3lgpb2IVd

F O R M P E N D A F T A R A N C A L O N A T T H A S I L A N I - I I
Namo Buddhaya,
[ DIISI OLEH PESERTA / CALON ATTHASILANI ]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : .......................................................
TTL
Alamat
HP / Telp
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
Menyatakan ingin mengikuti Latihan Upasika Atthasilani - II yang diselenggarakan oleh Vihara
Mahasampatti, pada tanggal 21 sd 28 Desember 2014 (satu minggu), dengan kesungguhan hati dan
akan mentaati segala peraturan yang telah ditentukan oleh panitia.
[ DIISI OLEH ORANG TUA / WALI ]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ............................................................................................
TTL : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Hubungan
: Ibu / Ayah / Istri / .............................................................. (di coret yang salah)
HP / Telp : ............................................................................................
Dengan ini memberikan ijin sepenuhnya kepada Calon Atthasilani dengan data di atas, untuk
mengikuti Kegiatan Latihan Upasika Atthasilani Vihara Mahasampatti - II, selama 1 (satu) minggu
lamanya. Semoga kebenaran pernyataan ini dapat menjadi pertimbangan seperlunya.
Sabbe Satta Bhavantu Sukhitatta. Sadhu.. Sadhu.. Sadhu..
Pemohon, Pemberi Ijin, Mengetahui,
____________________ ____________________ ______________
Peserta Orangtua/wali Ketua Panitia