Tabel Asesmen Gizi Pokja AP

ASUHAN GIZI ANAK
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
RM. RI-012 B.2
RSUD JAYAPURA
KUNJUNGAN AWAL AHLI GIZI PADA PASIEN BARU
Tanggal : Jam :
Diagnosis Medis : Confirmed case covid 19
1. Resiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining gizi oleh perawat, kondisi pasien termasuk katergori :
2. Pasien mempunyai kondisi khusus :
Risiko rendah (Nilai STRONG Kids 0)
Risiko sedang (Nilai STRONG Kids 1-3)
Risiko tinggi (Nilai STRONG Kids 4-5)
Ya
Tidak
3. Alergi makanan:
Telur
Susu sapi & produk olahannya
Kacang kedelai/tanah
Gluten/gandum
Ya Tidak Ya Tidak
Udang
Ikan
Haselnut/almond
Lain-lain :
4. Preskripsi diet: Makanan biasa Diet khusus
5. Tindak lanjut: Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi)
Belum Perlu Asuhan Gizi
ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI :
Umur : Thn Bln
BB : Kg BB/U : %
TB : Cm TB/U : %
LLA : Cm BB/TB : %
LK : Cm LLA/U : %
BB Ideal: Kg
Biokimia :
Klinik Fisik :

Riwayat Gizi :
Pola Makan:
Total Asupan
Zat Gizi NILAI KEBUTUHAN % PERHITUNGAN KEBUTUHAN
Energi (kkal)
Protein (gr)
Cairan
Riwayat Personal :
DIAGNOSIS GIZI
Tujuan :
INTERVENSI GIZI
Implementasi :
- Asupan makan diharapkan lebih dari 80 %
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
TANDA TANGAN
AHLI GIZI