surat pernyataan saya yang bertanda tangan dibawah ini

CONTOH LAMPIRAN 2
Anak lampiran I-d Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
Contoh Surat Pernyataan ( di ketik komputer, huruf Times New Roman, Ukuran 12 )
SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/ TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU HUKUMAN KURUNGAN
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA MELAKUKAN SESUATU
TINDAK PIDANA KEJAHATAN
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWI
NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/
PEGAWAI NEGERI SIPIL
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
..............,.................... 2010
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000
( Nama Jelas )

CONTOH LAMPIRAN I
Surat Lamaran menjadi CPNSD ( ditulis tangan sendiri
menggunakan Huruf Balok dan Tinta Pena berwarna Hitam )
..................,...................... 2010
KEPADA YTH.
PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI BAPAK BUPATI MUARO JAMBI
CPNSD FORMASI JABATAN DI –
........................... ( di isi ) S E N G E T I
DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/TGL. LAHIR : ( Sebutkan dengan lengkap nama daerah / Kab & Kota )
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT KIRANYA
MENGANGKAT SAYA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH ( CPNSD )
DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI GUNA MENGISI
FORMASI JABATAN .......................... ( di isi )
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA SAMPAIKAN BAHAN
ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT :
1. SURAT LAMARAN MENJADI CPNSD KABUPATEN MUARO JAMBI
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR, MULAI DARI
IJAZAH SEKOLAH DASAR ( SD ) SAMPAI IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR,
(khusus Tenaga Guru agar melampirkan Akta II dan Akta IV )
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ( SKCK )
5. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
6. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DAN PSIKOTROPIKA
7. KARTU TANDA PENCARI KERJA ( AK-1 ) / KARTU KUNING
8. PAS PHOTO HITAM PUTIH TANPA TUTUP KEPALA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK
10 LEMBAR
9. SURAT PERNYATAAN TENTANG 5 ( LIMA ) HAL
10. FOTO COPY SURAT NIKAH ( bagi yang sudah menikah )
11. BUKTI WIYATA BHAKTI ( bagi yang berusia lebih dari 35 Tahun )
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN DAN ATAS PERKENAN BAPAK SAYA
UCAPKAN TERIMAKASIH.
Materai 6000
HORMAT SAYA
PEMOHON,
(Nama Jelas)

P E N G U M U M A N
NOMOR : 810 / 2466 /BKPPD
Berdasarkan Keputusan Bupati Muaro Jambi Nomor : 800 / 2465 / IV / BKPPD Tanggal
19 Desember 2010 tentang Pengumuman Kelulusan Hasil Seleksi Pengadaan
CPNSD Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2010 dari Formasi Pelamar
Umum. Dengan ini diumumkan sebagai berikut :
A. Pelamar umum yang dinyatakan lulus dan diterima menjadi CPNSD Pemerintah
Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2010 berdasarkan formasi jabatan
yang telah ditetapkan sebagaimana tersebut dalam Keputusan Bupati Muaro
Jambi.
B. Bagi mereka yang dinyatakan lulus dan diterima menjadi CPNSD Pemerintah
Kabupaten Muaro Jambi diharuskan segera melapor dan melengkapi persyaratan
sebagai berikut :
1. Surat Lamaran Menjadi CPNSD pada Pemda Kabupaten Muaro Jambi, ditulis
tangan sendiri dengan huruf kapital ( balok ) menggunakan tinta pena
berwarna hitam dan menyertakan semua lampirannya serta dibubuhi Materai
Rp. 6.000,- yang ditujukan kepada Bapak Bupati Muaro Jambi, sebagaimana
contoh terlampir 1;
2. Foto Copy ijazah dan Transkrip nilai dengan ketentuan :
a. SD, SLTP, SMU yang NEGERI dilegalisir oleh Kepala Sekolah yang
bersangkutan dan atau oleh Kepala Dinas / Kabag TU / Kepala Bidang /
minimal pejabat eselon III, dan untuk Ijazah D I / D II / D III / D. IV / S 1
yang NEGERI dilegalisir oleh Rektor / Dekan dan tidak boleh diwakilkan.
Khusus untuk Tenaga Guru harus melampirkan Akta mengajar II/IV
dilegalisir.
b. SD, SLTP, SMU yang SWASTA dilegalisir oleh Kepala Dinas / Kabag TU /
Kepala Bidang / minimal pejabat eselon III, dan untuk Ijazah D I / D II /
D III / D. IV / S 1 yang SWASTA dilegalisir oleh Pimpinan / Ketua / Rektor
/ Dekan dan tidak boleh diwakilkan. Khusus untuk Tenaga Guru harus
melampirkan Akta mengajar II/IV dilegalisir.
3. Daftar Riwayat Hidup ditulis dengan huruf kapital ( balok ) menggunakan
tinta pena berwarna hitam, sesuai dengan Lampiran Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor : 13A Tahun 2006 tanggal 27 Maret 2006, serta
ditempel pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm; contoh terlampir
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dari Kepolisian setempat
(POLDA/POLRESTA) dan foto copy yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang untuk persyaratan pengangkatan sebagai CPNSD;

5. Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah minimal
Tipe C serta foto copy yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang untuk
persyaratan pengangkatan sebagai CPNSD;
6. Surat keterangan bebas dari Narkoba dan Psikotropika dari Rumah Sakit
minimal Tipe C;
7. Asli Kartu Tanda Pencari Kerja ( AK-1 ) / kartu kuning dan foto copy yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang untuk persyaratan pengangkatan
sebagai CPNSD;
8. Pas photo hitam putih terbaru ( minimal 3 bulan terakhir ) ukuran 3 x 4 Cm
sebanyak 10 lembar dengan ketentuan sebagai berikut ;
a. Foto untuk Pria menggunakan pakaian jas dan dasi;
b. Foto untuk Wanita menggunakan kebaya nasional;
9. Surat pernyataan dibubuhi materai Rp. 6.000,- berdasarkan lampiran I-d
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002
tanggal 17 Juni 2002, Sebagaimana contoh terlampir 2;
a. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU HUKUMAN KURUNGAN
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK
PIDANA KEJAHATAN
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWI
NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/
PEGAWAI NEGERI SIPIL
d. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH
e. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK
10. Bagi yang sudah menikah, melampirkan foto copy surat nikah yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
11. Foto copy bukti Wiyata Bhakti bagi CPNSD yang berusia lebih dari 35 Tahun,
minimal 13 Tahun sesuai dengan PP No. 11 Tahun 2002 tanggal 17 April
2002 dan dituangkan dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara
No. 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002, dengan melampirkan bukti antara
lain :
a. ASLI Surat Keputusan ( SK ) pengangkatan pertama sampai dengan saat
ini tentang Pengangkatan sebagai pegawai/karyawan pada Instansi
Pemerintah atau swasta yang menunjang kepentingan nasional, serta
melampirkan surat keterangan kerja (melaksanakan tugas) mulai dari
pengangkatan pertama sampai saat ini;
b. Foto copy dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Surat Keputusan ( SK )
pengangkatan pertama sampai dengan saat ini;
C. Apabila salah satu syarat sebagaimana tercantum dalam point B tidak dipenuhi,
maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil.

D. Persyaratan pada angka 1 s/d 10 dalam point B dibuat rangkap 2 ( dua ), dan
dimasukkan kedalam map plastik bertulang ( tipe lubang, bukan jepit )
sesuai dengan strata pendidikan, yaitu :
a. Warna Merah untuk pendidikan Diploma I, II dan III
b. Warna Kuning untuk pendidikan Diploma IV dan Strata I ( S 1 )
E. Pada saat melapor dan menyerahkan kelengkapan berkas administrasi CPNSD
agar membawa ASLI ijazah pendidikan mulai dari Sekolah Dasar ( SD ) sampai
dengan ijazah terakhir, Akta mengajar II/IV dan transkrip nilai serta Tanda
Peserta ujian seleksi penerimaan CPNSD pada Pemda Kabupaten Muaro Jambi
Tahun 2010
F. Kelengkapan berkas administrasi diserahkan kepada panitia Penerimaan CPNSD
Pemerintah Kabupaten Muaro Jambi Cq. Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan Daerah Kabupaten Muaro Jambi mulai tanggal 20 s/d 27 Desember
2010 pada jam kerja ( 08.00 Wib s/d 16.00 Wib), dan bagi yang tidak
menyerahkan dalam rentang waktu tersebut dianggap mengundurkan diri/gugur,
dan tidak dapat diangkat menjadi CPNSD pada Pemerintah Daerah Kabupaten
Muaro Jambi
Demikian untuk menjadi perhatian serta dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Sengeti, 20 Desember 2010
An. BUPATI MUARO JAMBI
SEKRETARIS DAERAH
Dto.
DRS. H. SYAIFUDDIN ANANG
Pembina Utama Muda ( IV/c )
NIP.195311091976031001