Borang Permohonan Dana Mudahcara ( Facilitation Fund ) - TERAJU

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)BAHAGIAN 3 – Maklumat Kewangan Syarikat3. Pembiayaana. Peruntukan / Dana /Geran KerajaanJenis Peruntukan / Dana /Geran:Ya Tidak Jumlah Dana:Agensi / Institusi:Tarikh Dana diluluskan:Tujuan Dana:Maklumat TerkiniBertarikh:Jumlah Sebenar PenggunaanDana:b. PinjamanYa Tidak Jenis Pinjaman:Jumlah Pinjaman:Bank / Institusi:Tarikh Pinjaman diluluskan:Tujuan Pinjaman:Maklumat TerkiniBertarikh:Jumlah Sebenar PenggunaanPinjaman:Jumlah Pembayaran Balik:Baki Pinjamanwww.teraju.gov.my April 2013

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)c. Lain-lain bentukPeruntukan / Dana /Geran / PinjamanPeruntukan /Dana / GeranPinjaman(Sila gunakan lampiran berasingan sekiranya ruang tidakmencukupi)Jenis:Jumlah:Agensi / Bank / Institusi:Tarikh diluluskan:Tujuan:Maklumat TerkiniBertarikh:Jumlah Sebenar PenggunaanPinjaman:Jumlah Pembayaran Balik:Baki Pinjaman4. Ringkasan PenyataKewanganTahunKewanganBerakhirTahunKewanganBerakhirTahunKewanganBerakhira. PENYATAPENDAPATAN(Income Statement)i. Pendapatan(Revenue)ii. Untung / (Rugi)Operasiiii. Untung / (Rugi)Sebelum Cukaiwww.teraju.gov.my April 2013

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)b. PENYATAKEDUDUKANKEWANGAN(Statement of FinancialPosition)Sebelum ini dikenali sebagaiBalance Sheeti. Modal SahamTahunKewanganBerakhirTahunKewanganBerakhirTahunKewanganBerakhir__________ __________ __________ii. Dana PemegangSahamiii. Jumlah Asetiv. Jumlah Liabiliti5. Maklumat PerbankanSyarikatBANK 1 BANK 2Nama Bank:Alamat Bank:Bentuk KemudahanDiterima:Jumlah KemudahanDiterima Terkini:(Tarikh: ...............................)(Sila gunakan lampiranberasingan sekiranya ruangtidak mencukupi)www.teraju.gov.my April 2013

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)BAHAGIAN 4 – Maklumat Projek dan Dana Mudahcara yang Dipohon1. Tajuk Cadangan Projek2. Jumlah Kos Projek[Sila rujuk Perkara 10 dalam Soalan LazimDana Mudahcara]Komponen Kos ProjekJUMLAHRM3. Jumlah Dana Mudahcara dipohon[15% atau RM30 juta (yang mana lebih rendah)daripada jumlah kos projek]4. Butiran Kos Projek untuk Dana Mudahcara[Maklumat terperinci mengenai butiran yang perlu dansetiap amaun yang terlibat]Komponen Kos ProjekJUMLAHRMMaklumat penting:(a) Dana akan disalurkan secara pembayaran balik (reimbursement) ke atas pembangunaninfrastruktur asas dan juga untuk perkara berkaitan mesin dan kelengkapan.(b) Untuk syarikat yang layak mendapat pembayaran balik daripada Dana Mudahcara,pemohon haruslah memenuhi syarat-syarat yang akan ditetapkan dalam perjanjianDana Mudahcara termasuk:(i) Pembiayaan projek telahpun diperolehi yang akan memastikan pelaksanaan danpenyelesaian projek; dan(ii) Nilai pelaburan syarikat di dalam projek hendaklah sama atau lebih daripada50% dana yang dipohon.www.teraju.gov.my April 2013

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)BAHAGIAN 5 – Lampiran Untuk DikemukakanA BORANG PERMOHONAN DAN LAMPIRAN MAKLUMAT Semakan TERAJUDua (2) set dokumen dan satu (1) set berbentuk salinan lembut (soft copy)BSYARIKAT PEMOHON1. Borang 492. Borang 243. Borang 9 (dan Borang 13 jika berkenaan)4. Penyata Akaun Syarikat (3 tahun beraudit terkini)5. Profil SyarikatLatar belakang Syarikat termasuk:a. Sejarah penubuhan dan perniagaanb. Pemegang saham terbesarc. Lembaga pengarahd. Pengurusan Kanan6. Prestasi SyarikatTermasuk:a. Gambaran keseluruhan pengalaman Syarikatb. Pengalaman dalam projek yang sama (seperti dipohon)c. Kepakaran pihak pengurusand. Kemahiran tenaga kerja teknikal yang menguruskan projeke. Kemampuan untuk mendapatkan sumber-sumber lain untuk projek7. Penyertaan program TERAJU dan Sijil / Lesen / Surat Pengiktirafan /Anugerah (Seperti di Bahagian 2 No.1 dan No.2)www.teraju.gov.my April 2013

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)CPROJEK8. Ringkasan Eksekutif(Termasuk Tajuk Projek (Title of Project) dan Anggaran kos projek)9. Cabutan Butiran Permulaan (Preliminary Detailed Abstract) untuk KosPembangunan Kasar (Gross Development Costs) yang telah disahkanoleh Juruukur Bahan yang Diperakukan (verified by Certified QuantitySurveyor) dan/atau Butiran Sebutharga (Quotation) dari pembekal bagimesin dan kelengkapan10. Pelan Perniagaan, termasuk:a. Objektifb. Latarbelakang dan skop projekc. Nilai pelaburan swasta yang terlibat, termasuk:• Nilai pelaburan Syarikat Pemohon• Senarai pelabur lain dan jumlah nilai pelaburan mereka dalamprojekd. Struktur perkongsian, cadangan tempoh perkongsian, pemilikan(terkini dan akan datang)e. Strategi pemasaranf. Fasa pembangunan projek dan Milestoneg. Kos mengikut fasa dan pembangunan projekh. Pengurusan risiko projeki. Sumbangan terhadap daya saing (competitiveness) ekonomi negaraj. Kesan ekonomi / pendapatan kepada negara, selain sumbangankepada KDNK dan Pendapatan Negara Kasar (Gross NationalIncome)www.teraju.gov.my April 2013

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)11. Peluang-peluang pekerjaan yang dapat diwujudkan dan kesan kepadaekonomi domestik12. Garis masa (Timeline) pelaksanaan projek13. Pelan Kewangan, termasuk:a. Penyata kewangan pro-formab. Dokumen pembiayaan projek (project financing) yang terperinci,termasuk IRR, ROE, ROI dan analisis aliran tunaiPenyerahan maklumat berkaitan syarikat dan cadangan projek dalam Bahasa Inggeris bagitujuan permohonan Dana Mudahcara adalah dibenarkan.www.teraju.gov.my April 2013

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)DEKLARASIBahagian ini perlu ditandatangani oleh individu yang diberikan kuasa sah dari segi perundangandan sewajarnya oleh syarikat pemohon.Kami memahami dan mengisytiharkan bahawa:i) Kami telah membaca, memahami dan bersetuju untuk mematuhi syarat-syaratpenyertaan;ii)Kami percaya bahawa semua maklumat, data dan dokumen-dokumen dalampermohonan ini adalah benar dan tepat, dan semua maklumat bertulis yang lainyang telah diberikan oleh syarikat (atau mana-mana pengarahnya, pegawai-pegawaiatau penasihat) kepada TERAJU dalam permohonan ini, ketika diberi adalah benar,lengkap dan tepat dalam semua aspek material;daniii)Kami bersetuju untuk membenarkan pihak TERAJU mengkaji semula taraf kreditdengan Biro Kredit untuk tujuan pemprosesan permohonan ini.Tandangan :Tarikh :Nama : No. K/P :Jawatan :Cop Syarikat :www.teraju.gov.my April 2013

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)Untuk Kegunaan Pejabat1. Memenuhi Syarat PenyertaanYaTidak2. Sebab permohonan ditolak3. Disemak oleh:Nama pegawai:Tarikh:4. Disahkan oleh:Nama pegawai:Tarikh:www.teraju.gov.my April 2013

Borang PermohonanDANA MUDAHCARA (FACILITATION FUND)Semua permohonan berkenaan Dana Mudahcara boleh dikemukakan kepada:Ketua EksekutifUnit Peneraju Agenda BumiputeraJabatan Perdana MenteriTingkat 5, Menara SurianNo. 1 Jalan PJU 7/3Mutiara Damansara47810 Selangor Darul Ehsan(u/p :Pengarah, Pembiayaan)Pengarah, Pembiayaan:Tel : 03 7839 8000Faks : 03 7839 8100E-mel : info@teraju.gov.myWeb : www.teraju.gov.mywww.teraju.gov.my April 2013