form NCP baru

c. Pemeriksaan Fisik / Klinis
- Keadaan Umum : Oedem :
- Kesadaran : Asites :
- Abdomen : Ekstrimitas :
- Kepala :
- Pemeriksaan penunjang :
- Lainnya :
- Vital sign
Kode Hasil Nilai normal Keterangan
Tekanan darah
Respirasi
Nadi
Suhu
Kesimpulan :
d. Dietary history
1. Riwayat gizi sekarang
Asupan oral
Enteral
Parenteral
Kebutuhan
Persentase
Asupan (%)
WNPG 2012:
E (kkal) P (gr) L (gr) KH (gr) Zat Gizi
Kesimpulan:
2. Riwayat gizi dahulu :
- Alergi makanan :
- Pantangan makanan :
- Diet yang dijalani :
- Riwayat penggunaan obat dan suplemen :
- Pola makanan :
Energi dan Zat
Gizi
Hasil
SQ-FFQ
Kebutuhan
Tingkat
Konsumsi
Keterangan

Energi
Protein
Lemak
karbohidrat
e. Riwayat Personal
- Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat penyakit sekarang :
- Riwayat penyakit keluarga :
- Keluhan :
- Sosial ekonomi :
- Lain-lain
f. Interaksi Obat dan Makanan
JENIS
OBAT/PEMERIKSAAN
FUNGSI
INTERAKSI DENGAN ZAT
GIZI

FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
DIAGNOSIS & INTERVENSI
Kode Problem Etiology Symptom Intervensi

INTERVENSI DIET
1. Tujuan Diet
2. Prinsip Diet
3. Syarat Diet

4. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
5. Preskripsi Diet
Jenis diet Bentuk makanan Rute Frekuensi
Keterangan :

Rencana Monitoring dan Evaluasi
FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
Parameter Kode Pemeriksaan Metode Alat ukur Capaian
Keluhan pasien
Antropometri
Biokimia
Clinical- Fisik
Dietary History
Intervensi Konseling/Edukasi
Masalah gizi Tujuan Materi Konseling Ket
● ● Tempat :
● Waktu :
● Sasaran :
● Metode :
● Media :

Nama Diet :
FORM NUTRITION CARE PROCESS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
PERENCANAAN MENU
Waktu Menu Bahan Berat (gr) URT Ket
Pagi
Selingan
pagi
Siang
Selingan
sore
Malam
Selingan
malam