1392 - Pregnancy health undertaking

Pregnancy health undertaking
Persetujuan kesehatan ketika hamil
Form
1392 IND
INDONESIAN
Penting – Silakan baca informasi ini dengan saksama sebelum
Anda melengkapi persetujuan kesehatan Anda ketika hamil.
Setelah Anda melengkapi persetujuan kesehatan Anda ketika
hamil, kami sangat menganjurkan agar Anda menyimpan salinan
untuk catatan Anda.
Siapa yang diharuskan menandatangani persetujuan
kesehatan ketika hamil?
Persetujuan kesehatan ketika hamil diharuskan untuk pemohon
visa yang hamil tetapi belum menjalani sinar X dada karena
mana-mana risiko yang mungkin terhadap anak yang belum lahir.
Mengapa diadakan persetujuan kesehatan ketika
hamil?
Tuberkulosis merupakan penyakit menular serius yang
memprihatinkan masyarakat umum di Australia dan sinar X
dada merupakan alat pemeriksaan terbaik untuk tuberkulosis
aktif. Pemerintah Australia tidak menganjurkan menjalani sinar
X dada ketika hamil. Ini karena risiko bahwa sinar X dada dapat
membahayakan anak yang belum lahir.
Anda telah diberikan persetujuan kesehatan ketika hamil
karena Anda belum menjalani sinar X dada sebagai bagian dari
pemeriksaan kesehatan yang diwajibkan untuk permohonan visa
karena Anda sedang hamil.
Persetujuan kesehatan ketika hamil merupakan suatu
persetujuan dengan Pemerintah Australia, yang mewajibkan Anda
menjalani sinar X dada di Medibank Health Solutions setelah
melahirkan.
Dengan menandatangani persetujuan kesehatan ketika hamil
ini, Anda juga setuju menjalani segala perawatan atau investigasi
yang diarahkan oleh klinik kesehatan.
Penting: Anda harus menghubungi Medibank Health Solutions
dalam waktu 9 bulan dari pemberian visa Anda dan membuat
janji temu.
Telepon 1300 361 046 (Senin sampai Jumat 9 pagi sampai 4 sore
Waktu Australia Timur)
Anda dapat membuat janji melalui internet di
www.medibankhealth.com.au
Biaya
Biaya sinar X dada dibayar oleh Anda secara langsung kepada
Medibank Health Solutions.
Mengapa saya harus hadir di klinik kesehatan?
Adalah demi kepentingan Anda untuk mematuhi persyaratan
persetujuan kesehatan Anda ketika hamil. Pemeriksaan kesehatan
perlu untuk mengurangi risiko penularan tuberkulosis kepada
saudara dekat, sahabat dan masyarakat. Jika dokter merasakan perlu,
akan diatur perawatan untuk tuberkulosis.
Kerja sama Anda dalam rangka persetujuan kesehatan ketika hamil
amat penting bagi membantu Pemerintah Australia melindungi diri
Anda, keluarga Anda dan masyarakat Australia.
Tentang informasi yang Anda berikan
Departemen ini berwenang memperoleh informasi dalam formulir
ini menurut Migration Act 1958 (Undang-undang Migrasi 1958).
Informasi tersebut akan digunakan bagi tujuan sehubungan dengan
pelaksanaan undang-undang ini.
Informasi tersebut juga mungkin disingkapkan kepada badanbadan
yang berwenang menerima informasi sehubungan dengan
pengendalian perbatasan, pendidikan, kesehatan, pelayanan
masyarakat dan kesejahteraan sosial.
Formulir informasi 993i Safeguarding your personal information
dan 1243i Your personal identifying information memberikan
perincian untuk badan-badan yang mungkin menerima informasi
yang disingkapkan tentang Anda. Formulir ini dapat diperoleh dari
situs internet departemen ini www.immi.gov.au/allforms/ atau
dari mana-mana kantor departemen ini atau Kantor Visa Australia.
Apa yang harus saya lakukan sekarang?
Jika Anda setuju mematuhi persetujuan kesehatan ketika hamil,
Anda harus menandatangani formulir ini dan mengembalikannya
kepada kantor Departemen Imigrasi dan Kewarganegaraan
(departemen ini) yang memroses permohonan visa Anda.
Kemudian Anda akan diberikan salinan formulir ini. Harap
simpan salinan ini karena Anda akan memerlukannya
ketika Anda menghadiri janji Anda di klinik kesehatan.
Ke mana harus saya pergi?
Medibank Health Solutions akan memberi tahu Anda klinik
kesehatan mana yang harus Anda pergi untuk menjalani sinar X
dada Anda di Australia. Setelah Anda menghubungi Medibank
Health Solutions, informasi kesehatan Anda akan dirujuk kepada
klinik kesehatan tersebut.
Silakan simpan halaman informasi ini untuk rujukan Anda.
© COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2013 1392 IND (Design date 04/13) - Page 1

Halaman ini adalah halaman kosong

Pregnancy health undertaking
Persetujuan kesehatan ketika hamil
Form
1392 IND
INDONESIAN
Please read the information about your pregnancy health undertaking
on page 1 of this form.
Please use a pen, and write neatly in English using BLOCK LETTERS.
Tick where applicable
3
Silakan baca informasi tentang kesehatan Anda ketika hamil, pada
halaman 1 dari formulir ini.
Silakan gunakan pena, dan tulis dengan rapih dalam bahasa Inggris
dengan HURUF BESAR.
Tandai di mana berkenaan
3
Office use only
HAP ID
ICSE Client ID
1
Your details
Perincian Anda
Your full name
Nama lengkap Anda
Family name
Nama marga
Given names
Nama kecil
3 Do you have a passport?
Apakah Anda mempunyai paspor?
No
Tidak
Yes Give details
Ya Berikan perincian
Passport number
Nomor paspor
Country of passport
Negara pasport
2
Date of birth
Tanggal lahir
DAY MONTH YEAR
HARI BULAN TAHUN
Date of issue
Tanggal dikeluarkan
Date of expiry
Tanggal kedaluwarsa
DAY MONTH YEAR
HARI BULAN TAHUN
Issuing authority/ Place
of issue as shown in
your passport
Dinas yang mengeluarkan
paspor/ Tempat paspor
dikeluarkan seperti yang
ditunjukkan pada paspor
Anda
Visa applicants will be required to hold a valid passport before they can
be granted a visa. It is strongly recommended that the passport be valid
for at least 6 months.
If you change your passport after you have been granted a visa
you must notify the nearest Australian Visa Office or office of the
department.
WARNING: You will not be granted a visa without this information.
Pemohon visa akan diharuskan memegang paspor yang sah sebelum
dapat diberikan visa. Amat dianjurkan agar paspor tersebut sah selama
sekurang-kurangnya 6 bulan.
Jika Anda mengganti paspor Anda setelah Anda diberikan visa, Anda
harus memberi tahu Kantor Visa Australia atau kantor departemen ini
yang terdekat.
PERINGATAN: Anda tidak akan diberikan visa tanpa informasi ini.
© COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2013
1392 IND (Design date 04/13) - Page 3

4
5
Contact details in Australia
Note: Give full residential address, including postcode and telephone
number where possible. If you do not know what your address in
Australia will be, you must give the name and address of a person in
Australia who will know how to contact you (for example, a relative,
a friend, your employer or a staff member at your proposed study
institution).
Perincian kontak di Australia
Perhatian: Berikan alamat lengkap tempat tinggal di Australia, termasuk
kode pos dan nomor telepon, sedapat mungkin. Jika Anda tidak
mengetahui alamat Anda di Australia, Anda harus memberikan nama dan
alamat seseorang di Australia yang akan tahu bagaimana menghubungi
Anda (misalnya, saudara, teman, majikan akan anggota staf di institusi
pendidikan yang Anda ajukan).
Address
Alamat
Telephone numbers
Nomor telepon
Office hours
Jam kerja
After hours
Luar jam kerja
Mobile
HP
Apakah Anda bersetuju agar departemen ini berkomunikasi dengan
Anda melalui faks, email atau cara elektronik lain?
No
Tidak
Yes
Ya
Fax number
Nomor faks
E-mail address
Alamat email
AREA CODE KODE INTERLOKAL
( )
AREA CODE KODE INTERLOKAL
( )
Give details
Berikan perincian
POSTCODE
KODE POS
Do you agree to the department communicating with you by fax,
e-mail, or other electronic means?
AREA CODE KODE INTERLOKAL
( )
7
Client undertaking
Persetujuan klien
WARNING: Giving false or misleading information is a serious offence.
I undertake the following:
• to phone Medibank Health Solutions on 1300 361 046 within
9 months of the grant of my visa;
• to report to the health clinic which Medibank Health Solutions refers
me to;
• to present my copy of this document to that health clinic, to place
myself under the health clinic’s professional supervision and
undergo a chest x-ray, any required course of treatment, and other
examination or investigation;
• to inform Medibank Health Solutions each time I change my address
in Australia throughout the period during which my health is being
monitored;
• to inform Medibank Health Solutions whenever I am about to leave
Australia and to report upon my return, throughout the period during
which my health is being monitored; and
• (for applicants outside Australia) to inform the Australian Visa Office
where I lodged my visa application if, before my departure, I change
my proposed address in Australia or travelling times.
PERINGATAN: Memberikan infomasi yang salah atau menyesatkan
merupakan pelanggaran serius.
Saya setuju:
• menelepon Medibank Health Solutions pada nomor 1300 361 046
dalam waktu 9 minggu setelah pemberian visa saya;
• melapor ke klinik kesehatan di mana saya dirujuk oleh Medibank
Health Solutions;
• dirawat secara profesional oleh klinik kesehatan tersebut dan
menjalani segala perawatan, pemeriksaan sinar X dada, atau
investigasi yang diharuskan;
• memberi tahu Medibank Health Solutions setiap kali saya mengubah
alamat saya di Australia selama jangka waktu kesehatan saya
sedang dipantau;
• memberi tahu Medibank Health Solutions kapan saja saya akan
meninggalkan Australia dan melapor setelah saya pulang, selama
jangka waktu kesehatan saya sedang dipantau; dan
• (bagi pemohon di luar Australia) memberi tahu Kantor VisaAustralia
di mana saya mengajukan permohonan saya, jika saya mengubah
alamat tujuan saya di Australia atau kapan saya akan melakukan
perjalanan, sebelum saya berangkat.
6
Intended duration of stay in Australia
Jangka waktu bertujuan akan tinggal di Australia
permanent
tetap
temporary Indicate length of stay in Australia
sementara Nyatakan jangka waktu akan tinggal di Australia
Your
signature
Tanda
tangan Anda
Date
Tanggal
DAY MONTH YEAR
HARI BULAN TAHUN
months weeks days
bulan minggu hari
1392 IND (Design date 04/13) - Page 4 © COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2013

Consent for release of health information
Izin untuk penyingkapan informasi
kesehatan
8
As a part of the pregnancy health undertaking the department,
Medibank Health Solutions, state and territory health authorities and
the relevant health clinic need to release health information to each
other. Information will only be released if it relates to the visa and will
be strictly guided by the Privacy Act 1988.
I consent to the department disclosing my personal information to
Medibank Health Solutions, state and territory health authorities and
the relevant health clinic for the purpose of monitoring this pregnancy
health undertaking.
I consent to authorise Medibank Health Solutions, state and territory
health authorities and the relevant health clinic to disclose to the
department:
• the result of the chest x-ray; and
• information about any follow-up treatment required.
Sebagai bagian dari persetujuan kesehatan ketika hamil, Medibank
Health Solutions, dinas kesehatan negara bagian dan wilayah serta
klinik kesehatan yang relevan harus menyingkapkan informasi medis
antara satu sama lain. Informasi hanya akan disingkapkan jika
berkaitan dengan visa tersebut dan akan berpandukan Privacy Act
(Undang-undang Privasi) 1988 secara ketat.
Saya memberikan izin kepada departemen ini untuk menyingkapkan
informasi pribadi saya kepada Medibank Health Solutions, dinas
kesehatan negara bagian dan wilayah serta klinik kesehatan yang
relevan bagi tujuan memantau persetujuan kesehatan ini.
Saya memberikan ini kepada Medibank Health Solutions, dinas
kesehatan negara bagian dan wilayah untuk menyingkapkan kepada
departemen ini:
• hasil sinar X; dan
• informasi tentang segala perawatan tindak lanjut yang diperlukan.
Your
signature
Tanda
tangan Anda
Date
Tanggal
DAY MONTH YEAR
HARI BULAN TAHUN
We strongly advise that you keep a copy of your pregnancy
health undertaking for your records and provide a copy to the
health clinic.
Kami sangat menganjurkan agar Anda menyimpan salinan
persetujuan tentang kesehatan Anda ketika hamil dan
memberikan satu salinan kepada klinik kesehatan.
© COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2013 1392 IND (Design date 04/13) - Page 5