk, <strong>az</strong><br />
utóbbi időben (2004 óta) a posztoperatív kontinencia javítása érdekében csupán<br />
megfeleztük őket és <strong>az</strong> ondóhólyagok csúcsi részét bent hagytuk, ha a daganatos<br />
érintettség gyanúja a műtét alatt nem merült fel.<br />
A prosztata bázisa felett megnyitottuk a hólyagot, majd ebben a magasságban<br />
körkörösen körbevágtuk és eltávolítottuk a prosztatát. Az esetek egy részében <strong>az</strong> előbbi<br />
retrograd módszerrel szemben a hólyagnyakról indulva anterográd úton haladva<br />
távolítottuk el a prosztatát. A hólyagnyakra szükség esetén teniszütő alakban szűkítő<br />
öltéseket helyeztünk, majd két 3/0-s felszívódó varratot helyezünk be<br />
hólyagnyálkahártya kifordításának céljából. Az operatőröknek eltérő a gyakorlata a<br />
hólyagnyálkahártya kifordítását illetően. Abban <strong>az</strong>onban egyetértenek, hogy a vizelet<br />
kilépése és a következményes hólyagnyaki szűkület akkor alakul ki, ha a húgycső és a<br />
hólyag nyálkahártyája nem találja meg egymást (161). 18 Ch-es ballonos Foley katétert<br />
vezettünk a hólyagba, majd a katéter felett a húgycső csonkba behelyezett anastomosis<br />
öltéseket a hólyag megfelelő pontjaihoz varrtuk és a hólyagnyakat kissé a húgycső felé<br />
nyomva a fonalakat feszülés mentesen csomóztuk meg. A húgyhólyag katétert néhány<br />
esettől eltekintve 14 napig tartottuk, majd cystographiát végeztünk, és ha ez nem ig<strong>az</strong>olt<br />
vizelet kilépést, a katétert eltávolítottuk.<br />
31
8. ábra. Radikális prostatectomia lépései<br />
(Albers P, Heidenreich A (2006) Standardoperationen in der Urologie Thieme, 214-<br />
227)<br />
l. <strong>az</strong> endoplevicus fascia szikével történő bemetszése 2. A Santorini plexus lekötése 3.<br />
A mellső falra behelyezett öltéseket követően kerül átvágásra a húgycső hátsó része 4.<br />
A hólyagnyálkahártyát kifordító öltések.<br />
1. 2.<br />
3. 4.<br />
32
4. Célkitűzések<br />
Vizsgálataink során célul tűztük ki a <strong>radikális</strong> urológiai kismedencei műtétek, a<br />
<strong>radikális</strong> cystectomia és a <strong>radikális</strong> prosztatectomia utáni vizelési panaszok vizsgálatát.<br />
A <strong>radikális</strong> prosztatectomia utáni kontinencia viszonyokat hasonlítottuk össze a<br />
<strong>radikális</strong> cystectomia után kialakított két fajta vizeleteltereléssel, a Reddy típusú ileum<br />
hólyaggal és a Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomiával.<br />
Az inkontinencia a vizelet vesztését jelentette <strong>radikális</strong> prosztatectomia után és<br />
Reddy típusú ileum hólyag esetén valamint a vizelet és a széklet együttes tartásának<br />
képtelenségét Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia kialakítása után.<br />
Az inkontinencia hátterének okait urodynamiás mérésekkel valamint rectális<br />
manometriával kerestük. Az alábbiakban összefoglaljuk a célkitűzés érdekében<br />
elvégzett vizsgálatokat.<br />
1. Összehasonlítottuk a hólyagműködésben és a húgycső záróizomzatának funkciójában<br />
lezajlott változásokat ileum hólyagképzést valamint <strong>radikális</strong> prostatectomiát követően.<br />
1.a Radikális cystectomia során végzett Reddy szerinti hólyagképzést követően <strong>az</strong><br />
vizeletvesztés okait kerestük. A bélhólyag működésének urodynamikai leírása során a<br />
vizelettárolás és ürítés mechanizmusát elemeztük és így hasonlítottuk össze <strong>az</strong><br />
inkontinens és a kontinens betegek adatait.<br />
A feldolgozás során a németországi, Bocholt városában fekvő Szt. Ágnes Kórház<br />
anyagát és <strong>az</strong> ott elvégzett urodynamiás vizsgálataink eredményét ismertetjük. Az<br />
irodalmat áttekintve Reddy típusú ileumhólyag kialakítása itt történt legnagyobb<br />
számban.<br />
1.b Radikális cystectomia után képzett Reddy típusú ileum hólyag és <strong>radikális</strong><br />
prostatectomia után összehasonlítottuk <strong>az</strong> urodynamiás vizsgálatok eredményeit és a<br />
kontinencia szempontjából kerestük <strong>az</strong> <strong>az</strong>onosságokat és a különbségeket.<br />
33
2. Célunk volt a medencefenék izomműködésének vizsgálata és összehasonlítása analis<br />
spinchterometria segítségével Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia és<br />
<strong>radikális</strong> prosztatectomia műtéte után.<br />
A módszer alkalm<strong>az</strong>ása során minimálisan inv<strong>az</strong>ív vizsgálóeljárást kerestünk,<br />
melynek segítségével a <strong>radikális</strong> cystectomia miatti ureterosigmoideostomia, valamint<br />
<strong>radikális</strong> prosztatectomia előtt a kontinencia objektív méréssel meghatározható. Olyan<br />
mérési technikát kerestünk, melyet szűrőmódszerként alkalm<strong>az</strong>va a műtét utáni szakban<br />
jelentkező vizeletelfolyás előre megjósolható. Bíztunk abban, hogy a vizsgálóeljárás<br />
egyszerűsége, olcsósága, a beteg számára a kis inv<strong>az</strong>ivitással járó megterhelése,<br />
valamint a kapott eredmények összevethetősége elterjedt szűrési technikává teszi <strong>az</strong><br />
analis sphincterometriát.<br />
2.a Prospektív és retrospektív vizsgálat során megmértük a kontinenciát biztosító<br />
végbél záróizom működését <strong>radikális</strong> cystectomia során kialakított Mainz pouch II<br />
típusú vizeletelterelésnél.<br />
2.a.1. Prospektív vizsgálat keretében a tervezett Mainz pouch II képzés előtt végzett<br />
analis sphincterometriával a végbél záróizom gyengeségben szenvedő betegeket<br />
szándékoztuk kiszűrni és így számukra <strong>az</strong> ureterosigmoideostomia helyett más<br />
vizeletelterelést javasolni.<br />
2.a.2. Retrospektív vizsgálat során a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján 1998<br />
január és 2007 szeptembere között 40 esetben <strong>radikális</strong> cystectomia miatt végzett Mainz<br />
pouch II típusú vizeletelterelés után a kontinens és inkontinens betegek összehasonlító<br />
vizsgálatával <strong>az</strong> vizeletcsepegés okait kerestük.<br />
2.b Radikális prosztatectomia és <strong>radikális</strong> cystectomia utáni Mainz pouch II műtét<br />
gátizomzatra kifejtett hatásait vetettük össze. Azon közös jellemzőket kerestük, melyek<br />
a műtét utáni vizeletvesztést előre jelezhetik a műtét előtt történt kivizsgálás során.<br />
3. Elemeztük a <strong>radikális</strong> cystectomia során készített orthotopikus hólyag, <strong>az</strong><br />
ureterosigmoideostomia és a <strong>radikális</strong> prosztatectomia után kialakult vizeletvesztés<br />
közös vonásait.<br />
34
5. Módszerek<br />
Kiterjesztett kismedencei urológia műtétek: <strong>radikális</strong> prostatectomia és <strong>radikális</strong><br />
cystectomia során képzett Reddy típusú orthotopikus vékonybélhólyag után vizsgáltuk a<br />
betegek vizelési panaszainak alakulását. Urodynamiás vizsgálattal és rectalis<br />
manometriával kerestük a betegek életminőségét leginkább befolyásoló panaszoknak, a<br />
vizelet tartása és ürítése zavarainak magyarázatát. Elsőként alkalm<strong>az</strong>tuk a rectalis<br />
manometriát a gáti izomzat működésének mérésére <strong>radikális</strong> prostatectomia és <strong>radikális</strong><br />
cystectomiát követően képzett Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia után.<br />
Valamennyi Reddy hólyagot kapott beteget Németországban, Bocholt városában<br />
vizsgáltuk. Az orthotopikus ileum hólyag Reddy szerinti változata önmagában<br />
ritkaságnak számít, <strong>az</strong> általunk közölt vizsgálathoz hasonló számú beteget felmutató<br />
közlés nem ismert <strong>az</strong> irodalomban (123). A <strong>radikális</strong> prostatectomia urodinamiás<br />
vizsgálatai részben <strong>az</strong> említett osztályon, részben a Semmelweis Egyetem Urológiai<br />
Klinikáján történtek.<br />
A rectális manometria <strong>az</strong> Országos Gyógyintézeti Központ Sebészeti<br />
Osztályának Funkcionális Laborjában történt.<br />
A statisztikai analízis egy és két mintás student t test segítségével történt.<br />
Statisztikailag szignifikánsnak akkor tekintettük a két minta közti különbséget,<br />
amennyiben a p
panaszok felmérésére a magunk által szerkesztett kérdőívet <strong>az</strong> 5. fejezet végén mutatjuk<br />
be <strong>az</strong> 1. számú függelékben. Mainz pouch II kialakítását követően <strong>az</strong> EORTC QLQ C-<br />
30 típusú kérdőívet használtuk (162). A kérdőívet a beteg saját maga töltötte ki, segítség<br />
nélkül.<br />
Az International Continence Society (ICS) ajánlásának megfelelően<br />
inkontinensnek tekintettük a beteget, ha vizeletvesztésről számolt be, illetve betétet<br />
használt (163). Az urodynamikai szakkifejezések használata során <strong>az</strong> International<br />
Continence Society által 2002-ben javasolt meghatározásokat használtuk (164).<br />
3. A felső <strong>húgyutak</strong> állapotának felmérése céljából hasi UH vizsgálat történt.<br />
4. Mindkét cystectomiás csoport betegei kompenzált sav-bázis egyensúllyal<br />
rendelkezetek, CT-vel ig<strong>az</strong>oltan daganatmentesek voltak<br />
5.2. Speciális vizsgálatok<br />
A vizelési panaszokra összpontosító speciális vizsgálatokkal egyrészt a hólyag<br />
funkció leírására törekedtünk, másrészt a záróizomzat működését mértük meg.<br />
A vizsgálatok eltérő jellegét <strong>az</strong> tette szükségessé, hogy míg <strong>radikális</strong> prostatectomia és a<br />
<strong>radikális</strong> cystectomia során képzett Reddy típusú ileum hólyag esetében a beteg a<br />
húgycsövén át vizelt, addig a Mainz pouch II műtétet követően a vizelet a végbélen át<br />
ürült.<br />
5.2.1. A hólyag működésének vizsgálata<br />
A hólyag funkcionális vizsgálatára Reddy típusú ileum hólyag és <strong>radikális</strong><br />
prostatectomia után került sor. Az összehasonlíthatóság miatt a vizsgálati módszer<br />
mindkét esetben megegyezett, noha két alapvetően más típusú hólyagról volt szó.<br />
1. A fizikális vizsgálatot követően elvégeztük telt hólyag mellett elvégeztük a stress<br />
tesztet, a Valsalva manőver segítségével.<br />
2. Minden esetben történt vizeletvizsgálat, gyorsteszttel zártuk ki a húgyúti fertőzést.<br />
3. Az uroflow vizsgálatot Dantec 1000 típusú készülékkel végeztük.<br />
36
4. Az urodynamiás vizsgálatot megelőzően 12 Ch vastagságú ballon nélküli lecsapoló<br />
katéterrel győződtünk meg a retenció mértékéről. E célból <strong>az</strong>ért nem <strong>az</strong> ultrahangot<br />
választottuk, mert a hólyagmanometria elvégzéséhez egyébként is szükséges volt<br />
katéterezni, és a hólyagnak üresnek kellett lennie a cystometria elvégzéséhez. A<br />
katéterezés előtt a húgycső érzéstelenítését lidocaint tartalm<strong>az</strong>ó 10 ml Instillagel<br />
csúsztatóval ejtettük meg.<br />
5. Az urodynámiás vizsgálatot Medtronic típusú készülékkel végeztük. A<br />
cystometriához 8 Ch vastagságú Medtronic microtip katétert használtunk folyadékhidas<br />
módszerrel. A katéterezés szövődményeinek elkerülése céljából egyszeri adagban 500<br />
mg ciprofloxacint adtunk. A vizsgálatoknak gyulladásos szövődménye nem volt. A<br />
hasűri nyomás méréséhez a rectumba vezetett 14 Ch-es ballonos katétert használtunk.<br />
6. Az urodynamiás vizsgálat standard multichanel cystometria része során a bélhólyagot<br />
vagy a húgyhólyagot szobahőmérsékletű fiziológiás sóoldattal töltöttük fel. A töltési<br />
sebesség <strong>az</strong> ICS ajánlásának megfelelően közepes gyorsaságú volt (50 ml/p).<br />
A töltési szakban rögzítésre kerültek a hólyag következő jellemzői: <strong>az</strong> első vizelési<br />
inger (FS), <strong>az</strong> erős vizelési inger (SS), és a hólyag kapacitás (BC). A kapott értékeket<br />
ml-ben adtuk meg. A hólyag compliance (C) 20 és 50 ml/vízcm között normálnak, 50<br />
ml/vízcm felett magasnak, 10 és 20 ml/vízcm között alacsonynak minősült.<br />
Amennyiben a töltési fázis során akaratlan hólyagfal összehúzódások jelentek meg,<br />
akkor <strong>az</strong>t a cystectomiák esetében a bélhólyag hyperaktív működésének nyilvánítottuk,<br />
vagy radikalis prostatectomia után pedig a hólyag hyperaktív detrusor működéseként<br />
írtuk le.<br />
7.A nyomás-áramlás vizsgálatot a cystometriát követően végeztük el. A beteget<br />
megkértük, hogy állva, a hólyagban, illetve a bélhólyagban lévő mérőkatéter mellett<br />
vizelje ki magát. A mérés során a hólyag összehúzódási jellemzőit, a vizelési<br />
folyamatban a hasizomzat szerepét, valamint <strong>az</strong> ürített vizelet mennyiségét rögzítettük.<br />
37
5.2.2. A záróizom működésének vizsgálata<br />
A záróizomzat működését a húgycső nyomásprofil vizsgálata és a rectalis<br />
manometria segítségével határoztuk meg.<br />
5.2.2.1. A záróizom működésének vizsgálata húgycső nyomásprofil segítségével<br />
A húgycső nyomásprofil vizsgálatára Reddy típusú ileumhólyag és a <strong>radikális</strong><br />
prostatectomia után végzett urodynamiás vizsgálat során került sor. Meghatároztuk a<br />
harántcsíkolt húgycső záróizom nyugalmi tónusát és összehúzódási képességét. A mérés<br />
elvégzéséhez Medtronic MTC háromlumenű 8 Ch vastagságú folyadékhidas mérő<br />
katétert használtunk. A folyadékhidas technika során a perfundálási sebesség 4 ml/perc<br />
volt. A hólyagot feltöltöttük 150 ml normál, szobahőmérsékletű fiziológiás sóoldattal,<br />
majd a katétert egy speciális karral állandó (1 mm/sec) sebességgel húztuk ki. Ekkor<br />
rögzítettük a nyugalmi zárási nyomást (Pclos.max). A katétert ismét a hólyagba<br />
visszahelyezve, a következő kihúzás során a beteget megkértük, hogy felszólításra<br />
húzza össze a gátizmait akkor, ha a képernyőn úgy látjuk, hogy a katéter érzékelője a<br />
sphincter régiójába ér. Az összehúzódás erősségét rögzítettük, ezzel <strong>az</strong> értékkel a<br />
záróizom maximális akaratlagos zárási nyomását jellemeztük (Psphinc. max). Az<br />
értékeket vízcm egységekben adtuk meg.<br />
Az urodynamiás paraméterek elemzésekor, a Reddy hólyag kialakítása után<br />
végzett vizsgálatunk során a kontinens betegcsoportot nem értékeltük statisztikailag,<br />
mivel mindössze két kontinens beteg egyezett bele <strong>az</strong> urodynamiás mérésbe.<br />
Vizsgálataink során a beteg számára legkellemetlenebb panasz a nappal és éjszaka is<br />
egyaránt jelentkező inkontinencia okait kerestük.<br />
5.2.2.2. A záróizom működésének vizsgálata rectalis manometria segítségével<br />
A végbél záróizomzatának funkcióját mind <strong>radikális</strong> prostatectomia, mind pedig<br />
cystectomia során képzett Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia kapcsán<br />
vizsgáltuk. Mindkét esetben a műtét előtt és után is végeztünk méréseket. A prospektív<br />
38
vizsgálattal <strong>az</strong> analis sphincter műtét okozta funkcióváltozását határoztuk meg, míg a<br />
retrospektív vizsgálattal a postoperatív szakban kerestük <strong>az</strong> inkontinencia okait.<br />
A rectális manometria eredményeinek összehasonlítása alkalmat adott a <strong>radikális</strong><br />
prostatectomia és Mainz pouch II után a végbél záróizomzat és így <strong>az</strong> egész gát<br />
<strong>működésében</strong> létrejött változások összevetésére.<br />
Mainz pouch II műtét kapcsán célunk volt olyan vizsgálatot végezni, mely<br />
objektív mérésen alapul és számszerűen kifejezhető, egymással összehasonlítható<br />
eredményt ad. A méréstől <strong>az</strong>t vártuk, hogy segítse <strong>az</strong> esetlegesen jelentkező<br />
inkontinencia okát megkeresni. A betegeket oldalfekvő helyzetben vizsgáltuk a<br />
végbélbe vezetett négycsatornás mérő katéter segítségével. A mérésekhez Medtronic<br />
rectális manométert használtunk. A mérést folyadék perfúziós módszerrel, a szakaszos<br />
áthúzás technikájával végeztük. Az eredményeket Hgmm-ben fejeztük ki. A preoperatív<br />
szakban végzett mérési eredmények alapján a gyenge zárási képességgel rendelkező,<br />
így ureterosigoideostomiára alkalmatlan betegeket kiszűrtük. A prospektív vizsgálatunk<br />
során a műtét előtti és utáni adatok összevetésével a záróizomzat funkcióváltozását<br />
tudtuk jellemezni.<br />
A <strong>radikális</strong> prostatectomiának <strong>az</strong> anális záróizomzat működésére kifejtett hatását<br />
is vizsgáltuk rectális manometria során. Ez a vizsgálat jóval kevésbé inv<strong>az</strong>ív, mint <strong>az</strong><br />
urodynamiás vizsgálat: nincsen szükség húgycső katéterre, néhány perc alatt<br />
elvégezhető, nem szükséges előkészítés. A vizsgálatot követően nincs húgyúti fertőzés,<br />
ami esetlegesen a prostata műtét időpontját kitolhatná.<br />
A vizsgálat során mind a <strong>radikális</strong> prostatectomia, mind a Mainz pouch II<br />
eseteiben három jellemző mérésére került sor:<br />
1. Nyugalmi anális záróizomnyomás (RASP), mely nyugalmi állapotban a végbélben<br />
mérhető legmagasabb nyomásérték, a simaizomzatból álló belső záróizom nyugalomi<br />
tónusát mutatja. Normál értéke 60-90 Hgmm.<br />
2. Maximális anális szorítónyomás (MACP), mely <strong>az</strong> anális sphincter akaratlagos<br />
összehúzásakor mérhető nyomást jelenti, és a külső záróizom működéséről tájékoztat.<br />
Normál értéke 100-160 Hgmm.<br />
Ez <strong>az</strong> érték a harántcsíkolt záróizomzat és a medencefenéki izomzat működésének<br />
közös jellemzője.<br />
39
3. Rectoanális inhibitios reflex (RAIR), mely a belső anális simaizom sphincter és a<br />
külső harántcsíkolt sphincter összehangolt működésének és így a székletürítés<br />
összehangoltságának a jellemzője. Amikor a széklet eléri a belső záróizomzatot, akkor<br />
<strong>az</strong> ell<strong>az</strong>ul, így a széklet a külső záróizomzat elé érkezik. A külső sphincter erre <strong>az</strong><br />
ingerre összehúzódik, biztosítván <strong>az</strong> anális kontinenciát. A széklet ürítése csak akkor<br />
következhet be, ha a külső sphincter akaratlagos ell<strong>az</strong>ítása megtörtént.<br />
Az ureterosigmoideostomia előtt rutinszerűen elvégzett „analis sphincter próba”<br />
a fent felsorolt jellemzőkre vonatkoztatva hasonló mérési eredményt nem ad. Ebben <strong>az</strong><br />
esetben ugyanis úgy történik a végbél záró képességének megítélése, hogy a betegnek a<br />
végbél záróizmával kell fél órán át tartani 300 ml folyadékot, melyet beöntő csövön át<br />
juttatunk <strong>az</strong> ampulla rectibe. Ez a vizsgálat számmal nem jellemezhető, így sem <strong>az</strong> adott<br />
beteg állapotának követésére, sem a betegek adatainak összevetésére nem alkalmas. Az<br />
eredményt gyakran szubjektív tényezők is befolyásolják, így mindkét irányban nagy a<br />
tévedés lehetősége. Az analis sphincter próbával szemben a rectalis manometria<br />
pontosságának bizonyítása céljából a tervezett Mainz pouch II típusú vizeletelterelés<br />
előtt mindkét vizsgálatot elvégeztük.<br />
Az anális kontinencia megítélésére mind prospektív, mind retrospektív vizsgálat történt<br />
a RASP, MACP és RAIR meghatározásával:<br />
A Mainz pouch II műtétek feldolgozása során a Semmelweis Egyetem Urológiai<br />
Klinikájának anyagát tekintettük át. 1998 január és 2007 szeptembere között műtött<br />
betegek adatait elemeztük. Két vizsgálatot, egy prospektív és egy retrospektív<br />
megközelítést alkalm<strong>az</strong>tunk. A műtét utáni szakban a kontinencia status felmérésére <strong>az</strong><br />
irodalmi adatoknak megfelelően fél évet vártunk, átlagosan 2,3 év (0,5-6 év) telt el a 40<br />
betegünk vizsgálata során a műtét és a vizsgálat időpontja között. Ez megegyezik <strong>az</strong><br />
Ishigooka által ajánlott utánkövetési idővel: ő a közvetlen postoperatív szakban alig<br />
néhány %- ban talált inkontinenciát, de 2,6 éves utánkövetési időben már 60,7%-ban<br />
észlelt vizeletvesztést (165).<br />
1. Prospektív vizsgálat keretében 15 betegen végeztünk műtét előtt és a műtétet<br />
követően 6 hónappal analis sphincterometriát. A műtét előtt végzett vizsgálat<br />
során a már eleve gyenge (RASP 46, illetve 40 Hgmm, MACP 85 illetve 82<br />
Hgmm) végbél záró izomzattal rendelkező betegeket kiszűrtük, ezen esetekben<br />
nem végeztük el <strong>az</strong> ureterosigmoideostomiát. A prospektív vizsgálat során<br />
40
módunkban állt a pre és postoperatív nyomásértéket összehasonlítani, így a<br />
rectális záró funkció műtét utáni változásait felmérni.<br />
2. Retrospektív vizsgálat során a postoperatív szakban kérdőív segítségével mértük<br />
fel <strong>az</strong> anális kontinencia statust, majd a betegeket kontinens (1csoport) és<br />
inkontinens (2 csoport) csoportokra soroltuk.<br />
Így 40 beteget vizsgáltunk a műtétet után átlagosan 2,3 évvel (6- 72 hónap).<br />
A postoperatív mérési adatok arra adtak lehetőséget, hogy különbséget keressünk<br />
a kontinens és <strong>az</strong> inkontinens betegek között <strong>az</strong> analis sphincter funkció<br />
tekintetében.<br />
A vizsgálatba történő beválasztás feltétele volt a preoperatív szakban szövettanilag<br />
bizonyított izominfiltratív hólyagtumor. A preoperatív CT vizsgálattal a környező<br />
szervek és a rectumfal infiltrációját kizártuk.<br />
A retropubikus prostatectomia kapcsán Semmelweis Egyetem Urológiai<br />
Klinikáján operált betegeket vizsgáltuk. 2006 januárja és novembere között 27 betegen<br />
végeztük el a mérést a műtét előtt 1-7 nappal, majd a műtét utáni második hónapban.<br />
A rectalis manometria standard technikája, pontosan mérhető, Hgmm-ben<br />
kifejezett mérési értékei, szemben <strong>az</strong> „analis spinchter próba” gyakorlatával, lehetővé<br />
tették a Mainz pouch II műtét és a <strong>radikális</strong> retropubicus prostatectomia összevetését, a<br />
gátizomzat <strong>működésében</strong>.<br />
41
1.a. függelék. A Reddy típusú ileumhólyag vizsgálata során Németországban,<br />
Bocholtban, a Szt. Ágnes Kórház Urológiai Osztályán használt kérdőív<br />
Patientenfragebogen<br />
Name……………Vorname…………Adresse……………………..Tel.Nr…………<br />
Haben Sie chronische Erkrankungen (z.B.)<br />
O Herzerkrankung<br />
O Gefäβverengungen<br />
O Diabetes mellitus<br />
O andere …………………..<br />
Waren Sie nach der Operation sofort Kontinent Ja O Nein O<br />
Waren Sie nach der Operation sofort über nachts auch Kontinent Ja O Nein O<br />
Wenn nein: nach Wie vielen Wochen/Monaten wurden Sie kontinent …………………..<br />
Habe Sie heute immer noch eine Harninkontinenz ? Ja O Nein O<br />
Sind Sie tagsüber inkontinent ? Ja O Nein O<br />
Tragen Sie noch Vorlagen ? Venn ja:……….Stück/Tag.<br />
……………Stück/Nacht<br />
Wann verlieren Sie spontan Urin ?<br />
O im Liegen<br />
O im Sitzen<br />
O im Stehen<br />
O bei starkem, nicht unterdrückbarem Harndrang<br />
O unbemerkt<br />
Habe Sie häfig Harndrang ? Ja O Nein O<br />
Wie oft müssen Sie nachts zum Wassrlassen aufstehen ? ………………………………..<br />
Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen? Müssen Sie zur Entleerung der Blase<br />
pressen? Ja O Nein O<br />
Haben Sie einen schwachen Harnstrahl ? Ja O Nein O<br />
Haben Sie im Lauf der Zeit eine Verbesserung festgestellt ? Ja O Nein O<br />
Sind Sie schon wegen der Harninkontinenz nachbehandelt worden? Ja O Nein O<br />
42
Wenn ja: O medikamentöse Therapie<br />
O Operation<br />
O andere konservative Therapiemaβnahmen<br />
Wie viel kg wegen Sie ?...............kg<br />
Haben Sie nach der Operation zugenommen ? Wie viel kg ? ………….<br />
Haben Sie schon vor der Operation Potenzstörungen gehabt ? Ja O Nein O<br />
Haben Sie seit der Operation Potenzstörungen ? Ja O Nein O<br />
Sind Sie an einer Verbesserung der Potenzstörungen interessiert ? Ja O Nein O<br />
Verwenden Sie ein Medikament oder andere Therapie um dieses Problem zu bessern ?<br />
Ja O Nein O<br />
Haben Sie ohne Medikamente eine zufriedenstellenden Geschlechtsverkehr ?<br />
Ja O Nein O<br />
Ihre Bemerkungen ?<br />
Noch einmal vielen Dank für Ihre Hilfe.<br />
Bitte schicken Sie den Fragebogen an die folgende dresse zurück:<br />
St.Agnes Hospital<br />
z. Hd. Attila Keszthelyi MD<br />
Klinik für Urologie und Kinderurologie<br />
46397 Bocholt, Barloer Weg 125<br />
Mit feundlichen Grüssen:<br />
Attila Keszthelyi MD<br />
43
1.b. függelék. A Reddy típusú ileumhólyag vizsgálata során Németországban,<br />
Bocholtban, a Szt. Ágnes Kórház Urológiai Osztályán használt kérdőív magyar<br />
fordítása<br />
Betegkérdőív<br />
Név……………Keresztnév…………Cím……………………..Telefonszám………<br />
Van-e Önnek krónikus beegsége, például:<br />
O Szívbetegség<br />
O Érbetegség<br />
O Cukorbetegség<br />
O más …………………..<br />
A műtét előtt észlelet-e vizeletvesztést? igen O nem O<br />
A műtétet követően rögtön meg tudta tartani a vizeletét? igen O nem O<br />
Ha nem, akkor hány hét/hónap után lett kontinens? …………………..<br />
Jelenleg is észlel vizeletvesztést? igen O nem O<br />
Meg tudja-e tartani a vizeletét napközben ? igen O nem O<br />
Visel-e Ön betétet? Ha igen …….darab/nap ……………darab/éjszaka<br />
Milyen helyzetben észleli, hogy vizelete magától elfolyik ?<br />
O fekve<br />
O ülve<br />
O állva<br />
O erős, urallhatatlan vizelési inger során<br />
O észrevétlenül<br />
nem O<br />
Észlel-e Ön erős vizelési ingert ? igen O nem O<br />
Milyen gyakran szükséges önnek éjszaka felkelni vizeletet üríteni?<br />
………………………………..<br />
Észlelt-e, hogy nehezen tud vizelni? Kellett-e a vizeletürítéskor a hólyagját préselnie?<br />
igen O nem O<br />
Észlelte-e a vizeletsugár gyengülését? igen O nem O<br />
Észlelt-e <strong>az</strong> elmúlt időszakban a panaszok javulását? igen O nem O<br />
44
Kapott-e Ön kezelést a vizeletvesztés miatt? igen O nem O<br />
Ha igen: O gyógyszeres terápiát<br />
O műtétet<br />
O más konzervatív kezelést<br />
Mennyi <strong>az</strong> Ön súlya? ..............kg<br />
Veszített-e Ön súlyából a műtét után? Hány kilót? …………. nem O<br />
Volt-e Önnek a műtét előtt merevedési panasza? igen O nem O<br />
Van-e Önnek a műtét óta merevedési panasza? igen O nem O<br />
Szeretné-e, hogy javuljon a merevedési panasza? igen O nem O<br />
Használ-e Ön erre gyógyszeres vagy valamely más kezelést? igen O nem O<br />
Elégedett-e Ön gyógyszeres segítség nélkül a nemi életével?<br />
Az Ön észrevételei :<br />
igenO nem O<br />
Köszönjük még egyszer a segítségét.<br />
Legyen szíves a kérdőívet a következő címre visszaküldeni:<br />
Szt.Ágnes Kórház<br />
Dr Keszthelyi Attila kezéhez<br />
Urológiai és Gyermekurológiai Osztály<br />
46397 Bocholt, Barloer Weg 125<br />
Tisztelettel:<br />
Dr Keszthelyi Attila<br />
45
6. Eredmények<br />
6.1. Demográfiai adatok összehasonlítása, a kontinencia status megoszlása és a<br />
vizelési panaszok összfüggései<br />
Radikális cystectomia során végzett két irányú vizeletelterelési módozat,<br />
valamint <strong>radikális</strong> retropubicus prostatectomiát követően vizsgáltuk <strong>az</strong> életminőséget<br />
leginkább befolyásoló tényező, a vizelési panasz előfordulását. Összehasonlításunk<br />
közös alapját képezte a kontinencia szigorú értelmezése. Thüroff ajánlásának<br />
megfelelően csak akkor tekintettük kontinensnek a beteget, ha egyáltalán nem számolt<br />
be a vizelet vagy a széklet szivárgásáról (166).<br />
1988 és 2004 között Németországban, Bocholt városában a Szt. Ágnes Kórház<br />
Urológiai Osztályán férfi betegen 82 esetben történt izominfiltatív hólyagtumor miatt<br />
<strong>radikális</strong> cystectoma, majd Reddy típusú ileum hólyag képzése. Kontroll vizsgálatunk<br />
időpontjáig 40 beteg halálozott el, a kérdőívet 42 betegnek (100%) küldtük ki, a<br />
válaszadók száma 35 (83,3 %) volt.<br />
A kérdőíves felmérés során eredményeinek értékelésekor kontinencia viszonyok<br />
alapján három csoportot alakítottunk ki. 7 kontinens beteget (I. csoport), 11 részlegesen<br />
–csak éjjel- inkontinens beteget (II. csoport) és a 17 teljesen –mind éjjel, mind nappal<br />
egyaránt- inkontinens beteget (III. csoport) különítettünk el.<br />
Kerestük <strong>az</strong> életkor és <strong>az</strong> utánkövetési idő jelentőségét a Reddy szerinti<br />
ileumhólyag képzés után kialakult vizeletvesztés súlyosságának szempontjából.<br />
Eredményeinket a 3. táblázatban szemléltetjük. A csoportok között nem volt<br />
szignifikáns különbség a betegek átlagéletkora, a 65 év feletti betegek száma, valamint a<br />
műtét időpontja és <strong>az</strong> urodynamiás vizsgálatig eltelt idő tekintetében. A részlegesen<br />
inkontinens és a teljesen inkontinens csoport között nem volt szignifikáns különbség a<br />
műtét időpontja és <strong>az</strong> urodynamiás vizsgálatig eltelt idő tekintetében sem. A<br />
cystectomiát követően <strong>az</strong> átlagos utánkövetési idő 42,7 ± 32,2 hónap (0,5 év - 13 év)<br />
volt.<br />
46
3. táblázat. Az életkori adatok és <strong>az</strong> inkontinencia súlyosságának összefüggése a<br />
Reddy hólyagképzés után.<br />
Beteg adatok I. csoport<br />
kontinens<br />
betegek<br />
(n=7, 100%)<br />
II. csoport<br />
éjjel<br />
inkontinens<br />
betegek<br />
(n=11, 100%)<br />
Átlagéletkor (év) 68,9±4,9 66,5 ± 7,7<br />
65 éves kor<br />
feletti betegek<br />
száma (%)<br />
Utánkövetési idő<br />
(hónap)<br />
szignifikáns
4. táblázat. Reddy hólyagképzést követően a vizelési panaszok megoszlása a<br />
részlegesen inkontinens valamint a teljesen inkontinens betegek között<br />
Postoperatív<br />
vizelési panaszok<br />
Stress<br />
inkontinencia<br />
Urge<br />
inkontinencia<br />
Kevert<br />
inkontinencia<br />
II. csoport<br />
éjjel<br />
inkontinens betegek<br />
(n=11, 100%)<br />
48<br />
III. csoport<br />
éjjel-nappal<br />
inkontinens betegek<br />
(n=17, 100%)<br />
4 (36,4 %) 3 (17,6%) n.s.<br />
3 (27,2%) 10 (58,8%)
szubjektív választ tekintettük leginkább jellemzőnek, melyek <strong>az</strong> egészségi állapotuk<br />
megítélésére és <strong>az</strong> életminőségükre vonatkoztak.<br />
A műtét utáni kontinencia státus kérdőíves felmérése során 32 betegnél (80%)<br />
észleltünk teljes kontinenciát. 8 esetben (20%) inkontinenciát találtunk: 7 betegnél<br />
(17,5%), csak éjjeli, míg 1 beteg (2,5%) esetében éjjel-nappali inkontinenciát<br />
állapítottunk meg (8. ábra)<br />
8. ábra. Mainz pouch II típusú vizeletelterelést követően a kontinencia arány<br />
megoszlása, n=40<br />
17,5%<br />
2,5%<br />
80%<br />
49<br />
Kontinens n=32 (80%)<br />
Inkontinens éjjel n=7 (17,5%)<br />
Inkontinens éjjel és nappal<br />
n=1 (2,5 %)<br />
Az inkontinens csoportban a nemek szerinti megoszlása 5 nő, 2 férfi betegetet<br />
mutatott. A teljesen inkontinens beteg is nő volt. A kontinens betegek átlagéletkora<br />
59±4,1 év, míg <strong>az</strong> inkontinens betegeké 58±3,1 évnek bizonyult.<br />
Összehasonlítva a kontinens betegek (IV. csoport) és <strong>az</strong> inkontinens betegek (V.<br />
csoport) átlagéletkorát, szignifikáns különbséget nem találtunk.
6. táblázat. Betegek átlagéletkora cystectomiát követően Mainz pouch II típusú<br />
vizeletdeviáció során.<br />
IV. csoport<br />
kontinens betegek<br />
(n=32, 100%)<br />
50<br />
V. csoport<br />
inkontinens betegek<br />
(n=8, 100%)<br />
Átlagéletkor (év) 60,8±7 58,4±3 n.s.<br />
szignifikáns 6 9 (22,5%) 6 (15 %)
A dolgozatban elemzett 63 <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomia 2003 március<br />
és 2004 májusa között történt a németországi Bocholt városának Urológiai Osztályán és<br />
a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján. Urodynamiás vizsgálat ebben a<br />
csoportban a műtétet követően 2 hónappal történt, majd 9 hónap elteltével kérdőíves<br />
felmérést végeztünk. Két hónappal a műtét után 43 beteg (68,2%) volt kontinens, míg 9<br />
hónappal a műtétet követően 53 beteg (84,1%) nem említett vizeletcsepegést. A<br />
továbbiakban kontinens csoportnak <strong>az</strong>on 43 beteget tekintjük, akik a műtétet követően 2<br />
hónappal már kontinensek voltak.<br />
A <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomiát követően a műtét után 2 hónappal<br />
kontinens (VI. csoport) és inkontinens (VII. csoport) betegek átlagéletkora között sem<br />
mutatkozott szignifikáns különbség. Ugyanakkor, ha a kontinens csoportot tovább<br />
vizsgáltuk, a rögtön kontinens és a két hónapon belül kontinensé vált csoport között<br />
szignifikáns különbséget állapítottunk meg (59,2±5,6 év vs.62,6±7,2 év p
míg <strong>az</strong> inkontinens csoportban a záróizom gyengeséggel kellett leggyakrabban<br />
számolni. A panaszok összegzését a 9. táblázatban szemléltetjük<br />
9. táblázat. Vizeletürítési panaszok megoszlása <strong>radikális</strong> retropubicus<br />
prostatectomiát követően<br />
Vizelési panaszok típusa Betegek száma,<br />
n=63 (100%)<br />
Dysuria 8, (12,7%)<br />
Hyperaktív hólyag syndroma 11, (17,5%)<br />
Inkontinencia 21, (31,7%)<br />
Eltérés nélkül 26, (60,5%)<br />
A Reddy hólyag és a <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomia kontinens betegek<br />
korát összevetve szignifikáns különbséget találtunk a kontinens csoportban p=0,006 és<br />
<strong>az</strong> inkontinens csoportban is p=0,03 a <strong>radikális</strong> prostatectomia javára.<br />
A Reddy hólyag és a Mainz pouch II típusú vizelet elterelést kapott betegek<br />
korát összevetve szignifikánsan fiatalabbak voltak a Reddy hólyagot kapott betegek a<br />
kontinens csoportban p=0,003 és <strong>az</strong> inkontinens csoportban p=0,01 is.<br />
A <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomia és a Mainz pouch II típusú vizelet<br />
deviációt kapott betegek korának egybevetésekor sem a kontinens csoportban (p= 0,09)<br />
sem <strong>az</strong> inkontinens csoportban (p=0,07) nem találtunk szignifikáns különbséget.<br />
52
6.2. Urodynamiás vizsgálatok eredményei<br />
6.2.1. Uroflow, cystometria és húgycső nyomásprofil vizsgálat <strong>radikális</strong><br />
cystectomiát követően képzett Reddy hólyag esetén<br />
Reddy típusú ileum hólyagképzést követően valamennyi beteg ülve vizelt, a<br />
bélhólyag kiürítése hasprés segítségével történt. Ennek megfelelően a flow görbe is<br />
szakaszos, a hasprés erejének megfelelően csúcsokat mutat. Jellegzetes két uroflow<br />
görbét <strong>az</strong> 9. ábrán mutatunk be.<br />
9. ábra. A haspréssel történő vizelés jellegzetes uroflow görbéi Reddy típusú<br />
orthotopikus hólyagképzést követően<br />
A bélhólyagot valamennyi általunk vizsgált beteg ki tudta üríteni, retenció nem<br />
volt klinikailag számottevő mennyiségben (0-50 ml) mérhető, így önkatéterezést a<br />
betegek a vizelés után nem végeztek.<br />
53
10. táblázat. A részlegesen, csak éjjel inkontinens (II. csoport) valamint a teljesen<br />
inkontinens betegek (III. csoport) uroflow, cystometria során mért<br />
paramétereinek, valamint húgycső nyomásprofil értékeinek összehasonlítása<br />
Vizsgált<br />
paraméterek<br />
II. csoport,<br />
n=11<br />
54<br />
III. csoport,<br />
n=17<br />
Uroflow Q max (ml/s) 14 ± 5,2 14,7 ± 7 n.sz.<br />
eredményei Vizeletretencio (ml) 7,37 ± 14,9 14,1 ± 9,4 n.sz.<br />
Cystometria<br />
eredményei<br />
Húgycső<br />
nyomásprofil<br />
eredményei<br />
Pouchban mért<br />
kontrakció maximális<br />
amplitudója<br />
(vízcm)<br />
Pouchban mért<br />
kontrakció időtartama<br />
(s)<br />
Pouch kontrakciót<br />
mutató betegek száma<br />
n (%)<br />
Első<br />
(ml)<br />
vizelési inger<br />
Bélhólyag kapacitás<br />
(ml)<br />
Compliance<br />
(ml/vízcm)<br />
P nyugalmi zárási<br />
nyomás<br />
(p. clos.max, vízcm)<br />
P zárási akaratlagos<br />
(p.spinc. max , vízcm)<br />
Szignifikáns p
Összehasonlítva a nappal kontinens, csak részlegesen, így csak éjszaka<br />
inkontinens (II csoport) betegeit a teljesen, így éjjel és nappal egyaránt inkontinens (III<br />
csoport) betegeivel a Q max értékek között szignifikáns különbséget nem találtunk (p<br />
=0,801).<br />
A cystometria során a töltési fázisban ritmusos, periódusos bélhólyagfal<br />
összehúzódások voltak mérhetőek. A töltés hatására a bélhólyag a részlegesen<br />
inkontinens betegek 81,8 %-ában, teljesen inkontinens betegek 94,1 %-ban válaszolt<br />
izom kontrakcióval. Az izom működés a részlegesen inkontinens csoport esetén kis<br />
hullámú (3,1 ± 1,9 vízcm) volt, míg a teljesen inkontinens csoport esetén szignifikánsan<br />
nagyobb (17,4 ± 10,3 vízcm) kontrakciós hullámot mértünk. A teljesen inkontinens<br />
csoport esetében észlelt legnagyobb kontrakciós hullám sem haladta meg a 45 vízcm-t.<br />
Szignifikáns különbséget észleltünk a részlegesen inkontinens, valamint a<br />
teljesen inkontinens csoportok között a bél kontrakciót mutató betegek számát (72,7<br />
vs.94,1%) illetően. Szintén szignifikáns különbséget találtunk a bél kontrakciók<br />
időtartamában (2,8 ± 1,6 vs. 11 ± 5,6 sec.). és a compliance tekintetében a II csoport<br />
(22,9 ± 5,4 ml/vízcm) valamint a III csoport (15,4 ± 3,4 ml/vízcm) között, valamint a<br />
hólyagkapacitás tekintetében is (401±57 vs. 292±60 ml).<br />
10. ábra. Részlegesen inkontinens, <strong>az</strong><strong>az</strong> éjjel inkontinen de nappal kontinens<br />
bélhólyag: nem mutatható ki bélfal kontrakció a cystometria töltési szakaszában<br />
55
11. ábra. Teljesen inkontinens, <strong>az</strong><strong>az</strong> éjjel-napppal egyaránt inkontinens bélhólyag,<br />
nagy hullámú bélfal összehúzódások mutathatóak ki a cystometria töltési<br />
szakaszában<br />
6.2.2. Uroflow, cystometria és húgycső nyomásprofil vizsgálat <strong>radikális</strong><br />
prostatectomiát követően.<br />
Radikális retropubicus prostatectomiát követően <strong>az</strong> uroflow görbének olyan<br />
jellegzetessége nincsen, mint amilyet <strong>az</strong> ileum hólyag esetén láttunk. A prosztata hiánya<br />
miatt <strong>az</strong> uroflow görbe obstrukciómentes lefutást mutat. Azon 5 esetben, ahol a<br />
húgycső-hólyag varrat beszűkült, a szűkületnek megfelelő lefutású görbét kaptunk.<br />
Ezen esetekben nem lehetett <strong>az</strong> urodynamiás katétert bevezetni, ezért manometriát nem<br />
tudtunk végezni. Így a tervezett 68 beteg helyett 63-nál (100%) tudtuk a tervezett<br />
vizsgálatokat elvégezni. Urodynamiás vizsgálat két alkalommal történt hét hónap<br />
különbséggel, <strong>az</strong> egymást követő vizsgálatok során a kontinencia status javuló jelleget<br />
mutatott. Rögtön a katéter eltávolítása után 10 beteg (15,9%) volt kontinens (VI/a<br />
csoport), 33 beteg (52,3%) pedig később, de 2 hónapon belül vált kontinenssé (VI/b<br />
csoport). Két hónappal a műtét után 43 beteg (68,2%) volt kontinens, míg 9 hónappal a<br />
műtétet követően 53 beteg (84,1%) nem említett vizeletcsepegést. A 2 hónapon belül<br />
kontinenssé vált 43 beteg adatainak elemzése során használtuk a „kontinens csoport”<br />
56
(VI. csoport) megjelölést. A kontinens csoporton belül elvégeztük <strong>az</strong> urodynamiás<br />
paraméterek értékelését a rögtön szár<strong>az</strong>zá vált 10 beteg és a 2 hónapon belül kontinensé<br />
vált 33 beteg között. Szignifikáns különbséget a hólyagműködésben nem észleltünk. A<br />
két csoport között szignifikáns különbség <strong>az</strong> uroflow Q max. értékében, valamint a<br />
húgycső záróizomzatának nyugalmi és kontrakciós képességében mutatkozott.<br />
11. táblázat. A kontinens csoporton (VI., n=43) belül a katéter eltávolítását<br />
követően rögtön (VI/a csoport) és a később, de két hónapon belül kontinensé vált<br />
(VI/b csoport) betegek posztoperatív urodinamiás adatainak összehasonlítása.<br />
Vizsgált<br />
paraméterek<br />
VI/a. csoport,<br />
n=10<br />
57<br />
VI/b. csoport,<br />
n=33<br />
Uroflow Q max (ml/s) 23±2,35 19,1±5,39
eltéréseket a záróizomzat <strong>működésében</strong> találtunk. A sphincternek mind <strong>az</strong> akaratlagos<br />
összehúzódási képessége, mind a nyugalmi tónusa szignifikánsan magasabb értékeket<br />
mutatott a kontinens csoportban.<br />
A vizeletáramlás jellegzetességeit a 12. táblázatban foglaljuk össze.<br />
12. táblázat. A kontinens (VI. csoport) valamint <strong>az</strong> inkontinens betegek (VII.<br />
csoport) között <strong>az</strong> uroflow, a cystometria és a húgycső nyomásprofil értékeinek<br />
összehasonlítása <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomiát követően 2 hónappal.<br />
Vizsgált<br />
paraméterek<br />
VI. csoport,<br />
n=43<br />
58<br />
VII. csoport,<br />
n=20<br />
Uroflow Q max (ml/s) 19,9 ± 5,1 17,2 ± 6,5 n.sz.<br />
eredményei Vizeletretencio<br />
(ml)<br />
1,2 ± 4,5 9,7 ± 26,7 n.sz.<br />
Cystometria<br />
eredményei<br />
Húgycső<br />
nyomásprofil<br />
eredményei<br />
Első vizelési inger<br />
(ml)<br />
Hólyag kapacitás<br />
(ml)<br />
Compliance<br />
(ml/vízcm)<br />
P nyugalmi zárási<br />
nyomás<br />
(p. clos.max,<br />
vízcm )<br />
P akaratlagos<br />
zárási nyomás<br />
(p.spinc. max ,<br />
vízcm)<br />
Szignifikáns p
1.2.3. Összehasonlító elemzés Reddy típusú ileum hólyag és <strong>radikális</strong> retropubicus<br />
prostatectomiát követően végzett urodynamiás vizsgálatok adatai alapján<br />
A Reddy típusú ileum hólyagot kapott és a <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomia<br />
műtétje után lévő betegeknél <strong>az</strong> uroflow paramétereket összehasonlítottuk. A Q max<br />
értékek szignifikánsan magasabbak voltak <strong>radikális</strong> prostatectomiát követően a<br />
kontinens csoportban, mint a nappal kontinens Reddy hólyag esetében. Az inkontinens<br />
csoportok között különbség nem volt. Amennyiben viszont a hólyagpótlást követő<br />
uroflow görbéket vetettük össze a <strong>radikális</strong> prostatectomia vizelési görbéivel úgy<br />
találtuk, hogy a prostata műtétet követően szignifikánsan jobban vizelnek a betegek. A<br />
vizeletretenció valamennyi csoportban elhanyagolható mértékű volt, szignifikáns<br />
különbséget nem találtunk a kontinens és <strong>az</strong> inkontinens csoportok között. A két típusú<br />
műtét közötti szignifikáns különbség inkább csak matematikai, klinikai következménye<br />
a kis számértékeknek nincsen.<br />
A hólyagkapacitásban a kontinens csoportok esetén mutattunk ki különbséget:<br />
szignifikánsan több vizelet tárolására képes a nappal kontinens ileum hólyag <strong>az</strong><br />
inkontinens bélhólyaghoz képest. Az első vizelési inger megjelenésében a bélhólyag<br />
esetén a nappal kontinens betegek esetén szignifikánsan később mutatható ki <strong>az</strong> inger<br />
megjelenése, mint <strong>az</strong> inkontinens csoportban. A bélhólyag esetén a kontinens<br />
betegekhez képest <strong>az</strong> inkontinens csoport szignifikánsan kevesebb vizeletet tudott<br />
tárolni. Radikális prostatectomia esetén nem volt a kontinens-inkontinens csoportok<br />
között szignifikáns eltérés a hólyagfunkciót illetően. A <strong>radikális</strong> prostatectomiát<br />
követően szignifikánsan jobb záróizom funkcióval rendelkeztek a betegek, mint<br />
cystectomia után, így a záróizomzatnak mind a nyugalmi tónusa, mind a kontrakciós<br />
képessége is szignifikánsan jobb volt.<br />
59
13. táblázat. Reddy hólyag nappal kontinens (II.) csoportja és a <strong>radikális</strong><br />
retropubicus prostatectomia kontinens betegcsoportja (VI.) urodynamiás<br />
jellemzőiek összehasonlítása<br />
Uroflow<br />
eredményei<br />
Cystometria<br />
eredményei<br />
Húgycső<br />
nyomásprofil<br />
eredményei<br />
Vizsgált<br />
paraméterek<br />
Reddy nappal<br />
kontinens<br />
betegek<br />
II. csoport, n=11<br />
Q max (ml/s) 14 ± 5,2<br />
Vizeletretencio<br />
(ml)<br />
Hólyagkapacitá<br />
s (ml)<br />
Első vizelési<br />
inger (ml)<br />
Compliance<br />
(ml/vízcm)<br />
P. nyugalmi<br />
zárási nyomás<br />
(p. clos.max,<br />
vízcm)<br />
P. akaratlagos<br />
zárási nyomás<br />
(p.spinc. max,<br />
vízcm)<br />
60<br />
Radikális<br />
retropubicus<br />
prostatectomia<br />
kontinens<br />
betegek<br />
VI. csoport, n=43<br />
19,9 ± 5,1
14. táblázat. Reddy hólyag nappal, éjjel egyaránt inkontinens (III.) csoportja és a<br />
<strong>radikális</strong> retropubicus prostatectomia inkontinens (V.) csoportja urodynamiás<br />
jellemzőinek összehasonlítása<br />
Vizsgált<br />
paraméterek<br />
Reddy<br />
inkontinens<br />
betegek<br />
III. csoport,<br />
n=17<br />
61<br />
Radikális<br />
retropubicus<br />
prostatectomia<br />
inkontinens<br />
betegek<br />
VII. csoport,<br />
n=20<br />
Uroflow Q max (ml/s) 14,7 ± 7 17,2 ± 6,5 n.sz.<br />
eredményei Vizeletretencio<br />
(ml)<br />
14,1 ± 9,4 9,7 ± 26,7 n.sz.<br />
Cystometria<br />
eredményei<br />
Húgycső<br />
nyomásprofil<br />
eredményei<br />
Hólyagkapacitás<br />
(ml)<br />
Első vizelési<br />
inger (ml)<br />
Compliance<br />
(ml/vízcm)<br />
P nyugalmi zárási<br />
nyomás<br />
(p. clos.max,<br />
vízcm)<br />
P akaratlagos<br />
zárási nyomás<br />
(p.spinc. max,<br />
vízcm)<br />
Szignifikáns p
1.2.3. A Radikális cystectomia után képzett Reddy típusú ileumhólyag és a<br />
<strong>radikális</strong> prostatectómia urodynamias mérési eredményeinek összehasonlítása<br />
15. táblázat. Az urodynamias jellemzők összegzése: Reddy hólyag nappal<br />
kontinens (II.) csoportja, valamint nappal, éjjel egyaránt inkontinens (III.)<br />
csoportja és a <strong>radikális</strong> retropubicus prostatectomia kontinens (IV.) csoportja,<br />
valamint inkontinens (V.) betegcsoportja urodynamiás adatainak összevetése<br />
Vizsgált<br />
paraméterek<br />
Szignifikáns p
6.3. Rectalis manometria eredményei<br />
6.3.1. Rectalis manometria a végbél záróizom működésének megítélésére Mainz<br />
pouch II műtét során.<br />
Az 1. számú (retrospektív), a műtét után végzett vizsgálat során a rectális<br />
manometria segítségével a kontinens és inkontinens betegek között a nyugalmi tónus és<br />
a záróizomzat összehúzódó képességében kerestük a különbséget a kontinens és <strong>az</strong><br />
inkontinens betegek eredményeiben. A nyugalmi tónusban, a RASP (79,2±2 vs.<br />
73,6±68,4 Hgmm, p=0,53) értékekben különbséget nem észleltünk, viszont<br />
összehasonlítva a záróizomzat szorítóképességének változását, a MACP értékekben<br />
(204,3±22,8 vs. 117,3±1 Hgmm, p=0,001) a kontinens betegeknél szignifikánsan<br />
magasabb értékeket mértünk. Eredményeinket a 16. számú táblázatban összegezzük.<br />
16. táblázat. A záróizomzat működés retrospektív vizsgálata, a betegszám n=40<br />
Vizsgált<br />
paraméterek<br />
Kontinens, n=32 Inkontinens, n=8 p<br />
RASP (Hgmm) 79,2±2 73,57 ±68,4 n.sz.<br />
MACP(Hgmm) 204,3±22,9 117,28 ±1 p
ectoanalis inhibíciós reflex (RAIR) változását nem észleltük, pozitív volt mind a premind<br />
a postoperatív szakban. A rectoanalis inhibíciós reflex (RAIR) változását nem<br />
észleltük, pozitív volt mind a pre mind a postoperatív szakban. Eredményeinket a 17.<br />
táblázatban mutatjuk be<br />
17. táblázat. A záróizomzat működésének prospektív vizsgálata,<br />
a betegszám n=15<br />
Vizsgált<br />
paraméterek<br />
Preoperatív érték Postoperatív érték p<br />
RASP (Hgmm) 86,3±18,7 76,13 ±13,9 p
13. ábra. Inkontinens beteg rectalis manometria során készült mérési görbéje:<br />
gyenge analis sphincter funkció<br />
6.3.2. Rectális manometria a gáti működés megítélésére <strong>radikális</strong> retropubikus<br />
prostatectomiát követően<br />
Radikális prostatectomia után a széklettartás tekintetében változás nem történt.<br />
Valamennyi beteg a műtét után is análisan kontinens maradt. Ezt ig<strong>az</strong>olták méréseink is:<br />
szignifikáns különbséget a végbél záróizomzat <strong>működésében</strong> nem találtunk, sem a<br />
RASP sem a MACP értékekben (84,7±26,5 vs 83,5±26,7 Hgmm illetve 311±100 vs.<br />
294±86 Hgmm) nem volt változás. A 18. táblázatban a pre- és a postoperatív RASP és<br />
MACP értékeket hasonlítottuk össze.<br />
65
18. táblázat. Az analis sphincter nyugalmi értékének és a záróizomzat kontrakciós<br />
képességének változása <strong>radikális</strong> retropubicus prostatectomia előtt és után<br />
Záróizom funkció Preoperatív érték Postoperatív érték p<br />
RASP (Hgmm) 84,7±26,5 83,5±26,7 n.sz.<br />
MACP (Hgmm) 311±100 294±86 n.sz.<br />
A rectoanalis inhibíciós reflex (RAIR) változását nem észleltük, pozitív volt<br />
mind a pre- mind a postoperatív szakban.<br />
A műtét utáni szakban végzett rectalis manometria során amennyiben a<br />
kontinens és <strong>az</strong> inkontinens betegeket hasonlítottuk össze, a végbél záróizom<br />
funkciójában, sem a RASP sem a MACP értékekben szignifikáns különbséget nem<br />
észleltünk. Eredményeinket a 19. táblázatban összegezzük.<br />
19. táblázat. Analis sphincter tónus változásának összehasonlítása a <strong>radikális</strong><br />
retropubikus prostatectomia előtt és után a postoperatív szak során kontinensnek<br />
és inkontinensnek bizonyult betegek között.<br />
Záróizom funkció Kontinens, n=15 Inkontinens, n=12 p<br />
RASP (Hgmm)<br />
preoperatív<br />
87,5±17 79,6±34 n.sz<br />
RASP (Hgmm)<br />
postoperatív<br />
MACP (Hgmm)<br />
preoperatív<br />
MACP (Hgmm)<br />
postoperatív<br />
n.sz.:nem szignifikáns<br />
88,3±33 80,8±17 n.sz.<br />
321±85 304±117 n.sz.<br />
304± 73 284±102 n.sz.<br />
66
6.3.3. A gáti izomműködés összehasonlítása a rectális manometria eredményeinek<br />
tükrében Mainz pouch II típusú vizeletelterelés és <strong>radikális</strong> retropubikus<br />
prostatectomia után.<br />
Összehasonlítva a <strong>radikális</strong> cystectomiát követően történt a Mainz pouch II típusú<br />
vizeletelterelés és a <strong>radikális</strong> retropubicus prostatectomia mérési eredményeit, a<br />
preoperatív értékekben szignifikáns különbséget sem a RASP (86,33±18,75 vs. 84,7±26<br />
Hgmm) sem a MACP (232,2 ±53,8 vs. 311±100 Hgmm) vonatkozásában nem találtunk.<br />
A műtét után sem volt szignifikáns különbség a RASP értékekben (76,13±13,86 vs.<br />
83,5±27 Hgmm) viszont a MACP vizsgálata (194,06±74,47 vs. 294±86 Hgmm)<br />
szignifikáns különbséget mutatott. Szemben a <strong>radikális</strong> prostatectomia eredményeivel a<br />
<strong>radikális</strong> cystectomia után képzett Mainz pouch II műtét során csökken a végbél záró<br />
rendszerének működése, ezen belül is leginkább a záróizomzat akaratlagos összehúzódó<br />
képessége.<br />
20. táblázat. Az analis sphincter pre- és postoperatív tónusváltozásának<br />
összehasonlítása <strong>radikális</strong> cystectomia, Mainz pouch II képzés (betegszán n=15) és<br />
<strong>radikális</strong> prostatectomia (betegszám n=27) után.<br />
Záróizom funkció Mainz pouch II,<br />
n=15<br />
RASP (Hgmm)<br />
preoperatív<br />
RASP (Hgmm)<br />
postoperatív<br />
MACP (Hgmm)<br />
preoperatív<br />
MACP (Hgmm)<br />
postoperatív<br />
Szignifikáns p
7. Megbeszélés<br />
A nemzetközi irodalomban a prostata és a hólyag <strong>radikális</strong> műtéteit követő<br />
vizeletelterelési formák utáni funkcionális vizsgálatok eltérő számban vannak jelen. A<br />
„pubmed” adatbázisában keresve a <strong>radikális</strong> prostatectomia utáni urodynamiás<br />
vizsgálatokkal 154 közlemény, míg <strong>az</strong> ileum hólyag működésével közel fele annyi<br />
foglalkozik. A Mainz pouch II utáni végbél funkcionális vizsgálatairól már csak 12<br />
közlés található. Látható, hogy a <strong>radikális</strong> prostatectomia utáni állapotot lényegesen<br />
többen vizsgálták, ennek valószínűsíthető oka lehet a jobb beteg együttműködése, <strong>az</strong><br />
enyhébb panaszok, a kisebb mortalitás, a több műtétes eset.<br />
Jelen összefoglaló tanulmány megírásával célunk volt, a <strong>radikális</strong><br />
prostatectomiát és a cystectomiát követően fellépő szubjektív és objektív vizelési<br />
panaszok értékelése. Különös figyelemmel voltunk a kontinencia viszonyokra, és a<br />
medencefenék izomzatában leírható változásokra. A cystectomia vizsgálata során két,<br />
alapvetően különböző vizeletelterelési módot tekintettünk át: <strong>az</strong> ileumből képzett<br />
hólyag egy ritka formáját a Reddy szerinti bélhólyagot, és <strong>az</strong> ureterosigmoideostomia<br />
változatai közül a Mainz pouch II típusú műtétet.<br />
Az irodalmi adatokkal összevetve <strong>az</strong> általunk végzett tanulmányban történt<br />
legnagyobb számban a Reddy szerinti ileum hólyag vizsgálata. Először közöltük a<br />
rectalis manomeriát, mint <strong>az</strong> urológiai műtétek perioperatív szakában alkalm<strong>az</strong>ott, a<br />
kontinencia statusának megítélésére alkalmas mérési eljárást.<br />
Saját vizsgálati eredményeink értelmezésekor <strong>az</strong>okat összevetettük a magyar és<br />
a nemzetközi irodalmi adatokkal. Az irodalmi közlések külön-külön értékelik <strong>az</strong> egyes<br />
<strong>radikális</strong> műtétek előtt és után észlelt vizelési panaszokat. A két legnagyobb <strong>radikális</strong><br />
urológiai kismedencei műtét utáni, a vizelési panaszokat hozzánk hasonlóan együttesen<br />
értékelő vizsgálatról nincsen tudomásunk. Nehéz volt <strong>az</strong> egységesen érvényes vizsgálati<br />
terv felállítása, de a következtetések levonása, <strong>az</strong> újdonság keresésének és<br />
megismerésének izgalma bőven kárpótolt bennünket.<br />
A <strong>radikális</strong> műtétek utáni vizsgálatokban <strong>az</strong> első nehéz feladat a megfelelő<br />
számú beteg bevonása a vizsgálatba. A betegek magas „lemorzsolódási”aránya ismert:<br />
Kleinhaus a tervezett 66 beteg helyett mindössze 22 esetben tudta elvégezni a méréseket<br />
(38). Az általunk végzett mindhárom műtét során elegendő beteget tudtuk bevonni a<br />
68
vizsgálatba a statisztikai értékelhetőség megteremtéséhez. Radikális prostatectomia után<br />
a tervezett 68-ból csak öt beteg esett ki. A Mainz pouch II műtét után több irodalmi<br />
közlés betegszámát meghaladóan 40 eset elemzését tudtuk elvégezni. A Reddy szerinti<br />
bélhólyagot vizsgálata során a tervezett 35-höz képest öttel kevesebb beteg esetében<br />
tudtuk a vizelési zavarok okát feltérképezni. Az öt kontinens beteg nem egyezett bele <strong>az</strong><br />
eszközös vizsgálatba, csak a kérdőíves felmérést vállalta. A háziorvos-urológussal való<br />
rendszeres, tervezett kapcsolatukra, panaszmentes voltukra való tekintettel<br />
tartózkodásuk a katéterezéssel járó kellemetlenségektől érthető volt.<br />
A <strong>radikális</strong> műtét okozta megterhelés és a felépülés szempontjából vizsgáltuk a<br />
betegek korát, mint rizikótényezőt. Az ileumhólyag esetében szemben Steers (167)<br />
vizsgálatával a 65 éves kort, mint idősebb életkort fokozott kockázatnak adta meg <strong>az</strong><br />
inkontinencia szempontjából. Az általunk végzett vizsgálat során ezt nem ig<strong>az</strong>oltuk.<br />
Sem <strong>az</strong> átlagéletkort, sem a 65 év feletti kort nem találtuk rizikó faktornak.<br />
A kor, mint kockázati tényező vizsgálatát a Mainz pouch II kapcsán is<br />
elvégeztük. Az analis sphicter funkciója mind a kortól, mind <strong>az</strong> oestrogen szint<br />
csökkenésétől függhet. Inkontinencia gyakrabban fordul elő menopauza utáni nőkben,<br />
mint hasonló korú férfiakban (169). Percy vizsgálata a korral összefüggő záróizomzat<br />
károsodást kimutatta mindkét nemben, melyet a denerváció okozta fibrotikus átépülés<br />
eredményez (170). Az általunk végzett vizsgálat során <strong>az</strong> inkontinens betegek nagyobb<br />
része nő volt. Gerharz (80) valamint Gilja (81) 70 év feletti beteg esetében nem<br />
javasolják <strong>az</strong> ureterosigmoideostomiát, mivel ebben a korban jelentősen csökkenhet a<br />
végbél záróizmának működése és a végbél compliance.<br />
Az ileum hólyag vizsgálatát német betegeken végeztük, míg a Mainz pouch II<br />
műtét utáni vizsgálat magyar betegek bevonásával készült. Sajnos a magyar csoport<br />
nagyobb halandóságát és rosszabb egészségi állapotát mutatja <strong>az</strong> a tény, hogy idős<br />
beteget nem operáltunk. Mind a kontinens, mind <strong>az</strong> inkontinens betegcsoport esetében<br />
<strong>az</strong> átlagéletkor 60 év alatt volt. Valószínűleg ez <strong>az</strong> oka, hogy nem észleltük a<br />
postoperatív szakban <strong>az</strong> inkontinencia korral való kapcsolatát. A kontinens és <strong>az</strong><br />
inkontinens csoport életkorában szignifikáns különbség nem volt.<br />
Radikális prostatectomia során sem találtuk a kontinenshez képest <strong>az</strong><br />
inkontinens betegeket idősebbnek. Az irodalmi adatok meglehetős szórást mutatnak<br />
ebben a tekintetben. Hasonlóan a mi eredményeinkhez Steiner sem találta a betegek<br />
69
korát kockázati tényezőnek a vizeletmegtartás szempontjából (171). Ugyanakkor<br />
Catalona <strong>az</strong> inkontinencia gyakorisága és <strong>az</strong> életkor között összefüggést mutatott ki<br />
(21). Steinerhez hasonlóan betegeink kis része (9%) volt 70 év feletti, míg Catalona<br />
esetében ez <strong>az</strong> arány 21%-ot mutatott. Így <strong>az</strong> inkontinencia szempontból kockázati<br />
tényezőnek számító életkort 70 évben lehet meghatározni. Más kérdés, hogy a magyar<br />
betegek között milyen gyakran fogunk olyan 70 év feletti beteget találni, aki<br />
társbetegségei ellenére alkalmas <strong>radikális</strong> prostatectomiára és így a kort, mint lehetséges<br />
rizikó tényzőt mérlegelnünk kelljen a kontinencia megtartása miatt.<br />
A <strong>radikális</strong> műtétek utáni betegvizsgálatok két nagy csoportra bonthatóak.<br />
Egyszerűbb a betegek életminőségét kutató, leginkább kérdőíves formátumú felmérést<br />
végezni. Jóval nagyobb hozzáértést, speciális mérőműszereket, erre kiképzett<br />
személyzetet igényelnek a hólyag, a bél, a záróizomzat működését bemutató<br />
vizsgálatok. A vizelési panaszok jobb megértésének igényével mi megpróbáltuk a<br />
vizsgálatok mindkét csoportját elvégezni.<br />
A kérdőíves módszerek első legfontosabb kérdése a kontinencia fogalmának<br />
tisztázása. Az irodalmi álláspont ebben a kérdésben nem egységes: <strong>radikális</strong><br />
prostatectomia után Kleinhaus (38) és Hammerer (68) <strong>az</strong> alkalmankénti vizeletvesztőket<br />
is kontinensnek tekintette, mert <strong>az</strong>ok rendszeresen nem használtak betétet. Giannantoni<br />
csak a napi 1 betétnél többet használókat tekintette inkontinensnek (55). Sacco többféle<br />
kontinencia definíciót is használt, a napi egy betétet viselőket még kontinensnek<br />
tartotta, mivel úgy találta, hogy ez a betét mennyiség még nem befolyásolja lényegesen<br />
<strong>az</strong> életminőséget (39). Javaslatát, hogy a napi egy betétet viselőket is még kontinensnek<br />
tartsuk, nem fogadtuk meg, csak a betétet egyáltalán nem használó betegeket tekintetük<br />
kontinensnek.<br />
A cystectomia után szintén nem egységes a szerzők álláspontja a kontinencia<br />
megítélése szempontjából. Verleyen nappal és éjszaka is 1-1 betétet viselő beteget nem<br />
tekint inkontinensnek (166). Steers szerint <strong>az</strong>okat a beteg is kontinensek, akik éjszaka<br />
ébresztőórát használnak éjjel akár többször is, hogy még <strong>az</strong> előtt felkeljenek, mielőtt a<br />
vizeletük elfolyik (167). A mi álláspontunk ebben a kérdésben El-Bahnasawy és<br />
Skolarios véleményével egyezik meg. Akkor tekintettük a beteget nappal kontinensnek,<br />
ha teljes mértékben szár<strong>az</strong> volt, még megelőzési céllal sem viselt betétet. Az éjszakai<br />
kontinencia feltételének tartottuk, hogy a vizeletcsepegés megelőzése céljából ne kelljen<br />
70
a betegnek betétet viselnie, két alkalomnál többször ne kelljen fel vizeletürítési céllal<br />
(168,172).<br />
A műtét eredményességének megítélése funkcionális szempontból akkor<br />
korrekt, ha a kiindulási állapotnak megfelelő a kontinencia fogalmának besorolása. Úgy<br />
gondoljuk, hogy a kontinencia fogalmát a műtét nem módosíthatja, annak <strong>az</strong>onosnak<br />
kell lenni a műtét előtt és a műtét után is. A kérdőíves felmérés másik fontos eleme a<br />
beteg tényleges állapotának rögzítése. A szubjektív befolyásolhatóság elkerülésére<br />
érdekében lényeges, hogy a betegek maguk, önállóan töltsék ki a kérdőíveket. Erre mi is<br />
nagy hangsúlyt fektettünk valamennyi vizsgálatunk során. A betegek minden orvosi<br />
vagy nővéri segítség nélkül, egyedül válaszoltak a kérdésekre. Amennyiben a<br />
kérdéseket telefoninterjú kapcsán teszik fel, fontos, hogy ezt <strong>az</strong> intézettől független<br />
személy végezze. Ennek kockázata elsősorban a h<strong>az</strong>ai betegek feldolgozása során<br />
merülhet fel, mivel a nyugati társadalom orvosai a kérdőívek kitöltését sosem maguk<br />
végzik, ezt a feladat a kérdezőbiztosok munkája.<br />
A kontinencia fogalmának meghatározásában véleményünk Thürroff elveivel<br />
közös, mely szerint a beteg akkor kontinens, ha magát annak vallja, egyáltalán nem<br />
számol be széklet vagy vizelet szivárgásról és betétet nem kell, hogy viseljen (173). Ez<br />
<strong>az</strong> álláspont megegyezik <strong>az</strong> ICS (International Continence Society) feltételeivel, mely<br />
szerint inkontinensnek kell tekinteni <strong>az</strong>t a beteget, aki vizeletvesztésről számol be,<br />
illetve betétet használ (164).<br />
A kismedencei <strong>radikális</strong> urológiai műtétek kapcsán <strong>az</strong> életvitel változásával<br />
leginkább a cystectomiát követő Mainz pouch II műtét után lehet számolni. A tumor<br />
mentes betegek esetében <strong>az</strong> életminőség szempontjából legfontosabb kérdés a<br />
kontinencia megléte, mely ebben a helyzetben a széklet, szél és a vizelet megtartásának<br />
kérdését egyaránt jelenti. Noha <strong>az</strong> inkontinens betegeink aránya <strong>az</strong> általunk végzett<br />
felmérés szerint csak 20% volt, mégis ennél nagyobb számban kaptunk vissza olyan<br />
kérdőíveket, amelyben a betegek a rosszabb életminőségükre panaszkodtak. Betegeink<br />
egészségi állapotának megítélésére és <strong>az</strong> életminőségük mérésére <strong>az</strong> EORTC QLQ C-30<br />
(version 2.0) kérdőívet használtuk. Az inkontinencia előfordulásához képest rosszabb<br />
életminőségi mutatókat a székelési szokások gyökeres megváltozásában látjuk. A<br />
betegek életminőségét ugyanis nemcsak <strong>az</strong> esetleges inkontinencia befolyásolja, hanem<br />
a székelés gyakorisága, a széklet összetételének megváltozása is. A férfi betegek<br />
71
számára ezen kívül még egy, <strong>az</strong> eddigi szokásukhoz képest nagy változást jelentett,<br />
hogy a műtétet követően vizeletet üríteniük is mindig ülő helyzetben kellett. Az<br />
életforma jelentős átalakulását igényeli, hogy Mainz pouch II műtétet követően<br />
nemcsak a vizelés, hanem a székletürítési szokások is megváltoznak.<br />
Élettani mérései szerint Martelli <strong>az</strong> otthoni, nyugodt körülmények között történő<br />
normál székletürítés gyakoriságát 7,5 ±0,4-nek találta hetente. A vizsgált személyek<br />
67%-a napi 1 alkalommal, 19% napi 2 alkalommal, míg 1% napi 3 alkalommal ürített<br />
székletet. A nemek között a székelési frekvenciában különbség nem volt (174).<br />
Mainz pouch II műtétet követően jelentős és nehezen megszokható változást<br />
jelent a nappal átlagosan 5 alkalommal, éjszaka pedig 2 alkalommal történő székelés. A<br />
gyakori székletürítés oka lehet, hogy a betegek <strong>az</strong> inkontinencia miatti félelmükben<br />
hamarabb ürítik ki a végbelüket, de a vizelet vastagbél nyálkahártyára gyakorolt<br />
ozmotikus aktivitása sem zárható ki (175). A vizelet ugyanakkor a vékonybél<br />
nyálkahártyájára hasonló hatást nem fejt ki (176).<br />
Hadzi Djokic 2 éves utánkövetéssel megállapította, hogy a betegek 35%-ában<br />
nappal 2 óránként, míg 65%-ában 3-5 órán belül fordul elő vizeletürítés. Éjszaka 3-5<br />
órás időtartam között a betegek 59%-a tudta a vizeletét megtartani, míg 5 órán túl ez <strong>az</strong><br />
arány mindössze a betegek 41%-a volt (177). Bastian szerint éjjel a betegek 29%-a 3-6<br />
alkalommal, míg 7%-a több mint 6 alkalommal kel fel vizelni (82).<br />
Maretelli által végzett vizsgálatok kiterjedtek a széklet formáltságának<br />
vizsgálatára is. Egészséges felnőttek esetében a széklet állagát 74%-ban normálisnak, 10<br />
%-ban keménynek és 16 %-ban lágynak találta (174). Ezzel szemben a Mainz pouch II-t<br />
kapott betegek valamennyi esetben híg székletürítést panaszoltak, sőt a székelés és<br />
vizeletürítés között is nehéz volt különbséget tenniük. Hadzi Djokic betegei közül 57-63<br />
%-a tudott a széklet és a vizelet ürítése között különbséget észlelni (177). Ebből adódik<br />
a bélmozgásoktól és a bélgáztól való félelem is. Satoh életminőségi kérdőíves felmérése<br />
szerint a sigma-rectum pouch kialakítása után a betegek 43%-a használt biztonsági<br />
betétet alkalmanként, a bélgáz okozta esetleges inkontinens esemény miatt (178). Az<br />
általunk végzett felmérés során a betegeknek szintén jelentős része (65%-a)<br />
panaszkodott erről a kellemetlenségről (179).<br />
Az ureterosigmoideostomiát követően <strong>az</strong> anoderma sensoriuma megtartottnak<br />
bizonyult, méréseinkkel a RAIR funkcióban változást nem észleltünk. A záróizomzat<br />
72
tónuscsökkenése miatt <strong>az</strong>onban a betegek a bélgáz során fellépő nagyobb nyomást nem<br />
minden esetben tudták uralni, így <strong>az</strong> esetleges kellemetlenségtől tartva rendszeresen<br />
betétet viselnek annak ellenére, hogy nincs állandó inkontinenciájuk.<br />
Radikális cystectomiát követően a műtét sikerességét <strong>az</strong> orthotopikus<br />
hólyagképzés esetén is a daganatmentesség és a kontinencia együttesen jelenti, <strong>az</strong><br />
életminőségi mutatók ezen vizeletelterelés esetén a legjobbak. Ez részben abból adódik,<br />
hogy a vizelet továbbra is a húgycsövön át ürül, és a székletürítési szokásokban sem jön<br />
létre változás. Studer szerint a vékonybélből vizelettartály számára kivágott 55-60 cm<br />
hosszú szakasz nem okoz felszívódási zavart, amennyiben a terminális ileum 20 cm es<br />
darabját megkíméltük (176).<br />
Az előbbiekkel szemben <strong>radikális</strong> prosztatectomia után a széklet ürítési szokások<br />
megváltozása és a széklet inkontinencia nem jelentős tényező (16,34,37,39). Az<br />
értekezésben a <strong>radikális</strong> urológiai kismedencei műtétek után jelentkező vizelési<br />
panaszokat értékeltük, vizsgáltuk a hólyag („eredeti” vagy bélből képzett) tároló<br />
funkcióját, a vizeletürítés mechanizmusát, valamint a záró rendszer működését. Mind <strong>az</strong><br />
eredeti, mind a bélből képzett vizelettárolók esetén a kontinencia két összetevőből áll:<br />
egyrészt a hólyag vagy bélből képzett hólyag jellegzetességei, melyek a tároló<br />
kapacitásából, a hólyag élettani viselkedéséből adódnak, másrészt pedig szerepet játszik<br />
benne a záró izom rendszer működése is.<br />
Az inkontinencia okának felderítése céljából mind a hólyag, mind a záróizomzat<br />
működésének jellemzőit vizsgálni kell.<br />
A sav-bázis egyensúly eltérés okozta működési zavarok kizárása érdekében a<br />
cystectomiát követően mindkét vizeletelterelési formában astrup vizsgálattal ig<strong>az</strong>oltuk a<br />
kompenzált sav-bázis egyensúlyt és csak ezen betegekben végeztük el a vizsgálatokat.<br />
A cystectomiát követően végzett rekonstrukcióval <strong>az</strong> eredeti hólyag<br />
működéséhez leginkább hasonlító vizelettárolót kell kialakítani. Az új hólyag akkor<br />
működik megfelelően, ha a vizelettel történő telítődés során alacsony nyomást biztosít,<br />
valamint kellő tároló képességgel rendelkezik. A bélhólyag kialakításánál alap kérdés,<br />
hogy <strong>az</strong> összerendezett izom összehúzódás, a bél perisztaltikus mozgása megszűnjön.<br />
Így <strong>az</strong> új hólyag a telődése során ne válaszoljon összehúzódással a vizelet<br />
mennyiségének növekedésére. E célból a bélhólyag kialakítása során a legjelentősebb<br />
lépés a kirekesztett ileum szakasz antimesenteriális oldalon történő felhasítása és ebből<br />
73
a részből alacsony nyomású hólyag képzése. Abban <strong>az</strong> esetben, ha a felhasznált<br />
bélszakasz nincs felvágva, detubularizálva, a vizelettel történő telítődés okozta<br />
falfeszülésre a bélhólyag továbbra is bélként működve perisztaltikus hullámmal fog<br />
válaszolni. Jakobsen ileocoecalis régióból képzett, de nem detubularizált bélhólyag<br />
esetében <strong>az</strong> inkontinencia okaként a neobladderban észlelt izom összehúzódásokat<br />
nevezte meg . Beosztása szerint két féle kontrakció mérhető: a 10 vízcm-t meghaladó,<br />
magas nyomású, valamint a 10 vízcm alatti alacsony nyomású. A bélhólyagban ez a<br />
nyomásnövekedés különösen éjszaka okozott inkontinenciát. Az éjszakai inkontinenciát<br />
magyarázza, hogy <strong>az</strong> alvás alatti nyugalomban a beteg hólyagjába sok vizelet kerül.<br />
Amennyiben a nyugalmi záróizom tónus és a gerincvelői szintű, akaratlagosan nem<br />
befolyásolható reflexműködés csökken és a tudatos, akaratlagos záróizom kontrakció<br />
nem működik, a hólyag falában összsehúzódások jönnek létre, vizeletvesztés fog<br />
bekövetkezni. Az inkontinencia e formájában a betegek gyakran urge jellegű panaszként<br />
élték meg a vizeletvesztést, mely tulajdonképpen a normális hólyaggal rendelkező<br />
betegek hyperaktív detrusor funkciójának megfelelő eltérés (180).<br />
A bélhólyag képzése kezdetben legalább 200 ml-nyi vizeletet megtartó<br />
vizelettároló a cél, ehhez megfelelő nagyságú belet kell kirekeszteni. Amennyiben a<br />
bélhólyag kicsi, nem rendelkezik elegendő kapacitással. Ennek egyenes következménye<br />
a magas nyomású hólyagműködés és következményes vesicoureterealis reflux illetve<br />
vesefunkció károsodás. Steers a bélhólyagban uralkodó nyomást akkor tartja ideálisnak,<br />
ha <strong>az</strong> a 15 vízcm-t nem haladja meg (167). Decter és Mc Guire vizsgálataiból tudjuk,<br />
hogy a normál hólyag esetén a 40 vízm-t meghaladó hólyagnyomás alkalmával a<br />
refluxnak nagy a kockázata (181,182). Ezzel szemben a bélhólyag jóval sérülékenyebb,<br />
mivel kezdetben kevéssé nyúlik, és beültetett ureterek vannak. Ha pedig túlzottan<br />
nagyra sikerül, akkor pedig egyrészt a vizeletretenció esélye fokozódik, másrészt a<br />
szövődmények előfordulása is gyakoribb. A korai posztoperatív szakban a hosszú<br />
varratsor miatt nagyobb a vizeletes ázás lehetősége, a késői posztoperatív időben pedig<br />
a nagyobb felszívó felület miatt <strong>az</strong> anyagcsere változások lesznek jelentősebbek.<br />
Sevin (24) legkevesebb 40 cm hosszú ileum kirekesztését, majd<br />
detubularizációját javasolja. Ekkora bélszakasz pont megfelel a fent leírt<br />
követelményeknek: kevésbé okoz metabolikus eltérést és még elégséges tároló<br />
kapacitást ad. A műtéti technika során mi is ezt <strong>az</strong> elvet követtük. A Reddy hólyag<br />
74
kialakítására 40 cm hosszú ileum szakaszt használtunk, melyet a többi ileum hólyaghoz<br />
hasonlóan a vitaminok, epesavak felszívódási tulajdonságának figyelembe vételével <strong>az</strong><br />
ileocoecalis billentyűtől 20 cm-re kezdődő ileum szakasz megkímélésé után<br />
metszettünk ki.<br />
A vastagbélben 60-80 Hgmm-es nyomásértékek szükségesek a széklet<br />
továbbításához. Ez a nyomás a székelés során a hasprés hatására akár 260 Hgmm-es<br />
értékig emelkedhet (174). Mainz pouch II vizelettároló képzésekor a követelmény<br />
hasonló, mint ileumból képzett hólyagnál. A felső <strong>húgyutak</strong> felé irányuló reflux<br />
kivédése, alacsony nyomás biztosítása a cél, melyet a bél detubularizációjával lehet<br />
elérni. A műtét eredeti leírásában Fisch a szigmabél 10-12 cm hosszú felvágását<br />
javasolta vizelettároló képzése céljából (183). Az általunk végzett módosítás lényege<br />
volt, a szigmabél hosszabb, 35-40 cm nagyságú detuburalizációja, mely megegyezik<br />
Gumus ajánlásával, aki szintén egy hosszú, legkevesebb 30 cm hosszú szigma szakasz<br />
felvágását javasolta, hogy így átlagosan 500 ml kapacitású, alacsony nyomású<br />
vizelettárolót érjen el (79). Tanulmányában 26 betegen végezte el a sigma bél<br />
nyomásmérését urodynamiás módszerrel. A vizsgálat során a műtét előtt a szigma<br />
nyugalmi nyomását átlagosan 20 Hgmm-nek találta, a 3. és a 6. műtét utáni hónapban<br />
pedig 6 és 6,5 vízcm-t mért. Míg a preoperatív szakban 15-74 vízcm nagyságú<br />
összehúzódásokat mutatott ki, addig a postoperatív mérések során 23 esetben nem talált<br />
kontrakciót a vizelettároló béltasak átlagosan 520 ml-es kapacitása mellett sem. A többi<br />
3 esetben, ahol a pouch kapacitása kisebb volt (270, 330, 360 ml) 17 és 48 vízcm<br />
közötti kontrakciókat mért. A kellően nagy kapacitás <strong>az</strong>onban nemcsak a<br />
nyomásértékek, hanem <strong>az</strong> áramlási viszonyok miatt is fontos. Míg 150 ml-es hólyag<br />
kapacitás mellett a kontrasztanyaggal végzett vizsgálata során a colon descendensbe<br />
visszaáramlást lehetett kimutatni, addig <strong>az</strong> 500 ml-es kapacitás megvédte a beteget a<br />
kontrasztanyag refluxtól. Amennyiben a kapacitás kicsi, a vizelet visszaáramlik a<br />
magasabb colon szakaszra, nagyobb lesz <strong>az</strong> a terület ahol a nyálkahártya a vizelet<br />
hatására atrofizálni fog (184). Az így kialakult nagyobb felszívó felület <strong>az</strong> oka, hogy kis<br />
kapacitású pouch-ok esetében fokozottan jelentkeznek anyagcsere eltérések.<br />
A hólyagkapacitást ileumhólyag esetében is vizsgáltuk, különös tekintettel <strong>az</strong><br />
inkontinens betegeinkre. Reddy típusú ileumhólyag esetén retenciót egyik<br />
betegcsoportnál sem észleltünk. Az inkontinencia túlfolyásos jellege így kizárható volt.<br />
75
Kimutattuk, hogy a kapacitás tekintetében mind <strong>az</strong> ileum hólyag mind a Mainz pouch II<br />
hasonló képpen fog viselkedni: amennyiben a vizelettároló kis térfogatú <strong>az</strong><br />
inkontinencia veszélye fokozottan jelentkezik. Irodalmi adatok alapján is ismert, hogy<br />
a bélhólyagba a detubularizáció ellenére kontrakciós képessége a detubularizáció<br />
ellenére visszatérhet, akár ileumból, akár vastagbélből képzett a neobladder (60,65).<br />
Az ismételten létrejövő rendezett izommozgást a bél sajátos beidegzése, igen jó<br />
regenerációs képessége biztosítja. A bél különleges idegellátását Fehér által leírt<br />
háromféle típusú idegsejtek többszörös anasztomozisa, valamint a vékonybél falában<br />
elhelyezkedő mind érző, mind motoros funkcióval rendelkező gangionok összessége<br />
adja. Bizonyított a ganglionok közötti interneuronalis kapcsolat is. Így fordulhat elő,<br />
hogy <strong>az</strong> általunk vizsgált Reddy típusú ileum hólyag esetén a vékonybél felvágása,<br />
detubularizációja ellenére fél évvel a műtét után ki tudtuk mutatni a bél rendezett<br />
összehúzódását <strong>az</strong> urodynamiás mérések során. Az ismételten létrejövő kontrakciókat a<br />
cystometria során a töltési fázisban rögzíthettük: ritmusos, periódusos izom<br />
összehúzódások voltak mérhetőek.<br />
A Reddy típusú hólyagképzés speciális abból a szempontból, hogy a kirekesztett<br />
bélszakasz középső, 5 cm hosszú szakasza nem kerül felvágásra, így megőrzi<br />
perisztaltikus mozgását. A Reddy hólyagban mért kontrakciók részben a felvágatlanul<br />
hagyott bélszakaszból, részben pedig a bélfalba visszatért izommozgásból adódtak. A<br />
bélhólyagban mért kontrakciók a beteg urge jellegű panaszainak magyarázatául<br />
szolgálhatnak, valamint magyarázhatják <strong>az</strong> inkontinens eseményeket. A bélhólyagban<br />
mért kontrakciókat nagyságuk alapján kis és nagy hullámú összehúzódásokra osztottuk.<br />
A kis hullámú kontrakciót a beteg nem élte meg izom-összehúzódásként, panaszként,<br />
míg a nagy hullámú kontrakciók nemcsak sürgősségi panaszként, hanem<br />
vizeletvesztésként is jelentkeztek.<br />
Cystometriás méréseink során úgy találtunk, hogy a Reddy hólyagban <strong>az</strong>on<br />
izomkontrakciók, melyek 3 vízcm-nél nem voltak nagyobbak, tehát kis hullámúak<br />
maradtak, nem okoztak inkontinenciát. Amennyiben <strong>az</strong>onban ennél magasabb<br />
amplitudóju kontrakciókat mutattunk ki, a betegek urge panaszokat említettek, valamint<br />
mind nappali, mind éjszakai vizeletvesztésről számoltak be. Méréseink alapján a nagy<br />
hullámú izomkontrakciók nagysága a 45 vízcm-t nem haladta meg.<br />
76
Az ileumból képzett hólyag jellegzetessége, hogy kialakítását követően másfél<br />
évnek kell eltelni, míg a végleges hólyag térfogat kialakulásával számolhatunk (73,185).<br />
Sevin vizsgálatai alapján számíthatunk arra, hogy a bélhólyag kapacitása idővel<br />
növekedhet (65). Míg a műtét után 0-6 hónappal átlagosan 334 ml térfogat volt mérhető,<br />
addig a 6-18 hónappal a bélhólyag készítése után átlagosan 550 ml-es kapacitást észlelt.<br />
Sevin adatait saját mérési eredményeink is alátámasztják. Tekintettel arra, hogy ebben a<br />
szakaszban a növekvő térfogat miatt már kisebb a tágulás során a falfeszülés így<br />
Laplace törvény értelmében jelentős intravesicális nyomásemelkedéssel nem kell<br />
számolni a kapacitás növekedése során.<br />
Vizsgálataink során a részlegesen inkontinens csoportban egy, míg a teljesen<br />
inkontinens csoportban öt olyan beteg volt, akiknél a műtét és <strong>az</strong> urodynamiás vizsgálat<br />
időpontja között még másfél év nem telt el. Így ezen esetekben még várható a kapacitás<br />
növekedése és a panaszok csökkenése. Ezen betegekben <strong>az</strong> átlagos hólyagkapacitás 120<br />
ml volt szemben <strong>az</strong>okkal, akik a műtét után legalább másfél évvel voltak. A<br />
hólyagtérfogat másfél évvel a műtét után átlagosan 200,6±38,2 ml-nek bizonyult<br />
(részlegesen inkontinens csoport 401±57 ml, teljesen inkontinens csoport 292±60 ml). E<br />
két csoport átlagos hólyagkapacitása még mindig kisebb, mint <strong>az</strong> irodalmi adatokban<br />
fellelhető hólyagtérfogat, ez <strong>az</strong> egyik oka a betegek inkontinenciájának.<br />
Szemben a cystectomiával, <strong>radikális</strong> prostatectomia esetén a hólyag megmarad,<br />
így olyan jelentős funkcióváltozásra, mint a bélből képzett vizelettárolók esetében nem<br />
kell számítani. A <strong>radikális</strong> prostatectomiát követően végzett urodynamiás méréseinkkel<br />
ig<strong>az</strong>oltuk, hogy a hólyag <strong>működésében</strong> a detrusor instabilitás, a hólyag hiperaktivitása<br />
hoz létre működésbeli változást. A hiperaktív hólyagműködés <strong>az</strong>onban önmagában csak<br />
ritkán, mintegy 10%-ban volt okozója <strong>az</strong> inkontinenciának (41).<br />
Az irodalmi adatok jelentős szórást mutatnak. Winters 1,5 %-ban állapított meg<br />
detrusor hiperaktivitást <strong>az</strong> inkontinencia okaként. Az általunk mért 10 %-hoz képest <strong>az</strong><br />
eltérést a vizsgálat és a műtét között eltelt időben lehet keresni. Míg a mi urodynamiás<br />
mérésünk 2 hónappal a <strong>radikális</strong> prostatectomia után történt, addig Winters legalább egy<br />
évvel a műtét után végezte el a vizsgálatot (186). Ugyanakkor Giannantoni a mi<br />
eredményünkhöz képest nagyobb arányban, 53%-ban talált detrusor hiperaktivitást<br />
nyolc hónappal a műtétet követően (55). A különbség okát magyarázhatjuk technikai<br />
okkal: a szerző a cystometria során detrusor kontrakciót kiváltó gyorsabb töltési<br />
77
sebességet alkalm<strong>az</strong>ott. Az urodynamiás mérések során ismert tény, hogy <strong>az</strong> <strong>alsó</strong><br />
hugyútakban létrejött vizeletelfolyási nehezítettség, jelen esetben a megnagyobbodott<br />
prostata, áttételesen a hólyag izomzatának fokozott ingerlékenyégét, instabilitását<br />
okozza, <strong>az</strong>onban ezt a betegek nem mindig élik meg késztető vizelési panaszként. Saját<br />
anyagunkban <strong>az</strong>on öt betegünk esetében, akikben a vesico-urethralis anastomosis<br />
szűkülete miatt nem tudtuk <strong>az</strong> urodynamiás katétert bevezetni és így <strong>az</strong> urodynamiás<br />
vizsgálatot elvégezni, csupán egy beteg említett sürgető vizelési ingereket. Amennyiben<br />
tehát <strong>alsó</strong> hugyúti obstructio fordul elő, hiába változik meg másodlagosan a<br />
hólyagműködés, jelenik meg a detrusor instabilitás, a betegek ezt gyakran nem élik<br />
meg, és nehézvizelés lesz a vezető panasz.<br />
A <strong>radikális</strong> prostatectomia során a prostatának, mint áramlástani szempontból<br />
elzáródást okozó tényezőnek <strong>az</strong> eltávolítása a hólyagműködésre jótékony hatással van.<br />
Ez a magyarázata Kleinhans mérési eredményeinek, ahol a műtét előtt 36,4%-ban volt<br />
detrusor hiperaktivitás, ami a műtét után mindössze két esetben maradt meg. A<br />
prostatectomia itt megszűntette <strong>az</strong> <strong>alsó</strong> hugyúti obstrukciót, így a detrusor működése<br />
normalizálódni tudott (38). Radikális prostatectomia esetén többen beszámoltak a<br />
vizeletürítés szignifikáns javulásáról, a dysuriás panaszok és a residuális vizelet<br />
mennyiségének csökkenéséről (187,188,189). Az uroflow görbének jellegzetes, a<br />
<strong>radikális</strong> prostatectomia utáni állapotra jellemző alakja nincsen, a görbe normál,<br />
obstructio mentes vizelést jellemez. Szűkület esetén, mely leginkább a hólyag-húgycső<br />
anastomosisának területén fordul elő, stricturára jellemző plató formájú görbe látható.<br />
Jellegzetes viszont a vizelés folyamata Reddy hólyag esetén. A beteg haspréssel<br />
üríti ki a hólyagját. A bélhólyag kiürülése eltér a normál vizeléstől, hiszen a<br />
detubularizált bélszakasz miatt összehangolt, agyi kontroll alatt álló detrusor működésre<br />
nem lehet számítani. A vizelet ürítésében egy passzív folyamatnak, a hasűri nyomás<br />
hólyagra történő áttevődésének van szerepe. A haspréssel történő vizeléskor <strong>az</strong> uroflow<br />
görbe jellegzetesen csipkés formát mutat.<br />
Vizsgálataink során sem a nappal kontinens, sem <strong>az</strong> éjjel nappal inkontinens<br />
betegekben nem mértünk klinikailag jelentős vizeletretenciót (7,27 ± 14,89 ml-t vs.<br />
14,05 ± 9,38 ml), ennek klinikai relevanciája nincsen. A betegek gyakorlatilag<br />
maradéktalanul ürítik ki a Reddy típusú bélhólyagot, míg a Hautmann hólyagban<br />
78
gyakran 100-200 ml-nyi retenció mérhető (190). A retenció mentes vizelés miatt Reddy<br />
hólyag esetében önkatéterezésre sem volt szükség (123).<br />
Ezt <strong>az</strong> észlelést műtéttechnikai okok magyarázzák. Az ileum hólyagok között leginkább<br />
elterjedt Hautmann féle bélhólyaghoz képest <strong>az</strong> általunk vizsgált Reddy szerinti ileum<br />
hólyag kialakítása némi különbséget mutat. A Reddy hólyag esetében ugyanis nem <strong>az</strong><br />
egész kirekesztett ileum darab kerül felvágásra, a középső szakaszon egy 5 cm<br />
nagyságú rész érintetlen marad. Ehhez a szakaszhoz száj<strong>az</strong>tatjuk a húgycsőcsonkot míg<br />
<strong>az</strong> intakt szakasz két oldalán lévő detubularizált bélből képezzük a bélhólyagot. Az épen<br />
hagyott szakasz megőrzi perisztaltikus mozgását, aminek a bélhólyag retenció mentes<br />
kiürülésében van szerepe, de <strong>az</strong> irodalmi adatokkal szemben a gyakoribb inkontinens<br />
történések oka is lehet. Ez a zavartalan perisztaltikus mozgást végző bélszakasz lesz a<br />
bélhólyag leg<strong>alsó</strong>, legcaudalisabb pontja. Az ileum hólyag esetében obstrukciót okozó<br />
bélhólyag-húgycső csonk megtöretés Reddy-hólyag esetében nem jöhet létre (65,180).<br />
Speciális a helyzet a vizelet ürítése szempontjából <strong>az</strong> ureterosigmoideostomia<br />
terén. Mainz pouch II műtét esetében a vizeletürítések gyakoriságát, <strong>az</strong> ürített székletvizelet<br />
állagát tudjuk vizsgálni. Ezt, mint <strong>az</strong> életminőséget jelentősen befolyásoló<br />
tényezőt <strong>az</strong> értekezés megbeszélés részének elején elemeztük.<br />
A kontinencia szempontjából a vizelettárolóban uralkodó nyomásértékek,<br />
valamint a kapacitás mellett a záróizomzat működése a meghatározó. A zárórendszer<br />
működésének megítélésére két féle mérést végeztünk. A húgycső nyomásprofil<br />
meghatározásakor a húgycső záróizmának összehúzódási képességét tudtuk megítélni,<br />
míg a rectalis manometriával a gátizomzat működéséről tájékozódtunk.<br />
Mainz pouch II műtét vizsgálata során elsőként a rectalis manometria<br />
eredményeit vetettük össze <strong>az</strong> általános gyakorlatban alkalm<strong>az</strong>ott, beöntő folyadékkal<br />
vézett vizsgálattal. Mainz pouch II műtét előtt álló betegeinknél a záróizomzat<br />
funkciójának megítélésére mind a rectum folyadékkal történő feltöltését, mind a rectális<br />
manometriát is elvégeztük. Összevetve a két vizsgálatot úgy találtuk, hogy a<br />
folyadékkal történő feltöltés értékelése erősen szubjektív. A szubjektivitás oka, hogy a<br />
vizsgálat eredményét befolyásolhatja több körülmény, a beöntő cső behelyezése során<br />
keltett kellemetlen érzéstől kezdve a beöntő folyadék hőmérsékletén át a nővér<br />
személyéig. A beöntő folyadékkal végzett végbél záróizomzat mérés szubjektivitását<br />
mutatja még, hogy eredménye, mivel számmal nem mérhető, nem összehasonlítható<br />
79
más adatokkal és nehezen dokumentálható. A prospektív vizsgálatunk során három<br />
esetben, noha a beöntő folyadékot a beteg nem tudta megtartani <strong>az</strong> általunk előírt ideig,<br />
mégis a manometria során elégséges működést találtunk és <strong>az</strong> elvégzett műtétet<br />
követően a beteg kontinens lett. A manometria során két gyenge záróizomzattal<br />
rendelkező beteget szűrtünk ki a preoperatív mérés során ahol mind a RASP (46 illetve<br />
40 Hgmm), mind a MACP (85 illetve 82 Hgmm) alacsony értéket mutatott. E két<br />
betegnél a műtét után várható széklet-vizelet inkontinencia miatt nem végeztünk Mainz<br />
pouch II típusú vizelet elterelést. Hasonló eredményre jutott Fisch, aki microtip katéter<br />
segítségével végzett rektodinamikai vizsgálatot a műtét előtti időszakban a záróizomzat<br />
működésének a megítélésére (183). Kontraindikáltnak tartotta <strong>az</strong><br />
ureterosigmoideostomia végzését, ha a záróizom nyugalmi tónusa 45 Hgmm, a szorítási<br />
képesség pedig 100 Hgmm alatt maradt.<br />
A pontos preoperatív statusfelmérést, a rectalis manometria jelentőségét<br />
hangsúlyozza Nitkunan, aki olyan betegeket vizsgált, akik nem detubularizált sigmából<br />
képzett reservoirral rendelkeztek. Amennyiben a kontinencia reményében ezeket a<br />
vizelettárolókat detubularizálták, Mainz puoch II – vé alakították át, a betegek nem<br />
lettek kontinensek. Különösen <strong>az</strong> éjszakai inkontinens epizódok száma volt magas. A<br />
széklet-vizeletvesztést a sphincter izomzat elégtelenségére vezette vissza (83).<br />
A prospektív vizsgálat során módunkban állt a záróizomzat funkciójának<br />
változását megítélni a pre és postoperatív RASP és MACP értékek, valamint a RAIR<br />
összehasonlításával. Mindkét nyomásérték esetében szignifikáns csökkenés volt<br />
mérhető, mely arra hívja fel a figyelmet, hogy a cystectomiát követő<br />
ureterosigmoideostomia képzése önmagában egyértelműen csökkenti a záró izomzatnak<br />
mind a nyugalmi tónusát, mind <strong>az</strong> összehúzódó képességét. A csökkenés ugyan<br />
szignifikánsan mérhető, <strong>az</strong>onban ha a záró rendszer elég tartalékkal rendelkezik, nem<br />
fog klinikai tünetekben megnyilvánulni.<br />
Az irodalomban ismertetett adatokhoz képest a kontinens- inkontinens betegeink<br />
aránya jelentős eltérést nem mutatott. Fisch nálunk jelentősen jobb eredményről számolt<br />
be. Mind a nappali, mind <strong>az</strong> éjszakai kontinenciát 90 % felettinek találta. T<br />
Tanulmányában <strong>az</strong> átlag éltkor igen alacsony,(43,5 év) volt, mivel 59 felnőtt mellett 14<br />
gyermek vizsgálati eredményeit is értékelte. Az átlagos utánkövetési idő szintén igen<br />
rövid (1-34 hónap), átlagosan 12,7 hónap volt (183).<br />
80
Retrospektív vizsgálatunkban a kontinens és <strong>az</strong> éjjel inkontinens csoport között a<br />
nyugalmi tónus csökkenésében, a RASP értékekben nem találtunk szignifikáns<br />
különbséget, míg a záróizomzat kontrakciós képességének, a MACP értéknek<br />
szignifikáns csökkenését észleltük. Vizsgálatunkban a nyolc inkontinens betegünk közül<br />
hét panaszkodott éjszakai széklet- és a vizelet együttes vesztéséről. Ennek magyarázatát<br />
abban látjuk, hogy <strong>az</strong> alvás során létrejövő általános izomtónus csökkenés érinti <strong>az</strong><br />
analis záróizmot is, így a műtétet követően funkciójában csökkent izomzat nem tudja<br />
feladatát ellátni, inkontinencia fog bekövetkezni. Ennek megelőzésére a betegek által<br />
leggyakrabban használt módszer, a rendszeres ébresztőórára történő felkelés igen<br />
kellemetlen mind a beteg, mind családtagjai számára. Ezen kellemetlenség csökkentése<br />
céljából Gilja sikeresen alkalm<strong>az</strong>ta oxybutinin adását a vizelés gyakoriságának<br />
mérséklésére (81). A kezelés életminőségre kifejtett előnyös hatása leginkább <strong>az</strong><br />
éjszakai alvási időszakok megnyújtásakor mutatkozott meg. Adataink megegyeznek<br />
Hiltunen részlegesen inkontinens betegeken végzett méréseivel. Ebben a tanulmányban<br />
a részben műtéti, részben anatómiai ok miatt részlegesen inkontinensé vált betegeket<br />
hasonlított össze kontinens kontroll csoporttal. A záróizomzat nyugalmi tónusának<br />
változását nem észlelte, viszont a kontrakciós képességben szignifikáns csökkenést<br />
talált. Az izomzat funkciójának csökkenése a műtét során létrejött perifériás neuron<br />
károsodásra utalt (184).<br />
Nitkunan hosszú utánkövetési idő mellett (4-8,6 év) úgy találta, hogy a 1-4<br />
évvel <strong>radikális</strong> cystectomia és Mainz pouch II műtét után <strong>az</strong> inkontinencia stress jellegű.<br />
Feltehető oknak a sebészi módszer során létrejött neurológiai károsodást tartotta, mely a<br />
medencefenék izomzatának progresszív beidegzési zavarát eredményezte (83).<br />
A <strong>radikális</strong> műtétek kapcsán a sphincter funkciócsökkenésének oka pontosan<br />
nem ismert. A <strong>radikális</strong> prostatectomia és a <strong>radikális</strong> cystectomia között a különbséget a<br />
műtét kiterjesztettsége adja. A húgycső záróizma négy irányból kap beidegzést: a<br />
nervus pudendus extrapelvicus, intrapelvicus ágaiból, <strong>az</strong> intrapelvicus neurovascularis<br />
kötegből, valamint egy extrapudendalis, a levator anit is beidegző intrapelvicusan futó<br />
rostból. A <strong>radikális</strong> prostatectomia során a négy irányból futó idegek közül csak a<br />
neurovascularis köteg esik a műtéti területbe, így a direkt szomatikus denerváció esélye<br />
kicsi. A <strong>radikális</strong> cystectomia kapcsán a műtét kiterjesztettebb, a kismedencében<br />
tulajdonképpen csak a rectum marad. Mainz pouch II kapcsán még közvetlen a rectum<br />
81
felett egy, a sigmabelet tulajdonképpen megfelező metszést és varratsort is teszünk. Az<br />
intrapelvicusan elhelyezkedő nervus pudendus ágak nemcsak a nagyobb rezekciós<br />
terület miatt vannak veszélyben, hanem <strong>az</strong> idegszálakat gyakran kísérő erek miatt is.<br />
Amennyiben kis vérzéseket kapunk a műtét során, <strong>az</strong>t gyakran elektrocoagulációval<br />
csillapítjuk, mely <strong>az</strong> idegszálakat biztosan károsítja. A Mainz pouch II műtét után a<br />
vizelet ozmotikus aktivitása, a nyálkahártyát károsító, záróizmot ingerlő hatása sem<br />
elhanyagolható. Ezért nem meglepő, hogy <strong>az</strong> általunk végzett analis tónusmérés során<br />
<strong>az</strong>t találtuk, hogy <strong>az</strong> analis sphincternek mind a nyugalmi tónusa, mind a maximális<br />
szorítási képessége szignifikánsan romlik a Mainz pouch II típusú vizeletelterelést<br />
követően. A kontinens és <strong>az</strong> inkontinens betegek között <strong>az</strong> analis sphincter nyugalmi<br />
tónusában nem, de a maximális kontrakciós képességében szignifikáns különbség<br />
mutatkozott. Ezek alapján <strong>az</strong> a véleményünk, hogy Mainz pouch II típusú műtét csak<br />
kivételes válogatott esetekben, analis sphincter manometriát követően, kifejezetten jó<br />
sphincterfunkció esetén alkalm<strong>az</strong>ható cystectomiát követő vizeletelterelésként.<br />
A cystectomiával szemben a <strong>radikális</strong> prostatectomia műtéti kiterjesztettsége<br />
kisebb, a vizelet bélnyálkahártyát károsító, végbél záróizmot érintő hatásával nem kell<br />
számolni. Ez a magyarázata annak, hogy a rectalis manometria során a preoperatív és a<br />
posztoperatív RASP és MASP értékekben különbséget nem találtunk. Nem volt<br />
különbség <strong>az</strong> analis sphincter jellemzőiben a kontinens és <strong>az</strong> inkontinens betegeink<br />
között sem. A <strong>radikális</strong> prostatectomia tehát a gátizomzatra, <strong>az</strong> analis sphincterre<br />
nincsen hatással. Figyelemfelhívó lehet viszont, hogy a <strong>radikális</strong> prostatectomia után<br />
súlyosan inkontinens betegeinknél már a műtét előtti mérés során csökkent<br />
medencefenéki izomfunkciót, egyaránt csökkent RASP és MACP értékeket mértünk<br />
(191). A rectalis manometriát a súlyos inkontinenciával rendelkező betegcsoport<br />
felderítésére és műtét előtti kiszűrésére tartjuk alkalmasnak.<br />
A rectalis manometriát először alkalm<strong>az</strong>tuk <strong>radikális</strong> urológiai kismedencei<br />
műtéteket követő inkontinencia előrejelzésére. Megfontolandónak tartjuk gyakoribb<br />
alkalm<strong>az</strong>ását <strong>az</strong> urológiai gyakorlatban, mivel mi mind a <strong>radikális</strong> prostatectomia, mind<br />
a cystectomia tervezése kapcsán csak előnyét tapasztaltuk meg. Az urodynamiával<br />
szemben a rectalis manometria egyszerűbb vizsgálat, kevésbé megterhelő a beteg<br />
számára, mivel nem kell katétert bevezetni a húgycsőbe. Fertőzés veszéllyel nem kell<br />
számolni, így antibiotikum adása nem szükséges. Manometria alkalm<strong>az</strong>ása során nincs<br />
82
veszélye annak, hogy a mérés okozta gyulladás miatt a műtét időpontja későbbre<br />
tolódik. A vizsgálóeljárással kiszűrhetők <strong>az</strong>on betegek, akik a műtét után biztosan<br />
súlyos inkontinenciát fognak jelezni, így számukra a műtéti felvilágosítás során erről<br />
tájékoztatást tudunk adni. Ezen esetekben megoldást jelenthet a gáti regió intenzív, már<br />
a preoperatív szakban megkezdett rehabilitációja, ha a tájékoztatás ellenére is a beteg a<br />
tervezett műtéthez ragaszkodik. Az inkontinencia életminőséget rontó hatása miatt<br />
<strong>az</strong>onban szerencsésebb a gáti tájékot, a végbél és a húgycső záróizmát kímélő más<br />
műtéti típus vagy egyéb alternatív kezelési eljárás ajánlása.<br />
Urodynamiás vizsgálatainkban a húgycsőnyomásprofil mérésével mind a<br />
<strong>radikális</strong> cystectomia miatt képzett Reddy típusú ileum hólyag esetében, mind a<br />
<strong>radikális</strong> prostatectomiát követően közvetlenül a záróizomzat működését tudtuk<br />
vizsgálni. A húgycső záróizmának szerepét elemezni tudtuk a vizelet megtartásában e<br />
két legnagyobb kismedencét érintő urológiai <strong>radikális</strong> műtét során.<br />
A <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomia után a vizeletvesztés oka nem<br />
egyértelmű. A hólyag kóros működésével foglalkozó korábbi közleményekkel szemben<br />
<strong>az</strong> újabban írt tanulmányok elsősorban a záróizom funkciócsökkenését említik (42-44,<br />
38,41,45,46,55,192,193).<br />
Eredményeink alapján mi is ezen a véleményen vagyunk. A hólyag<br />
<strong>működésében</strong> csekély változást találtunk, míg <strong>az</strong> inkontinens betegeink esetében 90%ban<br />
a záróizomzat elégtelenségét észleltük. 12 beteg esetében (60%), a záróizomzat<br />
funkciócsökkenése volt <strong>az</strong> inkontinencia egyetlen oka. Így kimondhatjuk, hogy <strong>radikális</strong><br />
prostatectomia után vizeletcsepegés elsődleges oka a gyenge záróizm működés.<br />
Összevetve a hólyag és a prostata <strong>radikális</strong> műtéteit, a cystectomia után<br />
jelentősebb a záróizomzat funkciócsökkenése. A <strong>radikális</strong> prostatectomiát követően<br />
szignifikánsan jobb volt záróizomzatnak a nyugalmi tónusa és a kontrakciós képessége<br />
is.<br />
A bélhólyag esetében speciális kérdés <strong>az</strong> éjszakai inkontinencia jelentkezése.<br />
Az éjszakai kontinencia aránya <strong>az</strong> irodalmi adatok alapján 15-66 % között van<br />
(111,116,167,194). Az éjszaka létrejövő inkontinenciának <strong>az</strong> okát <strong>az</strong> agyi kontroll<br />
hiányában is lehet keresni. Ismert ugyanis, hogy éjszaka <strong>az</strong> általános izomtónus<br />
csökkenés részjelenségeként a húgycső záróizom tevékenysége is csökken (167).<br />
83
Reddy hólyag esetén a húgycső nyomásprofil vizsgálata során meghatároztuk a<br />
záróizomzatnak a kontinencia fenntartásához szükséges nyugalmi tónusát. A II.<br />
csoportként jelzett, nappal kontinens, de éjszaka inkontinens betegeink vizsgálatai<br />
alapján megállapíthatjuk, hogy a nappali kontinencia fenntartására 40 vízcm erősségű<br />
nyugalmi tónus szükséges. Az éjszakai mély alvás során létrejövő általános<br />
izomell<strong>az</strong>ulás miatt a záróizomzat tónusa annyira csökken, hogy már nem elegendő a<br />
kontinencia fenntartására (116,194).<br />
A záróizomzatnak a nyugalmi összehúzódási képességén kívül igen lényeges <strong>az</strong><br />
összehúzódó képessége is. Ez <strong>az</strong> érték a nappali kontinencia fenntartásában jelentős,<br />
mert ha nem haladja meg a nyugalmi tónus kétszeresét, akkor stress szituációk során,<br />
vagy a bélhólyagban létrejövő nagy hullámú izomösszehúzódások alkalmával<br />
inkontinenciával lehet számolni. Az általunk mért, a nappali kontinencia fenntartásához<br />
szükséges minimális izomösszehúzódás mértéke minimálisan 80 vízcm, ez megegyezik<br />
<strong>az</strong> irodalomban közölt adatokkal (76).<br />
Az orthotop bélhólyag képzése során a betegek kétszeresen veszélyeztettek <strong>az</strong><br />
inkontinencia szempontjából a <strong>radikális</strong> prostatectomiával operált betegekhez képest.<br />
Vizsgálataink alapján tehát <strong>az</strong> inkontinencia szempontjából fokozott <strong>az</strong>on Reddy<br />
hólyaggal rendelkező betegek veszélyeztetettsége, akiknél magas nyomású<br />
bélkontrakciók is vannak a gyengült záróizom funkció mellett. A bélhólyagban fellépő<br />
izom-összehúzódások, amennyiben akár időlegesen is gyengült spinchter működéssel<br />
társulnak, inkontinenciát fognak eredményezni. Hasonló mértékű összehúzódásokat<br />
figyelt meg Schreier orthotop sigmából és ileumból készített bélhólyagok kialakítását<br />
követően (195). Az ileum neobladderban észlelt periódusos kontrakciókat, valamint <strong>az</strong><br />
éjszaka folyamán a csökkent záróizom aktivitást jelölte meg <strong>az</strong> éjszakai inkontinencia<br />
kettős okaként. Az éjszaka inkontinens csoportban <strong>az</strong> ileum hólyagban észlelt<br />
kontrakciók nagysága elérte <strong>az</strong> 57 vízcm-t, valamint a spinchter izomzatának tónusa 20<br />
vízcm alá süllyedt.<br />
Vizsgálataink alapján tehát úgy látjuk, hogy a <strong>radikális</strong> prostatectomiával<br />
szemben ileum hólyag esetén a nappali kontinencia biztosításában a megfelelő urethralis<br />
záróizom funkció mellett a kontrakcióktól mentes, jó kapacitású bélhólyag kialakítása is<br />
szerepet játszik.<br />
84
A <strong>radikális</strong> prostatectomia utáni saját vizsgálataink alapján is megfigyelhető<br />
idővel a kontinencia status javulása. A katéter eltávolítása után <strong>az</strong>onnal 10 beteg<br />
(15,9%), míg két hónappal a műtét után 43 beteg (68,2%) volt kontinens. A műtét után<br />
kilenc hónap elteltével végzett vizsgálat során 53 beteg (84,1%) nem említett<br />
vizeletelfolyást. Az irodalmi közlések alapján is ismert, hogy a kontinencia folyamatos<br />
javulására lehet számítani. Ez a változás, mint adataink is mutatják többnyire egy évig<br />
várható. Egyes szerzők egy éven túl is kimutatnak 5-6%-os kontinencia javulást, addig<br />
mi mindössze egy betegnél észleltük a posztoperatív 13. hónapban a kontinencia<br />
visszatérését. A végleges kontinencia status közel két évvel a műtét után kialakul, ezt<br />
követően spontán javulásra nem lehet számítani (21,37,196,197). Mainz pouch II műtét<br />
kapcsán ellentétes folyamatról van szó. Ishigooka a közvetlen postoperatív szakban alig<br />
néhány %- ban talált inkontinenciát, de 2,6 éves utánkövetési időt vizsgálva már 60,7%ban<br />
észlelt vizeletvesztést (165). Így <strong>az</strong> általunk 2,3 év utánkövetési idővel mért 20%-os<br />
inkontinencia arány nagyon jónak számít. A különbség okát a műtéti technikában<br />
kereshetjük, a klinikánkon végzett nagyobb pouch teremtette meg a hátterét a jobb<br />
kontinencia aránynak. Az analis inkontinencia miatt a beteg számára felírt<br />
nadrágpelenka mind mérete, mind kezelhetősége, mind elégtelen légzáró funkciója<br />
miatt a beteg szociális elszigeteltségét jelenti. Így valamennyi Mainz poch II<br />
vizelettárolót kapott beteg esetében lényegesnek tartjuk a gátizomzat működésének<br />
javítását konzervatív módszerekkel. Duckro szerint javulás érhető el <strong>az</strong> analis<br />
inkontinencia kezelésében, amennyiben a biofeedback eljárással záróizomzat tornát<br />
végeztetünk a betegekkel (198).<br />
Mind <strong>radikális</strong> prostatectomia mind ileumhólyag készítése után a medencefenék<br />
izomzatának rehabilitációs kezeléseit követően több szerző számolt be a kontinencia<br />
javulásáról. Közleményeik alapján medencefenéki izomtréning javasolt a posztoperatív<br />
szakban, ugyanakkor a gátizomzat műtét előtti tornájának a későbbi kontinencia<br />
kialakulására gyakorolt kedvező hatása is ismert (199-201). A németországi<br />
rehabilitációs rendszer alkalm<strong>az</strong>za ezeket <strong>az</strong> ismereteket. Mind a cystectomiát, mind a<br />
<strong>radikális</strong> prostatectomiát követően a betegnek lehetősége van egy rehabilitációs<br />
intézetben történő felépülésre. Ennek eredményességét volt alkalmunk megtapasztalni.<br />
A németországi anyagunkban <strong>radikális</strong> prostatectomia után 9 hónappal a műtét<br />
után észlelt 84,1%-os kontinencia arány kialakulásában nagy szerepe volt, hogy a<br />
85
etegek 90%-a a posztoperatív szakban három hetes komplex rehabilitációs kezelésben<br />
részesült. Ez a gáti regio komplett reedukációját jelentette. Fiziotherapeuta révén<br />
sajátíthatták el a gáti tornát, biofeedback és elektrostimulációs kezelés is történt. A<br />
németországi tapasztalatokat elemezve a jobb kontinencia status elérése miatt mi is<br />
javasoltuk betegeinknek a kismedencei <strong>radikális</strong> műtétek után a gáti tornát, <strong>az</strong><br />
elektrostimulációt és újabban a mágneses székkel történő kezelést. Tekintve, hogy 2<br />
hónapon belül a spontán javulás mértéke igen jelentős: 15,9%-ról 68,2%- ra változott a<br />
kontinens betegek száma ezen időszakon belül, így a konzervatív terápiát csak gáti torna<br />
formájában javasoljuk. 2 hónappal a műtét után érdemes <strong>az</strong> intenzívebb, például <strong>az</strong><br />
elektrostimulációt végezni. A rehabilitációs kezelés hatásosságát <strong>az</strong> analis manometria<br />
kapcsán is ig<strong>az</strong>oltuk: a gyengült preoperatív analis zárónyomás <strong>az</strong> izomtorna hatására a<br />
posztoperatív szakban még növekedett is.<br />
A megfelelő javallatok alapján és helyes technikával végzett műtét meghozza a<br />
legfontosabb eredményt, daganatmentessé teszi a beteget. A sebészi tevékenység csak<br />
<strong>az</strong> alapját teremti meg annak, hogy a beteg teljes emberi életet élhessen. Egész életen át<br />
tartó munkát jelent mind a beteg, mind <strong>az</strong> orvos számára annak <strong>az</strong> állapotnak <strong>az</strong> elérése,<br />
majd megőrzése, ami a vizelet és széklet megtartásának képességét, a kontinenciát<br />
jelenti.<br />
86
8. Következtetések<br />
A műtét utáni jó kontinenciáért elsősorban a záróizomzat kielégítő működése a felelős<br />
mind a cystectomia mind a <strong>radikális</strong> prostatectomia esetében.<br />
Radikális prostatectomia után csak a húgycső záróizmának <strong>működésében</strong> észlelhető<br />
szignifikáns funkciócsökkenés, ezzel szemben <strong>radikális</strong> cystectomiát követően mind <strong>az</strong><br />
urethralis mind a rectális záróizom összehúzódó képességének csökkenésével számolni<br />
kell.<br />
A <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomiának nincsen hatása a végbél záró izomzatára és a<br />
medencefenéki izomzatra. Ezzel szemben a <strong>radikális</strong> cystectomiát követően képzett<br />
Mainz pouch II műtét csökkenti <strong>az</strong> analis sphincternek mind a nyugalmi tónusát, mind<br />
<strong>az</strong> izomzat összehúzódó képességét.<br />
Akár <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomiáról akár cystectomiáról van szó, amennyiben<br />
a preoperatív szakban jelentősen csökkent gáti izomfunkciót és gyengült<br />
urethralis/analis sphinctert mutattunk ki, a postoperatív szakban súlyos inkontinenciával<br />
lehet számolni.<br />
Radikális prostatectomia után minimális arányban észlelhető hólyagfunkció változás,<br />
melyet a betegek nem élnek meg panaszként.<br />
A cystectomia után észlelt vizeletvesztésben a záróizom csökkent működése mellett a<br />
bélhólyag falában létrejött összehúzódások is szerepet játszanak.<br />
Mind <strong>az</strong> ureterosigmoideostomia, mind <strong>az</strong> ileumból képzett hólyag esetén törekedni kell<br />
arra, hogy megfelelő nagyságú bélből készítsük el a vizelettartályt. Amennyiben<br />
ureterosigmoideostomia esetén a felvágott bél hossza, ileum hólyag esetén a kirekesztett<br />
és detubularizált bélszakasz nagysága rövid, kontrakciók lesznek észlelhetőek a<br />
vizelettárolóban, melyek rontják a tároló funkciót.<br />
87
A kellően nagy vizelettároló kialakítása elsődleges feladat a cystectomia utáni<br />
hólyagpótlás esetén. A bélhólyag kapacitásának a közvetlen posztoperatív szakban a<br />
200 ml-t el kell érnie.<br />
A bélhólyag esetén amennyiben a kapacitás kicsi, 200 ml alatti, a detubularizációs<br />
sebészi technika ellenére a bélfal összehúzódásával lehet számolni.<br />
A bélhólyag térfogata a műtét utáni szakban növekszik.<br />
A bélhólyagban létrejövő nagy hullámú izomösszehúzódások esetén vizeletvesztés<br />
jelentkezhet. A kontinens betegek vizsgálata során is kimutathatóak<br />
izomösszehúzódások, <strong>az</strong>onban ezek kisebb mértékűek.<br />
Az inkontinens betegek Reddy hólyag esetén szignifikánsan hamarabb jeleznek vizelési<br />
ingert, mint a <strong>radikális</strong> prostata műtétet kapott betegek.<br />
Reddy hólyag esetén a <strong>radikális</strong> prostatectomiához képest a később jelentkező első<br />
vizelési inger abból adódik, hogy a bélből történő hólyagképzés miatt a betegnek<br />
nincsen kifejezett egyértelmű vizelési ingere. Ahogy a bélhólyag vizelettel telik, úgy<br />
fog a bélhólyag nyele, mind <strong>az</strong> ileum hólyagot fedő peritoneum feszülni. Ez a diffúz<br />
peritoneum feszülés jelenti a beteg számára a vizelési ingert.<br />
Radikális prostatectomia után a betegek szignifikánsan jobb sugárban tudnak vizeletet<br />
üríteni, mint a cystectomia után. Első esetben a vizelés a detrusor aktív tevékenységének<br />
következménye, utóbbi esetben a bélhólyag kiürülése passzívan a has izomzatának<br />
segítségével történik.<br />
Ileum hólyag vagy Mainz pouch II esetén a magas tárolási illetve ürítési nyomás<br />
refluxot okoz. Mainz pouch II műtét után nemcsak a vesék, hanem a vastagbél felé<br />
történő vizeletáramlás is előfordul. Ekkor, mivel nagyobb felszívó felülettel kerül<br />
érintkezésbe a vizelettel, súlyosabb anyagcsere eltérések, például acidózis léphet fel.<br />
88
Az idősebb életkor nem rizikótényező <strong>az</strong> inkontinencia szempontjából sem Reddy<br />
hólyag, sem <strong>radikális</strong> retropubikus prostatectomia esetén. Mainz pouch II típusú<br />
vizeletelterelést relatív fiatal betegeken végeztük, így ebben <strong>az</strong> esetben következtetés<br />
nem vonható le.<br />
Kismedencei urológiai <strong>radikális</strong> műtétek után a kontinencia 2 hónapon belüli rohamos<br />
javulása várható, míg a végleges állapot elérése 2 évet vehet igénybe. A medencefenék<br />
korai rehabilitációjával a kontinencia szignifikáns javulása érhető el<br />
Az analis sphincterometria egyszerűsége miatt értékes szűrővizsgálat a műtétet<br />
követően jelentkező vizeleletvesztés előrejelzésében. Nemcsak minimálisan inv<strong>az</strong>ív,<br />
hanem postos, ismételhető, kvantitaív jellemzését adja a záróizom működésének.<br />
Összefoglalóan megállapíthatjuk:<br />
míg <strong>radikális</strong> prostatectomiát követően észlelt inkontinencia elsősorban stress jellegű, és<br />
a záróizomzat elégtelen működésének <strong>az</strong> eredménye, addig a bélhólyag kialakítása után<br />
észlelt inkontinenciában a záróizom csökkent működése mellett a bélhólyag falában<br />
kimutatott izomösszehúzódások is szerepet játszanak.<br />
.<br />
89
9. Összefoglalás<br />
Mind a <strong>radikális</strong> prostatectomia, mind a <strong>radikális</strong> cystectomia a beteg számára<br />
jelentős életminőség változással jár. Az értekezésben e két kiterjesztett műtétnek <strong>az</strong> <strong>alsó</strong><br />
<strong>húgyutak</strong> működésére kifejtett hatását vizsgáltuk. A <strong>radikális</strong> prostatectomia a<br />
prostaticus húgycsőszakasz kiirtása és <strong>az</strong> un „belső sphincter” megszűntetése révén a<br />
vizelet ürítést és tárolást befolyásolja, a cystectomiák után pedig egy alapvetően más<br />
húgyúti működés jön létre. A cystectomiát követően két féle vizeletelterelést, a végbél<br />
felé történő Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia és a húgycső felé történő,<br />
orthotopikus Reddy szerinti ileum hólyagképzés utáni vizelési panaszokat és <strong>az</strong><br />
életminőség változását vizsgáltuk. Az életminőséget legjobban befolyásoló<br />
inkontinencia kialakulásának okát kerestük urodynamiás vizsgálattal és rectalis<br />
manometriával a prospektív és a retrospektív elemzéseink során.<br />
Vizsgálataink szerint a <strong>radikális</strong> prostatectomiát követően észlelt inkontinencia<br />
oka a záróizomzat csökkent funkciója. A műtét nincs szignifikáns hatással a hólyag<br />
funkciójára és a medencefenéki izomzat egészének működésére. A vizeletvesztés okát<br />
keresve a cystectomia után kialakított hólyagpótlások során mind <strong>az</strong> új hólyag, mind a<br />
záróizomzat <strong>működésében</strong> létrejött változásokat elemeztük. Ig<strong>az</strong>oltuk a sebészi technika<br />
fontosságát: amennyiben a hólyagpótláshoz használt bél nem elegendő nagyságú, a<br />
beteg inkontinens lesz. Urodynamiás méréseink során kimutattuk, hogy a bélhólyag<br />
falába a detubularizáció ellenére visszatér <strong>az</strong> izom összehúzódás. Reddy típusú<br />
ileumhólyag esetén <strong>az</strong> inkontinencia okát részben <strong>az</strong> akaratlan bélhólyag<br />
összehúzódások részben a záróizomzat csökkent funkciója. A medencefenéki izomzat<br />
működésének megítélésére és a műtét után várható súlyos inkontinencia előrejelzésére<br />
alkalmasnak tartjuk a rectalis manometria vizsgálatot. A vizsgálat gyakoribb<br />
alkalm<strong>az</strong>ását egyszerűsége és minimálisan inv<strong>az</strong>ív volta miatt <strong>az</strong> urológiai kismedencei<br />
<strong>radikális</strong> műtétek előtt javasoljuk.<br />
Mainz pouch II vizsgálati eredményeivel ig<strong>az</strong>oltuk, hogy a műtét önmagában csökkenti<br />
a rectalis záróizomzat működését. A széklet és a vizelet inkontinencia együttes veszélye<br />
miatt <strong>az</strong> ureterosigmoideostomiát csak kivételes válogatott esetekben, analis sphincter<br />
manometriát követően, kifejezetten jó sphincter funkció esetén tartjuk alkalm<strong>az</strong>ható<br />
vizeletelterelési formának.<br />
90
10. Summary<br />
Radical urological procedures are known to cause a significant change in the quality of<br />
life. Incontienence is seen as most important factor affecting quality of life following<br />
radical prostatecomy and cystectomy. In this study we analyse the outcomes of these<br />
two common urological procedures.<br />
Radical prostatectomy involves the removal of both the prostatic urethra and the<br />
interuption of the internal sphincter, and is therefore responsible for the dysfunction of<br />
urine evacuation and flow. The removal of the urinary bladder on the otherhand brings<br />
about a completely new function to the urinary system. Following cystectomy there are<br />
common two forms of urinay diversion, we examined urinary complaints and changes<br />
in quality of life of patients following both the Mainz pouch II type<br />
ureterosigmoidostomy and the urethral orthotopic Reddy ileal neobladder formation.<br />
We conducted a prospective and retrospective analysis using urodynamic analysis and<br />
rectal manometry to idenfity causes of incontinence. According to our findings the most<br />
comon cause of incontienence following radical prostatectomy is a weakness of the<br />
urethral sphincter.The procedure itself doesn’t influence bladder function nor does it<br />
affect the lower pelvic musculature. To identify causes of incontinence following<br />
cystectomy and neobladder formation we examined the function of the new bladder and<br />
sphincter.<br />
The surgical technique adopted in these procedures is important in preventing<br />
incontience, moreover patients may be rendered incontinent if the lengh of bowel used<br />
for construction is not large enough. Urodynamic studies demonstrate that peristalsis<br />
returns in the neobladder bowel wall despite detubularisation. Incontience following<br />
Reddy type ileal neobladder formation is due in part to uncontrolled neobladder<br />
contraction and weakening of sphincter function. Rectal mannometry is therefore<br />
considered important in estimating the function of the lower pelvic musculature and<br />
likelihood of postoperative incontinence. Due to its ease of use and minimally invasive<br />
nature we recommend the routine use of this investigation before all radical urological<br />
surgeries.<br />
Analysis of Mainz II pouch results reveal that surgery lowers the rectal sphincter<br />
closing pressure. As a result of the risk of faecal and urinary incontinence<br />
91
ureterosigmoidostomy is recommended for urinary diversion only in selected cases<br />
where good sphincter function has been demonstrated preoperatively with anal<br />
mannometry.<br />
92
11. Irodalomjegyzék<br />
1. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. (2007)<br />
Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann<br />
Oncol. 18(3): 581-92.<br />
2. Vaidya A, Soloway MS, Hawke C, Tiguert R, Civantos F. (2001) De novo<br />
muscle invasive bladder cancer: is there a change in trend? J Urol. 165(1):<br />
47-50.<br />
3. Jemal A, Thomas A, Murray T. (2002) Cancer statistics, 2002. CA Cancer J.<br />
Clin. 52(1): 23-47.<br />
4. European Association of Urology Guidelines 2008 edition.<br />
5. Kásler M. (2005) A magyar onkológiai ellátás jelen helyzete és perspektívái<br />
<strong>az</strong> epidemiológiai adatok tükrében. Orv Hetil. 146(29): 1519-1530.<br />
6. Mohamad BA, Marszalek M, Brossner C, Ponholzer A, Wehrberger C,<br />
Willinger M, Madersbacher S. (2007) Radical prostatectomy in Austria:<br />
nationwide analysis of 16, 524 cases. Eur Urol. 51(3): 684-689.<br />
7. Kisbenedek L, Romics I, Pajor L, Répássy D. (2004) Módszertani levél. A<br />
hólyagrák kezelése Magy Urol. 16(1): 50-59.<br />
8. Jemal A, Siegel R, Ward E. (2008): Cancer statistic, 2008. CA Cancer J Clin<br />
58(2): 71-96<br />
9. Műtéti statisztika. 2003. (2004) Magy Urol. 16(3): 171-181.<br />
10. Fairey A, Chetner M, Metcalfe J, Moore R, Todd G, Rourke K, Voaklander<br />
D, Estey E. (2008) Asssociations among age, comorbidity and clinical<br />
outcomes after radicals cystectomy: results from the Alberta Urology<br />
Institute radical cystecomy database. J Urol. 180(1):128-134.<br />
11. Varga A, Szokoly V, Villányi K, Böszörményi-Nagy G. (1991)<br />
Vizeletdeviációs módszerek és indikációjuk. Magy Urol. 3(2): 133-137.<br />
12. Márkus E, Béli L, Farkas J, Soós G. (2003) Ortotóp vékonybélhólyag képzés<br />
nőknél. Magy Urol. 15(2): 147.<br />
13. Bécsi A, Berényi P, Répássy D, Tamás Gy, Weninger T (2003) Nőkön<br />
végzett <strong>radikális</strong> cystectomia tapasztalatai (12 eset) Magy Urol. 15(2):150.<br />
14. Máté Zs.: (2006) Orthotop hólyagképzés nőknél <strong>radikális</strong> cystectomiát<br />
követően- a kezdeti lépések. Magy Urol. 18(3): 160.<br />
93
15. Stein JP, Penson DF, Wu SD. (2007) Pathological guidelines for orthotopic<br />
urinary diversion in women with bladder cancer: review of the literature. J<br />
Urol. 178(3 Pt 1): 756-760.<br />
16. Hu JC, Gold KF, Pashos CL, Mehts SS, Litwin MS. (2003) Role of surgeon<br />
volumes in radical prostatectomy outcomes. J Clin Oncol. 21(3): 401-405.<br />
17. Rosser CJ, Kamat AM, Pendleton J, Robinson TL, Pisters LL, Swanson DA,<br />
Babaian RJ. (2006) Impact of fellowship training on pathologic outcomes<br />
and complication rates of radical prostatectomy. Cancer. 107(1): 54-59.<br />
18. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JAV, Catalona WJ. (2004) Cancer<br />
progression and survival rates following anatomical radical prostatectomiy<br />
in 3478 consecutive patients: long term results. J Urol. 172 (3): 910-914.<br />
19. Romics I, Pánovics J, Majoros A., Riesz P. (2006) Száz <strong>radikális</strong><br />
retropubicus prostatectomiával szerzett tapasztalataink. Orv Hetil. 147(24):<br />
1107-1112.<br />
20. Denberg TD, Flanigan RC, Kim FJ, Hoffman RM, Steiner JF. (2007) Self<br />
reported volume of radicalprostatectomies among urologists in the USA.<br />
BJU Int. 99(2): 339-43.<br />
21. Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS. (1999) Potency,<br />
continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic<br />
prostatectomies. J Urol. 162(2): 433-438.<br />
22. Colombo R, Bertini R, Salonia A, Naspro R, Ghezzi M, M<strong>az</strong>zoccoli B,<br />
Deho' F, Montorsi F, Rigatti P. (2004) Overall clinical outcomes after nerve<br />
and seminal sparing radical cystectomy for the treatment of organ confirmed<br />
bladder cancer. J Urol. 171(5):1819-1822.<br />
23. Bhatt A, Nandipati K, Dhar N, Ulchaker J, Jones S, Rackley R, Zippe C.<br />
(2006) Neurovascular preservation in orthotopic cystectomy: impact on<br />
female sexual function. Urology. 67(4):742-5.<br />
24. Studer UE, Collette E. (2006) Morbidity from pelvic lymphadenectomy in<br />
men undergoing radical prostatectomy. Eur Urol. 50(5): 887-892.<br />
25. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. (2003) Disease<br />
progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical<br />
prostatectomy. J Urol. 169(3): 849-854.<br />
94
26. Dvorákné (2003) Radikális műtétek műtősnői vonatkozásai. Magy Urol.<br />
15(2):115.<br />
27. Kisbenedek L, Romics I, Pajor L, Répássy D. (2004) Módszertani levél. A<br />
hólyagrák kezelése. 16(1): 50-59.<br />
28. Konety BR, Allareddy V. (2007) Influence of post-cystectomy<br />
complications on cost and subsequent outcome. J Urol. 177(1): 280-287.<br />
29. Mills RD, Studer UE, (1999) Metabolic consequences of continent urinary<br />
diversion. J Urol. 161(4): 1057-1066.<br />
30. Variol C, Studer UE (2004) Managing patients after an ileal orthotopic<br />
bladder substitution BJU Int. 93(3): 266-270.<br />
31. Stolzenburg JU, Schwalenberg T, Horn LC, Neuhaus J, Constantinides C,<br />
Liatsikos EN. (2007) Anatomical landmarks of radical prostatectomy. Eur<br />
Urol. 51(3): 629-639.<br />
32. Griffiths D, Höfner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spangberg A, Gleason<br />
D. (1997) The standardisation of terminology of lower urinary tract function:<br />
pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction.<br />
International Continence Society Subcommittee on Standardization of<br />
terminology of pressure-flow studies. Neurourol Urodyn. 16(1): 1-18.<br />
33. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van<br />
Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. Standardisation Sub-committee of the<br />
International Continence Society. (2002)The standardisation of terminology<br />
in lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee<br />
of the International Continence Society. Neurourol Urodyn.<br />
21(2): 167-178.<br />
34. Wei JT, Dunn RL, Marcowich R, Montie JE, Sanda MG. (2000) Prospective<br />
assessment of patients reported urinary incontinence after radical<br />
prostatectomy. J Urol. 4 (3 Pt 1): 744-748.<br />
35. Srougi M, Nesrallah LJ, Kauffmann JR, Nesrallah A, Leite KRM (2001)<br />
Urinary continence and pathological outcome after bladder neck preservation<br />
during radical retropubic prostatectomy: a randomized prospective trial. J<br />
Urol. 165(3): 815-818.<br />
95
36. Moinzadeh A, Shunaigat AN, Libertino JA. (2003) Urinary incontinence<br />
after radical retropubic prostatectomy: the outcome of a surgical technique.<br />
BJU Int. 92(4): 355-359.<br />
37. Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone TB, Scardino<br />
PT. (1996) Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy.<br />
J Urol. 156(5): 1707-1713.<br />
38. Kleinhans B, Gerharz E, Melekos M, Weingärtner K, Kälbe T, Riedmiller H.<br />
(1999) Changes of urodynamic findings after radical retropubic<br />
prostatectomy. Eur Urol. 35(3): 217-222.<br />
39. Sacco E, Prayer-Galetti T, Pinto F, Fracalanza S, Betto G, Pagano F,<br />
Artibani W. (2006) Urinary incontinence after radical prostatectomy:<br />
incidence by definition, risk factors and temporal trend in a large series with<br />
long term follow-up. BJU Int. 97(6): 1234-1241.<br />
40. Foley Cl, Bott SRJ, Thomas K, Parkinson MC, Kirby RS. (2003) A large<br />
prostate at radical retropubic prostatectomy does not adversely affect cancer<br />
control, continence or potency rates. BJU Int. 92(4): 370-374.<br />
41. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2006) Urinary<br />
incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy<br />
(prospective urodynamic study). Neurourol Urodyn. 25(1): 2-7.<br />
42. Goluboff ET.,Chang DT, Olsson CA, Kaplan SA. (1995) Urodynamics and<br />
the etiology of post-prostatectomy urinary incontinence: the initial Columbia<br />
experience. J Urol. 153(3 Pt 2): 1034-1037.<br />
43. Leach GE, Yun SK. (1992) Postprostatectomy incontinence: Part I. The<br />
urodynamic findings in men. Neurourol Urodyn. 11 (2): 91-97.<br />
44. Leach GE, Yun SK. (1992) Postprostatetomy incontinence: Part II. The<br />
results of treatment based on urodynamic evaluation. Neurourol Urodyn.<br />
11(2): 99-105.<br />
45. Hammerer P, Huland H. (1997) Urodynamic evaluation of changes in<br />
urinary control after radical retropubic prostatectomy. J Urol. 157 (1): 233-<br />
236.<br />
46. Chao R, Mayo ME. (1995) Incontinence after radical prostatectomy:<br />
detrusor or sphincter causes. J Urol. 154 (1): 16-18.<br />
96
47. Wille S, Heidenreich A, von Knobloch R, Hofmann R, Engelmann U. (2006)<br />
Impact of comorbidities on post-prostatectomy incontinence. Urol Int. 76(3):<br />
223-226.<br />
48. Tareen B, Godoy G, L<strong>az</strong>e J, Lepor H. Does open radical retropubic<br />
prostatectomy decraese the risk of acute urinary retention? (2008) Urology.<br />
72 (4):821-824.<br />
49. Park R, Martin S, Goldberg JD, Lepor H. (2001) Anastomotic strictures<br />
following radical prostatectomy: insights into incidence, effectiveness of<br />
intervention, effect on continence, and factors predisposing to occurence.<br />
Urology. 57(4): 742-746.<br />
50. Gray M, Petroni GR, Theodorescu D.(1999) Urinary function after radical<br />
prostatectomy: a comparison of the retropubic and perinaeal approchaes.<br />
Urology. 53(5):881-890.<br />
51. Cathelineau X, Rozet F, Vallancien G. (2004) Robotic radical<br />
prostatectomy: The European experienece. Urol Clin North Am. 31(4): 693-<br />
699.<br />
52. Kerr LA, Zincke H. (1994) Radical retropubic prostatectomy for prostate<br />
cancer in the elderly and the young: complications and prognosis. Eur Urol.<br />
25(4): 305-311.<br />
53. El-Bahnasawy MS, Gomba MA, Shaaban AA. (2006) Urethral pressure<br />
profile following orthotopic neobladder: differences between nerve sparing<br />
and standard radical cystetomy techniques. J Urol. 175(5):1759-1763.<br />
54. Burckhard FC, Kessler TM, Springer J, Studer UE. (2006) Early and late<br />
urodynamic assesment of ileal orthotopic bladder substitutes combined with<br />
an afferent tubular segment. J Urol. 175(6): 2155-2161.<br />
55. Giannantoni A, Mearini E, Di Stasi SM, Mearini L, Bini V, Pizzirusso G,<br />
Porena M. (2004) Assessment of bladder and urethral sphincter function<br />
before and after radical retropubic prostatectomy. J Urol. 171(4): 1563-1566.<br />
56. Jensen JB, Lundbeck F, Jensen KM (2006) Complications and neobladder<br />
function of the Hautmann orthotopic ileal neobladder. BJU Int. 98(6):1289-<br />
1294.<br />
97
57. Cambio AJ, Evans CP. (2006) Minimising postoperative incontinence<br />
following radical prostatectomy: considerations and evidence. Eur Urol.<br />
50(5): 903-913.<br />
58. Laguna MP, Brenninkmeier M, Bellon JA, Marrero R, Wikjkstra H, Rosette<br />
J, Isorna S (2005) Long term functional and urodynamic results of 50<br />
patients receiving a modified sigmoid neoblader created with a short distal<br />
segment. J Urol. 174(3): 963-967.<br />
59. Varkarakis J, Wirtenberger W, Pinggera GM, Berger A, Harabayashi T,<br />
Bartsch G, Horninger W. (2004) Evaluation of urinary extravasation and<br />
results after continence-preserving radical retropubic prostatectomy. BJU<br />
Int. 94(7): 991-995.<br />
60. Schrier BP, Laguna MP, van der Pal F, Isorna S, Witjes JA. (2005)<br />
Comparison of Orthotopic Sigmoid and Ileal Neobladders: Continence and<br />
Urodynamic Parameters. Eur Urol. 47(5):679-685.<br />
61. Van Randenborgh H, Paul R, Kübler H, Breul J, Hartung R. (2004)<br />
Improved urinary continence after radical retropubic prostatectomy with<br />
preperetion of a long, partially intraprostatic portion of the membraneous<br />
urethra: an analysis of 1013 consecutive cases. Prostate Cancer Prostatic Dis.<br />
7(3): 253-257.<br />
62. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Riesz P, Seidl E,<br />
Romics I. (2007) Analysis of risk factors for urinary incontinence after<br />
radical prostatectomy. Urol Int. 78(3): 202-7.<br />
63. Skolarikos A, Deliveliotis C, Alargof E, Ferakis N, Protogerou V,<br />
Dimopoulos C.(2004) Modified ileal neobladder for continent urinary<br />
diversion: functional results after 9 years of experience. J Urol. 171(6 Pt 1):<br />
2298-2301.<br />
64. Burkhard FC, Kessler TM, Fleischmann A, Thalmann GN, Schumacher M,<br />
Studer UE. (2006) Nerve sparing open radical retropubic prostatectomy-does<br />
it have an impact on urinary continence? J Urol. 176(1): 189-195.<br />
65. Sevin G, Soyupek S, Armagan A, Hoscan M, Oksay T. (2004) Ileal<br />
orthotopic noebladder (modified Hautmann) via a shorter detubularized ileal<br />
segment: experience and results. BJU Int. 94(3): 355-359.<br />
98
66. Kulkarni JN, Paramesh CS, Rathi S, Pantvaidya GH. (2003) Long term<br />
results of orthotopic neobladder reconstruction after <strong>radikális</strong> cystectomy.<br />
BJU Int. 91(6): 485-8.<br />
67. Reddy PK, Lange PH, Fraley EE.(1991) Total bladder replacement using<br />
detubularised sigmoid colon: technique and results. J. Urol 145(1): 51-55.<br />
68. Giannantoni A, Mearini E, Zucchi A, Constantin E, Mearini L, Bini V,<br />
Porena M.(2008) Bladder and urethral sphincter function after radical<br />
retropubic prostatectomy, a postoperative long-term study. Eur Urol. 54(3):<br />
657-664.<br />
69. Hobisch A, Tosun K, Kinzl J, Kemmler G, Bartsch G, Höltl L, Stenzl A.<br />
(2001) Life after cystectomy and orthotopic neobladder versus ileal conduit<br />
urinary diversion. Semin Urol Oncol. 19(1):18-23.<br />
70. Gerharz E, Eingartner K, Dopatka T, Kohl U, Basler H, Riedmiller H.(1997)<br />
Quality of life after cystectomy and urinary diversion: result of a<br />
retrospective interdisciplinar study. J Urol. 158(3 Pt 1): 778-785.<br />
71. Månsson A, Caruso A, Capovilla E, Colleen S, Bassi P, Pagano F, Månsson<br />
W. (2000) Quality of life after radical cystectomy and orthotopic bladder<br />
substitution. A comparison between Italian and Swedish men . BJU Int.<br />
85(1): 26-31.<br />
72. McGuire M, Grimaldi G, Grotas J, Russo P.(2000) The type of urinary<br />
diversion after radical cystectomy significantly impacts ont he patient´s<br />
quality of life. Ann Surg Oncol. 7(1): 4-8.<br />
73. Protogerou V, Moschou M, Antoniou N, Varkarakis J, Bamias A,<br />
Deliveliotis C. (2004) Modified S-pouch neobladder vs ileal conduit and a<br />
matched control population: a quality of life survey. BJU Int. 94(3):350-354.<br />
74. Sullivan LD, Chow VD, Ko DS, Wright JE, McLoughlin MG. (1988) An<br />
evaluation of quality of life in patients with continent urinary diversions after<br />
cystectomy. Br J Urol. 81(5): 699-671.<br />
75. Kakizaki H, Shibata T, Ameda K, Shinno Y, Nonomura K, Koyanagi T.<br />
(1995) Continence mechanism of the orthotopic neobladder: urodynamic<br />
analysis of ileocolic neobladder and external urethral sphincter functions. Int<br />
J Urol. 2(4): 267-72.<br />
99
76. El Bahnasawy MS, Osman Y, Gomha MA, Shaaban AA. (2000) Nocturnal<br />
enuresis in men with an orthotopic ileal reservoir: urodynamic evaluation J<br />
Urol. 164(1): 10-13.<br />
77. Womack NR, Morrison JFB, Williams NS. (1986) The role of pelvic floor<br />
denervation in the aetiology of idiopathic faecal incontinence Br J Surg.<br />
73(5): 404-407.<br />
78. Ng SC, Chen YC, Lin Ly Chen GD.(2002) Anorectal dysfunction in women<br />
with urinary incontinence or lower urinary tract symptoms. Int J Gynaecol<br />
Obstet. 77(2): 139-145.<br />
79. Gumus E, Miroglu C, Saporta L, Basaran G, Horasanli K, Tanriverdi O,<br />
Karadag H.(2000) Rectodynamic and radiological assesment in modified<br />
Mainz pouch II cases Eur Urol. 38(3): 316-322.<br />
80. Gerharz EW, Köhl UN, Weingartner K.(1998) Experience with the Mainz<br />
modification of ureterosigmoidostomy Br J Surg. 85(11): 1512-1516.<br />
81. Gilja I, Kovacic M, M<strong>az</strong>uran B, Deban R.(2000) Sigma-Rectum-Pouch.<br />
Klinische, rektodynamische und radiologische Untersuchung. Akt Urol.<br />
31(3):169-173.<br />
82. Bastian P J, Albers P, Hanitzsch H, Fabrizi G, Casadei R, Haferkamp A,<br />
Schumacher S, Müller SC.(2004): Die modofizierte Ureterosigmoidostomia<br />
( Mainz Pouch II ) als kontinente Form der Harnableitung. Urologe A. 43(8):<br />
982-988.<br />
83. Nitkunan T, Leaver R, Patel HR, Woodhouse CR. (2004): Modified<br />
ureterosigmoidostomy (Mainz II): a long-term follow up BJU Int. 93(7):<br />
1043-1047.<br />
84. Fehér E, Magasi P, Kontz P. (1979) Innervation of the ureterovesical<br />
junction musculature of man. Acta Morphol Acad Sci Hung. 27(1-2):1-9.<br />
85. Fehér E, Csányi K, Vajda J. (1980) Intrinsic innervation of the urinary<br />
bladder. Acta Anat. 106(3):335-344.<br />
86. Fehér E, Vajda J, Csányi K. (1980) Quantitative analysis for innervation of<br />
smooth muscle cells int he wall of the urinary bladder. J Auton Nerv Syst.<br />
2(1):71-80.<br />
100
87. Varga A, Lőrinc L, Jenes Á, Szell E, Szigeti Gy. (2006) A hólyag kontrakció<br />
szabályozásának vizsgálata patkány és humán simaizomsejt kulturán. Magy<br />
Urol. 18(3): 173.<br />
88. Shafik A (1975) A new concept of the anatomy of the anal sphicter<br />
mechanism and the physiology of defecation. The external anal sphicter: a<br />
triple loop system. Invest Urol. 12(5):412-419.<br />
89. Lawson JO. (1974) Pelvic anatomy. I. Pelvic floor muscles. Ann R Coll Surg<br />
Engl. 54(5): 244-252.<br />
90. Lawson JO. (1974) Pelvic anatomy. II. Anal canal and assiciated sphincters<br />
Ann R Coll Surg Engl. 54(6): 288-300.<br />
91. Hiltunem KM.(1985) Anal manometric findings in patients with anal<br />
incontinence. Dis Colon Rectum. 28 (12):925-928.<br />
92. Lestár B, Penninckx F, Kerremens RP.(1989) The composition of anal basal<br />
pressure. An in vivo and in vitro study in man. Int J Colorectal Dis. 4(2):<br />
118-122.<br />
93. Kumar D, Williams NS, Waldron D, Wingate DL. (1989) Prolonged<br />
manometric recording of anorectal motor activity in ambulant human<br />
subjects: evidence of periodic activity. Gut. 30(7): 1007-1011.<br />
94. Shafik A.(1987) A new concept of the anatomy of the anal<br />
sphincter.Mechanism and the physiology of defecation. Dis Colon Rectum.<br />
30(12):970-82.<br />
95. Zbar AP, Guo M, Pescatori M.(2008) Anorectal morphology and function:<br />
analysis of the Shafik legacy. Tech Coloproctol. 23(3):191-200<br />
96. Dogiel AS (1986): Zwei Arten sympatischer Nervzellen Anat Anz 11:679-<br />
687.<br />
97. Fehér E, Vajda J. (1972) Cell types in the nerve plexus of the samll intestine.<br />
Acta Morphol Acad Sci Hung. 20(1):13-15.<br />
98. Fehér E, Csányi K. (1974) Ultra-architectonics of the neural plexus in<br />
chronically isolated small intestine. Acta Anat. 90(4):617-628.<br />
99. Fehér E, Csányi K, Vajda J. (1974) Comperative ultrastructure of the<br />
preterminal and terminal fibers of the intestine after various fixation<br />
methods. Acta Morph. Acad. Sci. Hung. 22(2):147-159.<br />
101
100. Fehér E, Vajda J. ( 1974) Degeneration analysis of the extrinsic nerve<br />
elements of the small intestine. Acta Anat. 87(1): 97-109.<br />
101. Fehér E. (1976) Ultrastuctural study of nerve terminals in the submucosus<br />
plexus and mucosis membrane after exstirpation of myenteric plexus. Acta<br />
Anat. 94(1):78-88.<br />
102. Fehér E, Vajda J, Csányi K. (1980) Innervation of the small intestine. Acta<br />
med Acad Sci. Hung. 37(2):197-201.<br />
103. Fehér E, Vajda J.(1981) sympethetic innervation of the urinary bladder. Acta<br />
Morph. Acad. Sci. Hung. 29(1):27-37.<br />
104. Fehér E, Vajda J. (1982) A nervus vagus rostjainak megoszlása a gyomor<br />
falában. Magy Seb. 35:277-282.<br />
105. Hara I, Miyake H, Hara S, Gotoh A, Nakamura I, Okada H, Arakawa S,<br />
Kamidono S (2002) Health-related quality of life after radical cystectomy for<br />
bladder cancer: a comparison of ileal conduit and orthotopic bladder<br />
replacement BJU Int. 89(1):10-13.<br />
106. Gerharz EW, Mansson A, Hunt S, Skinner EC, Mansson W(2005) Quality of<br />
life after cystectomy and urinary diversion: an evidence based analysis J<br />
Urol. 174(5): 1729-1736.<br />
107. Thurairaja R, Burkhard F, Studer U.E. (2008) The orthotopic neobladder.<br />
BJU Int. 102(9 Pt B): 1307-1313.<br />
108. Tizzino G, Foggi A (1888) Die Wiederherstellung der Harnblase. Zentralbl.<br />
15: 921-924.<br />
109. Couvelaire R.(1952) Le reservoir iléal de substitution apres la cystectomia<br />
total chez l’homme. J d’Urol. 57:408-410.<br />
110. Lilien OM, Camey M.(1984) 25-year experience with replacement of the<br />
human bladder (Camey procedure). J Urol. 132(5): 886-91.<br />
111. Hautmann RE, Egghart G, Frohnenberg D, Miller K.(1988) The ileal<br />
neobladder J Urol. 139(1):39-42.<br />
112. Hautmann RE, de Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R,<br />
Paiss T.(1999) Complication and functional results in 363 patients after 11<br />
years of follow up. J Urol. 161(2):422-428.<br />
102
113. Hautmann RE, Volkmer B, Schumacher M, Gschwend J, Studer UE.(2006)<br />
Long term results of standard procedures in urology: the ileal neobladder.<br />
World J Urol. 24(3): 305-314.<br />
114. Reddy PK.(1987) Non stomal continent reservoir: use of detubularized ileal<br />
segment for bladder replacement. World J Urol. 5(3):190-193.<br />
115. Rogers E, Scardino PT.(1995) A simple ileal substitution bladder after<br />
radical cystectomy : experience with a modification of a Studer pouch. J<br />
Urol. 153(5): 1439-1440.<br />
116. Studer UE, Danuser H, Hochreite W, Springer JP, Turner WH, Zingg<br />
EJ.(1996): Summary of 10 year´s experience with an ileal low-pressure<br />
bladder substitute combined with <strong>az</strong> afferent tubular isoperistaltic segment.<br />
World J Urol. 14(1): 29-39.<br />
117. Wenderoth UK, Bachor R, Egghart G, Frohneberg D, Miller K, Hautmann<br />
RE.(1990): The ileal neobladder: experience and results of more than 100<br />
consecutive cases. J Urol. 143(3): 492-497.<br />
118. Porkoláb Z, Mohácsi L. (1989) Tumoros cystectomia utáni hólyagpótlás nem<br />
detubularizált bélszakasszal. Magy Urol. 1(1): 5-9.<br />
119. Pajor L, Frang D.(1995) Ileumhólyag-képzés férfiban, 5 éves tapasztalatok.<br />
Magy Urol. 7(1): 23-28.<br />
120. Lipták J, Pajor L, Juhász J, Szabó V.(1992) A vizeletelterelés jelenlegi elvei<br />
és gyakorlata hólyagdaganatos betegeinkben. Magy Urol. 4(3): 265-269.<br />
121. Pajor L. (1999) A helyes vizeletelterelés kiválasztásának szempontjai. Magy<br />
Urol. 11(2): 118-127.<br />
122. Pajor L.(2000) A hólyagrák kezelése a XXI. Században. Magy Urol. 12(3):<br />
322-326.<br />
123. Keszthelyi A, Majoros A, Nyirády P, Mayer P, Mach D, Romics I. Voiding<br />
symptoms and urodynamic findings in patients with modified ileal<br />
neobladder. Pathol. Oncol. Res. DOI 10.1007/s12253-008-9099-8.<br />
124. Simon J.(1852) Ectropia vesicae (absence of the anterior walls of the bladder<br />
and pubis abdominal parietes), operation for directing the orifices of the<br />
ureters into the rectum, temporary success, subsequent death, autopsy.<br />
Lancet. (2): 568-570<br />
103
125. Kock NG, Goheneim MA, Lycke MR, Mahran MRI.(1988) Urinary<br />
diversion to the augmented and valved rectum: preliminary results with a<br />
novel surgical procedure. J Urol. 140(6): 1375-1379.<br />
126. Goodwin WE, Scardio PT (1977) Ureterosigmoideostomy. J Urol. 118(1 Pt<br />
2): 169-171.<br />
127. Fisch M, Hohenfellner R (1991) Der sigma rektum pouch: Eine<br />
Modifikation der Harnleiterdarm Implantation. Akt Urol. 22: I-X. Operative<br />
Techniken.<br />
128. Fisch M, Wammak R, Müller SC, Hohenfellner R.(1993) The Mainz pouch<br />
II (sigma rectum pouch). J Urol. 149(2): 258-263.<br />
129. Wabrosch G.(1973) A vesefunkció megtartása és a vizeletürítés biztosítása<br />
érdekében végzett plasztikai műtétek tanulságai. Kandidátusi értekezés.<br />
130. Kiss A, Kovács G, Scultéty S.(1990) : Kontinens hólyagpótlás Mainz pouch<br />
felhasználásával. Magy Urol. 2(4):363-366.<br />
131. Szokoly V.(2000) Az ureterosigmoideostomia h<strong>az</strong>ai története. Magy Urol.<br />
12 (4): 349-351.<br />
132. Pajor L, Kelemen Zs, Frang D.(1995) Alacsony nyomású<br />
ureterosigmoideostomia (Mainz pouch II.) szövődményei. Magy Urol. 7(4):<br />
347-352.<br />
133. Bognár F, Tóth L, Hencz L. (2002) Hólyagtumorok <strong>radikális</strong> megoldásai.<br />
Magy Urol.14 (2): 157-161.<br />
134. Kisbenedek L, Romics I Pajor L, Répássy D. (2004) Módszertani levél. A<br />
hólyagrák kezelése. Magy Urol. 16(1): 50-59.<br />
135. Pajor L, Kelemen Zs. (1995) Our experience with the Mainz pouch II: 40<br />
patients: follow up and complications. Ann Urol. 29(4): 246-9.<br />
136. Pajor L, Romics I, Kelemen Zs, Frang D (1996) Mainz pouch II, a modified<br />
method of ureterosigmoidostomy Orv Hetil. 137 (13): 691-693.<br />
137. Pajor L, Romics I. (1999) Modified ureterosigmoidostomy (Mainz II):<br />
technique and early results. BJU Int. 83(1): 157-158.<br />
138. Young HH (1905) The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the<br />
prostate: being a study of 40 cases and presentation of a radical operation<br />
which was carried out in for cases BULL Johns Hopkins Hosp. 16:315.<br />
104
139. Millin T. (1947) Retropubic Urinary Surgery. London: Livingston<br />
140. Reiner WG, Walsh PC (1979) An anatomical approach to the surgical<br />
management of the dorsal vein and Santorini's plexus during radical<br />
retropubic surgery. J Urol. 121(2): 198-200.<br />
141. Walsh PC, Donker PJ (1982) Impotence following radical prostatectomy:<br />
insight into etiology and prevention. J Urol. 128(3): 492-497.<br />
142. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC (1983) Radical prostatectomy with<br />
preservation of sexual function: anatomical and pathological consederations.<br />
Prostate. 4(5): 473-85.<br />
143. Stolzenburg JU, Schwalenberg T, Horn LC, Neuhaus J, Constantinides C,<br />
Liatsikos EN. (2007) Anatomical landmarks of radical prostatectomy. Eur<br />
Urol. 51(3): 629-639.<br />
144. Noszkay A(1953): A prostatarák. Magy Seb. 6: 281-296.<br />
145. Wabrosch G, Szabó J (1980) A retropubicus radicalis prostatectomia<br />
jelentősége a prostatarák kezelésében. Urol Nephrol Szle. 7(4): 229-233.<br />
146. Végh A, Szabó J, Szepesvári Z (2004) Radikális prostatectomia a T1-T2<br />
stádiumú prostatarák kezelésében. Magy Urol. 16(2):105-111.<br />
147. Tállai B (2003) Egy ülésben végzett laparoscopos kismedencei<br />
lyphadenectomia. Endoscopia. 6:27-29.<br />
148. Flaskó T, Tóth Gy, Morshed AS, Lőrincz L, Berczi Cs, Csanádi G, Tóth Cs.<br />
(2005) Laparoszkópos <strong>radikális</strong> prostatectomiával szerzett kezdeti<br />
tapasztalataink. Magy Urol. 17(2):75-78.<br />
149. Tóth Cs, Varga A, Flaskó T, Tóth Gy, Tállai B, Berczi Cs. (2007) Radikális<br />
perineális prosztatektomiával szerzett tapasztalataink 350 eset kapcsán.<br />
Magy Urol. 19(2): 91-96.<br />
150. Romics I, Pánovics J, Majoros A., Riesz P. (2006) Száz <strong>radikális</strong><br />
retropubicus prostatectomiával szerzett tapasztalataink. Orv Hetil.<br />
147(24):1107-1112.<br />
151. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Seidl E, Riesz P,<br />
Romics I. (2005) Befolyásolja-e a <strong>radikális</strong> prostatectomia utáni kontinenciát<br />
a betegség pathológiai stádiuma? Uroonkológia. 2(3): 71-74.<br />
105
152. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) Radikális<br />
retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási és ürítési zavarok<br />
vizsgálata (prospektív urodinamikai vizsgálat). Magy Urol. 13(3): Abstr.<br />
146.<br />
153. Thiel R (2004) Die radikale retropubische Prostatectomie-Goldstandard<br />
beim Prostatakarzinom? Urologe A. 43(1):38-42.<br />
154. Mennon M, Shrivastava A, Tewari A. (2002) Laparoscopic and robot<br />
assisted radical prostatectomy: Establishment of a structured program and<br />
preliminary analysis of outcomes. J Urol.168 (3): 945-949.<br />
155. Rassweiler J, Hruza M, Teber D, Su LM. (2006) Laparoscopic and robotic<br />
assisted radical prostatectomy – critical analysis of the results. Eur Urol.<br />
49(4): 612-624.<br />
156. Heidenreich A, Ohlmann CH. (2005) The role of anatomic extended pelvic<br />
lymphadenectomy in men undergoing radical prostatectomy for prostate<br />
cancer. EAU Update Series. 3(2): 98-106.<br />
157. Walsh PC, Quinlan DM, Morton RA, Steiner MS.(1990) Radical retropubic<br />
prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence. Urol Clin<br />
North Am. 17(3): 679-684.<br />
158. Lepor H, Gregerman M, Crosby R, Mostofi FK, Wallsj PC, (1985) Precise<br />
localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora<br />
cavernosa: a detailed anatomical study of the adult male pelvis. J Urol.<br />
133(2): 207-212.<br />
159. Eichelberg C, Erbersdobler A, Michl U, Schlomm T, Salomon G, Graefen<br />
M, Huland H (2007) Nerve Distribution along the Prostatic Capsule. Eur<br />
Urol. 51(1): 105-111.<br />
160. Kiyoshima K, Yokomizo A, Yoshida T, Tomita K, Yonemasu H, NAkamaru<br />
M (2004) Anatomical features of periprostatic tissue and its surroundings : a<br />
histological analysis of 79 radical retropubic prostatectomy speciments. Jpn<br />
J Clin Oncol. 34(8): 463-469.<br />
161. Kessler T, Burkhard F, Studer U.E (2007) Nerve sparing open radical<br />
retropubic prostatectomy. Eur Urol. 51(1): 90-97<br />
106
162. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ,<br />
Filiberti A, Flechtner H, Fleishman SB, Klee M, Osuba D, R<strong>az</strong>avi D, Rofe<br />
PB, Schraub S, Sneeuw K, Sullivan M, Takeda F (1993) The european<br />
organization for research and treatment of cancer QLQ-C30: a quality-of-life<br />
instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer<br />
Inst. 85(5):365-376.<br />
163. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van<br />
Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. (2002) The standardisation of<br />
terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation<br />
Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet<br />
Gynecol. 187(1): 116-26.<br />
164. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van<br />
Kerrebroeck P, Victor A, Wein A.: Standardisation Sub-committee of the<br />
International Continence Society. (2002) The standardisation of terminology<br />
in lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee<br />
of the International Continence Society. Neurourol Urodyn.<br />
21(2): 167-178.<br />
165. Ishigooka M, Hashimoto T, Izumya K, Sasagawa I, Nakada T. (1993)<br />
Incidence of anal incontinence after long-term follow up of patients treated<br />
by ureterosigmoidostomy. Int Urol Nephrol. 25(5): 455-460.<br />
166. Verleyen P, Billiet I, Mattelaer J, Hardeman M, Werbrouck P.(2003)<br />
Cystectomy and orthotopic ileal neobladder construction. Evaluation of<br />
continence and complications in regional hospital. Urol Int. 71(3):255-61.<br />
167. Steers WD.(2000) Voiding dysfunction int the orthotopic neobladder. World<br />
J Urol. 18(5):330-337.<br />
168. El-Bahnasawy MS, Gomha MA, Shaaban AA.(2006) Urethral pressure<br />
profile following orthotopic neobladder: differences between nerve sparing<br />
and standard radical cystectomy techniques. J Urol. 175(5): 1759-1763.<br />
169. Haadsem K, Dahlström JA, Ling L (1991). Anal sphincter competence in<br />
healthy women. Obstet Gynecol. 78(5 Pt 1): 823-7.<br />
170. Percy JP, Neill ME, Kandiah TK, Swash M. (1982): A neurogenic factor in<br />
faecal incontinence in the elderly. Age Ageing. 11(3):175-9.<br />
107
171. Steiner MS, Morton RA, Walsh PC. (1991) Impact of anatomical radical<br />
prostatectomy on urinary incontinence. J Urol. 145(3): 512-5.<br />
172. Skolarikos A, Deliveliotis C, Alargof E, Fekaris N, Protogerou V,<br />
Dimipoulos C.(2004) Modified ileal neobladder for continent urinary<br />
diversion: functional results after 9 years of experience. J Urol. 171(6 Pt 1):<br />
2298-2301.<br />
173. Thüroff JW, Mattiasson A, Andersen JT, Hedlund H, Hinman F JR,<br />
Hohenfellner M, Mansson W, Mundy AR, Rowland RG, Steven K.(1996)<br />
The standardization of terminology and assesment of functional<br />
characteristics of intestinal urinary reservoirs. Br J Urol. 78(4): 516-523.<br />
174. Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C, Dornic C, Faverdin C. (1978):<br />
Some parameters of large bowel motility in normal man. Gastroenterology.<br />
75(4): 612-8.<br />
175. Philipson BM, Höckenström TH, Ackerlund S.(1987): Biological<br />
consequences of exposing ileal mucosa to urine. World J Surg. 11(6): 790-<br />
797.<br />
176. Mills RD, Studer UE.(1999) Metabolic consequences of continent urinary<br />
diversion. J Urol. 161(4): 1057-1066.<br />
177. Hadzi Djokic J, Tulic C, Dzamic Z, Acimovic M.(1996): Sigma-rectum<br />
pouch (Mainz pouch II) preliminari rezultati. Arh Urol.18: 137-145.<br />
178. Satoh S, Sato K, Habuchi T, Matsou S, Sasaki S, Kato T.(2002) Healthreleated<br />
quality of life of ileocecal rectal bladder compared with ileal conduit<br />
diversion: a questionnaire survey. Int J Urol. 9(7):385-391.<br />
179. Keszthelyi A, Majoros A, Mavrogenis S, Asztalos I, Romics I. (2007) Study<br />
of anal sphincter function following urine deviation of Mainz pouch II. Eur<br />
Urol. Suppl. 2 (7): absrt. 101.<br />
180. Jakobsen H, Steven K, Stingsby B, Klarskov P, Hald T.(1987) Pathogenesis<br />
of nocturnal urinary incontinence after ileocaecal bladder replacement.<br />
Continuous measurement of urethral closure pressure during sleep. Br J<br />
Urol. 59(2):148-52.<br />
181. Decter RM (2001) Update on vesicoureteral reflux: pathogenesis,<br />
nephropathy and management. Rev Urol. Fall; 3(4):172-8.<br />
108
182. Mc Guire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM (1981) J Urol. 126(2):<br />
205-209.<br />
183. Fisch M, Wammack R, Hochenfellner R.(1996) The sigma rectum pouch<br />
(Mainz pouch II) World J Urol. 14(2): 68-72.<br />
184. Hiltunen K (1985): Anal manometric findings in patients with anal<br />
incontience. Dis Colon Rectum. 28(12): 925-928<br />
185. Porru D, Madeddu G, Campus G, Montisci I, Caddemi G, Scarpa RM, Usai<br />
E.(1999) Urodynamic analysis of voiding dysfunction in orthotopic ileal<br />
neobladder. World J Urol. 17(5): 285-289.<br />
186. Winters JC, Rodney AA, Rackley RR.(1998) Urodynamic findings in<br />
postprostatectomy incontinence. Neurourol Urodyn. 17(5): 493-498.<br />
187. Masters JG, Rice ML. (2003) Improvement in urinary symptoms after<br />
radical prostatectomy: a prospective evaluation of flow rates and symptom<br />
scores. BJU Int. 91(9): 795-797.<br />
188. Namiki S, Saito S, Ishidoya S, Tochigi T, Ioritani N, Yoshimura K, Terai A,<br />
Arai Y. (2005) Adverse effect of radical prostatectomy on nocturia and<br />
voiding frequency symptoms. Urology. 66(1):147-151.<br />
189. Kulkarini JN, Pramesh CS, Rathi S, Pantvaidya GH.(2003) Long-term<br />
results of orthotopic neobladder reconstruction after radical cystectomy. BJU<br />
Int. 91(6): 485-488.<br />
190. Sullivan LD, Chow VD, Ko DS, Wright JE, McLoughlin MG (1998) An<br />
evaluation of quality of life in patients with continent urinary diversions after<br />
cystectomy. Br J Urol. 81(5): 699-704.<br />
191. Majoros A, Asztalos I, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) Could it<br />
be possible to predict the urinary incontinence after radical retropubic<br />
prostatectomy by the help of preoperetive anal sphincterometry? Eur Urol<br />
Suppl. 6(2): 73.<br />
192. Desautel MG, Kapoor R, Badlani GH. (1997) Sphincteric incontinence: The<br />
primary cause of post-prostatectomy incontinence in patients with prostate<br />
cancer. Neurourol Urodyn. 16(3): 153-160.<br />
109
193. Fic<strong>az</strong>zola MA, Nitti VW. (1998) The etiology of post-radical prostatectomy<br />
incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings. J Urol.<br />
160(4): 1317-1320.<br />
194. Studer UE, Ackermann D, Casanova GA , Zingg EJ. (1989): Three years<br />
experience with ileal low pressure bladder substitute. Br J Urol. 63(1):43-46.<br />
195. Schrier B, Laguna M, Pal F, Witjes JA.(2005) Comparison of Orthotopic<br />
Sigmoid and Ileal Neobladders : Continence and Urodynamic Parameters<br />
Eur Urol. 47(5): 679-85.<br />
196. Lepor H, Kaci L. (2004) The impact of open radical retropubic<br />
prostatectomy on continence and lower urinary tract symptoms: prospective<br />
assessment using validated self-administered outcome instruments. J Urol.<br />
171(3): 1216-1219.<br />
197. Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, Antenor JA, Han M, Catalona WJ.<br />
(2004) Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical<br />
retropubic prostatectomies. J Urol. 172(6 Pt 1): 2227-2231.<br />
198. Duckro PN, Purcell M, Gregory J, Schultz K. (1985) Biofeedback for the<br />
treatment of anal incontinence in a child with ureterosigmoidostomy.<br />
Biofeedback Self Regul. 10(4): 325-33.<br />
199. Van Kampen M, de Weerdt W, Van Poppel H, De Ridder D, Feys H, Baert<br />
L. (2000) Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of<br />
incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial.<br />
Lancet. 355(9198): 98-102.<br />
200. Burgio Kl, Goode PS, Urban DA, Umlauf MG, Locher JL, Bueschen A,<br />
Redden DT. (2006) Preoperative biofeedback assisted behavioral training to<br />
decrease post-prostatectomy incontinence. J Urol. 175(1): 196-201.<br />
201. Filocamo MT, Li Marzi V, Popolo GD, Cecconi F, Marzocco M, Tosto A,<br />
Nicita G. (2005) Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment<br />
for post-prostatectomy incontinence. Eur Urol. 48(5): 734-738.<br />
110
12. Saját publikációk jegyzéke<br />
12.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények<br />
1. Keszthelyi A, Majoros A, Nyirády P, Mayer P, Bach D, Romics I. (2008)<br />
Voiding Symptoms and Urodynamic Findings in Patients with Modified Ileal<br />
Neobladder. Pathol Oncol Res. Sep 18. - DOI: 10.1007/s12253-008-9099-8.<br />
IF: 1,272<br />
2. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Seidl E, Riesz P,<br />
Romics I. ( 2005) Befolyásolja-e a <strong>radikális</strong> prostatectomia utáni kontinenciát<br />
a betegség patológiai stádiuma? Uroonkológia 2 (3): 71-74.<br />
3. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2006) Urinary<br />
incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy<br />
(prospective urodynamic study). Neurourol Urodyn. 25(1):2-7. IF: 2,688<br />
4. Romics I, Riesz P, Keszthelyi A, Pánovics J.(2006) Tapasztalataink <strong>radikális</strong><br />
cystectomia és egy ülésben végzett ureter-sigmatasak (Mainz-pouch II) típusú<br />
vizeletdeviációval hólyagrákos betegekben. Orv Hetil 147 (35):1691-1696.<br />
5. Majoros A, Keszthelyi A, Bach D, Hamvas A, Romics I.(2007) Radikális<br />
retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási és ürítési zavarok vizsgálata.<br />
Első rész: prospektív urodinamikai vizsgálat. Magy Urol. 19(1): 5-14.<br />
6. Majoros A, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) A radicalis retropubicus<br />
prostatectomiát követő vizelettartási zavarok vizsgálata. Orvostudományi<br />
Értesítő, 80 (4):273-276.<br />
7. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Riesz P, Seidl E,<br />
Romics I. ( 2007) Analysis of Risk Factors for Urinary Incontinence after<br />
Radical Prostatectomy. Urol Int. 78: 202-207. IF: 0,820<br />
111
12.2. Az értekezés témájában megjelent idézhető abstractok<br />
1. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A, Romics I. When the ileum bladder<br />
continent is? 5 th Central European Meeting. Budapest, 2004. okt. 7-8. –<br />
programfüzet<br />
2. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A, Romics I. Mikor kontinens <strong>az</strong> ileum<br />
hólyag ? Magyar Kontinencia Társaság I. Kongresszusa. Keszthely, 2005. nov.<br />
24-26. – programfüzet<br />
3. Keszthelyi A, Majoros A, Bach D, Hamvas A, Romics I. Wenn is the ileum<br />
bladder continent? 52.Tagung der Nordrhein-Westfälischen Gesellschaft für<br />
Urologie. Düsseldorf, 2006. ápr. 27-28. Abstr. P47. - Programfüzet<br />
4. Majoros A, Keszthelyi A, Bach D, Hamvas A, Romics I. (2006) Radicalis<br />
retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási és ürítési zavarok vizsgálata<br />
(prospektív urodinamikai vizsgálat). Magy Urol. 13 (3): abstr. 146.<br />
5. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2006) Radikális<br />
retropubicus prostatgectomiát követő vizelettartási zavarok rizikófaktorainak<br />
vizsgálata. Magy Urol. 13 (3): abstr. 170<br />
6. Romics I, Riesz P, Keszthelyi A, Pánovics J. (2006) Tapasztalataink <strong>radikális</strong><br />
cystectomia és egy ülésben végzett ureter-sigmatasak (Mainz-II-pouch) típusú<br />
vizeletdeviációval hólyagrákos betegekben. Magy Urol. 13 (3): abstr. 160.<br />
7. Keszthelyi A, Majoros A, Mavrogenis S, Asztalos I, Romics I. (2007) Study of<br />
anal sphincter function following urine deviation of Mainz pouch II. Eur Urol.<br />
Suppl. 2 (7): absrt. 101.<br />
112
8. Majoros A, Asztalos I, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) Could it be<br />
possible to predict the urinary incontinence after radical retropubic<br />
prostatectomy by the help of the preoperative anal sphincterometry?<br />
(prospective pilot study). Eur Urol. Suppl. 2 (7): absrt. 73.<br />
9. Keszthelyi A, Majoros A, Mavrogenis S, Riesz P, Dombóvári P, Asztalos I,<br />
Keszthelyi L, Romics I. (2008) Analis sphincter funkció vizsgálata <strong>radikális</strong><br />
cystectomiát követő Mainz pouch II típusú vizeletelterelés kapcsán. Magyar<br />
Kontinencia Társaság II. Kongresszusa és Továbbképző Tanfolyam. Sopron,<br />
október 16-18. (programfüzet)<br />
10. Keszthelyi A, Rusz A, Majoros A, Mavrogenis S, Romics I. (2008) Changes in<br />
sexual acitivity in males after radical cystectomy followed either by<br />
ureterosigmoideostomy or by orthotopic ileumneobladder. J Sex Med. abstr. UP-<br />
175.<br />
11. Majoros A, Keszthelyi A, Riesz P, Nyirády P, Romics I.(2008) Has the voiding<br />
stop test following radical prostatectomy a predictive value to anticipate<br />
postoperative incontinence? (poszter) Eur Urol Meetings. 3(10): absrt. 141.<br />
12. Majoros A., Keszthelyi A., Hamvas A., Romics I.: A radicalis prostatectomiát<br />
követő vizeletinkontinencia kezelése magnetoterápiávalMagyar Kontinencia<br />
Társaság II. Kongresszusa és Továbbképző Tanfolyam. Sopron, 2008. október<br />
16-18. (programfüzet)<br />
13. Romics I, Pánovics J, Riesz P, Keszthelyi A, Majoros A.(2008) Hat man die<br />
Möglichkeit das Understaging nach radikaler Prostatektomie mit den zur<br />
Verfügung stehenden Methoden zu reduzieren? Der Urologe. 47(Suppl.1):<br />
P10.5.<br />
113
12.3. Nem <strong>az</strong> értekezés témájában megjelent közlemények<br />
1. Pajor L, Koiss I, Nagy F, Kopa Z, Keszthelyi A.(1995) Bladder augmentation<br />
with detubularized intestinal segment. Int Urol Nephrol. 27: 387-94.<br />
2. Keszthelyi A, Romics I. (1997) A retroperitonealis cystáról egy eset ismertetése<br />
kapcsán. Magy. Urol. 9: 255-258.<br />
3. Romics I, Torda I, Keszthelyi A: (1997) Instillagéllel szerzett tapasztalataink<br />
férfiak hólyagtükrözése során. Magy Urol. 9: 51-55.<br />
4. Mersich T, Keszthelyi A, Hamvas A.(2000) Az inkontinencia prevalenciája a<br />
budapesti lakosok körében. Magy. Urol. 12: 238-243.<br />
5. Keszthelyi A. (2000) A vesecysta és a vesedaganat diagnosztikája és terápiája<br />
Családorvosi Fórum 11, 21-23.<br />
6. Lovász S, Rusz A, Keszthelyi A, Romics I. (2001) Az intrapyelaris nyomás<br />
mérésének jelentősége a felső húgyúti obstrukciók megítélésében. Magy Urol<br />
13: 359-366.<br />
7. Keszthelyi A, Hamvas A. (2002) A vesekőbetegség prevenciója. Családorvosi<br />
Fórum 5: 22-23.<br />
8. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A. (2003) Idős nők hólyagpanaszai;<br />
vizeletinkontinencia és kezelése. Medicus Anonymus 11(4): 29-32.<br />
9. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I. (2003) Az abdominalis<br />
vizeletvesztési nyomás vizsgálat értéke a stresszinkontinencia<br />
differenciáldiagnosztikában. Orv. Hetil. 144(47): 2321-2325.<br />
114
10. Bánfi G, Kelemen Zs, Illyés Gy, Keszthelyi A, Romics I. (2004) Nagy<br />
kiterjedésű scrotalis Buschke-Loewenstein-tumor esete. Uroonkológia 1: 78-80.<br />
11. Keszthelyi A, Kulka J, Romics I. (2004) Húgyhólyag-diverticulum<br />
carcinosarcomája.Uroonkológia 1: 76-77. 2004.<br />
12. Keszthelyi A. (2005) A gyakori vizelés – instabil hólyagműködés – mint <strong>az</strong><br />
életminőséget jelentősen befolyásoló tényező (diagnózis, terápia).<br />
Hippocrates 7 (3): 170-172.<br />
13. Keszthelyi A, Romics I. (2005) Kontinens vizeletrezervoárban elhelyezkedő kő<br />
esete. Uroonkológia 2 (3): 82-83.<br />
14. Kelemen Zs, Nyirády P, Lovász S, Keszthelyi A, Szabó K. (2005)<br />
Húgycsőszűkület megszüntetése nyeles bőrlebennyel. Magy Urol. 17(4): 197-<br />
210.<br />
15. Kelemen Zs, Nyirády P, Németh Zs, Joós L, Keszthelyi A, Bán fi G, Barabás J.<br />
(2005) Hímvesszőre húzott fémgyűrű súlyos következményei. Magy Urol.<br />
17(4): 229-33.<br />
16. Filkor G, Keszthelyi A. (2006) Gyakorlati útmutató a cystitis kezeléséhez<br />
háziorvosoknak. Praxis 15 (5): 55-59.<br />
17. Keszthelyi A, Romics I. (2006) Hólyagdiverticulum diagnózissal beutalt,<br />
pyometrost okozó cervixcarcinoma miatt operált beteg esete. Uroonkológia 3<br />
(3): 76-78.<br />
18. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A. (2007) Stratasis ® szalag – Új lehetőségek<br />
a stresszinkontinencia kezelésére. Magy Urol. 19(1): 50-53.<br />
115
19. Keszthelyi A. (2007) A stressz-inkontinencia kezelése.<br />
Családorvosi Fórum 7: 10-12.<br />
20. Keszthelyi A, Szűcs M, Romics I. (2007) High-intensity focused ultrasound<br />
(HIFU) kezelés eredményei szervre lokalizált prosztatadaganatos betegekben.<br />
Uroonkológia 4 (4): 114-117.<br />
21. Keszthelyi A, Szűcs M, Majoros A, Horváth A, Romics I. (2008) Prosztatarák<br />
HIFU kezelése, első magyarországi tapasztalatok.<br />
Orvostudományi Értesítő 81 (1): 31-33.<br />
12.4. Nem <strong>az</strong> értekezés témájában megjelent idézhető abstractok<br />
1. Majoros A, Hamvas A, Nagy F, Keszthelyi A, Romics I. The importance of the<br />
Gaudenz test in the differential diagnosis of stress and urge incontinence,<br />
compared to the urodynamic examinations.1st Central European Meeting,<br />
Budapest 2001. szept. 7-8. – programfüzet<br />
2. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I. The importance of Valsalva<br />
Leak Point Pressure in the differential diagnosis of urinary stress<br />
incontinence.1st Central European Meeting, Budapest 2001. szept. 7-8. –<br />
programfüzet<br />
3. Lovász S, Rusz A, Keszthelyi A, Romics I.(2001) Messung des intrapelvinen<br />
Druckes den Nephrostomie-Katheter bei Patienten mit oberer<br />
Harnwegsobstruktion. Urologe A 40 (Suppl. 1.): abstr. V16.9.<br />
116
4. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I.: Die Bedeutung der VLPP in<br />
der Differentialdiagnose der Harnstressinkontinen. NRW Kongress, Essen,<br />
2003. máj. 5-6. – programfüzet<br />
5. Hamvas A, Keszthelyi A, Majoros A.(2003) Új szalagműtétek a női stressz<br />
inkontinencia kezelésében TVT, - IVS? Magy Urol. 15(2): abstr. 88.<br />
6. Kelemen Zs, Barabás J, Joós L, Németh Zs, Keszthelyi A, Nyirády P.(2003)<br />
Strangulációs penis-necrosis többlépcsős műtéte. Magy. Urol. 15 (2): abstr. 124.<br />
7. Kelemen Zs, Nyirády P, Keszthelyi A, Pánovics J, Romics I.(2003)<br />
Hypospadiasis műtétek késői szövődményeinek megszüntetése.Magy Urol. 15<br />
(2): abstr. 111-112.<br />
9. Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I.(2003) Férfi inkontinens betegek<br />
elektrostimulációs kezelése. Magy Urol. 15 (2): abstr. 129.<br />
10. Keszthelyi A, Hamvas A.(2003) Elektrostimulációval szerzett tapasztalataink<br />
női inkontinens betegek kezelésében. Magy Urol. 15 (2): abstr. 130.<br />
11. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I.(2003) Az abdominális<br />
vizeletvesztési nyomás vizsgálat értéke a stressz inkotinencia differenciál<br />
diagnosztikájában. Magy Urol, 15 (2): Abstr. 95.<br />
12. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A,Romics I.(2006) The complications of<br />
antiincontinence band operations. Eur Urol Meetings 1 (1): abstr.38.<br />
13. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I.(2006) The botulinum toxin<br />
(dysport) therapy for non-neurogenic overactive bladder dysfunction<br />
Eur Urol Meetings 1 (1): abstr. 42.<br />
117
14. Keszthelyi A, Szűcs M, Majoros A, Horváth A, Romics I.(2007) Prosztatarák<br />
HIFU kezelése, első magyarországi tapasztalatok. Uroonkológia 4(1): abstr. 6.<br />
15. Romics I, Majoros A, Pánovics J, Riesz P, Keszthelyi A.(2007) Lehetséges-e<br />
jelenlegi módszereinkkel <strong>az</strong> „understaging” csökkentése radicalis<br />
prostatectomiát megelőzően? Magy Onkol. 51(4) : absrt. 388.<br />
16. Keszthelyi A, Majoros A, Szücs M, Dombóvári P, Tarján Zs, Székely E, Bata P,<br />
Lukács L, Bálint B, Romics I.(2008) The MR spectroscopy after HIFU<br />
treatment of prostate cancer (poszter) Eur Urol Meetings 3(10): absrt. 150.<br />
17. Majoros A, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I.(2008) Antiinkontinens műtétek<br />
kapcsán előforduló szövődménylehetőségek.. Magyar Kontinencia Társaság II.<br />
Kongresszusa és Továbbképző Tanfolyam Sopron, 2008. október 16-18.<br />
(programfüzet)<br />
18. Hamvas A., Majoros A., Keszthelyi A.: A kevert típusú inkontinencia<br />
diagnosztikája és kezelésének buktatói. Magyar Kontinencia Társaság II.<br />
Kongresszusa és Továbbképző Tanfolyam. Sopron, 2008. október 16-18.<br />
(programfüzet)<br />
19. Tarján Zs, Keszthelyi A, Bálint B, Bata P, Lukács T.(2008) Prostatadaganatok<br />
MR-Spektroszkópiája HIFU-kezelés után. Magyar Radiológia 82 (3-4): absrt.<br />
141-142.<br />
20. Keszthelyi A.(2008) HIFU kezelés a szerve lokalizált prosztatarák terápiájában.<br />
Uroonkológia 5(4): abstr. 8.<br />
118
12.5. Könyvrészletek<br />
1. Keszthelyi A. Inkontinencia, enuresis. In. DOCINDEX. Urológia 2004.<br />
Documed Kft, Bp.2004: 65-68.<br />
2. Keszthelyi A. A BPH kezelése finasteriddel. Romics I. (szerk.): A prosztata<br />
betegségei.White Golden Book, Budapest,2005: 128-130.<br />
3. Romics I., Keszthelyi A. A prosztatarák diagnosztikája. Romics I. (szerk): A<br />
prosztata betegségei. White Golden Book, Budapest, 2005: 33-42.<br />
119
14. Köszönetnyilvánítás<br />
Úgy érzem ez a munka nemcsak tudományos fokozatszerzést jelent, hanem egy<br />
időszakot is lezár számomra. Azon <strong>az</strong> úton, melyen idáig eljutottam nagyon sokan<br />
segítettek. A köszönet és a hála érzésével gondolok mindannyiukra.<br />
Mindenekelőtt programvezetőmnek, Romics Imre Professzor Úrnak, <strong>az</strong><br />
Urológiai Klinika ig<strong>az</strong>gatójának tartozom köszönettel, aki szakmai pályafutásomat<br />
végig segítette. Csak kívánhatok mindenkinek ilyen erősen és hatékonyan ösztönző<br />
főnököt. Ahogy a klinikára kerültem rögtön a beosztottja lettem a 118-as kórteremben.<br />
Ott hallottam Tőle a mintát, hogy Németországban, Bocholtban hogy csináltuk. Miután<br />
javaslata alapján felfrissítettem német nyelvtudásomat én is szerezhettem ott egy életre<br />
szóló élményt a német munkaszervezésből, műtői ellátásból. Aki már volt külföldön<br />
hosszabb időt tudja mit jelent, hogyha van hova h<strong>az</strong>amenni. Míg 1300 km-re voltam <strong>az</strong><br />
otthontól végig éreztem, h<strong>az</strong>avár, nagyon szurkol, hogy semmi baj ne érjen és<br />
tapasztalatokkal telve jöjjek h<strong>az</strong>a. Így is lett, a disszertációnak jelentős része <strong>az</strong> egy éves<br />
ottani munkám eredménye. Az a néhány levél, amit onnan küldtem már csak egy kis<br />
plusz volt, hogy a kollegák szájára reggelente egy mosolyt csaljak, ha már helyettem is<br />
dolgoznak. Rangnak tartom, hogy a nagy, nehéz <strong>radikális</strong> műtétekben segédkezhettem a<br />
Professzor Úrnak. Hálás vagyok érte, hogy magam is végezhettem mind a <strong>radikális</strong><br />
cystectomiát, mind a prostatectomiát, így jobban átérzem a felelősséget a beteg sorsa<br />
iránt. Hálás vagyok, hogy fiatalon lehettem osztályvezető. A bizalmát láttam abban,<br />
hogy mehettem konzíliumba operálni külső intézetekbe, hogy jobban lássam, mit tudok<br />
egyedül. Jó érzés volt mindig magam mögött tudni a segítő szándékát. A tudományos<br />
munkára történő ösztönzésének eredménye lett a külföldi és h<strong>az</strong>ai kongresszusokon való<br />
részvétel és <strong>az</strong>ok a publikációk is, melyeket itt összegyűjtöttem.<br />
Köszönöm Dietmar Bach Professzor Úrnak, a németországi Bocholt város Szt.<br />
Ágnes Kórház Urológiai és Gyermekurológiai Osztályának nyugalm<strong>az</strong>ott osztályvezető<br />
főorvosának, hogy egy évig munkát adott osztályán. Ez valószínű nem lehetett könnyű,<br />
mert annak idején a követség elutasította a munkavállalási engedélyemet. Csak Romics<br />
Professzor Úr vigasztalt: „ha a Bach Professzor megígérte, akkor el fogja intézni, hogy<br />
kinn dolgozhass.” Hogy hogyan sikerült a mai napig nem tudtam meg, de egy hónap<br />
sem kellett és kopogtathattam <strong>az</strong> ajtaján.<br />
120
Hálás vagyok Hamvas Antal Docens Úrnak, kit medikus korom óta ismerek. Az<br />
Ő irányításával lett I díjas V. éves hallató koromban a rektori pályázatom. Segítségével<br />
ismerkedtem meg a vizelettartási zavarok témakörével. Ösztönzésével végig irányította<br />
klinikai és tudományos munkámat. Ha valami nagyobb feladat állt előttem, csak annyit<br />
mondott: meg tudod csinálni. Lám a disszertáció megírása kapcsán is ig<strong>az</strong>a lett.<br />
Nem tudok elég hálás lenni Majoros Attilának, <strong>az</strong> Urológiai Klinika PhD<br />
adjunktusának, aki amióta ismerem végig segítően állt mellettem. Németországban<br />
előttem volt kinn, így mind a Magyarország szó, mind <strong>az</strong> Attila név kellemes emlékeket<br />
ébresztett a német kollegákban, ezt már csak megőriznem kellett. Vette a fáradtságot, és<br />
ott, akkor a nekem legfontosabbat <strong>az</strong> egész családom kinn tartózkodásához szükséges<br />
szállásomat elintézte, így nem kellett a gyerekektől, feleségemtől távol lennem idegen<br />
földön. Sosem felejtem <strong>az</strong>t a sok önzetlen munkát, amit <strong>az</strong> urodynamiás vizsgálatok<br />
végzésekor, és a publikációk megírása alatt Tőle kaptam. Mindig példaként állítottam<br />
magam elé <strong>az</strong>t a szakmai igényességet, amit Ő képvisel.<br />
Köszönöm témavezetőmnek Nyirády Péternek, <strong>az</strong> Urológiai Klinika PhD<br />
adjunktusának, hogy <strong>az</strong> értekezés útját egyengette.<br />
Hálás vagyok Kelemen Zsolt Professzor Úrnak <strong>az</strong>ért a lelkesedésért, ahogy a<br />
disszertáció nyelvi lektorálását elvégezte.<br />
Sok szeretettel gondolok Pánovics József docens Úrra, aki <strong>az</strong> összes<br />
cystectomiában velem szemben állt a műtőasztalnál, <strong>az</strong>on fogásokat megmutatva, amit<br />
könyvből nem lehet megtanulni.<br />
Riesz Péter tanársegéd Úrnak, a Mainz pouch II anyag rendszerezésében nyújtott<br />
segítségét köszönöm.<br />
Nagyon sok segítséget kaptam <strong>az</strong> Urológiai Klinika könyvtárosától, Bartáné<br />
Böbétől. Nélküle sokkal kevesebb lett volna <strong>az</strong>on cikkek száma, melyeket fel tudtam<br />
használni dolgozataim megírásához.<br />
Külön köszönettel tartozom Asztalos Imre adjunktus Úrnak és Nagy Erika<br />
asszisztensnőnek, akik <strong>az</strong>óta <strong>az</strong> egészségügyi reform keretében bezárt Országos<br />
Gyógyintézeti Központ sebészeti Osztályának Funkcionális Laborjában elvégezték a<br />
rectalis manometria méréseket. Nagyon sajnálom, hogy egyetemi csoporttársam<br />
Asztalos Imre dr <strong>az</strong>óta külföldre ment dolgozni, így <strong>az</strong> 1991-ben végzett évfolyam B3as<br />
csoportjának 15 hallgatójából egyedül maradtam itthon praktizáló orvos.<br />
121
Köszönöm Talabér Jánosnak, valamint Gubicsák Sámuelnek, hogy néha<br />
magyarul is nehezen értelmezhető magyar mondataimat angolra fordították.<br />
A statisztikai vizsgálatok elvégzésében köszönöm Kaposi Andrásnak, a<br />
Biofizika és Sugárbiológiai Intézet docensének segítségét.<br />
Köszönöm Fehér Erzsébet Professzor Asszonynak, hogy „A vékonybél és a<br />
húgyhólyag beidegzése” című doktori értekezését, valamint a bél és hólyagműködéssel<br />
kapcsolatos dolgozatait rendelkezésemre bocsájtotta.<br />
Köszönöm Eckhardt Sándor Professzor Úrnak a disszertációhoz szükséges<br />
dolgozat kritikus értékelését.<br />
Hálás vagyok a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján dolgozóknak, <strong>az</strong><br />
orvos kollegáknak, nővéreknek, a szakdolgozók munkatársaknak, hogy a sikeres<br />
szakmai munkához szükséges hátteret biztosították.<br />
Feleségem, Ipolyvölgyi Krisztina tudja csak ig<strong>az</strong>án, mennyi munkával járt, míg<br />
a disszertáció elkészült. Mégis türelmes volt, csak biztatott, sosem kérte számon, miért<br />
írogatok, és miért nem veszem ki jobban a részem <strong>az</strong> otthoni feladatokból. Míg én nagy<br />
nehezen próbáltam egy-egy közleményt megfogalm<strong>az</strong>ni, addig Ő jókedvűen ig<strong>az</strong>án<br />
maradandót alkotott: egymás után lepett meg a gyerekekkel, míg a végén egész kis<br />
csapat lett. Marci, Vercsi, Ágo, Meske, Hédi után még most is nagyon várunk Valakit.<br />
Végig versenyben voltunk, én leszek-e kész hamarabb, vagy a hatodik gyermek látja<br />
meg a világot előbb. Talán egy pár héttel nyertem.<br />
Köszönöm szüleim példáját, melynek hatására orvos lettem. A végére hagytam,<br />
mert <strong>az</strong> egyik legerősebb erő volt, ami a dolgozatot csak tolta, tolta előre, édasapám<br />
szeretete. Így, hogy elkészült csak megköszönni tudom <strong>az</strong>t <strong>az</strong> igényességet,<br />
tájékozottságot, amellyel <strong>az</strong> urológia bármely részéhez hozzá tudott szólni. Ezt a<br />
magam számára is példa értékűnek kell tekintsem, remélem én is így tudom segíteni<br />
majd a gyermekeimet, én is mondhatom majd egyszer nekik: „úgy sose menj h<strong>az</strong>a, hogy<br />
<strong>az</strong> operált betegedet nem nézted meg!”<br />
Hálát adok a Jóistennek, hogy mindezt leírhattam.<br />
122
Change language