Muat turun borang di sini - Kota Mas
Muat turun borang di sini - Kota Mas
Muat turun borang di sini - Kota Mas
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
(5000 Jan / 2013/ KTM) (KMB 62)<br />
KOPERASI TELEKOM MALAYSIA BERHAD<br />
(KOTA MAS)<br />
DITUBUHKAN 1922<br />
Alamat Pejabat: Wisma <strong>Kota</strong> <strong>Mas</strong>, No. 94, Tingkat 3, Jalan Dato’ Haji Eusoff, Kompleks Damai, 50400 Kuala Lumpur.<br />
Alamat Peti Surat: Peti Surat 10615, 50718 Kuala Lumpur. Telefon: 03-40427766/7770/1010 Faks: 03-40439071<br />
(A) BUTIR-BUTIR PEMOHON<br />
BORANG PERMOHONAN DERMASISWA UNTUK TAHUN 2013<br />
(KELAS PERALIHAN/TINGKATAN 1 DAN TINGKATAN 4)<br />
1. Nama Penuh Pelajar………………………………………………………………………………………………......<br />
(Dalam Huruf Besar)<br />
2. Nombor Kad Pengenalan (jika ada)………………………………………………………………………………….<br />
3. Nombor Sijil Beranak………………………………………………………………………………………………….<br />
4. Tarikh lahir…………………………………….Tempat Lahir………………………………………………………..<br />
5. Sekarang dalam (Tahun 2013) * Kelas Peralihan / Tingkatan 1/ Tingkatan 4<br />
6. Dermasiswa <strong>di</strong>perlukan untuk * Kelas Peralihan / Tingkatan 1/ Tingkatan 4<br />
7. Nama Sekolah sekarang………………………………………………………………………………………….......<br />
8. Lamanya telah bersekolah <strong>di</strong> Malaysia……………………………………………………………………………...<br />
Dari Tahun…………………………………..hingga tahun……………………………………...............................<br />
9. Saya * sedang menerima / tidak menerima sebarang Biasiswa / Dermasiswa lain pada masa sekarang.<br />
10. Nama a<strong>di</strong>k, abang dan kakak yang masih belajar, jika ada:<br />
Nama Nama Sekolah Dalam Darjah/Tingkatan sekarang<br />
(a) ………………………………….. ……………………………………….... …………………...............<br />
(b) ………………………………….. ……………………………………….... ………………………….....<br />
(c) ………………………………….. …………………………………………. ……………………............<br />
(d) ………………………………….. …………………………………………. ………………………….....<br />
(e) ………………………………….. …………………………………………. ………………………….....<br />
(f ) ………………………………….. …………………………………………. …………………………......<br />
(sekiranya ruang ini tidak mencukupi, sila sertakan lampiran)<br />
Tarikh………………………………… ………………………<br />
* Potong yang mana tidak berkenaan Tandatangan Pelajar<br />
(B) BUTIR-BUTIR IBU-BAPA<br />
1. Nama Penuh * Ibu/Bapa………………………………………………………………………………………………..<br />
2. No. Anggota (Koperasi)………………………………No. Kad Pengenalan……………………...........................<br />
3. Alamat Pejabat…………………………………………………………………………………………………………..<br />
(Lengkap)………………………………………………………………………………………………………………….<br />
4. Alamat Ke<strong>di</strong>aman………………………………………………………………………………………………………..<br />
(Lengkap)………………………………………………………………………………………………………………….<br />
5. Lamanya menja<strong>di</strong> anggota……………………………………………………………………………………………..<br />
6. No. Telefon (Pejabat)……………………………..(Rumah)…………………………H/Phone .............................<br />
7. Jawatan……………………………………………………………………….Gaji pokok RM………………………..<br />
Tarikh…………………………………… ..………………...............<br />
* Potong yang mana tidak berkenaan Tandatangan Anggota<br />
(C) PERAKUAN GURU BESAR / PENGETUA<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
Tarikh:…………………………………… Tandatangan……………………………….<br />
Nama……………………………………….<br />
Cop Rasmi Sekolah :<br />
Untuk<br />
Kegunaan<br />
Pejabat
(D) PENTING (Pemohon <strong>di</strong>kehendaki menyertakan dokumen-dokumen berikut bersama permohonan)<br />
(1) Salinan fotostat keputusan peperiksaan Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR - Darjah 6) / Tingkatan 3<br />
(PMR) tahun 2012 yang <strong>di</strong>perakui sah oleh Pengetua Sekolah / Majikan.<br />
(2) Salinan fotostat Sijil Beranak pelajar yang <strong>di</strong>perakui sah oleh Pengetua Sekolah / Majikan.<br />
(3) Kepingan fotostat Gaji Ibu / Bapa yang <strong>di</strong>perakui sah oleh majikan.<br />
(4) Hanya <strong>borang</strong> permohonan asal sahaja yang boleh <strong>di</strong>gunakan. Borang salinan fotostat tidak boleh <strong>di</strong>pakai<br />
dan tidak akan <strong>di</strong>layan.<br />
(5) Ibu / Bapa pelajar mestilah sudah menja<strong>di</strong> anggota Koperasi ini selama 3 tahun pada 1 hb.Januari, 2013.<br />
(6) Pemberian dermasiswa hanya akan <strong>di</strong>beri sekali sahaja untuk Kelas Peralihan atau Tingkatan 1.<br />
NOTA: (1) Dermasiswa tidak akan <strong>di</strong>beri kepada pelajar yang sedang menerima Biasiswa / Dermasiswa atau<br />
bantuan yang lain melebihi RM120/= setahun dari sebarang sumber swasta atau awam.<br />
(2) Borang ini hendaklah sampai kepada Setiausaha Kehormat, Koperasi Telekom Malaysia Berhad,<br />
pada atau sebelum 28hb Feb, 2013 Jam 4.00 petang.<br />
(3) Sekiranya <strong>di</strong>dapati <strong>borang</strong> ini tidak <strong>di</strong>lengkapkan dengan sempurna atau pemohon tidak mematuhi<br />
mana-mana syarat maka ianya akan <strong>di</strong>tolak.<br />
(4) Keputusan Lembaga Pengurusan adalah muktamad.<br />
(5) Sebarang permohonan yang <strong>di</strong>terima selepas dari tarikh 28hb. Feb, 2013 Jam 4.00 petang tidak<br />
akan <strong>di</strong>layan.<br />
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA<br />
Butir-butir mengenai anggota seperti Diluluskan / Ditolak<br />
(B) <strong>di</strong> atas <strong>di</strong>sahkan. Dermasiswa bagi Kelas Peralihan /<br />
Tingkatan 1 / Tingkatan 4.<br />
....................................................................................... Jumlah Agregat………………..…………<br />
Setiausaha Kehormat.<br />
Pangkat………………………….<br />
Tarikh:……………………………………………………….<br />
.......................................................................................<br />
Bendahari Kehormat<br />
.……………………………………<br />
Pengerusi,<br />
Lembaga Pengurusan<br />
Tarikh:………………………………….. …………………. Tarikh:……………………………
Change language