A telemedicina jelene és jövôképe II. - IME
A telemedicina jelene és jövôképe II. - IME
A telemedicina jelene és jövôképe II. - IME
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
INFOKOMMUNIKÁCIÓ TELEMEDICINA<br />
A <strong>telemedicina</strong> <strong>jelene</strong> <strong>és</strong> <strong>jövôképe</strong> <strong>II</strong>.<br />
Hazai <strong>és</strong> külföldi helyzetkép<br />
Dr. Ficzere Andrea, Debreceni Egyetem, Orvos- <strong>és</strong> Eg<strong>és</strong>zségtudományi Centrum<br />
A <strong>telemedicina</strong> használatának elterjed<strong>és</strong>ével világszerte<br />
nô azon telekommunikációs alkalmazások száma,<br />
melyek lehetôvé teszik az otthoni betegellátást, beteg<br />
monitorozást, illetve alkalmat teremtenek az intézetek<br />
közötti adattovábbításra. A közlemény azokra a legújabb,<br />
vagy legígéretesebb megoldásokra mutat példákat,<br />
melyek lehetôvé teszik az otthoni <strong>és</strong> intézeti betegellátás<br />
színvonalának emelked<strong>és</strong>ét, a biztonságosabb<br />
<strong>és</strong> költséghatékonyabb eg<strong>és</strong>zségügyi szolgáltatást, illetve<br />
elemzi a módszer jelenlegi helyzetét, jövôbeni szerepét.<br />
With the worldwide spreading of telemedicine, the<br />
number of those telecommunication applications<br />
increase, which enable home monitoring and communication<br />
between hospitals. The article gives examples of<br />
solutions ensuring high, secure and cost-effective standards<br />
of patient’s monitoring/curing at home and in<br />
hospital sorrundings as well. Furthermore it analyse the<br />
status and future possibilities of telemedicine.<br />
BEVEZETÉS<br />
Az elmúlt évek informatikai fejlôd<strong>és</strong>e számos új megoldást<br />
kínál az eg<strong>és</strong>zségügyben. Mivel a betegellátással kapcsolatos<br />
igények, lehetôségek <strong>és</strong> formák is folyamatosan<br />
változnak, olyan alkalmazások is piacra kerültek, melyek korábban<br />
elképzelhetetlenek voltak. Az eg<strong>és</strong>zségügyi<br />
infokommunikáció (az informatika <strong>és</strong> a telekommunikáció<br />
együttes alkalmazása) teremtette meg a <strong>telemedicina</strong> bevezet<strong>és</strong>ének<br />
feltételeit, melyhez jelentôsen hozzájárult a távoli<br />
betegellátás <strong>és</strong> az állandó szakmai konzultáció igénye.<br />
A <strong>telemedicina</strong> folyamata alapvetôen kétfajta ellátást támogat.<br />
Az egyik a betegek otthoni/távoli elér<strong>és</strong>e, monitorozása,<br />
az állapotukkal kapcsolatos adatok továbbítása,<br />
szükség esetén segítség nyújtása. A másik fô terület az<br />
eg<strong>és</strong>zségügyi intézetek közötti kommunikáció, mely lehetôvé<br />
teszi a különbözô diagnosztikai <strong>és</strong> terápiás beavatkozások,<br />
szakorvosi konzultációk, oktatási folyamatok által igényelt<br />
adattovábbítást.<br />
OTTHONI MONITOROZÁS (HOME-MONITORING)<br />
A krónikus betegségben szenvedôk, ill. az idôs korosztály<br />
gondozása világszerte egyre nagyobb problémát jelent,<br />
hiszen egyre növekszik a két csoportba tartozó populáció<br />
nagyság, az ellátó szakszemélyzet, ill. intézet száma pedig<br />
rohamosan csökken. Ez a jelenség ösztönzi az amerikai,<br />
nyugat-európai, ill. ausztrál eg<strong>és</strong>zségügyi hatóságokat arra,<br />
hogy minél gyorsabban <strong>és</strong> minél szélesebb körben biztosítsák<br />
a rászorultak számára a távellátás/távgondozás lehetôségét,<br />
mely következtében idôben <strong>és</strong>zlelhetôvé válnak az<br />
állapotukban bekövetkezô negatív változások, így ellátásuk<br />
sokkal gyorsabb, szakszerûbb, költséghatékonyabb lesz.<br />
A távoli betegelér<strong>és</strong>/betegmonitorozás igénye számos<br />
eszköz/folyamat kifejleszt<strong>és</strong>ét indukálta, melyek nagy r<strong>és</strong>ze<br />
még pilot jelleggel mûködik, azonban egyre nô azon megoldások<br />
száma is, melyek a napi rutin munka r<strong>és</strong>zei. A következôkben<br />
az egyes szakmák leggyakoribb, ill. legígéretesebb<br />
megoldásaira mutatunk be példákat.<br />
A kardiovaszkuláris betegségben szenvedôk folyamatos<br />
kontrolljának igénye számos megoldást hívott életre. A fejlettebb<br />
országokban évek óta jelen vannak olyan 12 csatornás<br />
EKG k<strong>és</strong>zülékek (pl. CardioConcept PC-alapú rendszer<br />
/MedIT, Oslo, Norway/), illetve vérnyomásmérô k<strong>és</strong>zülékek,<br />
melyek alkalmasak a jeltovábbításra interneten <strong>és</strong> e-mailen<br />
keresztül [1], s ezeknek az eszközöknek a száma napról<br />
napra nô. Egyre elterjedtebbek azok a k<strong>és</strong>zülékek is, melyek<br />
képesek a bypass mûtéten átesett betegek komplex otthoni<br />
monitorozására [2,3]. Jelen vannak távolról, interneten<br />
keresztül programozható mobil k<strong>és</strong>zülékek is, melyek a beteg<br />
mobil telefonjához csatlakoztatva képesek automatikus<br />
adatátvitelre (pl. Infomedix, Rockville, Maryland, USA) [4]. A<br />
pacemakerek mûköd<strong>és</strong>ének folyamatos figyel<strong>és</strong>e, illetve távolról<br />
történô beállítása mellett egyre nagyobb teret kapnak<br />
a telekardiológiában az implantálható cardioverter-defibrillátorok,<br />
melyek szintén alkalmasak a jeltovábbításra, így<br />
azonnali beavatkozást tesznek lehetôvé [5].<br />
A cukorbetegek monitorozása mindig is kiemelt terület<br />
volt a betegellátásban, így már korán próbálkoztak a betegek<br />
web-alapú oktatásával, illetve az otthoni „video- vizitekkel”.<br />
Lehetôvé vált a rendszeres vércukormér<strong>és</strong>t követô telefonos<br />
adattovábbítás visszacsatoló (feedback) rendszerének<br />
kialakítása [6,7,8,9].<br />
Az elmúlt évek fejleszt<strong>és</strong>ei közé tartoznak azok a kisméretû<br />
vércukormérô k<strong>és</strong>zülékek, melyek kétirányú audiovideo<br />
jeltovábbításra alkalmasak [10], illetve azok a noninvazív<br />
vércukormérô mûszerek, melyek mérete nem nagyobb,<br />
mint egy karóra (pl. Animas Technologies, West<br />
Chester, Pennsylvania, USA). Jelen vannak olyan kombinált<br />
k<strong>és</strong>zülékek is, melyek kombinálják a real-time vércukor<br />
monitorozás <strong>és</strong> kev<strong>és</strong>bé invazív inzulin pumpa funkcióit<br />
[11].<br />
A krónikus tüdôbetegek gondozásának egyik legfontosabb<br />
területe a légz<strong>és</strong>funkció monitorozása, melyre hordozható,<br />
telefonos adattovábbításra alkalmas spirométerek jelentették<br />
az elsô megoldást. A legújabb k<strong>és</strong>zülékek számos<br />
<strong>IME</strong> IX. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2010. ÁPRILIS<br />
53
INFOKOMMUNIKÁCIÓ TELEMEDICINA<br />
légz<strong>és</strong>funkciós paraméter rögzít<strong>és</strong>ére alkalmasak, s olyanok<br />
is rendelkez<strong>és</strong>re állnak, melyek az asztmás <strong>és</strong> COPD-s<br />
betegek folyamatos oxigén ellátására, ill. oxigén szint mér<strong>és</strong>ére<br />
is képesek [12].<br />
Problémásak azok a demens betegek, akik térbeli <strong>és</strong><br />
idôbeli dezorientáltságuk miatt folyamatos felügyeletet igényelnek.<br />
Optimális megoldást jelenthet az a karóra méretû<br />
mûszer, mely kombinálja a mûholdas keresôrendszer <strong>és</strong><br />
mobil telefon nyújtotta lehetôségeket. A beteg gondozója,<br />
vagy a szolgáltatás központját hívja a beteggel kapcsolatos<br />
információért, vagy a honlapon lévô térképen lokalizálhatja<br />
a beteget [13].<br />
Az otthoni monitorozás egyik fontos célja az idôskori önállóság<br />
biztosítása, a kórházi befekv<strong>és</strong>, illetve a szociális<br />
otthoni elhelyez<strong>és</strong> elkerül<strong>és</strong>e. Erre a problémára jelenthet<br />
megoldást egy japán cég által kifejlesztett, kamerával felszerelt<br />
robot, mely hanggal irányítható. Az általa begyûjtött<br />
képanyag mobil telefonon, ill. interneten keresztül jut a központba,<br />
s nem csak a beteg eg<strong>és</strong>zségi állapotával, hanem<br />
biztonságával kapcsolatos információkhoz is juttatja a szakembereket,<br />
rokonokat [14].<br />
Lehetôség van miniatûr elektronikus eszközök (MEMS –<br />
Micro Electro-Mechanical Systems) implantációjára is, melyek<br />
különbözô vitális paraméterek (pl. vérnyomás, vércukor<br />
stb.) adatait juttatják a beteget ellenôrzô központba [13].<br />
A súlyos betegségen, mûtéten átesett betegek telerehabilitációjára<br />
is egyre nagyobb igény mutatkozik. A leggyakrabban<br />
alkalmazott módszer a videokonferencia, ugyanakkor<br />
olyan mûszereket is alkalmaznak, melyek interneten keresztül<br />
konkrét adatokat szolgáltatnak a beteg állapotára (pl.<br />
térdprotézis beültet<strong>és</strong> után az ízület mozgásterjedelmét, a<br />
járást <strong>és</strong> az izomerôt monitorozzák [15] ). A felnôttkori szerzett<br />
beszédzavarok otthoni kezel<strong>és</strong>e/rehabilitációja az egyik<br />
legújabb területe a telerehabilitációnak, melynek egyik megoldása<br />
egy új szoftvercsomagban keresendô (RESPECT –<br />
Remote SPEech-language Cognitive-communication<br />
Treatment). A csomag real-time videokonferencia segítségével<br />
kapcsolja össze a beteg számítógépén elhelyezett<br />
speciális alkalmazás által szolgáltatott adatokat a központtal,<br />
lehetôvé téve az agysérült betegek otthoni kezel<strong>és</strong>ét<br />
[16].<br />
INTÉZETEK KÖZÖTTI MEGOLDÁSOK<br />
Az eg<strong>és</strong>zségügyi intézetek közötti infokommunikációs<br />
kapcsolat alapvetôen négy folyamatot, a diagnosztizálást, a<br />
kezel<strong>és</strong>t/beavatkozást, a konzultációt <strong>és</strong> az oktatást teszi lehetôvé.<br />
Mindezek alapja a digitális adatrögzít<strong>és</strong>/adattárolás/képtovábbítás,<br />
real-time videokonferencia, távoli eszközök/mûszerek<br />
kontrollja, különbözô hálózatok kialakítása, illetve<br />
multimédiás szoftverek használata. Az alkalmazások<br />
elterjed<strong>és</strong>ével egyre nagyobb szerephez jut a teleradiológia,<br />
telekardiológia, teledermatológia, telepatológia, telepszichiátria,<br />
teleseb<strong>és</strong>zet, de az utóbbi idôben szinte minden orvos-szakmában<br />
elterjedôben van a távellátás valamilyen<br />
formája. Tekintettel a téma volumenére, csak azok közül a<br />
54<br />
<strong>IME</strong> IX. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2010. ÁPRILIS<br />
legújabb lehetôségek közül említünk példákat, melyek újabb<br />
lendületet adhatnak a módszer elterjed<strong>és</strong>ének.<br />
Az egyik legfontosabb terület az intenzív osztályos ellátás,<br />
ahol a betegek állandó felügyeletet igényelnek. A finanszírozás<br />
csökken<strong>és</strong>ével – ahol lehetôség van rá – egyre inkább<br />
ki kell váltani a szakemberek jelenlétét a távmonitorozás<br />
valamilyen formájával. A kritikus állapotú betegeket<br />
ôrzô monitorok hangjelz<strong>és</strong> mellett adattovábbításra is alkalmasak,<br />
mely módszer segítségével sokkal gyorsabb <strong>és</strong><br />
adekvátabb kezel<strong>és</strong>re van lehetôség. A rögzített <strong>és</strong> továbbított<br />
adatok azonnal eljutnak – SMS, e-mail, ill. pager-ek <strong>és</strong><br />
távoli betegfigyelôk stb. aktivációja útján – a nôvérekhez/orvosokhoz,<br />
illetve beépülnek a beteg kórtörténetébe. A legkorszerûbb<br />
mûszerek a különbözô vitális paraméterek<br />
összehangolt elemz<strong>és</strong>ére, illetve automatikus görbe-analízisre<br />
is képesek, csökkentve ezáltal a téves riasztás lehetôségét<br />
[17]. Olyan, orvos által irányított robotok is mûködnek<br />
már, melyek utasításra végigmennek az adott osztályon, s<br />
begyûjtik a betegekkel kapcsolatos legfontosabb adatokat.<br />
Az oktatás mellett az orvosi ellátásban is kiemelkedô<br />
szerepe van a videokonferenciáknak. Számos szakma<br />
igényli a módszer mindennapi használatát, melynek technikai<br />
hétterét a mûholdas, IP <strong>és</strong> ISDN alapú, ill. 3 G mobiltelefonon<br />
keresztüli adattovábbítás biztosítja. Videokonferenciára<br />
az akut ellátásban van a legnagyobb igény, ahol az<br />
azonnali jó dönt<strong>és</strong> elengedhetetlen feltétele lehet távoli<br />
szakemberekkel történô konzultáció, így hasznos lehet<br />
ment<strong>és</strong>nél, intenzív osztályos ellátásban, traumatológián,<br />
seb<strong>és</strong>zeti beavatkozások során, illetve azokban a folyamatokban,<br />
melyek multidiszciplináris jelenlétet igényelnek [18].<br />
Az egyik legígéretesebb terület a teleseb<strong>és</strong>zet, melynek<br />
problémamentes mûköd<strong>és</strong>ét sok esetben nehezíti az adattovábbítás<br />
során történô adatveszt<strong>és</strong>, vagy adatmódosulás.<br />
Egy új, integrált távoli megoldás a SURGNET [19], mely egy<br />
speciális algoritmus segítségével kiküszöböli a hálózat<br />
okozta adatveszt<strong>és</strong>t <strong>és</strong> k<strong>és</strong>edelmet, s kettôs (intrastream <strong>és</strong><br />
interstream) szinkronizálással összehangolja a beteg melletti,<br />
ill. a távoli seb<strong>és</strong>z által irányított mûszert. A módszer<br />
zavartalan képi adattovábbítást biztosít, s lehetôvé teszi a<br />
seb<strong>és</strong>z által irányított robot pontos mûköd<strong>és</strong>ét.<br />
FINANSZÍROZÁS<br />
Bár a <strong>telemedicina</strong> finanszírozása jelenleg is különbözik<br />
az egyes országokban, egyértelmû trendnek tekinthetô,<br />
hogy egyre több területen, egyre nagyobb volumenben térítik<br />
a távellátást. Amerikában mind a Medicare, mind a<br />
Medicaid finanszíroz bizonyos szolgáltatásokat, azonban a<br />
hozzáállás nem egységes. A Medicare azokat a szolgáltatásokat<br />
dotálja, ahol nincs szükség orvos-beteg találkozásra<br />
(pl. teleradiológia), míg a Medicaid finanszírozás mértéke<br />
<strong>és</strong> formája államról államra változik. 2009-ben egy Európai<br />
Unióra vonatkozó felmér<strong>és</strong>ben megállapították, hogy ha az<br />
Európai Unióban az e-Eg<strong>és</strong>zségügy, a <strong>telemedicina</strong>, illetve<br />
az elektronikus beteg dokumentáció megfelelô teret kap, az<br />
alábbi elônyök, eredmények várhatóak:
INFOKOMMUNIKÁCIÓ TELEMEDICINA<br />
Az e-Recept alkalmazásával évi 5 millió receptfelírás, illetve<br />
ezzel kapcsolatos orvos – beteg találkozás kerülhetô<br />
el. A távellátásnak köszönhetôen 49 000 nasocomiális fertôz<strong>és</strong>es<br />
eset, illetve a fertôz<strong>és</strong> következményének tekinthetô<br />
270 000 napos ápolás (131 millió Euro) elôzhetô meg. Az<br />
otthoni folyamatos home-monitoring rendszerrel a krónikus<br />
betegségekkel kapcsolatos halálozás lényegesen csökkenthetô<br />
(pl. 11 000 diabéteszes haláleset), a krónikus betegségekkel<br />
kapcsolatos kórházi felvételek száma 5,6 millióval<br />
lenne kevesebb. Ha az egyes országokat nézzük, akkor pl.<br />
Angliában elektronikus adathordozással évente kb. 800 000<br />
fölösleges laboratóriumi teszt elvégz<strong>és</strong>e, míg Franciaországban<br />
a betegek oktatásával, otthoni monitorozásával<br />
IRODALOMJEGYZÉK<br />
[1] Ades PA, Pashkow FJ, Fletcher G, Pina IL, Zohman<br />
LR, Nestor JR.: A controlled trial of cardiac rehabilitation<br />
in the home setting using electrocardiographic and<br />
voice transtelephonic monitoring, Am Heart J<br />
2000;139:543-8<br />
[2] Barnason S, Zimmerman L, Nieveen J, Hertzog M.:<br />
Impact of a telehealth intervention to augment home<br />
health care on functional and recovery outcomes of<br />
elderly patients undergoing coronary artery bypass<br />
grafting, Heart Lung 2006;35:225-33.<br />
[3] Zimmerman L, Barnason S.: Use of a telehealth device<br />
to deliver a symptom management intervention to cardiac<br />
surgical patients.J Cardiovasc Nurs 2007;22:32-7.<br />
[4] Artinian NT.: Telehealth as a tool for enhancing care for<br />
patients with cardiovascular disease, J Cardiovasc<br />
Nurs 2007;22:25-31.<br />
[5] Boriani G, Diemberger I, Martignani C, Biffi M, Valzania<br />
C, Bertini M, Domenichini G, Saporito D, Ziacchi M,<br />
Branzi A.: Telecardiology and remote monitoring of<br />
implanted electrical devices: the potential for fresh clinical<br />
care perspectives, J Gen Intern Med. 2008 Jan;23<br />
Suppl 1:73-7.<br />
[6] Ahring KK, Ahring JP, Joyce C, Farid NR:. Telephone<br />
modem access improves diabetes control in those with<br />
insulin-requiring diabetes, Diabetes Care 1992;15:971-5.<br />
[7] T Botsis et al. Home telecare devices Shultz EK,<br />
Bauman A, Hayward M, Holzman R.: Improved care of<br />
patients with diabetes through telecommunications,<br />
Ann NY Acad Sci 1992;670:141-5.<br />
[8] Edmonds M, Bauer M, Osborn S, et al.: Using the Vista<br />
350 telephone to communicate the results of home monitoring<br />
of diabetes mellitus to a central database and<br />
to provide feedback, Int J Med Inform 1998;51:117-25.<br />
[9] Piette JD, Weinberger M, McPhee SJ, Mah CA,<br />
Kraemer FB, Crapo LM.: Do automated calls with nurse<br />
follow-up improve self-care and glycemic control<br />
Dr. Ficzere Andrea bemutatása lapunk IX. évfolyamának 1. számában olvasható.<br />
évente kb. 39 000 kórházi újrafelvétel (11 millió £/év) lenne<br />
elkerülhetô [20.].<br />
Magyarországon a <strong>telemedicina</strong> finanszírozása sajnos<br />
nem megoldott, pedig a tevékenység elterjed<strong>és</strong>ével lényegesen<br />
javulna az orvosi/szakorvosi ellátáshoz való hozzáfér<strong>és</strong>,<br />
eltûnnének, illetve mérséklôdnének az eg<strong>és</strong>zségügyi<br />
szolgáltatások térbeli <strong>és</strong> idôbeli korlátai. Csökkenne az<br />
eg<strong>és</strong>zségügyi intézmény szakszemélyzetének megterhel<strong>és</strong>e,<br />
a kórházi tartózkodás gyakorisága, idôtartama. Rövidülnének<br />
a várólisták <strong>és</strong> az erôforrások felhasználása optimálisabb<br />
lehetne (költséghatékony, magas színvonalú, folyamatos<br />
szakmai konzultációt lehetôvé tévô eg<strong>és</strong>zségügyi<br />
ellátás).<br />
among vulnerable patients with diabetes? Am J Med<br />
2000;108:20-7.<br />
[10] Gomez EJ. et al.: Telemedicine as a tool for intensive<br />
management of diabetes: the DIABTel experience,<br />
Comput Methods Programs Biomed 2002;69:163-77.<br />
[11] Renard E.: Implantable glucose sensors for diabetes<br />
monitoring, Minim Invasive Ther Allied Technol<br />
2004;13:78-86.<br />
[11] Evers G.:Telecare in the home. 1st ETHEL Conference<br />
on e-Health for Everybody and Everywhere, Lille, France,<br />
16-17. Nov 2000.<br />
[13] Botsis T, Demiris G, Pedersen S, Hartvigsen G: Home<br />
telecare technologies for the elderly, J Telemed<br />
Telecare 2008;14:333-337.<br />
[14] Vanderborght B, Verrelst B: Robot spotting at the World<br />
Expo 2005, Trade Flows and Cultural News 2005;69:6-<br />
9.<br />
[15] Theodoros D, Russell T: Telerehabilitation: current perspectives,<br />
Stud Health Technol Inform. 2008;131:191-<br />
209.<br />
[16] Y – Brennan DM, Georgeadis AC, Baron CR, & Barker<br />
LM: The effect of videoconference-based telerehabilitation<br />
on story retelling performance by brain-injured subjects<br />
and its implications for remote speech-language<br />
therapy, Telemedicine Journal and e-Health 2004; 10:<br />
147-154.<br />
[17] Gastón Murias et al.: Telemedicine in Critical Care,<br />
Open Respir Med J. 2009; 3: 10-16.<br />
[18] Knut Magne Augestad et al.: Overcoming Distance:<br />
Video-Conferencing as a Clinical and Educational Tool<br />
Among Surgeons, World J Surg. 2009 July; 33(7): 1356-<br />
1365.<br />
[19] Sriram Natarajan et al.: SURGNET: An Integrated<br />
Surgical Data Transmission System for Telesurgery, Int<br />
J Telemed Appl. 2009; 2009: 435849.<br />
[20] http://www.se2009.eu/polopoly_fs (2010.02.02.)<br />
<strong>IME</strong> IX. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2010. ÁPRILIS<br />
55
Change language