ZALAEGERSZEG MEGYEI JOGÚ VÃÂROS KÖZLÖNYE
ZALAEGERSZEG MEGYEI JOGÚ VÃÂROS KÖZLÖNYE
ZALAEGERSZEG MEGYEI JOGÚ VÃÂROS KÖZLÖNYE
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
2. melléklet a 9/2010. (III.19.) önkormányzati rendelethez<br />
„2. melléklet a 29/2003. (IX.19.) önkormányzati rendelethez<br />
JÖVEDELEMNYILATKOZAT<br />
Jövedelem típusa<br />
Munkaviszonyból, munkavégzésre<br />
irányuló egyéb munkaviszonyból<br />
származó jövedelem<br />
Társas vagy egyéni vállalkozásból,<br />
őstermelői, illetve szellemi és önálló<br />
tevékenységből származó jövedelem<br />
Alkalmi munkavégzésből származó<br />
jövedelem<br />
Táppénz és gyermekgondozási<br />
támogatások (terhességi gyermekágyi segély,<br />
GYED, GYES, GYVT, családi pótlék,<br />
gyermektartásdíj)<br />
Nyugdíj és egyéb nyugdíjszerű ellátások<br />
(öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági, özvegyi,<br />
szülői nyugdíj; árvaellátás, baleseti hozzátartozói<br />
nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti<br />
járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási<br />
járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs<br />
ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó<br />
jövedelempótlék)<br />
Önkormányzat és munkaügyi szervek által<br />
folyósított ellátások (időskorúak járadéka,<br />
rendszeres szociális segély, ápolási díj,<br />
adósságcsökkentési támogatás, munkanélküli járadék,<br />
álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési<br />
támogatásként folyósított keresetpótló juttatás)<br />
Egyéb jövedelem (pl. ösztöndíj, szakképzéssel<br />
összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj,<br />
szociális gondozási díj, végkielégítés, életjáradékból,<br />
föld és egyéb ingatlan bérbeadásából származó<br />
jövedelem)<br />
A<br />
kérelmező<br />
házastárs<br />
(élettárs)<br />
A kérelmezővel<br />
közös háztartásban élő<br />
egyéb rokon<br />
nettó jövedelme (Ft/hó)<br />
Összesen<br />
Jövedelem összesen:<br />
Az összes jövedelmet csökkentő tényezők<br />
(gyermektartásdíj, egyéb rokontartás címén fizetett<br />
tartásdíj)<br />
ÖSSZES NETTÓ JÖVEDELEM<br />
EGY FŐRE JUTÓ JÖVEDELEM<br />
A jövedelemről – a jövedelem típusának megfelelő – igazolást vagy annak másolatát<br />
a kérelemhez mellékelni szükséges.<br />
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak<br />
megfelelnek.<br />
Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális hatósági eljárásban történő felhasználásához,<br />
kezeléséhez.<br />
Zalaegerszeg, 20____, ______________hó ____nap<br />
_________________________<br />
a kérelmező és a vele közös háztartásban élő<br />
nagykorú személyek aláírása”
Change language