Incontro demenze.pdf - Associazione Alzheimer Monza e Brianza

Progetto Alzheimer
Corso per familiari, volontari ed operatori
Monza, 22 Settembre 2008
LE DEMENZE E LA MALATTIA DI ALZHEIMER
PRIMI SINTOMI ED EVOLUZIONE
Ildebrando Appollonio
Centro Disturbi Cognitivi, Ospedale San Gerardo, Monza
Clinica Neurologica, DNTB, Università di Milano Bicocca

“Invecchiamento cognitivo di successo”
A 1 anno e mezzo cominciamo a perdere
neuroni; a 20 anni la memoria inizia a
declinare. I neuroni diminuiscono ma le
connessioni fra quelli rimasti possono
rinfoltirsi
Gli studi più recenti smentiscono l'assunto
che l'invecchiamento si debba accompagnare
invariabilmente a declino di tutte le funzioni
cognitive (es. memoria episodica vs.
semantica; capacità di analisi vs. sintesi,
innovazione vs. saggezza).
Vi sono anziani cognitivamente del tutto
integri, o addirittura in progressione
cognitiva rispetto all’età giovanile-adulta (fra
i 70 e gli 80 aa almeno il 10% dei soggetti
continua a migliorare, perlomeno in alcune
funzioni cognitive).

Demenza e Invecchiamento
Uno studio fra i centenari danesi:
la demenza NON è conseguenza
inevitabile dell’invecchiamento, anche
estremo
Uno studio di popolazione nella Contea
Cache in USA: l’incidenza dell’Alzheimer
declina dopo i 90 (M) – 95 (F) anni
La demenza è malattia (associata alla fascia di età avanzata),
e NON semplice “invecchiamento” del cervello (fisiologico)

Criteri Clinici per la Diagnosi di Demenza
___________________________________________________
A. Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da:
1. compromissione della memoria
2. + almeno un altro deficit cognitivo, ad esempio:
Alterazione del linguaggio (afasia)
Alterazione dei gesti e nell’uso di oggetti (aprassia)
Disturbo nel riconoscimento di oggetti e persone (agnosie)
Alterazione del pensiero e delle capacità di critica.
B. I deficit cognitivi dei criteri A1 e A2 interferiscono
significativamente nel lavoro, nelle attività sociali o nelle
relazioni con gli altri, con un peggioramento significativo
rispetto al precedente livello funzionale.
C. I deficit non si manifestano esclusivamente durante uno stato
confusionale acuto.
N.B. La diagnosi di demenza non richiede che i soggetti abbiano raggiunto
un normale livello di sviluppo intellettivo (es. demenza negli adulti Down)

DISTURBI NEUROPSICHIATRICI
Spesso ai disturbi prettamente cognitivi si associano modificazioni
della personalità, del comportamento e delle funzioni vegetative.
(presenti in circa il 90% dei casi)

Profilo Sintomatologico Individuale
Le manifestazioni cliniche della demenza nel
singolo paziente dipendono dall’interazione fra
danno neurobiologico e numerose altre variabili:
personalità premorbosa
storia personale (es. livello educativo / culturale)
stato di salute globale
situazione familiare e sociale
Di conseguenza, ogni paziente è un “unicum”,
magari simile, ma mai identico a nessun altro

Demenza è una Sindrome
La malattia di Alzheimer costituisce la principale forma di demenza (ca. 50% dei
casi), ma le possibili cause sono circa 60.
Esse si differenziano per manifestazioni cliniche, decorso, esami di laboratorio ed
esami strumentali. Il medico di fronte al sospetto clinico deve dunque:
1. VERIFICARE DIAGNOSI DI DEMENZA
Conferma della presenza di demenza, meglio se tramite l’utilizzo di criteri
diagnostici standardizzati
1. DEFINIRE DI CHE TIPO DI DEMENZA SI TRATTA
Identificare la possibile causa tra le numerose condizioni morbose
(neurologiche e non), in particolare quelle potenzialmente reversibili o,
perlomeno, arrestabili.
Iter diagnostico:
Anamnesi mirata
E.Obb. generale e neurologico
Valutazione neuropsicologica e funzionale
Esami di laboratorio
Indagini neuroradiologiche (TAC, Risonanza) ed altri accertamenti strumentali

Classificazione delle Demenze (ibrida)
Demenze degenerative
Senza altri segni neurologici
Demenza di Alzheimer
Demenza fronto-temporale
Con altri segni neurologici (spec. extrapiramidali)
Malattia a Corpi di Lewy
Corea di Huntington
Parkinson e parkinsonismi
Demenze vascolari
Demenze secondarie a patologie internistiche
Altre demenze
Idrocefalo normoteso
Malattie da prioni (Creutzfeldt-Jakob)

Demenze (potenzialmente) Trattabili (DT)
Costituiscono meno del 5% del totale dei casi di demenza. Comprendono:
- Demenze da malattie carenziali, disendocrine, dismetaboliche
- Demenze da cause tossiche / iatrogene (es. alcool, farmaci)
- Demenze da lesioni occupanti spazio (D. NCH)
- Demenza da idrocefalo normoteso
-Demenze da malattie psichiatriche dell’umore
Nella popolazione anziana le cause più frequenti di DPT sono l’intossicazione
o intolleranza ai farmaci (28%), le condizioni dismetaboliche (15.5%) e le
forme secondarie a depressione la cui prevalenza è notevole, ma di difficile
definizione.

Prevalenza AD in Italia:
1-6%
A
L
Z
H
E
I
M
E
R
INCIDENZA annua /1000:
Alzheimer: 3 18
(Demenze in toto: 5 35)
1000-7000 monzesi affetti da
demenza di Alzheimer

Neurodegenerazione
Patologie del SNC o SNP, ad esordio insidioso e
andamento lento e cronico-progressivo
Eziologia ignota – sporadiche o familiari
Patogenesi:
Morte neuronale conseguente all’accumulo di sostanze
proteiche neurotossiche (malattie da accumulo)
Markers neuropatologici:
Depauperamento neuronale atrofia
Depositi anomali:
Beta-amiloide demenza di Alzheimer
Alfa-sinucleina demenza a corpi di Lewy
Proteina Tau demenza fronto-temporale

La Demenza di Alzheimer (AD)
Alois Alzheimer incontra e visita
Augusta D. nel novembre del 1901
presso la Clinica Neurologica di
Francoforte: Augusta ha allora 51 anni
normale AD
Cervello normale:
anziano NON
demente
Cervello di AD:
Neurodegenerazione
con Atrofia diffusa
da perdita di neuroni
(all’inizio, spec. in
specifiche regioni
cerebrali deputate
alla memoria)

NEUROPATOLOGIA
______________________________________________
PLACCA
SENILE
Placche senili:
amiloide Aβ
Grovigli neurofibrillari:
proteina τ
GROVIGLI
NEUROFIBRILLARI

NEUROCHIMICA
______________________________________________
Deficit molteplici
neurotrasmettitori e sistemi
spec. acetilcolinergico
Eccitotossicità
glutammatergica
(per riduzione del reuptake)

MALATTIA DI ALZHEIMER
FATTORI DI RISCHIO
Età Et
Basso Livello Istruzione
Stile di vita “inattivo inattivo”: :
mancanza di “interessi interessi”
Genetici: allele epsilon-4 epsilon 4
gene Apo-E Apo
FATTORI PROTETTIVI
Alto Livello Istruzione
Stile di vita “attivo attivo”
(culturale, sociale e fisico)
Genetici (?)
Fattori non Influenti: razza, professione, posizione geografica e
livello socio-economico non sembrano influire.
I dati sull’esposizione a specifici fattori tossici ambientali od
occupazionali sono tuttora controversi

Mal. di ALZHEIMER: DIAGNOSI
La diagnosi di certezza (= malattia di Alzheimer
“DEFINITA”) solo autoptica
(conteggio della densità delle placche senili e dei
gomitoli NF a livello di molteplici aree corticali).
In vita: diagnosi di AD POSSIBILE o PROBABILE
(su base clinica)
(esistono, in merito, una serie di criteri clinicostrumentali
a favore o contro tale diagnosi)

Criteri clinici di demenza di Alzheimer
A. Criteri per la diagnosi di demenza
B. Esordio graduale ed evoluzione progressiva
C. I deficit cognitivi NON sono attribuibili a:
altre malattie SNC,
malattie sistemiche,
tossicodipendenza, eventi iatrogeni
D. Il disturbo cognitivo NON è sostenuto da altre
condizioni psichiatriche (depressione maggiore, schizofrenia)
Si tratta, quindi, di una diagnosi per esclusione

Diagnosi di Alzheimer
Esordio insidioso, andamento progressivo
Deficit cognitivi multipli, centrati sulla
memoria e sull’orientamento
Esame neurologico normale
Esami del sangue normali
Atrofia alla TAC/RM, spec. ippocampale
Ipoperfusione alla SPECT, spec. parietale
Es. del liquor (casi dubbi, precoci, insoliti)

DEFICIT MNESICI INIZIALI
Nelle prime fasi, deficitaria spec. la capacità di manipolare nuove
informazioni (deficit di memoria anterograda):
Deficit di acquisizione di nuove informazioni (deficit apprendimento);
Perdita rapida delle informazioni acquisite (oblio accelerato)
Deficit nel ricordare al momento giusto di fare qualche cosa
(cosiddetta memoria del futuro o prospettica).

Profilo globale INIZIALE
Aspetti cognitivi:
(o della “facciata”)
DEFICIT DELLA MEMORIA ANTEROGRADA
DISORIENTAMENTO TEMPORALE
ANOMIE INIZIALI
APRASSIA COSTRUTTIVA
Aspetti psico-affettivi:
NEGAZIONE DI MALATTIA - DEPRESSIONE, ANSIA reattive
APATIA e CALO degli INTERESSI
Aspetti funzionali:
INIZIALE INTERFERENZA CON LE ATTIVITA’ DELLA VITA
QUOTIDIANA
per il precoce
coinvolgimento
ippocampale

Evoluzione dei deficit della memoria
La memoria per eventi remoti (memoria retrograda: sia
autobiografica che per eventi pubblici ) inizialmente più
conservata, viene progressivamente persa
Il paziente trascorre allora il suo tempo in un’epoca lontana,
includendovi luoghi e persone del suo presente.
Con il procedere della malattia si manifestano anche disturbi
della memoria semantica (conoscenze generali del mondo,
significati di parole)
Tale compromissione rende il paziente titubante anche in
circostanze banali (deficit nello stimare le situazioni).
Tardivamente, compaiono anche deficit della memoria
implicita / procedurale (ricordare come) e a breve termine

Evoluzione del profilo globale
•Fase Neuropsicologica - cognitiva
Peggioramento dei deficit di memoria
Comparsa di disturbi del linguaggio, della gestualità, del
ragionamento
Franco scadimento nelle attività funzionali quotidiane
•Fase Neurologica - psichiatrica
Ulteriore peggioramento dei disturbi cognitivi (es. visuo-spaziali)
Comparsa di anomalie del comportamento e di sintomi psichiatrici
Comparsa di disturbi motori (prevalentemente di tipo
parkinsoniano)
Compromesse anche le attività funzionali elementari
•Fase Internistica
Scadimento fisico generale, con invalidità psico-fisica completa
Allettamento

FASI
PRECL. SUBCL
Normalità
Decorso Clinico dell’Alzheimer
MCI
FASE
INIZIALE
deficit cognitivi
e funzionali lievi
possibile depressione
reattiva
FASE
INTERMEDIA
deficit cognitivi franchi
possibili dist.
comportamentali e
psicotici
compromissione
funzionale significativa
FASI AVANZATA
E TERMINALE
istituzionalizzazione
complicanze internistiche
e decesso
? 2-3 aa DIAGNOSI 3-6 aa 8-12 aa
MMSE: >24 23-18 18-10 10-0

Mild Cognitive Imparment (MCI)
Presenza di un disturbo di memoria isolato, riferito
direttamente dal soggetto o da un familiare o dal curante
Presenza di tutte le seguenti caratteristiche:
prestazione patologica alle prove di memoria
assenza o minima interferenza con lo svolgimento delle
attività strumentali della vita quotidiana
• Tasso di conversione a
demenza:
- 10%-12% annuo
(nei primi 5 anni)
- 50% a 10 aa
MA: possibile ‘remissione’
o stabilizzazione
Pertanto, non è malattia,
ma condizione di rischio

Approccio al Paziente con Demenza
Fondamentale: anche le demenze non reversibili o arrestabili (non
guaribili) sono nondimeno curabili
Richiede la definizione di obiettivi realistici:
1. Ottimizzazione delle funzioni cognitive
2. Controllo delle alterazioni comportamentali
3. Ottimizzazione dello stato funzionale e autonomia personale
4. Trattamento delle patologie somatiche o psichiche concomitanti
5. Prevenzione o trattamento delle complicanze
6. Definizione dei problemi sociali, etici e legali
7. Care del caregiver
8. Sviluppo di una rete di servizi
Interventi terapeutici sinergici:
Farmaci
Riabilitazione cognitiva e comportamentale
Care

Terapia Farmacologica Alzheimer
Fase Iniziale e Intermedia
Anticolinesterasici (Ache-I)
- Rivastigmina (Exelon, Prometax)
- Donepezil (Memac, Aricept)
- Galantamina (Reminyl)
Equivalenti come efficacia; diversi per
tollerabilità individuale
Tutti coperti dal SSN
1. Rallentano l’evoluzione della malattia di circa 6-12 mesi (non hanno effetto
neuroprotettivo, solo sintomatico).
Nel cervello dei malati di Alzheimer c’è carenza di vari neurotrasmettitori, in
particolare di acetilcolina a livello ippocampale.
Non RESPONDERS: 35% ca.
Novità 2008: forma oro-dispersibile per donepezil (si scioglie in bocca) – per pz
con problemi di deglutizione
cerotto transdermico per rivastigmina (applicazione quotidiana) –
per pz. con effetti collaterali a livello gastrico

Fase Intermedio-Avanzata: Antagonisti glutammato
A livello sinaptico il glutammato
permette la trasmissione
dell’impulso nervoso.
Il suo eccesso causa un aumento
del Calcio intraneuronale che
innesca una serie di processi che
causano la morte del neurone.
Glutammato
recettore
recettore
Antagonisti recettoriali “da
abuso” (RADA): in presenza di
eccessiva stimolazione
glutammatergica, bloccano i
recettori (e quindi l’aumento del
Calcio e la morte cellulare).
Ca 2+
Ca 2+
MEMANTINA (nome comm.: Ebixa): NON coperta da SSN
Antagonista dei recettori del glutammato ‘da abuso’: blocca i recettori in
presenza di eccessiva stimolazione glutammatergica

Fase intermedia-avanzata
psicofarmaci
Utilizzo di farmaci per il trattamento dei disturbi affettivi, psicotici e
comportamentali:
- NEUROLETTICI,
- ANSIOLITICI
- ANTIDEPRESSIVI
Rischi Iatrogeni:
eccessiva sedazione, cadute, parkinsonismo, cardio- cerebrovascolari
necessarie sia una adeguata supervisione al domicilio che costante
monitoraggio da parte dello specialista
Disturbi psicotici e comportamentali: causa più frequente di ricovero in
RSA (Nuclei Alzheimer)

Depressione e Alzheimer
Il trattamento della depressione
nell’AD, quando presente, è
accompagnato da una riduzione
dei disturbi cognitivi e da un
miglioramento nelle attività di vita
quotidiana.
E’ inoltre accompagnato da un
miglioramento della qualità di vita

Riabilitazione Cognitiva Riab. Comportamentale
Obiettivi:
Potenziare risorse cognitive
residue.
Migliorare prestazioni cognitive
Migliorare la qualità di vita
Tecniche:
Mnemotecniche
Stimolazione memoria procedurale
(T. Occupazionale)
Riorientamento alla realtà (ROT)
Per le fasi + avanzate:
Reminiscenza e Rimotivazione
Validazione
Obiettivi:
• Incrementare i rapporti sociali e le
abilità di cura personale
• Ridurre i comportamenti inapprorpiati
(es. aggressività, vagabondaggio,
incontinenza)
Tecnica:
Si fonda sul principio del
Condizionamento:
i pazienti con demenza sono ancora in
grado di apprendere (a livello implicito)
che comportamenti appropriati
producono effetti positivi e viceversa.
Musicoterapia, Pet-Therapy
Impiegate con varie finalità
(rilassamento, stimolazione cognitiva
attraverso la produzione di ritmi e suoni,
ascolto di brani famigliari e
apprendimento di nuove melodie)

Il Care: Interventi Ambientali
Obiettivi:
Garantire la sicurezza
Compensare i disturbi
di memoria e
orientamento
Evitare stimoli
stressanti
Rispettare la privacy e
le capacità decisionali
residue
Interventi:
Creare percorsi chiari e sicuri
soprattutto per i pz. con deficit
sensoriali-motori o con wandering
Garantire un’illuminazione
adeguata
Distribuire calendari e orologi
per orientare il pz. dal punto di
vista temporale
Ridurre i rumori frastornanti, ma
evitare la “deprivazione”: è
necessario un giusto livello di
stimolazione

La Fase Internistica Terminale
Terapie di supporto contro l’evoluzione in
cachessia (alimentazione) e per la
prevenzione delle complicanze
internistiche (infezioni delle vie
respiratorie e urinarie, piaghe da decubito
per i pazienti allettati).
Interrogativi bioetici:
Antibiotici? SNG? PEG?

Stress / Burn out del Caregiver
“Prendersi cura di chi si prende carico”
”Gli interventi psicosociali
diretti verso i caregiver, (es.
educazione, supporto,
servizi), migliorano non solo il
loro benessere e qualità di
vita, ma anche quelle del
paziente affetto da demenza e
arrivano a dilazionarne
l’istituzionalizzazione
(Neurology 56:1161, 2001)

Le Unità Valutative (U.V.A.) e la Rete dei Servizi
Ambulatori dedicati, istituiti in tutta Italia da Min. Sal. nel 2000, per
lo screening ed il monitoraggio dei pazienti con demenza e per il
trattamento con anticolinesterasici dei pz. con Alzheimer di grado
lieve-moderato (progetto Cronos)
Dal 2004, introdotta Nota CUF 85, con piano terapeutico da
rinnovare ogni 6 mesi
Recente evidenza di efficacia anche in AD più avanzato e in forme di demenza
diverse dall’Alzheimer (demenza mista, demenze da corpi di Lewy e da
Parkinson).
Tali indicazioni, però, al momento formalmente non coperte da SSN

CENTRO PER I DISTURBI COGNITIVI (CDC)
c/o la Clinica Neurologica, Osp. S.Gerardo
PERSONALE
ATTIVITÀ
PAZIENTI
STRUTTURA E ATTIVITA’ Sett. 2008
Personale attivo presso il CDC
Personale dedicato al CDC
Altro personale: Medici
Psicologi
Ambulatorio UVA e Disturbi Cognitivi:
- Accessi settimanali: pazienti (visite)
- caregiver (counselling)
- Prestazioni totali 2007
Laboratorio di Neuropsicologia:
(test psicometrici)
- Valutazioni settimanali: pz. ambulatoriali
- pz. ricoverati
- Prestazioni totali 2007
- Prime visite 2007
- Pazienti con accesso 2007 (1 a vis o ctrl.)
- Totale pz. in archivio CDC
N.
9
1
5
3
23
5
545
8
2
427
82
237
550
Specifiche
Medici e Psicologi
Ricercatore univ.
2 Neurologi + 3 spec.andi
Part-time: 2 NP, 1 PC
8 1 a vis., 12 ctrl, 3 urg.
5 counselling x caregiver
7 diagnostiche, 2 per
invalidità
Dal 2007: visite “urgenti” a gestione diretta per pz. scompensati; counselling
psicol. per caregiver con burnout; contatto telefonico diretto con i medici UVA
Attività di ricerca: neuropsicologica, clinica, neurobiologica
Imminente: avvio di una sperimentazione con farmaco innovativo

Progetti di ricerca neurobiologici
BETA-AMILOIDE-STRESS OSSIDATIVO

•Rapporto fra metabolismo della BETA AMILOIDE e STRESS
OSSIDATIVO in pazienti Alzheimer e in controlli sani
• STUDIATO A LIVELLO “PERIFERICO” (sangue e cute)

Prelievo di sangue standard:
Max 50 cc
La mattina
A digiuno
Da una vena dell’avambraccio
MODALITA’
Misurazione della pressione e della frequenza cardiaca
Raccolta delle informazioni mediche (malattie correnti e passate) e
farmacologiche (terapie in atto)
TEST NEUROPSICOLOGICI per la valutazione di memoria, linguaggio,
ragionamento….
Brevi o estesi (in genere nella stessa mattinata)
Restituzione di:
- Emocromo, dosaggio vit. B12 e folati, colesterolemia
- Esito dell’ Esame neuropsicologico

In corso:
Progetti di ricerca neuropsicologici
NUOVI TEST DIAGNOSTICI,
DEFICIT COGNITIVI NELLE DEMENZE
Approfondimento dei meccanismi alla base dei disturbi di
linguaggio nelle demenze
Studio cognitivo dei deficit di vocabolario e conoscenze generali
nella demenza semantica.
Studio approfondito di casi singoli con deficit cognitivi insoliti

Raccolta di dati normativi
per test neuropsicologici
Disturbi frontali
Inquadramento
della fase
precoce/subclinica
Questionario per il caregiver

Sperimentazione
farmacologica
Trial internazionale con somministrazioni
endovenose ripetute di anticorpi diretti contro
l’amiloide a-beta in pazienti affetti da malattia
di Alzheimer pura, di grado lieve o moderato
e scevri da concomitanti malattie di tipo
internistico
Rivalutazioni frequenti del quadro cognitivo e
delle condizioni neurologiche
Stretto monitoraggio clinico, di laboratorio e
neuroradiologico (controlli ripetuti della
Risonanza Magnetica)