infektív endocarditis - III. SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA

Infektív endokarditis 

ESC Guideline 2009 

Dr Zsáry András 

SE III.Belgyógyászati Klinika 

1

INFEKTÍV ENDOCARDITIS JELENTŐSÉGE 

incidenciája: 2-12/100.000 lakos, évente (Mo-n kb. 600 eset évente) 

Műszeres beavatkozások száma 

Intracardiális idegentestek száma 

I.v. drogosok száma 

Pathogenesis? Megelőzés??? 

prognózisa: Halálozása 20-30%,ez húsz éve változatlan! 

Súlyos, progresszív, kezelés nélkül halálos 

Gyakran késői dg.relatíve ritka(?) betegség 

általános tünetek 

technikai akadályok 

Inadekvát terápiás megközelítés 

2

Változott az epidemiológia 

• RÉGEN:fiatal, rheumás billentyűbetegség 

• MA: Idősek, degeneratív billentyű betegséggel, 

műbillentyűs betegek egészségügyi beavatkozások 

következtében, kábítószeresek 

• Staphylococcus lett a vezető baktérium, a 

streptococcus a 2. helyen áll. 

• AZ USA ban a staphylo. okozta IE nagyon 

megemelkedett, e mögött a hemodializis, diabetes 

mell. és az intravasculáris eszközök elterjedése áll. 

• Fejlődő arab és afrikai országokban változatlanul a 

rheumás láz és a streptococccus az IE háttere. 

3

IE típusai 

• Bal oldali natív billentyű IE 

• Bal oldali műbillentyű IE 

korai < 1 évvel a billentyűbeültetés után 

késői > 1 évvel a billentyűbeültetés után 

• Jobb oldali IE 

• Intravasc. eszközhöz társuló IE 

(cardioverter-defibrillátor, PM) 

5

IE A fertőzés módja alapján 

Gyógykezeléssel összefüggő IE 

– Nosocomiális( kórházi): IE tüneteit megelőzően > 48 

órán át kórházban kezelt 

– Nem nosocomiális: IE kezdet < 48 órán belül olyan 

betegnél, aki 

30 napopn belül iv kezelést kapott, hemodializise volt, 

otthonban kezelék 

IE kezdete előtt 90 napon belül akut betegellátásben 

részesült 

chr osztályon ápolt 

Közösségben szerzett: 48h belüli IE tünetek nem a 

fenti csoportban 

IV kábítószeres, akinek nincs más nyilvánvaló 

fertőződési forrása. 

6

Visszatérés 

• Relapsus: 6 hónapon belül IE epizód uazzal 

a kórokozóval 

• Reinfekció: 

más kórokozó okozta IE 

uaz a kórokozó, de 6 hónappal az első 

epizód után 

7

Mikrobiológia 

• IE pozitiv hemokulturával (85%) 

Staphylococcus, streptococcus, enterococcus 

• IE negatív hemokultúrával, mert AB-t kapott a 

beteg: streptococcus, vagy koaguláz negatív 

staphylococcus 

• Gyakran negatív hemokulturájú IE: nutritionálisan 

variáns streptococcusok, HACEK( Haemophilus 

típusok, Actinobacillus actinomycetemcomitans, 

Cardiobact. hominis, Eikenella corrodens, 

Kingella típusok), Brucella, gombák 

• IE mindíg neg. hemokultúrával (IE 5%): 

intracelluláris baktériumok (Coxiella burnetti, 

Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei) 

8

Patofiziológia 

• A normális billentyű endothel rezisztens a 

cirkuláló bakteriumokra 

• Az endothel mechanikus károsodása ( turbulens 

áramlás, elektróda,- katéter sérülés, rheumás 

karditis, degeneratív változások - 60 év fölött 50% 

echoval!) nem bakteriális trombotikus 

endokarditist eredményez 

• Billentyű laesió nélkül endothel gyulladás olyan 

integrinek expresszióját eredményezi, melyek 

fibronectint kötnek a vérből és ehhez olyan 

bakteriumok kapcsolódnak,melyek felszínén 

fibronectin kötő fehérje van(Staphylo aureus, 

intracell. patogének) 

9

Átmeneti bakteremia kérdése 

• Alacsony fokú, rövid idejű :1-100 colonyforming 

unit/ml vér < 10perc 

fogmosás, rágózás és nagyon sok rövid 

ideig tartó intenziv beavatkozás 

10

Patogének és gazdaszervezet 

védekezése 

• A klasszikus IE patogen (Staphylo aureus, 

Streptococcus spp., Enterococcus spp.), a 

colonizáció után meg tud szökni a 

gazdaszervezet védekező mechanizmusaitól: 

rezisztensek a complementre, és gyakran 

rezisztensek a thrombocyta indukált 

microbicid fehérjére, ami öli a baktericid 

hatású. 

11

Mikor gondoljunk IE-re? 

• Új regurgitációs zörej 

• Ismeretlen eredetű embolia 

• Ismeretlen eredetű sepsis 

• Láz ami a következőkkel társulhat: 

• Intrakardiális prosthetikus anyag 

• Korábbi IE 

• Ismert valvuláris vagy congen. szívbetegség 

• Bakteriémiával járó nemrégi beavatkozás 

• Egyéb IE predispozició( immunkomprimált, iv kábítószeres) 

• Szívelégetelen, 

• Új vezetési zavar 

• Tipikusan IE-t okozó hemokultura 

• Vascularis, vagy immunológiai eltérések( Roth spot, Osler csomó, Janeway) 

• Focális vagy nem specifikus neurológiai eltérések 

• Pulmonális embolizáció( jobb o-i IE) 

• Ismeretlen eredetű periferiás tályog( vese, lép, agy, csigolya) 

12

Endocarditisre hajlamositó 

tényezők 

• Magas kockázat: mübillentyü, korábbi endocarditis, aorta 

billentyü betegség, mitrális regurgitatio, septum defectus, 

coartatio aorta, Marfan syndroma 

• Közepes kockázat: mitrális prolapsus regurgitatioval, 

mitrális stenosis, tricuspidális és pulmonális billentyü 

betegségei, septum hypertrophia, aorta sclerosis, 

intracardiális idegen anyag, 

• Kicsi kockázat: mitrális prolapsus regurgitatio nélkül, 

pitvariseptum defectus, coronariasclerosis, pacemaker, 

szivbetegség sebészeti korrectioja után 6 hónappal. 

13

Splinter hemorrhage 

15

Osler csomó 

17

Janeway lezió 

18

Roth spots 

19

Diagnózis 

Hemokultura 

• 3 minta (2 aerob,1 anaerob) 30 percenként, nem 

kell a láz csúcsot várni ( két minta legyen pozitiv!) 

Szívecho: 

• TTE, ha negatív, de nagy az IE valószínűsége 

TEE. 

• Ha ez is neg, de marad az erős gyanú , 7-10 nap 

múlva TTE/TEE ismétlés. 

• Pozitiv TTE-nél TEE javasolt( vegetáció nagyság, 

abscessus) 

• TEE nem indikált, ha a jó minőségű TTE negatív 

és nem nagy az IE gyanú. 

20

INFEKTÍV ENDOCARDITIS 

KEZELÉSI STRATÉGIÁJA 

Echo-s kardiológus 

/ \ 

Mikrobiológus — Szívsebész


KEZELÉSI STRATÉGIÁJA 

Az antibiotikus kezelés legyen 

célzott, baktericid, parenterális, és az adagolás 

kövesse az ajánlásokat. 

Hatékony kezelés esetén a beteg 5-10 nap alatt 

leláztalanodik, CRP szintje csökken, embóliaveszélyeztetettsége 

még nagy vegetáció esetén is 

megszűnik.

Empirikus kezelés indítása 

Korai műbillentyű IE (< 12 hó) 

Vancomycin ( 6 hét) és 

Gentamycin ( 2 hét) és 

Rifampicin ( 2 hét)1200mg/nap pos. 2 

részre osztva 

Késői műbillentyű IE (>12 hó) 

Uaz, mint natív billentyű IE. 

25

Empirikus kezelés indítása 

Natív billentyű IE 

• Napi 4x3 gr ampicillin/sulbactam vagy 

A/clavulanate 

Gentamycinnel 3mg/kg/nap 2-vagy 3 részre osztva 

4-6 hétig 

• Ampicillin intoleranciánál: 

Vancomycin 30mg/kg/nap 2 részre osztva 

Gentamycinnel és 

Ciprofloxacinnal 1000 mg p os 2 részre osztva 

vagy 800mg iv két részre osztva 

26

Antibiotikus kezelés ismert 

kórokozónál (4 hét) 

• Streptococcus: Amoxicillin vagy Ceftriaxon 

B lactam allergia: Vancomycin 

• Str-ra relative rezisztenseknél: Amoxicilllin( 4 

hét)+Gentamycin( 2 hét) 

• Staphylo nativ billentyű 

Oxacillin (4-6hét), Gentamycinnel (3-5 nap) 

Allergiásnál Vancomycin-Gentamycin 

• Staphylo műbillentyű : fentiek Rifampicin 

hozzáadással(> 6 hét) 

• Enterococcus: Amoxicillin+Gentamycin 

27

Sebészeti indikációk 

Szívelégtelenség 

Sikertelen az infekció kezelés (abscessus, fistula, 7- 

10 nap után is láz, és pozitiv hemokultura) 

Embolia prevenció ( > 10mm vegetáció egy, vagy 

több emboliás eseménnyel) 

• Azonnal: 24h belül( pulm. oedema, shock) 

• Sürgősen: néhány napon belül ( folyamatos 

szívelégtelenség, pulmonális hypertonia) 

• Egyéb: 1-2 héttel AB kezelés során( súlyos 

eltérések, de nincs HF) 

28

Az esetek 


MEGELŐZÉSE (?) 

~1/3-ában nincs ismert prediszponáló tényező. 

∼1/3-ában nincs billentyűhiba. 

∼1/3-ában nincs ismert behatolási kapu.

IE prevenció változás okai 1. 

• Átmeneti bakteremia 10-100% ban fordul 

elő a vizsgálatok szerint fogászati 

beavatkozások során, de ez van a napi 

fogmosás kapcsán is! 

Fontos tehát a jó orális, 

dentális hygiene! 

30

IE prevenció változása okai 2. 

A profilaxis rizikója – előnye 

a.dentalis beavatkozás relativ rizikója normális 

populáción 1:14 ezer 

IE-n átesetteken 1:95 ezer 

b.Az IE-s betegek nagyobb részénél nincs 

kimutatható kiváltó ok/bevatkozás- tehát csak 

kevés beteget véd a profilaxis. 

c.AB okozta anaphylaxia (bár amoxicillin okozta 

anaphylaxisról nincs közlemény) 

d. Kiterjedt és gyakori AB használat rezisztens bacik 

elterjedését okozhatja. 

31

IE prevenció változása okai 3. 

Nincs tudományos igazolás arról, hogy az IE 

profilaxis hatásos: 

• Fogászati beavatkozásokkal kapcsolatban 

ellentmondásos adatok 

• Eszközös beavatkozások kapcsán IE 

kialakulásáról nincs meggyőző adat 

• Case kontroll esetek eredményei sem támogatják a 

IE profilaxis szükségességét , nem befolyásolta az 

IE előfordulási gyakoriságát a közösségben 

(Az is igaz, hogy prospectiv randomizált kontrollált 

vizsgálat a kérdésben nem volt.) 

32

Következtetés 

• Profilaxis csak a nagyobb rizikójú betegnek 

ajánlott ( gyakori IE ill. gyakoribb a 

rosszabb kimenetel) 

• Beavatkozásokkal kapcsolatos rizikó is 

megváltozott. 

• Nagyon fontos az IE prevencióban a jó 

szájüregi, fogászati hygiene. 

33

IE profilaxis ajánlott (IIa C) 

Nagy IE rizikójú betegnek 

1.Műbillentyűs beteg 

2.Korábban IE-n átesett beteg 

3.Congenitális szívbeteg 

A. Cyanotikus CHD, sebészeti korrekció nélkül, 

vagy reziduális defekttel, palliativ shunttel, 

vezetékekkel 

B. CHD komplett helyreállítással vagy 

prosthetikus anyaggal 6 hónapig a beavatkozás 

után 

C. van reziduális defectus a beavatkozás után, a 

beültetett prostesis után 

34

IE profilaxis nem ajánlott (IIIC) 

• Bármilyen előzőekben nem szereplő 

billentyűbetegség vagy congenitális 

szívbetegség esetén: 

Bicuspidális aorta 

Mitrális prolapsus 

Calcifikált aorta stenosis 

35

Magas rizikójú beavatkozások, 

melyeknél magas rizikójú 

betegnek IE profilaxis 

javasolt(IIaC) 

Fogászati beavatkozás: 

csak gingivát, periapicalis régiót érintő 

fogászati beavatkozásnál vagy mucosát 

perforáló beavatkozásnál 

36

Beavatkozások, melyeknél nem 

kell IE profilaxis a magas 

rizikójú betegnek(III.C) 

• Fogászati beavatkozások: érzéstelenítő inj, sutura 

levétel, fog rtg, levehető, feltehető akármik, fogkő 

eltávolítás. 

• Léguti beavatkozás*: laryngo-, bronchoscopia, 

transnasal-, endotrachealis intubáció 

• Gastrointestinális*: TEE, gastro-, colonoscopia, 

cystoscopia 

• Bőr és kötőszövetet* érintő beavatkozások 

* Ha nincs infekció jelenléte! 

37

Magas rizikójú betegnél egyéb 

beavatkozások 

• Tetoválás, piercing ne legyen, vagy biztosan 

sterilen végezzék. 

• Szív vagy érsebészeti beavatkozás 

( műbillentyű, PM):inkább kapjon 

beavatkozás előtt és után 2 napig coag. neg 

Staphylo.ill. Staphylo. aureus ellen AB-t. 

• Venás egyéb katéterezésnél (IE estek 30%) 

sterilitás betartás nagyon fontos 

38

IE profilaxis összefoglaló 

II.a C (Inkább hasznos, mint nem: Tapasztalt 

szakértők javasolják,kisebb tanulmányok, 

retrospektív vizsgálatok alapján.) 

• Magas rizikójú betegnek magas rizikójú fogászati 

beavatkozás esetén ajánlott az AB. 

• Fokozott szájüregi és fogászati hygiene! 

• Aseptikus körülmények betartása venás 

katéterezés és egyéb invazív beavatkozások során! 

A beteggel megbeszélni a problémát, ha akarja az IE 

profilaxist a korábbi ajánlás alapján, tegye! 

39

Magas rizikójú beteg IE 

profilaxisa fogászati beavatkozás 

előtt 

• Nem allergiás penicillinre: amoxicillin, 

vagy ampicillin 2 gr p.os vagy iv, 

(alternatív 1 gr cefazolin vagy ceftriaxon) 

• Allergiás penicillinrevagy ampicillinre: 

Clindamycin 600mg p.os vagy iv 

– 30-60 perccel a beavatkozás előtt. 

40

34 éves férfi 

• Rheumás láz gyermekkorban 

• Fogászati beavatkozások után egy hónapja 

hőemelkedés, átmeneti látászavar, 

gyengeség 

• Fiziálisan maculopap. bőrkiütés a 

mellkason, AI zörej 

41

TTE 

42

34 éves férfi esete 

• Hemokultura poz: Streptococcus nutr. 

varians 

• AB kezelés- re (Ceftriaxon gentamycin)nem 

javult- műtét- azóta panaszmentes 

43

• NHL miatt kezelik 

• 4 hete fullad és lázas 

82 éves férfi 

44

TTE 

45

• Hemokultura neg 

82 éves férfi esete 

• Először Augmentin, majd Imipenem kezelés 

• Láztalan. 

• Kontroll TEE nincs vegetáció. MI II-III. 

46

• Nincs betegség 

44 éves nő esete 

• Láz hidegrázás, köhögés, elesett állapot 

miatt Tüdőklinika 

• Diastolés zörej az aorta felett. Nincs 

pneumonia. 

47

TEE 

48


• Hemokultura: Staphylococcus aureus 

• Vancomycin kezelés, de hemodinamikai 

instabilitás miatt egy hét múlva műtét. 

49

• CLL AIHA 

65 éves ffi esete 

• Láz köhögés, mellkasi fájdalom 

• Fizikálisan sipolások. Nagyobb lép 

50

65 éve ffi esete 

• Hemokutura: Enterococcus 

• Ampicillin+Gentamycin- gyógyult 

52


• Marfan sy miatt Bentall műtét 

• Láz, hidegrázás 

TEE neg 

• Egy hét múlva még lázas 

TEE kontroll aorta és mitr. vegetáció 

53

V.Cs. 29 years old female 

54


• Korai műbillentyű IE: Vanco- Genta 

• Hemokultura Hemophílus infl. 

• Ceftriaxon 

• Gyógyult 

55

65 éves nő 

• Hypertonia, Diab. Mell. Húgyuti infekció, 

veseelégtelenség, átmeneti ideig dializis. 

• Egy hónap múlva bal oldali 

• Később jobb oldali pneumonia, léptályog 

56

TEE dec.22. 

57

TEE dec.22. 

58


• Enterococcus pozitiv hemokultura 

• Ampicillin- Clindamycin után gyógyult. 

59

infektív endocarditis - III. SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?