A vesebetegségek laboratóriumi diagnosztikája
A vesebetegségek laboratóriumi diagnosztikája
A vesebetegségek laboratóriumi diagnosztikája
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Vesebetegségek Vesebetegs gek <strong>laboratóriumi</strong><br />
laborat riumi<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
<strong>diagnosztikája</strong><br />
diagnosztik ja<br />
Dr. Fodor Bertalan<br />
1
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
2
Vesebetegségek Vesebetegs gek <strong>diagnosztikája</strong><br />
diagnosztik ja<br />
n Laboratóriumi Laborat riumi diagnosztika<br />
n Vizelet<br />
n Vérk rkép<br />
n Vesefunkció Vesefunkci tesztjei<br />
n Egyéb Egy b diagnosztikus vizsgálatok vizsg latok<br />
n Képalkot palkotó eljárások elj sok<br />
n Vesebiopszia<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
3
10 éves ves fiú fi<br />
n 4 napja fennáll fenn lló generalizált generaliz lt ödéma ma (bokaduzzanat,<br />
arcpuffadás) arcpuffad s)<br />
n Néhány ny nappal korábban kor bban nátha n tha<br />
n Egyéb Egy b fizikális fizik lis eltérés elt s nincs<br />
n Korábbi Kor bbi anamnézisben anamn zisben mérs m rsékelt kelt ekzema<br />
n Se. kreatinin: 60 umol/l<br />
n Se. albumin: 20 g/l<br />
n Vizelet fehérje: feh rje: +++ (10 g/die)<br />
n ???<br />
MCGN?<br />
n MCGN?<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
4
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Vizelet<br />
5
1. Minőségi Min gi (screen) (screen<br />
n pH<br />
n fajsúly fajs ly<br />
n glükóz gl<br />
n fehérje feh rje<br />
n ubg<br />
n bilirubin<br />
n keton<br />
n üled ledék<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Vizelet vizsgálatok vizsg latok<br />
2. Mennyiségi Mennyis gi<br />
n feh<br />
fehérje rje (ELFO, PAGE,<br />
könny nnyűlánc) nc)<br />
n glükóz gl<br />
n ionok<br />
n hormonok<br />
n drogok<br />
6
Proteinuriák Proteinuri k csoportosítása<br />
csoportos sa<br />
Tranzitorikus:<br />
n Tranzitorikus:<br />
n Különb nböző fiziológi fiziol giás s helyzetek<br />
n Orthostaticus<br />
Glomeruláris: ris:<br />
n Glomerul<br />
Glomeruláris ris károsod k rosodás s (pl. glomerulonephritis,<br />
diabeteses nephropathia)<br />
n Glomerul<br />
Tubulointerstitialis:<br />
n Tubulointerstitialis:<br />
n Örökletes kletes betegségek, betegs gek, mérgez m rgezés, s, metabolikus eltérések, elt sek,<br />
interstitialis nephritis, stb.<br />
lcsordulásos sos – overflow:<br />
n Túlcsordul<br />
n Emelkedett plasmaprotein koncentráci koncentr ció<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
7
Laboratóriumi Laborat riumi diagnosztika<br />
A proteinuria megítélésére meg re<br />
n friss vizeletből vizeletb l tört t rténő qualitatív qualitat v és s quantitatív, quantitat<br />
n valamint gyűjt gy jtött tt vizeletből vizeletb l tört t rténő quantitatív quantitat v<br />
meghatároz meghat rozások sok szolgálnak. szolg lnak.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
8
Ajánl Aj nlás s a proteinuria, mikroalbuminuria, haematuria szűrésére sz re a<br />
háziorvosi ziorvosi és s belgyógy belgy gyászati szati mindennapi gyakorlatban.<br />
1. Az idült id lt vesebetegség vesebetegs g (CKD) és s a<br />
cardiovascularis (CV) rizikó rizik felismerése felismer se célj c ljából l<br />
a GFR számítása sz sa (eGFR) mellett a proteinuria,<br />
mikroalbuminuria és s a haematuria<br />
szűrővizsg sz vizsgálata lata javasolt a veszélyeztetett<br />
vesz lyeztetett<br />
populáci popul ciókban. kban. *<br />
2. Akut intercurrens megbetegedés, megbeteged s, láz, lz,<br />
húgy h gyúti ti<br />
infekció, infekci , nehéz neh z fizikai terhelés, terhel s, kontrollálatlan<br />
kontroll latlan<br />
hypertonia vagy hyperglycaemia, menstruáci menstru ció, ,<br />
kolpitis átmeneti tmeneti albuminuriával, albuminuri val, proteinuriával,<br />
proteinuri val,<br />
haematuriával haematuri val jár, j r, ezért ez rt a szűrést sz st ezek rendezése rendez se<br />
után ut n lehet elvégezni. elv gezni.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
9
Proteinuria vizsgálata vizsg lata szüks sz kséges; ges;<br />
n Vesebetegségre Vesebetegs gre utaló utal tünetek netek jelentkezésekor;<br />
jelentkez sekor;<br />
n klinikai tünetek t netek (haematuria, oedema, hypertonia)<br />
n emelkedett serum kreatinin, eGFR < 60ml/p/1,73m2<br />
n szisztémás sziszt s betegség betegs g gyanúja gyan ja (SLE, vasculitis, amyloidosis)<br />
n tisztázatlan tiszt zatlan okú ok jelentős jelent s hypercholesterinaemia<br />
n tisztázatlan tiszt zatlan okú ok thrombosis<br />
n CKD nagy rizikójával rizik val járó j állapotok llapotok felismerésekor, felismer sekor, vesetünetek veset netek hiány hi nyában ban is;<br />
n cukorbetegség<br />
cukorbetegs g<br />
n hypertonia<br />
n érbetegs rbetegség g (coronaria, agyi, alsóvégtagi), als gtagi),<br />
n szível sz velégtelens gtelenség g (NYHA III-IV.) III IV.)<br />
n familiáris famili ris vesebetegség, vesebetegs g, végst v gstádium diumú CKD rokon esetén eset n<br />
n vesekáros vesek rosító gyógyszerek gy gyszerek alkalmazásakor alkalmaz sakor (NSAID, arany, penicillamin)<br />
n Ismert, proteinuriával proteinuri val járó j CKD követ k vetésében; ben;<br />
n tünetmentes netmentes proteinuria és s vagy haematuria<br />
n glomerulonephritisek (primér, (prim r, secunder)<br />
n tubulointerstitiális tubulointerstiti lis nephropathiák nephropathi k (reflux, obstructiv, analgetikum)<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
10
Proteinuriák Proteinuri k <strong>laboratóriumi</strong> laborat riumi vizsgálata vizsg lata<br />
n Tesztcsík Tesztcs<br />
n 20% SSA<br />
n 24 órás s gy. mennyiségi mennyis gi<br />
n Friss vizelet ACR/PCR<br />
n Tubuláris Tubul ris proteinek vizsgálata vizsg lata<br />
n Bence – Jones<br />
n ELFO, IFE<br />
n PAGE<br />
n Szelektivitás Szelektivit<br />
Microalbumin<br />
n Microalbumin<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
11
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
12<br />
Ann Int Med 139; 137-147, 2003
Vizelet fehérje feh rje tesztcsík tesztcs k módszer m dszer<br />
korlátai korl tai<br />
n Albuminra nem specifikus<br />
n Könny nnyűláncra ncra nem szenzitív szenzit<br />
n Alkalikus vizelet (ph>9) – álpozit lpozitív<br />
n Infuzió Infuzi után ut n (bizonyos plazma szubsztituens)<br />
magas fajsúly fajs ly – álpozit lpozitív<br />
n Quaterner ammóniums amm niumsó szennyezés szennyez s<br />
(dezinficiens) - álpozit lpozitív<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
13
Felvételi Felv teli dg.: proteinuria<br />
PU: 10g/die<br />
Hgb 9,40 g/dl<br />
fvs: 7,3 G/l<br />
Qualitatív Qualitat v vkp.:<br />
norm.<br />
We: 120 mm/h<br />
Se. KN/kreat:<br />
16/1200 mmol-umol/l<br />
mmol umol/l<br />
Se. öf 96 g/l<br />
Se. albumin:<br />
25 g/l<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
TZ. 68 éves ves ffi<br />
Se. ELFO:<br />
a gamma frakcióban frakci ban M komponens<br />
Vizelet IFE:<br />
IgG kappa klonalitás klonalit<br />
Sternum punkció: punkci :<br />
a csontvelői csontvel i sejtek 80%-a 80% a<br />
plasmasejt<br />
Se. Ca: 2,3 mmol/l<br />
Se. IgG: 78 g/l<br />
Se. IgA: mérési m si range alatt<br />
Se. IgM: mérési m si range alatt<br />
Dg.: MM (IgG kappa)<br />
14
n A felvétel felv tel okai: ismeretlen eredetű eredet acut<br />
veseelégtelens<br />
veseel gtelenség, g, proteinuria<br />
n „ Myeloma panel „: : se. öf, f, ELFO, se IgG, IgA, IgM,<br />
(antigen excess!!), We, Ca/P, PU, vizelet ELFO,<br />
vizelet könny k nnyűlánc, nc, IFE, csont rtg, sternum punctio,<br />
(crista biopsia)<br />
n Ismételt Ism telt vizsgálatok vizsg latok<br />
n vizelet ELFO<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
15
Ajánl Aj nlás s a proteinuria, mikroalbuminuria, haematuria<br />
szűűrésére sz re a háziorvosi h ziorvosi és s belgyógy belgy gyászati szati mindennapi<br />
gyakorlatban.<br />
3. A vizelettel tört t rténő mikroalbumin és s protein ürítés s pontosabb<br />
megítélése meg se érdek rdekében ben a klinikai biokémiai biok miai laboratóriumok laborat riumok ezen<br />
vizsgálatok vizsg latok kérése k se esetén eset n a koncentráci koncentr ciók k vizsgálat vizsg latán n túl t l<br />
automatikusan megadják megadj k ugyanazon vizeletminta kreatinin<br />
koncentráci koncentr cióját, t, és s az ezekből ezekb l számított sz tott albumin:kreatinin<br />
hányadost nyadost (ACR) és s protein:kreatinin hányadost h nyadost (PCR)<br />
mg/mmol egységben, egys gben, egész eg sz számra sz mra kerekítve. kerek tve.<br />
4. A proteinuria szűrésére sz re a vizelet tesztcsík tesztcs k használata, haszn lata, vagy a PCR<br />
meghatároz meghat rozása sa javasolt. Pozitív Pozit v esetben (tesztcsík (tesztcs k 1+ vagy<br />
nagyobb, PCR > 45 mg/mmol) a PCR reggeli első els<br />
vizeletmintából vizeletmint l tört t rténő ismétl ism tlése se szüks sz kséges ges (amennyiben az első els<br />
vizsgálat vizsg lat nem abból abb l tört t rtént). nt). Jelentős Jelent s proteinuria esetén eset n<br />
(tesztcsík (tesztcs k 2+, PCR > 100 mg/mmol) ismétl ism tlés s nem szüks sz kséges. ges.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
16
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
17
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
V<br />
DNP stádiumai st diumai<br />
Stádium St dium Megjelenés Megjelen s<br />
(fennáll (fenn llás) s)<br />
időtartama id tartama<br />
Hypertrophia<br />
Hypefiltratio<br />
Fő klinikai<br />
tünetek, netek,<br />
eltérések elt sek<br />
A diagnosis feláll fel llítása sa Megnövekedett<br />
Megn vekedett<br />
veseméret, vesem ret, plasma<br />
flow és s GFR<br />
Klinikai latencia 2-5 5 év GBM vékonyod v konyodása, sa,<br />
mesangialis expansio<br />
Benignus<br />
nephropathia<br />
Diabeteses<br />
nephropathia<br />
5-15 15 év Microalbuminuria,<br />
emelkedett<br />
vérnyom rnyomás<br />
10-25 10 25 év Persistáló Persist proteinuria,<br />
csökken cs kkenő GFR,<br />
hypertonia (kb. 60%)<br />
ESRD 15-30 15 30 év Emelkedett se. kreat,<br />
hypertonia (kb. 80%)<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Prognosis<br />
Reverzibilis<br />
Részlegesen szlegesen reverzibilis<br />
A progressio<br />
megelőzhet megel zhető (?)<br />
A progressio<br />
késleltethet sleltethető<br />
Irreversibilis (co-<br />
morbid szövődm sz dmények nyek<br />
késleltet sleltetése?) se?)<br />
18
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
19
Mikroalbuminuria fogalma<br />
Mikroalbuminuria<br />
20-30 mg%<br />
20 -30 mg/nap 200 -300 mg/nap<br />
Egészséges vese Macroproteinuria<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
n 33 ország orsz<br />
n 32,208 fő f<br />
n 2. típ. t p. DM<br />
n 24,151 fő f albumin/kreatinin<br />
I<br />
II<br />
II<br />
III<br />
III<br />
IV<br />
IV<br />
V<br />
DEMAND<br />
(Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of renal and<br />
cardiovascular risk in Diabetes - 2003)<br />
macro<br />
10%<br />
Stádium Stádium St dium<br />
Hypertrophia<br />
Hypertrophia<br />
Hypefiltratio<br />
Hypefiltratio<br />
Klinikai Klinikai latencia<br />
latencia<br />
Benignus<br />
Benignus<br />
nephropathia<br />
nephropathia<br />
Diabeteses<br />
Diabeteses<br />
nephropathia<br />
nephropathia<br />
ESRD<br />
ESRD<br />
Megjelenés Megjelenés Megjelen s<br />
(fennáll (fennáll (fenn llás) llás) s)<br />
időtartama időtartama id tartama<br />
A A diagnosis diagnosis feláll feláll fel llítása llítása sa<br />
2-5 2-5 5 év<br />
5-15 5-15 15 év<br />
10-25 10-25 10 25 év<br />
15-30 15-30 15 30 év<br />
Fő klinikai<br />
klinikai<br />
tünetek, tünetek, netek,<br />
eltérések eltérések elt sek<br />
Megnövekedett<br />
Megnövekedett<br />
Megn vekedett<br />
veseméret, veseméret, vesem ret, plasma<br />
plasma<br />
flow flow és és s GFR<br />
GFR<br />
GBM GBM vékonyod vékonyod v konyodása, konyodása, sa,<br />
mesangialis mesangialis expansio<br />
expansio<br />
Microalbuminuria,<br />
Microalbuminuria,<br />
Microalbuminuria ,<br />
emelkedett<br />
emelkedett<br />
vérnyom vérnyom rnyomás<br />
Persistáló Persist proteinuria, proteinuria, proteinuria ,<br />
csökken csökken cs cs kkenő GFR,<br />
GFR,<br />
hypertonia hypertonia (kb. (kb. 60%)<br />
60%)<br />
Emelkedett Emelkedett se. se. kreat, kreat, kreat ,<br />
hypertonia hypertonia (kb. (kb. 80%) 80%)<br />
80%)<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Prognosis<br />
Prognosis<br />
Reverzibilis<br />
Reverzibilis<br />
Részlegesen Részlegesen szlegesen reverzibilis<br />
reverzibilis<br />
A A progressio<br />
progressio<br />
megelőzhet megelőzhet megel zhető (?)<br />
(?)<br />
A A progressio<br />
progressio<br />
késleltethet késleltethet sleltethető<br />
Irreversibilis Irreversibilis (co (co co-<br />
morbid morbid szövődm szövődm sz dmények dmények nyek<br />
késleltet késleltet sleltetése?) sleltetése?) se?)<br />
micro<br />
39%<br />
Parving HH et al, Kidney Int. 2006 ;69:2057-63.<br />
normo<br />
51%<br />
21
podocyta<br />
Glomeruláris Glomerul ris barrier<br />
↑ glükóz<br />
AT II<br />
GBM, slit diaphragma negatív töltése ↓<br />
szelektív restrikció ↓<br />
albuminuria<br />
albumin glikoziláció<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
heparán szulfát<br />
proteoglycan<br />
isoelektromos pont ↑ sterikus konfiguráció<br />
22
inzulin ↑<br />
↑ só-, víz<br />
resorptiója<br />
Nyomásviszonyok<br />
Nyom sviszonyok<br />
↑ transcapilláris nyomás<br />
↑ RPF<br />
hyperfiltratio<br />
albuminuria ↑<br />
RR ↑<br />
szimpatikus idegrendszeri<br />
aktiváció<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
prostaglandin dep.<br />
inzulin glomeruláris vasodilatatio<br />
23
Microalbuminuria – szisztémás sziszt s<br />
n Steno hypothesis<br />
n Sziszt<br />
keringési kering si rendszer<br />
Szisztémás s vasculáris vascul ris diszfunkció diszfunkci<br />
albumin „sz szökés”<br />
egyéb b makromolekulák makromolekul k (LDL)<br />
lis gyulladás<br />
n albumin<br />
n egy<br />
n lokális lok gyullad<br />
n atherosclerosis<br />
n Microvascularis nyomás nyom s ↑ -ET ET diszfunkció diszfunkci<br />
n ECM produkció produkci ↑<br />
n kapilláris kapill ris bazálmembr baz lmembrán n vékonyod v konyodása sa<br />
sclerosis<br />
n sclerosis<br />
Macrovasculáris ris tört t rténések sek<br />
n Macrovascul<br />
n szív sz v adaptív adapt v balkamra hypertrophiája<br />
hypertrophi ja<br />
n megváltozott megv ltozott coronaria hemodinamia<br />
n secunder ischaemiás ischaemi s myocyta károsod k rosodás, s, stb.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Chen J, Ann Intern Med 2004; 140: 167–174. 167 174.<br />
24
Endothel (ET) diszfunkció diszfunkci<br />
Inzulin rezisztencia ET diszfunkció diszfunkci<br />
n Vascularis endothel réteg r teg<br />
permeabilitása permeabilit sa nő n<br />
Keringő makromolekulák<br />
makromolekul k<br />
„sz szökése se”<br />
n Kering<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
n ET károsod k rosodás<br />
Csökken kkenő NO<br />
hozzáférhet hozz rhetőség<br />
n Cs<br />
n Vasoconstrictio<br />
n Emelkedő Emelked RR<br />
Micro- és s macrovascularis<br />
betegségek betegs gek<br />
n Micro<br />
25
Proteinuria és s a vesekárosod<br />
vesek rosodás s<br />
progressziója<br />
progresszi ja<br />
PU – mesangialis expansio, glomerulosclerosis<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Filtráci Filtr ciós s felület fel let ↓<br />
Kompenzáci Kompenz ciós s hyperfiltráci hyperfiltr ció<br />
GFR gyors csökken cs kkenése se<br />
PU progresszió progresszi<br />
(trf-vas (trf vas ↑ – lipdperoxidáci<br />
lipdperoxid ciós s membránk membr nkáros rosítás, s,<br />
IGF-1 IGF 1 – mitogenezis, kollagén kollag n szint. ↑<br />
komplement komponensek – depozítumok, depoz tumok, interstitialis gyulladás, gyullad s, ROI)<br />
Metabolikus sy, atherosclerosis, CV<br />
26
albuminuria<br />
(mg/day)<br />
Progressive increase of renal and<br />
cardiovascular riskwith albuminuria<br />
within the normal range in type 2 diabetics<br />
relative risk progression to<br />
microalbuminuria CV endpoint<br />
0-10 1 1<br />
10-20 2.34 1.9<br />
20-30 12.4 9.8<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Rachmani, Diab Res (2000) 49: 49:<br />
187<br />
27
Vizelet<br />
tesztcsík<br />
PCR<br />
mg/mmol<br />
Vizelet<br />
összfehérje<br />
ürítés mg/24ó<br />
ACR<br />
mg/mmol<br />
Normális tartomány negatív < 15 < 150 < 2,5 (férfi)<br />
< 3,5 (nő)<br />
Mikroalbuminuria negatív<br />
„trace”<br />
Proteinuria<br />
(makroalbuminuria)<br />
Jelentős<br />
Nephrotikus<br />
1+<br />
2+<br />
3+<br />
45<br />
>100<br />
> 350<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
450<br />
> 1000<br />
> 3500<br />
2,5-30 (férfi)<br />
3,5-30 (nő)<br />
> 30<br />
>70<br />
Mátyus J szóbeli közlés<br />
Vizelet<br />
albumin<br />
ürítés mg/24 ó<br />
< 30<br />
30-300<br />
> 300<br />
>700<br />
28
Vizelet üledék vizsgálata<br />
1/ Erythrocyták<br />
2/ Leukocyták<br />
3/ Cilinderek (döntően Tamm<br />
Horsfall proteinből állnak, vvt-k,<br />
leukocyták, amorph csapadék<br />
lehetnek a felületén)<br />
4/ Kristályok<br />
5/ Baktériumok, gombák<br />
6/ Epitheliális sejtek<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
29
24 éves ves egészs eg szséges ges férfi frfi<br />
munka-alkalmass<br />
munka alkalmassági gi<br />
vizsgálaton vizsg laton jelentkezik. Fizikális Fizik lis vizsgálata vizsg lata során sor n<br />
novum manifeszt hypertoniát hypertoni t észlelnek szlelnek (RR:<br />
145/95 Hgmm). Egyéb Egy b eltérés elt s nem észlelhet szlelhető. .<br />
Korábbi Kor bbi anamnézis anamn ziséből l kiemelhető, kiemelhet , hogy<br />
megfázások megf sok után ut n sötétebbnek s tebbnek látta l tta vizeletét. vizelet t.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
30
n Se. Kreatinin: 90 umol/l<br />
n eGFR: >60 ml/min/1.73m 2<br />
n Vizelet fehérje feh rje + (PCR 75 mg/mmol)<br />
n Vizelet Hgb: +<br />
n Vizelet üled ledék: k: 25-30 25 30 dysmorph vvt/lt<br />
n Se. IgA norm.<br />
n Vesebiopszia<br />
n Dg.: IgA nephropathia<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
31
IgA nephropathia (Berger kór) k r)<br />
n Leggyakoribb elsődleges els dleges glomeruláris glomerul ris betegség betegs<br />
n Fiatal ember<br />
n Felsőlégúti Fels ti infekció infekci<br />
n Mikroszkópos/makroszk<br />
Mikroszk pos/makroszkópos pos HU, PU<br />
n IgA emelkedés emelked s (de nem mindig, kb. 50%)<br />
n Hisztokémia: Hisztok mia: mesangiális mesangi lis proliferáci prolifer ció, , IgA<br />
depozítumok<br />
depoz tumok<br />
n Progresszió Progresszi – veseelégtelens<br />
veseel gtelenség g (kb. 1/3)<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
32
n Előfordulása:<br />
Hematuria<br />
n 1/ Glomeruláris megbetegedés<br />
n 2/ Tubulointerstitiális megbetegedés<br />
n 3/ Postrenális eredetű<br />
n Fajtái:<br />
n 1/ Vvt-k a vizeletben<br />
n 2/ Haemoglobinuria (vs.<br />
myoglobinuria!!)<br />
n Kimutatása:<br />
n Vizelet üledékből fázis kontraszt<br />
mikroszkóppal (Mickey mouse vvt!!)<br />
n Kémiai módszerrel (hemoglobin)<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
33
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Vvt morphologia<br />
34
61 éves ves hypertoniás hypertoni s férfi f rfi 1 hete fennáll fenn lló<br />
epigastriális epigastri lis fájdalom f jdalom miatt kerül ker l felvételre. felv telre.<br />
Felvétel Felv telét t követ kvetően<br />
en tensió tensi kiugrást kiugr st (200/110<br />
Hgmm) észleltek. szleltek. Ezután Ezut n haemoptoe<br />
jelentkezett. Mellkasröntgen<br />
Mellkasr ntgen „tej tejüvegszer vegszerű”<br />
képet pet mutat, pangásos pang sos hilusok.<br />
Következ vetkező napon átv tvétel tel nephrológiai nephrol giai osztályra. oszt lyra.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
35
n Hgb: 8,3 g/dl<br />
n PLT: 500 G/l<br />
n D-dimer: dimer: +<br />
n We: 80 mm/h<br />
n Se. Kreatinin: 535 umol/l<br />
n Se. KN: 28 mmol/l<br />
n Vizelet üled ledék: k: látóteret l teret fedő fed vvt<br />
n ??<br />
n a-GBM, GBM, c-ANCA: c ANCA: negatív negat<br />
n pANCA (MPO): 25 U/ml (RÉ: (R : 5 U/ml)<br />
n Dg: pulmorenális pulmoren lis sy, microscopos polyangiitis<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
36
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Vasculitis<br />
37<br />
lholdképz pződéssel ssel járó j<br />
FSGN<br />
Glomeruláris ris neutrophil<br />
infiltratio<br />
n Félholdk<br />
n Glomerul<br />
n c-ANCA ANCA – Wegener<br />
n p-ANCA ANCA – microscopos<br />
polyangiitis<br />
Goodpasture – RPGN,<br />
félholdk lholdképz pződés, s, AVE,<br />
tüdővérz rzés<br />
n Goodpasture
Egyéb Egy b szisztémás sziszt s betegségek betegs gek<br />
n SLE – lupus nephritis –<br />
n hystológia, hystol gia, u. által ltalános nos + üled ledék, k, IC, komplement,<br />
autoantitestek, ds-DNS, ds DNS, ANA<br />
n Goodpasture sy. – (GN+tüdővérz<br />
(GN+t rzés) s) –<br />
n anti-GBM, anti GBM, ANCA, hystológia hystol gia (crescent GN)<br />
n Vasculitisek –<br />
n ANCA, IC, C3, C4, anti-PL, anti PL, a-HCV, a HCV, cryoglobulin, hystológia hystol gia<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
38
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Vérk rkép<br />
39
n 2 héttel h ttel korábban kor bban felső fels légúti ti huruton átesett, tesett,<br />
jelenleg lázas l zas 40 éves ves nőbeteget n beteget OMSZ száll sz llítja tja<br />
elesett által<br />
osztályra. oszt lyra.<br />
ltalános nos állapotban llapotban belgyógy belgy gyászati szati<br />
n A zavart, icterusos beteg hepatosplenomegaliás,<br />
hepatosplenomegali s,<br />
hasi fájdalmat f jdalmat jelez, testszerte petechiák petechi k<br />
figyelhetőek figyelhet ek meg.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
DE 40 éves ves nőbeteg n beteg<br />
40
n Se. Bilirubin: 97 umol/l<br />
n Se. Direkt bilirubin: 10<br />
umol/l<br />
n LDH: 880 U/l<br />
n Se. KN: 15,4 mmol/l<br />
n Se. Kreatinin: 356 umol/l<br />
n Se. K: 6 mmol/l<br />
n U. által ltalános: nos: Hgb ++<br />
n U. üled ledék: k: látóteret l teret fedő fed<br />
vvt.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
n WBC: 9,6 G/l<br />
n Hgb: 7,2 g/d<br />
n PLT: 30 G/l<br />
n Reticulocyta: 80/1000vvt<br />
n Qualitatív Qualitat v vérk v rkép: p:<br />
Erősen sen balratolt<br />
neutrophil sor,<br />
polychromasia,<br />
fragmentocytosis<br />
n Er<br />
n Dg: TTP - AVE<br />
41
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Fragmentocyták<br />
Fragmentocyt<br />
42
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Szérum Sz rum<br />
43
n Karbamid<br />
n Kreatinin<br />
n Cystatin C<br />
Clearance<br />
n Clearance<br />
Vesefunkció Vesefunkci tesztjei<br />
n Endogén Endog<br />
n Exogén Exog n anyagokkal<br />
n Predikciós Predikci s egyenletek<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
44
n A fehérjeanyagcsere feh rjeanyagcsere fontos<br />
metabolikus terméke. term ke.<br />
Szintézis Szint zisének nek legnagyobb<br />
része sze a májban m jban játsz j tszódik. dik.<br />
(ornitin ciklus) Kiválaszt Kiv lasztása sa a<br />
glomeruláris glomerul ris filtráci filtr ció révén n a<br />
vesén ves n keresztül kereszt l tört t rténik. nik.<br />
Jelentős Jelent s mennyiségben<br />
mennyis gben<br />
azután azut n reszorbeálódik<br />
reszorbe dik<br />
n Szérum Sz rum szintje több t bb<br />
tényez nyezőtől l függ f gg (pl.<br />
fehérjekatabolizmus),<br />
feh rjekatabolizmus), így gy<br />
vesefunkciós vesefunkci s prediktív predikt v ért rtéke ke<br />
limitált. limit lt.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Karbamid<br />
45
n Az izomanyagcsere<br />
végterm gterméke, ke, melynek<br />
kiválaszt kiv lasztása sa a vizelettel<br />
tört rténik. nik. Glomerulárisan<br />
Glomerul risan<br />
filtrálódik, filtr dik, egészs eg szségesekn geseknél l<br />
sem tubuláris tubul ris secretio, sem<br />
reabsobtio nem áll ll fenn. A<br />
glomerulus károsod k rosodása sa során sor n<br />
kismért kism rtékben kben tubulussejteken<br />
keresztül kereszt l is eliminálódhat,<br />
elimin dhat, így gy<br />
se. szintje csak a glomerulus<br />
tömeg meg kb. 50%-os 50% os pusztulása pusztul sa<br />
esetén eset n kezd emelkedni.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Kreatinin<br />
46
Nem veseeredetű veseeredet tényez nyezők: k:<br />
n Nem, etnikum és s életkor letkor<br />
n Tápl plálkoz lkozás, s, diéta di ta<br />
n Gyógyszerek Gy gyszerek (pl. cimetidin)<br />
n Izomtömeg Izomt meg<br />
Problémák Probl<br />
Klinikai vonatkozások:<br />
vonatkoz sok:<br />
n CKD-ra CKD ra vonatkozó vonatkoz rossz szenzitivitás szenzitivit<br />
n ARF-ben ARF ben kevésb kev sbé használhat haszn lható<br />
n Izomtömeg Izomt meg vesztésével veszt vel járó j betegségek, betegs gek, stb.<br />
Analitikai problémák: probl k:<br />
n Biológiai Biol giai variabilitás variabilit s (4.3%)<br />
n Analitikai variabilitás variabilit s (TE – 7.6%)<br />
n Nem specifikus (pseudo-chromoge<br />
(pseudo chromogenek nek)<br />
n Interferencia (icterus/lipaemia/haemolysis)<br />
n JELENLEG NINCS NEMZETKÖZI NEMZETK ZI STANDARDIZÁCI<br />
STANDARDIZ CIÓ<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
47
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
IMEP-17 IMEP 17 Study (2003)<br />
48
• Age<br />
Serum Creatinine<br />
is Not a Good Measure of eGFR<br />
• Gender<br />
• Body weight<br />
• Muscle mass<br />
• Race<br />
sCr<br />
eGFR<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
120 mmol/L 120 mmol/L<br />
30 mL/min<br />
130 mL/min<br />
49<br />
Reproduction courtesy of PE Stevens
n Az<br />
Clearance<br />
Az összes sszes glomeruluson időegys id egység g alatt átsz tszűrődött tt<br />
folyadék folyad k mennyisége mennyis ge – GFR<br />
se – clearance (Olyan anyag, ami filtrálódik, filtr dik, de<br />
nem metabolizálódik, metaboliz dik, szekretálódik szekret dik vagy<br />
reszorbeálódik)<br />
reszorbe dik)<br />
n Mérése<br />
n Exogén Exog n anyagokkal (pl. inulin)<br />
n Endogén Endog n (pl. kreatinin)<br />
n Számítása: Sz sa:<br />
n (U x V)/P<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
50
n UxV/P<br />
Endogén Endog n kreatinin clearance<br />
UxV/P<br />
számítása sz sa<br />
n U (vizelet kreatinin) = 8000 umol/l<br />
n V (vizelet térfogat) t rfogat) = 1500 ml<br />
n P (plazma – szérum sz rum – kreatinin) = 93 umol/l<br />
(8000umol/l / 93 umol/l) * (1500ml/1440perc = 1,04)<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
= 89 ml/min<br />
51
Serum Creatinine<br />
Hides Early Renal Damage<br />
sCr (µmol/L)<br />
600<br />
400<br />
200<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
0<br />
5 4 3 2 CKD stage<br />
35 70 105 140<br />
eGFR (mL/min/1.73m 2 )<br />
Adapted from D Newman
eGFR – predikciós predikci s egyenletek<br />
n Schwartz – Counahan<br />
n Négyzetes gyzetes<br />
n Cockroft – Gault<br />
n MDRD<br />
n MDRD – 4 változ v ltozós<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
53
Predikciós Predikci s egyenletek<br />
n Cockroft – Gault:<br />
85(<br />
140 − életkor×<br />
testskg<br />
ffi)<br />
72(<br />
nő)<br />
× se.<br />
kreat(<br />
mg%)<br />
n MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)<br />
GFR (ml/min/1.73 m2) =<br />
186 x (Scr) 1.154 x (életkor ( letkor )-0.203 0.203 x<br />
(0.742 nő) n ) x (1.21 afroamerikai)<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
54
A meghatároz<br />
meghat rozás s pontatlansága pontatlans ga miatt<br />
mikor nem javasolt az eGFR<br />
n >60 ml/min/1.73m2<br />
n Akut veseelégtelens<br />
veseel gtelenség. g.<br />
alkalmazása?<br />
alkalmaz sa?<br />
Teendő: Teend : gyanú gyan esetén eset n sürg s rgős s nephrológiai nephrol giai beutalás. beutal s.<br />
Hypervolaemiás, s, oedemas állapotok llapotok (pl. szível sz velégtelens gtelenség, g,<br />
nephrosis, terhesség): terhess g): alacsony Scr miatt fals magas eGFR.<br />
Teendő: Teend : oedema megszüntet megsz ntetése se után ut n Scr ismétl ism tlése. se.<br />
Hypovolaemias állapotok llapotok (pl. szomjazás, szomjaz s, dehydráci dehydr ció): ): magas<br />
Scr miatt fals alacsony eGFR.<br />
Teendő: Teend : Scr ismétl ism tlése se rehidrálást rehidr st követ k vetően. en.<br />
Izomvesztéssel ssel járó j állapotok llapotok (pl. amputáci amput ció, , súlyos s lyos<br />
alultápl alult plálts ltság, g, paraparesis): alacsony Scr miatt fals magas<br />
eGFR.<br />
Teendő: Teend : clearance vizsgálatok vizsg latok vagy cystatin C meghatároz meghat rozása. sa.<br />
n Hypervolaemi<br />
n Hypovolaemias<br />
n Izomveszt<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
55
Cystatin C<br />
A glomeruláris glomerul ris funkció funkci szérum sz rum kreatininnél<br />
kreatininn<br />
érz rzékenyebb kenyebb és s specifikusabb indikátora. indik tora.<br />
Alacsony msúly ms lyú (12,800 D) cisztein proteáz prote<br />
inhibitor.<br />
Valamennyi nucleált nucle lt sejt konstans<br />
mért rtékben kben szintetizálja.<br />
szintetiz lja.<br />
Szabadon filtrálódik filtr dik a glomeruláris<br />
glomerul ris<br />
membránon, membr non, mely eliminálásának elimin nak egyetlen<br />
útja. tja.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
56
SJ. 34 éves ves nő n<br />
n Otthonában Otthon ban tört t rtént nt összees sszeesés, s, végtagi v gtagi<br />
mozgásk mozg sképtelens ptelenség g miatt neurológiai neurol giai osztályra oszt lyra<br />
kerül ker l Guillain-Barre Guillain Barre sy. gyanújával. gyan val.<br />
n Felvételekor Felv telekor hypotoniás hypotoni s izomzat, areflexia,<br />
tetraparesis, dyspnoe, EKG-n EKG n paroxsismalis<br />
bigemin kamrai extrasystolia, elsődleges els dleges AV<br />
blokk.<br />
n Hasi UH: vesék ves k és s hasi szervek rész r széről l eltérést elt st<br />
nem igazolt. Natív Nat v hasi rtg felvétel: felv tel: enyhe jobb<br />
dominanciájú dominanci nephrocalcinosis.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
57
Laboratóriumi<br />
Laborat riumi ért rtékek kek<br />
n We: 10 mm/h<br />
n WBC: 5,1 G/l<br />
n Hgb: 9,6 g/dl<br />
n Se. KN: 2,1 mol/l<br />
n Se. Kreatinin: 91 umol/l<br />
n GOT/GPT/GGT: norm<br />
n Se. Glükóz: Gl z: 5,2 mmol/l<br />
n U. pH: 8,1<br />
n U. által ltalános: nos: negatív negat<br />
n U. üled ledék: k: negatív negat<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
n pH: 7,028<br />
n BE: -18 18 mmol/l<br />
n Se. HCO 3: : 11,9 mmol/l<br />
n pCO 2: : 41,6 Hgmm<br />
n Se. Na: 141 mmol/l<br />
n Se. K: 1,6 mmol/l<br />
n Se. Cl: 118 mmol/l<br />
n Se. Ca: 2,2 mmol/l<br />
n Anion gap: +13 mmol/l<br />
Dg: Renalis tubularis acidosis 1. típ t p (RTA 1.)<br />
58
n I. típ. t p. Distalis RTA<br />
RTA<br />
n Distalis tubulusban, gyűjt gy jtőcsatorn csatornában ban károsodott k rosodott a<br />
H + szekréci szekr ció<br />
n Nincs savas vizelet<br />
n Metabolikus acidózis acid zis<br />
Hypokalaemiás: s: H + helyett K + szekretálódik szekret dik a tubulus<br />
lumenbe (Sj ( Sjögren gren sy. – szerzett - H + ATPáz ATP z hiány) hi ny)<br />
Hyperkalaemiás: s: mind a H + , mind a K + szekréci szekr ció<br />
abnormálisan abnorm lisan csökkent cs kkent<br />
n Hypokalaemi<br />
n Hyperkalaemi<br />
Acidózis zis – Ca metabolizáci metaboliz ció – nephrocalcinosis, etc.<br />
n Acid<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
59
n Akut<br />
n Krónikus Kr nikus<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
Veseelégtelens<br />
Veseel gtelenség<br />
60
16 éves ves fiú fi<br />
Testnevelés Testnevel s órát t követ k vetően en fokozódó fokoz izomgyengeség, izomgyenges g, myalgia, majd oliguria<br />
miatt kerül ker l felvételre felv telre<br />
n Se. KN/kreatinin:<br />
21/514 mmol/l – umol/l<br />
n Se. öf: f: 70 g/l<br />
n Se. albumin: 40 g/l<br />
n We: 8 mm/h<br />
n U. által ltalános: nos: Hgb +++<br />
n U. üled ledék: k: negatív negat<br />
n U. fehérje: feh rje: +++<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
n Hgb: 13,4 g/dl<br />
n Se. K: 5,8 mmol/l<br />
n GOT:1940 U/l<br />
n GPT: 623 U/l<br />
n CK: 4115 U/l<br />
n LDH: 3270 U/l<br />
n Dg: Rhabdomyolysis -<br />
AVE<br />
61
43 éves ves nő n<br />
n Fáradts radtság, g, bőrviszket b rviszketés, s, hányinger, h nyinger, által ltalános nos rossz közérzet k rzet miatt<br />
kórh rházi zi felvétel felv tel<br />
n Felvételekor Felv telekor bágyadt, b gyadt, sápadt, s padt, pericardialis dörzsz d rzszörej rej<br />
n Se. Na/K: 142/5,1 mmol/l<br />
n Se. Ca/P: 1,7/3,8 mmol/l<br />
n Se. Albumin: 37 g/l<br />
n Se. KN: 60 mmol/l<br />
n Se. Kreat: 1100 umol/l<br />
n WBC: 4,5 G/l<br />
n RBC: 3.5 T/l<br />
n Hgb: 7,1 g/dl<br />
n PLT: 300 G/l<br />
n ???<br />
n AVE?? / KVE??<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
62
KVE stádiumai st diumai<br />
Stádium Leírás GFR (ml/min/1,73m 2 )<br />
1 Normál vagy emelkedett GFR >=90<br />
2 Enyhe GFR csökkenés 60 –89<br />
3 Közepes GFR csökkenés 30 –59<br />
4 Súlyos GFR csökkenés 15 –29<br />
5 Veseelégtelenség < 15<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
63
5 éve ve krónikus kr nikus haemodialysis programban kezelt<br />
44 éves ves férfi f rfi beteg otthonában otthon ban hajnalban<br />
hypotoniáss hypotoni ssá válik, lik, bradycard.<br />
Keringést Kering stámogat mogatás s mellett OMSZ száll sz llítja tja<br />
belgyógy belgy gyászati szati osztályra, oszt lyra, ahol III. fokú fok AV<br />
blokkot igazolnak. Ideiglenes pacemaker<br />
implantatio ellenére ellen re elektromechanikus blokk.<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
64
n Se. KN: 32 mmol/l<br />
n Se. Kreatinin: 1200 umol/l<br />
n Hgb: 10,6 g/dl<br />
n Se. Na: 140 mmol/l<br />
n Se. K: 8,1 mmol/l<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
65
Hyperkalaemia<br />
n Kálium lium-klorid klorid – eutanázia eutan zia<br />
n Tünetek netek és s következm k vetkezmények nyek hasonlóak hasonl ak a<br />
hypokalaemiához hypokalaemi hoz (vezetési (vezet si zavar, AV blokk)<br />
n Dialízis Dial zis életet letet menthet!<br />
n Pszeudohyperkalaemia!! – preanalitika (K,<br />
glükóz, gl z, vérg v rgáz, z, etc.)<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
66
Take home message<br />
n Proteinuria, albuminuria nemcsak<br />
vesebetegség, vesebetegs g, hanem CV rizikó rizik is<br />
n Tesztcsík, Tesztcs k, 24 órás s gyűjt gy jtés s vs. ACR/PCR<br />
n Glomeruláris Glomerul ris haematuria – Mickey mouse vvt<br />
n Immunszerológiai Immunszerol giai vizsgálatok vizsg latok jelentősége jelent ge<br />
n eGFR - 4v-MDRD 4v MDRD<br />
n Preanalitika<br />
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com<br />
67