BORANG PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PEMBIAYAAN PENDIDIKAN

PTPTN-P-01/21-2014
UNTUK KEGUNAAN PTPTN SAHAJA
KOD PERMOHONAN PELANJUTAN
TEMPOH PEMBIAYAAN
SENARAI SEMAK PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PEMBIAYAAN DEN
GAKUAN PELAJA
Nama Pelajar : .........................................................................................................................
No. Kad Pengenalan : .........................................................................................................................
Nama IPTA/ IPTS/
POLITEKNIK : .........................................................................................................................
(Tandakan (√ ) pada ruangan semakan)
BAHAGIAN 1 – SEMAKAN DOKUMEN
Bil Senarai Dokumen Lengkap Tak Lengkap
i) Borang Permohonan Pelanjutan Tempoh Pembiayaan
ii) Salinan Surat tawaran kemasukan ke IPT
iii) Salinan Keputusan peperiksaan untuk setiap semester
iv) Salinan laporan perubatan. (Laporan perlu disahkan oleh Pegawai
Perubatan yang diiktiraf oleh kerajaan dan berkhidmat di Hospital
Kerajaan)
v) Salinan cuti sakit daripada Hospital/ Pusat Kesihatan Kerajaan
vi) Kebenaran penangguhan pengajian daripada IPT
vii) Kelulusan perubahan tempoh pengajian daripada Jabatan Pengajian
Tinggi, Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia
viii) Pelajar telah mengembalikan surat jaminan pembiayaan (jika
berkaitan)
ix) Pelajar telah menuntut salinan dokumen perjanjian pembiayaan dan
mengembalikan Akuan Penerimaan Salinan Perjanjian
BAHAGIAN 2 - MAKLUMAN KEPADA PELAJAR / IPT (PERMOHONAN TIDAK LENGKAP (KUIRI))
Bil Makluman Semakan
i) Melalui surat
ii) Melalui emel
iii) Melalui telefon (selepas makluman melalui surat/ emel)
BAHAGIAN 3 - PERAKUAN PEGAWAI
PENGESAHAN SEMAKAN :
DIPERAKU/ TIDAK DIPERAKU
(Sila potong mana yang tidak berkaitan)
Disemak oleh
PENGESAHAN UNTUK KELULUSAN :
LAYAK/ TIDAK LAYAK
(Sila potong mana yang tidak berkaitan)
Disahkan oleh
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Catatan : Catatan :
1

Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional
(PTPTN)
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana
Off Jalan Semantan
Damansara Heights
50490 Kuala Lumpur
PTPTN-P-01/21-2014
Hotline: 03-2080 4455
Portal Rasmi : www.ptptn.gov.my
Aduan: http://icare.ptptn.gov.my
BORANG PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PEMBIAYAAN PENDIDIKAN
Maklumat Permohonan Pelanjutan Tempoh Pembiayaan Pendidikan
1. Pertimbangan permohonan pelanjutan tempoh pembiayaan adalah tertakluk kepada perkaraperkara
berikut:
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)
PTPTN mempunyai peruntukan yang mencukupi untuk menampung keperluan pelanjutan
jumlah pembiayaan;
Pelajar telah mengembalikan surat jaminan pembiayaan (jika berkaitan):
Pelajar telah menuntut salinan dokumen perjanjian pembiayaan dan mengembalikan Akuan
Penerimaan Salinan Perjanjian;
Pelajar masih aktif pengajian di IPT ; dan
Pelajar termasuk dalam salah satu daripada kategori yang telah ditetapkan oleh PTPTN
dan mengemukakan salinan dokumen seperti berikut:
Kategori Pelanjutan Tempoh Pembiayaan
Perubahan struktur pengajian oleh IPT yang
menyebabkan pertambahan tempoh pengajian
Masalah kesihatan sama ada :
i. Menangguh pengajian dengan
kebenaran doktor dan universiti tetapi
telah menerima bayaran; atau
ii. Tidak menangguh pengajian tetapi
mengambil jam kredit secara minima
Penangguhan pengajian yang dibenarkan oleh
IPT bagi selain masalah kesihatan dan pelajar
tidak menerima bayaran dalam tempoh
pengajian
Tempoh pembiayaan yang diterima kurang
berbanding tempoh pengajian sebenar
Salinan Dokumen Yang Perlu Disertakan
Surat tawaran kemasukan ke IPT;
Kelulusan perubahan tempoh pengajian
daripada Jabatan Pengajian Tinggi,
Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia; dan
Keputusan peperiksaan untuk setiap
semester.
Laporan perubatan (perlu disahkan oleh
Pegawai Perubatan yang diiktiraf oleh
kerajaan dan berkhidmat di Hospital
Kerajaan);
Cuti sakit daripada Hospital/ Pusat Kesihatan
Kerajaan;
Kebenaran penangguhan pengajian daripada
IPT; dan
Keputusan peperiksaan untuk setiap
semester.
Surat tawaran kemasukan ke IPT;
Kebenaran penangguhan pengajian daripada
IPT; dan
Keputusan peperiksaan untuk setiap
semester.
Surat tawaran kemasukan ke IPT; dan
Keputusan peperiksaan untuk setiap
semester.
*Semua salinan dokumen TIDAK PERLU DISAHKAN
2. Mengemukakan permohonan yang lengkap dengan sokongan daripada Bahagian Hal Ehwal
Pelajar (HEP) IPT
2

(Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR)
BAHAGIAN 1 – MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pemohon
PTPTN-P-01/21-2014
No. K/P Baru
No. K/P Lama/Tentera/Polis
Alamat Emel
Alamat Surat Menyurat
No. Telefon
Rumah
No. Telefon
Bimbit
Poskod
Negeri
Alamat Tetap
*Jika berbeza dengan di atas
Bandar
Poskod
Bandar
Negeri
BAHAGIAN 2 – BUTIRAN PENGAJIAN DAN PEMBIAYAAN
Nama IPTA/IPTS/Politeknik
Cawangan/ Kampus
Nama Kursus/ Program
Tempoh Permohonan
Perlanjutan Pembiayaan …………. Semester
Mulai Semester …………….. Sesi ……………..
Hingga Semester …………….. Sesi ……………..
BAHAGIAN 3 – BUTIRAN AKADEMIK (Sila sertakan salinan keputusan peperiksaan yang disahkan)
SIDANG AKADEMIK
SEMESTER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
SESI (TAHUN)
JUMLAH
KREDIT
DIAMBIL
GPA
(SETIAP
SEMESTER)
CGPA
(TERKUMPUL)
KEPUTUSAN
3

BAHAGIAN 4 – SEBAB- SEBAB PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PEMBIAYAAN
(Sila tandakan √ )
PTPTN-P-01/21-2014
Perubahan struktur pengajian oleh IPT yang menyebabkan pertambahan tempoh pengajian.
Tempoh Pengajian Asal : ……………… Tahun
Tempoh Pengajian Baru : ……………… Tahun
Masalah kesihatan sama ada :
● Menangguhkan pengajian dengan kebenaran doktor dan universiti tetapi telah menerima bayaran;
Tarikh bercuti : …………………… hingga ……………………. , atau ;
● Tidak menangguhkan pengajian tetapi mengambil jam kredit secara minima.
Penangguhan pengajian yang dibenarkan oleh IPT selain daripada masalah kesihatan dan pelajar
tidak menerima bayaran dalam tempoh penangguhan pengajian tersebut.
Tarikh Bercuti : ……………………….. hingga………………..
Tempoh tawaran pembiayaan yang diterima kurang berbanding tempoh pengajian sebenar di IPT
Tempoh tawaran pembiayaan PTPTN yang diterima : …………. Tahun
Tempoh pengajian yang diikuti di IPT : …………. Tahun
Menjalani praktikal/ menyediakan Kertas Projek/ Tesis/ Tidak Cukup Jam Kredit/ Tukar Kursus
Lain- lain (Sila nyatakan dan sertakan dokumen berkaitan)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
BAHAGIAN 5 – PENGAKUAN PEMOHON
Saya,………………………………………………………………, (Nama seperti di dalam Kad Pengenalan)
mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan faham bahawa tindakan boleh diambil
terhadap saya termasuk membatalkan pembiayaan sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar termasuk
membatalkan kelulusan permohonan ini.
…………………………….
(Tandatangan)
BAHAGIAN 6 – PENGESAHAN BAHAGIAN HAL
EHWAL PELAJAR (HEP) IPT
Permohonan *disokong / tidak disokong
(potong yang mana tidak berkaitan)
………………….
(Tarikh)
BAHAGIAN 7 – ULASAN PEGAWAI PTPTN
Ulasan:
____________________________
Nama :
Cop Jawatan dan Jabatan :
Tarikh:
____________________________
Nama :
Cop Jawatan dan Jabatan :
Tarikh:
Catatan: Sila lengkapkan dan hantar borang ke Pejabat PTPTN Negeri yang berhampiran seperti di lampiran.
4

DIREKTORI PEJABAT PTPTN NEGERI:
Ibu Pejabat PTPTN
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana
Off Jalan Semantan, Damansara Heights
50490 Kuala Lumpur
No. Faks Kuala Lumpur: 03- 2098 3769
Pejabat PTPTN Negeri Selangor
Tingkat Bawah, Tingkat Mezzanine dan Tingkat 8
Menara MRCB, No. 2
Jalan Majlis 14/10 Seksyen 14
40712 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
No. Faks: 03-5510 4276
Pejabat PTPTN Negeri Perak
No. 11 & 13 Tingkat Bawah
Persiaran Green Town 4
31300 Green Town, Ipoh
Perak Darul Ridzuan
No. Faks: 05-253 0330
Pejabat PTPTN Negeri Pulau Pinang
No 53, Jalan Todak 6
Pusat Perniagaan Bandar Sunway Perdana
13700 Seberang Jaya, Butterworth
Pulau Pinang
No. Faks: 04-383 1419
Pejabat PTPTN Negeri Kedah
No. 1302, Jalan Tunku Ibrahim
05000 Alor Setar
Kedah Darul Aman
No. Faks: 04-732 8400
Pejabat PTPTN Negeri Perlis
Lot 36 & 38, Medan Syed Alwi,
01000 Kangar, Perlis
No. Faks: 04-979 2315
Pejabat PTPTN Negeri Kelantan
Lot 1158 Tingkat Bawah,
Jalan Doktor, 15000 kota Bharu,
Kelantan Darul Naim
No. Faks: 09-743 0513
Pejabat PTPTN Negeri Terengganu
No. 37 (B6) Blok B, Tingkat bawah,1 dan 2
Dataran Emas, Jalan Sultan Sulaiman
20200 Kuala Terengganu,
Terengganu Darul Iman
No. Faks: 09-622 4842
Pejabat PTPTN Negeri Pahang
No.48, Malay Town
Jalan Putra Square 1, Putra Square
25200 Kuantan,
Pahang Darul Makmur
No. Faks: 09-517 3219
Pejabat PTPTN Negeri Sembilan
Tingkat 3, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan,
Jalan Yam Tuan, 70000 Seremban,
Negeri Sembilan Darul Khusus
No. Faks: 06-767 2030
Pejabat PTPTN Negeri Melaka
Suite 4.2 – 4.5, Aras 4
Urban Transformation Center (UTC)
Jalan Hang Tuah, 75300 Melaka
No. Faks: 06-281 9927
Pejabat PTPTN Negeri Sarawak
Lot 519, No 15-I, Section 6
Al-Idrus Commercial Centre
Jalan Kulas, 93400 Kuching, Sarawak
No. Faks: 082- 239 315
Pejabat PTPTN Negeri Sabah
B1-06, Tingkat 1, Warisan Square
Jalan Tun Fuad Stephen,
88100 Kota Kinabalu, Sabah
No. Faks: 088-487 249
One Stop Center PTPTN KL Sentral
Unit 1 & 2A, 2B
Level 2, Stesen Sentral Kuala Lumpur
50470 Kuala Lumpur
No. Faks: 03-2278 1020
One Stop Center PTPTN Wilayah Persekutuan Putrajaya
Kementerian Pendidikan Malaysia
No. 2, Menara 2, Jalan P5/6
Presint 5, 62200 Putrajaya
No. Faks: 03-8870 6286
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kuala Lumpur
Lot T3-9, Tingkat 3,
UTC Pudu Sentral, Jalan Pudu,
55100 Kuala Lumpur
No. Faks: 03-2026 2190
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Perak
Lot No LA 18, Urban Transformation Center (UTC) Perak
Off Jalan Dato’ Onn Jaafar,
30300 Ipoh, Perak Darul Ridzuan
No. Faks: 05-249 8416
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kedah
4-11 UTC Tingkat 4, Bangunan UTC,
Kompleks MBAS, Jalan Kolam Air,
05675 Alor Setar, Kedah Darul Aman
No. Faks: 04-736 0602
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Pahang
No 2-20, Pusat Transformasi Bandar (UTC Pahang)
Bangunan UTC Pahang, Jalan Stadium
25200 Kuantan, Pahang Darul Makmur
No. Faks: -
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Johor
Pusat Transformasi Bandar (UTC) Johor
L3-UTC-04, Galeria @ Kotaraya
Jalan Trus, 80000 Johor Bahru
Johor Darul Takzim
No. Faks: 07-224 1046
Pejabat PTPTN Cawangan Kuala Krai (PPCKK)
PT5555 Tingkat Bawah & 1, Taman Yani
KM1.5 Lebuhraya Kuala Krai – Gua Musang
18000 Kuala Krai,
Kelantan
No. Faks: -
Pejabat PTPTN Cawangan Tawau
TB 4334, Lot 14, Tingkat 1 (Corner)
Blok 31 & 32, Fajar Commercial Complex
Jalan Merdeka 2/3,
91000 Tawau, Sabah
No. Faks: 089-701 309
Pejabat PTPTN Negeri Johor
No 17, Jln Padi Emas 1/5
Uda Business Centre,
Bandar Baru Uda
81200 Johor Bahru, Johor
No. Faks: 07-238 1090