infektív endocarditis - III. SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA
infektív endocarditis - III. SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA
infektív endocarditis - III. SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Infektív endokarditis<br />
ESC Guideline 2009<br />
Dr Zsáry András<br />
SE <strong>III</strong>.Belgyógyászati Klinika<br />
1
INFEKTÍV ENDOCARDITIS JELENTŐSÉGE<br />
incidenciája: 2-12/100.000 lakos, évente (Mo-n kb. 600 eset évente)<br />
Műszeres beavatkozások száma<br />
Intracardiális idegentestek száma<br />
I.v. drogosok száma<br />
Pathogenesis? Megelőzés???<br />
prognózisa: Halálozása 20-30%,ez húsz éve változatlan!<br />
Súlyos, progresszív, kezelés nélkül halálos<br />
Gyakran késői dg.relatíve ritka(?) betegség<br />
általános tünetek<br />
technikai akadályok<br />
Inadekvát terápiás megközelítés<br />
2
Változott az epidemiológia<br />
• RÉGEN:fiatal, rheumás billentyűbetegség<br />
• MA: Idősek, degeneratív billentyű betegséggel,<br />
műbillentyűs betegek egészségügyi beavatkozások<br />
következtében, kábítószeresek<br />
• Staphylococcus lett a vezető baktérium, a<br />
streptococcus a 2. helyen áll.<br />
• AZ USA ban a staphylo. okozta IE nagyon<br />
megemelkedett, e mögött a hemodializis, diabetes<br />
mell. és az intravasculáris eszközök elterjedése áll.<br />
• Fejlődő arab és afrikai országokban változatlanul a<br />
rheumás láz és a streptococccus az IE háttere.<br />
3
IE típusai<br />
• Bal oldali natív billentyű IE<br />
• Bal oldali műbillentyű IE<br />
korai < 1 évvel a billentyűbeültetés után<br />
késői > 1 évvel a billentyűbeültetés után<br />
• Jobb oldali IE<br />
• Intravasc. eszközhöz társuló IE<br />
(cardioverter-defibrillátor, PM)<br />
5
IE A fertőzés módja alapján<br />
Gyógykezeléssel összefüggő IE<br />
– Nosocomiális( kórházi): IE tüneteit megelőzően > 48<br />
órán át kórházban kezelt<br />
– Nem nosocomiális: IE kezdet < 48 órán belül olyan<br />
betegnél, aki<br />
30 napopn belül iv kezelést kapott, hemodializise volt,<br />
otthonban kezelék<br />
IE kezdete előtt 90 napon belül akut betegellátásben<br />
részesült<br />
chr osztályon ápolt<br />
Közösségben szerzett: 48h belüli IE tünetek nem a<br />
fenti csoportban<br />
IV kábítószeres, akinek nincs más nyilvánvaló<br />
fertőződési forrása.<br />
6
Visszatérés<br />
• Relapsus: 6 hónapon belül IE epizód uazzal<br />
a kórokozóval<br />
• Reinfekció:<br />
más kórokozó okozta IE<br />
uaz a kórokozó, de 6 hónappal az első<br />
epizód után<br />
7
Mikrobiológia<br />
• IE pozitiv hemokulturával (85%)<br />
Staphylococcus, streptococcus, enterococcus<br />
• IE negatív hemokultúrával, mert AB-t kapott a<br />
beteg: streptococcus, vagy koaguláz negatív<br />
staphylococcus<br />
• Gyakran negatív hemokulturájú IE: nutritionálisan<br />
variáns streptococcusok, HACEK( Haemophilus<br />
típusok, Actinobacillus actinomycetemcomitans,<br />
Cardiobact. hominis, Eikenella corrodens,<br />
Kingella típusok), Brucella, gombák<br />
• IE mindíg neg. hemokultúrával (IE 5%):<br />
intracelluláris baktériumok (Coxiella burnetti,<br />
Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei)<br />
8
Patofiziológia<br />
• A normális billentyű endothel rezisztens a<br />
cirkuláló bakteriumokra<br />
• Az endothel mechanikus károsodása ( turbulens<br />
áramlás, elektróda,- katéter sérülés, rheumás<br />
karditis, degeneratív változások - 60 év fölött 50%<br />
echoval!) nem bakteriális trombotikus<br />
endokarditist eredményez<br />
• Billentyű laesió nélkül endothel gyulladás olyan<br />
integrinek expresszióját eredményezi, melyek<br />
fibronectint kötnek a vérből és ehhez olyan<br />
bakteriumok kapcsolódnak,melyek felszínén<br />
fibronectin kötő fehérje van(Staphylo aureus,<br />
intracell. patogének)<br />
9
Átmeneti bakteremia kérdése<br />
• Alacsony fokú, rövid idejű :1-100 colonyforming<br />
unit/ml vér < 10perc<br />
fogmosás, rágózás és nagyon sok rövid<br />
ideig tartó intenziv beavatkozás<br />
10
Patogének és gazdaszervezet<br />
védekezése<br />
• A klasszikus IE patogen (Staphylo aureus,<br />
Streptococcus spp., Enterococcus spp.), a<br />
colonizáció után meg tud szökni a<br />
gazdaszervezet védekező mechanizmusaitól:<br />
rezisztensek a complementre, és gyakran<br />
rezisztensek a thrombocyta indukált<br />
microbicid fehérjére, ami öli a baktericid<br />
hatású.<br />
11
Mikor gondoljunk IE-re?<br />
• Új regurgitációs zörej<br />
• Ismeretlen eredetű embolia<br />
• Ismeretlen eredetű sepsis<br />
• Láz ami a következőkkel társulhat:<br />
• Intrakardiális prosthetikus anyag<br />
• Korábbi IE<br />
• Ismert valvuláris vagy congen. szívbetegség<br />
• Bakteriémiával járó nemrégi beavatkozás<br />
• Egyéb IE predispozició( immunkomprimált, iv kábítószeres)<br />
• Szívelégetelen,<br />
• Új vezetési zavar<br />
• Tipikusan IE-t okozó hemokultura<br />
• Vascularis, vagy immunológiai eltérések( Roth spot, Osler csomó, Janeway)<br />
• Focális vagy nem specifikus neurológiai eltérések<br />
• Pulmonális embolizáció( jobb o-i IE)<br />
• Ismeretlen eredetű periferiás tályog( vese, lép, agy, csigolya)<br />
12
Endocarditisre hajlamositó<br />
tényezők<br />
• Magas kockázat: mübillentyü, korábbi <strong>endocarditis</strong>, aorta<br />
billentyü betegség, mitrális regurgitatio, septum defectus,<br />
coartatio aorta, Marfan syndroma<br />
• Közepes kockázat: mitrális prolapsus regurgitatioval,<br />
mitrális stenosis, tricuspidális és pulmonális billentyü<br />
betegségei, septum hypertrophia, aorta sclerosis,<br />
intracardiális idegen anyag,<br />
• Kicsi kockázat: mitrális prolapsus regurgitatio nélkül,<br />
pitvariseptum defectus, coronariasclerosis, pacemaker,<br />
szivbetegség sebészeti korrectioja után 6 hónappal.<br />
13
Splinter hemorrhage<br />
15
Osler csomó<br />
17
Janeway lezió<br />
18
Roth spots<br />
19
Diagnózis<br />
Hemokultura<br />
• 3 minta (2 aerob,1 anaerob) 30 percenként, nem<br />
kell a láz csúcsot várni ( két minta legyen pozitiv!)<br />
Szívecho:<br />
• TTE, ha negatív, de nagy az IE valószínűsége<br />
TEE.<br />
• Ha ez is neg, de marad az erős gyanú , 7-10 nap<br />
múlva TTE/TEE ismétlés.<br />
• Pozitiv TTE-nél TEE javasolt( vegetáció nagyság,<br />
abscessus)<br />
• TEE nem indikált, ha a jó minőségű TTE negatív<br />
és nem nagy az IE gyanú.<br />
20
INFEKTÍV ENDOCARDITIS<br />
KEZELÉSI STRATÉGIÁJA<br />
Echo-s kardiológus<br />
/ \<br />
Mikrobiológus — Szívsebész
INFEKTÍV ENDOCARDITIS<br />
KEZELÉSI STRATÉGIÁJA<br />
Az antibiotikus kezelés legyen<br />
célzott, baktericid, parenterális, és az adagolás<br />
kövesse az ajánlásokat.<br />
Hatékony kezelés esetén a beteg 5-10 nap alatt<br />
leláztalanodik, CRP szintje csökken, embóliaveszélyeztetettsége<br />
még nagy vegetáció esetén is<br />
megszűnik.
Empirikus kezelés indítása<br />
Korai műbillentyű IE (< 12 hó)<br />
Vancomycin ( 6 hét) és<br />
Gentamycin ( 2 hét) és<br />
Rifampicin ( 2 hét)1200mg/nap pos. 2<br />
részre osztva<br />
Késői műbillentyű IE (>12 hó)<br />
Uaz, mint natív billentyű IE.<br />
25
Empirikus kezelés indítása<br />
Natív billentyű IE<br />
• Napi 4x3 gr ampicillin/sulbactam vagy<br />
A/clavulanate<br />
Gentamycinnel 3mg/kg/nap 2-vagy 3 részre osztva<br />
4-6 hétig<br />
• Ampicillin intoleranciánál:<br />
Vancomycin 30mg/kg/nap 2 részre osztva<br />
Gentamycinnel és<br />
Ciprofloxacinnal 1000 mg p os 2 részre osztva<br />
vagy 800mg iv két részre osztva<br />
26
Antibiotikus kezelés ismert<br />
kórokozónál (4 hét)<br />
• Streptococcus: Amoxicillin vagy Ceftriaxon<br />
B lactam allergia: Vancomycin<br />
• Str-ra relative rezisztenseknél: Amoxicilllin( 4<br />
hét)+Gentamycin( 2 hét)<br />
• Staphylo nativ billentyű<br />
Oxacillin (4-6hét), Gentamycinnel (3-5 nap)<br />
Allergiásnál Vancomycin-Gentamycin<br />
• Staphylo műbillentyű : fentiek Rifampicin<br />
hozzáadással(> 6 hét)<br />
• Enterococcus: Amoxicillin+Gentamycin<br />
27
Sebészeti indikációk<br />
Szívelégtelenség<br />
Sikertelen az infekció kezelés (abscessus, fistula, 7-<br />
10 nap után is láz, és pozitiv hemokultura)<br />
Embolia prevenció ( > 10mm vegetáció egy, vagy<br />
több emboliás eseménnyel)<br />
• Azonnal: 24h belül( pulm. oedema, shock)<br />
• Sürgősen: néhány napon belül ( folyamatos<br />
szívelégtelenség, pulmonális hypertonia)<br />
• Egyéb: 1-2 héttel AB kezelés során( súlyos<br />
eltérések, de nincs HF)<br />
28
Az esetek<br />
INFEKTÍV ENDOCARDITIS<br />
MEGELŐZÉSE (?)<br />
~1/3-ában nincs ismert prediszponáló tényező.<br />
∼1/3-ában nincs billentyűhiba.<br />
∼1/3-ában nincs ismert behatolási kapu.
IE prevenció változás okai 1.<br />
• Átmeneti bakteremia 10-100% ban fordul<br />
elő a vizsgálatok szerint fogászati<br />
beavatkozások során, de ez van a napi<br />
fogmosás kapcsán is!<br />
Fontos tehát a jó orális,<br />
dentális hygiene!<br />
30
IE prevenció változása okai 2.<br />
A profilaxis rizikója – előnye<br />
a.dentalis beavatkozás relativ rizikója normális<br />
populáción 1:14 ezer<br />
IE-n átesetteken 1:95 ezer<br />
b.Az IE-s betegek nagyobb részénél nincs<br />
kimutatható kiváltó ok/bevatkozás- tehát csak<br />
kevés beteget véd a profilaxis.<br />
c.AB okozta anaphylaxia (bár amoxicillin okozta<br />
anaphylaxisról nincs közlemény)<br />
d. Kiterjedt és gyakori AB használat rezisztens bacik<br />
elterjedését okozhatja.<br />
31
IE prevenció változása okai 3.<br />
Nincs tudományos igazolás arról, hogy az IE<br />
profilaxis hatásos:<br />
• Fogászati beavatkozásokkal kapcsolatban<br />
ellentmondásos adatok<br />
• Eszközös beavatkozások kapcsán IE<br />
kialakulásáról nincs meggyőző adat<br />
• Case kontroll esetek eredményei sem támogatják a<br />
IE profilaxis szükségességét , nem befolyásolta az<br />
IE előfordulási gyakoriságát a közösségben<br />
(Az is igaz, hogy prospectiv randomizált kontrollált<br />
vizsgálat a kérdésben nem volt.)<br />
32
Következtetés<br />
• Profilaxis csak a nagyobb rizikójú betegnek<br />
ajánlott ( gyakori IE ill. gyakoribb a<br />
rosszabb kimenetel)<br />
• Beavatkozásokkal kapcsolatos rizikó is<br />
megváltozott.<br />
• Nagyon fontos az IE prevencióban a jó<br />
szájüregi, fogászati hygiene.<br />
33
IE profilaxis ajánlott (IIa C)<br />
Nagy IE rizikójú betegnek<br />
1.Műbillentyűs beteg<br />
2.Korábban IE-n átesett beteg<br />
3.Congenitális szívbeteg<br />
A. Cyanotikus CHD, sebészeti korrekció nélkül,<br />
vagy reziduális defekttel, palliativ shunttel,<br />
vezetékekkel<br />
B. CHD komplett helyreállítással vagy<br />
prosthetikus anyaggal 6 hónapig a beavatkozás<br />
után<br />
C. van reziduális defectus a beavatkozás után, a<br />
beültetett prostesis után<br />
34
IE profilaxis nem ajánlott (<strong>III</strong>C)<br />
• Bármilyen előzőekben nem szereplő<br />
billentyűbetegség vagy congenitális<br />
szívbetegség esetén:<br />
Bicuspidális aorta<br />
Mitrális prolapsus<br />
Calcifikált aorta stenosis<br />
35
Magas rizikójú beavatkozások,<br />
melyeknél magas rizikójú<br />
betegnek IE profilaxis<br />
javasolt(IIaC)<br />
Fogászati beavatkozás:<br />
csak gingivát, periapicalis régiót érintő<br />
fogászati beavatkozásnál vagy mucosát<br />
perforáló beavatkozásnál<br />
36
Beavatkozások, melyeknél nem<br />
kell IE profilaxis a magas<br />
rizikójú betegnek(<strong>III</strong>.C)<br />
• Fogászati beavatkozások: érzéstelenítő inj, sutura<br />
levétel, fog rtg, levehető, feltehető akármik, fogkő<br />
eltávolítás.<br />
• Léguti beavatkozás*: laryngo-, bronchoscopia,<br />
transnasal-, endotrachealis intubáció<br />
• Gastrointestinális*: TEE, gastro-, colonoscopia,<br />
cystoscopia<br />
• Bőr és kötőszövetet* érintő beavatkozások<br />
* Ha nincs infekció jelenléte!<br />
37
Magas rizikójú betegnél egyéb<br />
beavatkozások<br />
• Tetoválás, piercing ne legyen, vagy biztosan<br />
sterilen végezzék.<br />
• Szív vagy érsebészeti beavatkozás<br />
( műbillentyű, PM):inkább kapjon<br />
beavatkozás előtt és után 2 napig coag. neg<br />
Staphylo.ill. Staphylo. aureus ellen AB-t.<br />
• Venás egyéb katéterezésnél (IE estek 30%)<br />
sterilitás betartás nagyon fontos<br />
38
IE profilaxis összefoglaló<br />
II.a C (Inkább hasznos, mint nem: Tapasztalt<br />
szakértők javasolják,kisebb tanulmányok,<br />
retrospektív vizsgálatok alapján.)<br />
• Magas rizikójú betegnek magas rizikójú fogászati<br />
beavatkozás esetén ajánlott az AB.<br />
• Fokozott szájüregi és fogászati hygiene!<br />
• Aseptikus körülmények betartása venás<br />
katéterezés és egyéb invazív beavatkozások során!<br />
A beteggel megbeszélni a problémát, ha akarja az IE<br />
profilaxist a korábbi ajánlás alapján, tegye!<br />
39
Magas rizikójú beteg IE<br />
profilaxisa fogászati beavatkozás<br />
előtt<br />
• Nem allergiás penicillinre: amoxicillin,<br />
vagy ampicillin 2 gr p.os vagy iv,<br />
(alternatív 1 gr cefazolin vagy ceftriaxon)<br />
• Allergiás penicillinrevagy ampicillinre:<br />
Clindamycin 600mg p.os vagy iv<br />
– 30-60 perccel a beavatkozás előtt.<br />
40
34 éves férfi<br />
• Rheumás láz gyermekkorban<br />
• Fogászati beavatkozások után egy hónapja<br />
hőemelkedés, átmeneti látászavar,<br />
gyengeség<br />
• Fiziálisan maculopap. bőrkiütés a<br />
mellkason, AI zörej<br />
41
TTE<br />
42
34 éves férfi esete<br />
• Hemokultura poz: Streptococcus nutr.<br />
varians<br />
• AB kezelés- re (Ceftriaxon gentamycin)nem<br />
javult- műtét- azóta panaszmentes<br />
43
• NHL miatt kezelik<br />
• 4 hete fullad és lázas<br />
82 éves férfi<br />
44
TTE<br />
45
• Hemokultura neg<br />
82 éves férfi esete<br />
• Először Augmentin, majd Imipenem kezelés<br />
• Láztalan.<br />
• Kontroll TEE nincs vegetáció. MI II-<strong>III</strong>.<br />
46
• Nincs betegség<br />
44 éves nő esete<br />
• Láz hidegrázás, köhögés, elesett állapot<br />
miatt Tüdőklinika<br />
• Diastolés zörej az aorta felett. Nincs<br />
pneumonia.<br />
47
TEE<br />
48
44 éves nő esete<br />
• Hemokultura: Staphylococcus aureus<br />
• Vancomycin kezelés, de hemodinamikai<br />
instabilitás miatt egy hét múlva műtét.<br />
49
• CLL AIHA<br />
65 éves ffi esete<br />
• Láz köhögés, mellkasi fájdalom<br />
• Fizikálisan sipolások. Nagyobb lép<br />
50
65 éve ffi esete<br />
• Hemokutura: Enterococcus<br />
• Ampicillin+Gentamycin- gyógyult<br />
52
27 éves nő esete<br />
• Marfan sy miatt Bentall műtét<br />
• Láz, hidegrázás<br />
TEE neg<br />
• Egy hét múlva még lázas<br />
TEE kontroll aorta és mitr. vegetáció<br />
53
V.Cs. 29 years old female<br />
54
27 éves nő esete<br />
• Korai műbillentyű IE: Vanco- Genta<br />
• Hemokultura Hemophílus infl.<br />
• Ceftriaxon<br />
• Gyógyult<br />
55
65 éves nő<br />
• Hypertonia, Diab. Mell. Húgyuti infekció,<br />
veseelégtelenség, átmeneti ideig dializis.<br />
• Egy hónap múlva bal oldali<br />
• Később jobb oldali pneumonia, léptályog<br />
56
TEE dec.22.<br />
57
TEE dec.22.<br />
58
65 éves nő esete<br />
• Enterococcus pozitiv hemokultura<br />
• Ampicillin- Clindamycin után gyógyult.<br />
59
Change language