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Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate
MED/49
LA CELIACHIA
Maria Luisa Eliana Luisi
“Scienze Scienze Tecniche Dietetiche ”
Anno Accademico 2011-12 2011 12

Definizione
Condizione morbosa, geneticamente determinata,
caratterizzata da intolleranza permanente al glutine in
particolare ad una sua frazione proteica, la gliadina che
si trova in alcuni cereali: frumento, orzo, farro e segale.
Negli individui affetti, l’ingestione di tali proteine
determina:
atrofia di grado variabile dei villi intestinali
conseguente sindrome da malassorbimento

In natura il Glutine si trova solo in
Frumento
Farro
Kamut
Orzo
Segale
Sorgo
Spelta
Triticale
alcuni cereali quali:

Quindi si ritrova in:
Farina, amido, semolino, fiocchi dei cereali suddetti
Pasta, pasta ripiena (es. ravioli, tortellini ecc.)
Pane comune e speciale, pangrattato
Grissini, crackers, fette biscottate, pan carré, carr , focacce,
pizza
Gnocchi di patate, gnocchi alla romana
Crusca
Malto d'orzo
Müsli, sli, miscele di cereali
Corn Flakes al malto
Dolci, biscotti, torte

Ma il Glutine non si trova in:
Mais
Miglio
Patate
Riso
Soia
Tapioca
Castagne
Ceci
Legumi

e quindi in..
Farina di riso, crema e amido di riso
Farina di mais, polenta, maizena (amido di mais),
pop-corn pop corn
Farina di miglio
Farina di soia
Farina di tapioca
Fecola di patate
Fiocchi di riso, mais, soia, tapioca senza aggiunta di
malto
Farina di castagne
Farina di ceci e altri legumi
Avena e Grano Saraceno

Etiopatogenesi
La gliadina, frazione proteica del
glutine, causa una lesione della mucosa
del piccolo intestino che danneggia
l’assorbimento assorbimento dei nutrienti.
Per spiegare la tossicità tossicit del glutine
sono stati chiamati in causa numerosi
meccanismi che comprendono un
disordine della funzione immunologica
o un effetto tossico diretto.
diretto

Etiopatogenesi
La malattia danneggia in primo luogo la
mucosa del piccolo intestino specialmente
quella del duodeno e del digiuno
prossimale.

La frequenza della celiachia
Agli inizi degli anni ‘90: 90: 1:1000
Screening italiano nel 1994: 1:200
Attualmente, per l’affinamento
l affinamento
delle metodiche diagnostiche: 1:100/1:150
In Italia i casi diagnosticati sono circa 45.000
I soggetti intolleranti al glutine, ma che non sanno di
esserlo sarebbero da 380 a 400 mila

Coeliac disease is one of the most common disorders in
Europe and western countries of mostly European origin
Author Year Geographic area Prevalence
Catassi C et al 1996 Italy
1:184
Tommasini A et al 2004 Italy
1:106
Carlsson AK et al 2001 Sweden
1:77
Maki M et al 2003 Finland
1:99
Fasano A et al 2003 USA
1:105
Gomez JC et al 2001 Argentina
1:167
Hovell CJ et al 2001 Australia
1:251

Prevalence of coeliac disease in
developing countries
Author Year Geographic area Prevalence
Catassi C et al 1999 Western Sahara
6:100
Shahbazkhani B et al 2003 Iran
1:166

Prevalence of coeliac disease
Balduzzi D. et Al 2010 Paesi Occidentali 1:162

Si nasce o si diventa celiaci?
Chi è geneticamente predisposto
diventa celiaco,
ma solo dopo l’introduzione
l introduzione
del glutine con l’alimentazione
l alimentazione

Che effetti ha la celiachia
Nel soggetto geneticamente predisposto
l’introduzione introduzione di alimenti contenenti glutine
quali pasta, pane e biscotti, ecc. determina
una risposta immunitaria abnorme a livello
dell’intestino dell intestino tenue, cui consegue una
infiammazione cronica
con alterazioni morfologiche dei villi
intestinali (appiattimento
( appiattimento). ).

Quando sospettare la malattia celiaca
Parenti di I grado di soggetti celiaci (10/20%)
Anemia da carenza di ferro (6-8%)
Diabete mellito di tipo 1 (4-7%)
Osteoporosi (3-4%)
Malattie autoimmuni della tiroide (4-6%)
Aborti ricorrenti o infertilità (5-8%)
Ipertransaminasemie criptogenetiche (8-9%)
S. di Sjogren (3-14%), A.R. (2-4%), LES (1-3%)
Cardiomiopatie dilatative, miocarditi (3-6%)
Sindrome di Down, s. di Turner (8-12%)
Atassia, sclerosi multipla, epilessia, polineuropatie

Forme cliniche di celiachia
TIPICA: diarrea e arresto di crescita
(esordio subito dopo lo svezzamento)
ATIPICA: esordio tardivo con sintomatologia sia
intestinale, sia extra-intestinale extra intestinale (es.: anemia
sideropenica)
SILENTE: assenza di sintomatologia eclatante
POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma biopsia
intestinale normale

La celiachia nel bambino
Sintomi tipici
Diarrea
Vomito
Distensione addominale
Perdita di peso
Anemia
Anoressia
Magrezza
Edemi
Irritabilità Irritabilit
Sintomi atipici
Ipoplasia smalto dentario
Dermatite erpetiforme
Ipoplasia smalto dentario
Dermatite erpetiforme
Stipsi
Dolori addominali
Aftosi recidivanti
Ipertransaminasemia
Ritardo puberale
Bassa statura

Quando si presenta nel bambino
Generalmente dopo alcuni mesi
dall’introduzioni dall introduzioni del glutine nella dieta
Il suo esordio è caratterizzato da diarrea,
inappetenza, distensione addominale,
alterazione dell’umore dell umore
Come conseguenza del malassorbimento vi
è arresto della crescita, calo ponderale e
anemia

La celiachia nell’adulto nell adulto
La malattia si presenta spesso in maniera sfumata
o viene riscontrata casualmente
Si manifesta frequentemente con sintomi
aspecifici quali astenia e/o anemia
In minor numero di casi vi è comparsa di
sintomatologia addominale classica

Le manifestazioni nell’adulto nell adulto
Sintomi gastrointestinali
Diarrea
Dolore e distensione
addominale
Anoressia
Sintomi extraintestinali
Anemia
Osteoporosi
Crampi muscolari
Neuropatie periferiche
Disordini apparato
riproduttivo
Dermatite erpetiforme
Alopecia

Complicanze nella celiachia
Sprue refrattaria: refrattaria:
progressiva resistenza al
trattamento dietetico senza glutine
Sprue collagenosica: collagenosica:
presenza di abbondante
quantità quantit di connettivo nella mucosa
intestinale
Digiuno-ileite Digiuno ileite ulcerativa: ulcerativa:
comparsa di ulcere
sulla mucosa intestinale
Linfoma intestinale

Prevenzione delle complicanze
E’ basata soprattutto sul precoce riconoscimento
della celiachia e risulta tanto più pi probabile
quanto più pi l’alimentazione alimentazione sarà sar
rigorosamente priva di glutine per tutta la vita.
Ciò permette di evitare le complicanze più pi
temibili, quali il linfoma intestinale, le turbe
della fertilità, fertilit , i disturbi neurologici o
l’osteoporosi. osteoporosi.

Diagnosi sierologica
Anticorpi anti-gliadina (IgA- IgG)
Anticorpi anti-digiuno
Anticorpi anti-endomisio (EMA)
Anticorpi anti-transglutaminasi (tTGA)

Diagnosi sierologica
Anticorpi anti-endomisio
Esofago di scimmia Cordone ombelicale

EMA (Anticorpi
Anti Endomisio)
su esofago di
scimmia

Limitazioni della determinazione mediante I.F.I.
(Immuno Fluorescenza Indiretta)
degli anticorpi anti-endomisio anti endomisio (EMA)
Costo elevato
Maggior tempo rispetto ad un ELISA
Uso di sezioni di esofago di una specie protetta
come substrato per l’I.F.I.
Interpretazione soggettiva del risultato (elevata
variabilità da laboratorio a laboratorio)

Vantaggi del dosaggio ELISA degli anticorpi
anti-transglutaminasi anti transglutaminasi tissutale (tTGA)
Semplicità di esecuzione
Elevata sensibilità
Minor costo rispetto agli EMA
Indipendente dal giudizio dell’osservatore
Idoneo per la determinazione di un elevato
numero di campioni (screening)

Deficit selettivo di IgA (sIgAD) e malattia
celiaca
Il 2-3% dei pazienti celiaci è affetto da sIgAD
La maggior parte dei pazienti celiaci con sIgAD
risulta positiva per AGA (antigliadina) IgG
Biopsie intestinali devono essere effettuate in
tutti i casi sospetti, poichè alcuni soggetti possono
risultare negativi anche per AGA IgG

It’s It s not time to put away the biopsy forceps
“...in individuals who are at high risk for celiac
disease, such as family members or first degree
relatives of celiacs, who have symptoms the primary
diagnostic test should be intestinal biopsy.”
Murray JA, AJG 1999

Rapporti con il sistema HLA
DQ2 presente nel 90% dei pazienti (ma anche nel 25 -
30% degli individui sani), in linkage con DR3 (cis) o
DR5/DR7 (trans)
DQ8 presente nel 9% circa dei pazienti, in associazione
con DR4
Nel rimanente 0.5 - 1% dei pazienti presenza isolata di
DQA1*0501 o DQB1*0201

La dieta senza glutine è al
momento attuale l’unica l unica terapia
per la celiachia.
Scopi della dieta:
migliorare le condizioni della mucosa
intestinale ed eliminare il malassorbimento
eliminare i sintomi
prevenire le complicanze

Grano
Orzo
Segale
Farro
La dieta senza glutine
E’ necessario eliminare dalla dieta tutti
i cereali contenenti glutine
Spelta
Kamut
Triticale
Avena (?)

Kamut
Triticale
Spelta

Cereali
naturalmente
privi di glutine
e loro derivati
riso
miglio
mais
sorgo

Include inoltre:
avena ?
grano saraceno
quinoa
amaranto
Questi alimenti infatti, pur essendo naturalmente privi di
glutine, vengono lavorati, stoccati, trasformati in
ambienti dove è presente anche il frumento, e quindi
possono essere contaminati.

Alcuni alimenti possono inoltre
rappresentare una valida
fonte alternativa di carboidrati:
patate
fecola di patate
legumi
farina di ceci
farina di castagne

Alimenti dietoterapeutici:
Sono alimenti detti “sostitutivi” in quanto
sostituiscono quelli classici a base di farina di
frumento (pane, pasta, biscotti, crackers…)
Sono costituiti da farine naturalmente prive di
glutine (di mais, riso, patate…)

Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad
un miglioramento della qualità qualit di vita del celiaco
che adesso dispone di una vasta gamma di
prodotti.
Questo permette al celiaco di seguire una
alimentazione varia ed equilibrata.

Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli
alimenti dietoterapeutici a quelli naturalmente
privi di glutine in modo da assicurare il giusto
apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato
dai LARN) senza incorrere in squilibri nutrizionali
che a lungo termine potrebbero
causare incrementi ponderali eccessivi o
alterazione dei valori ematici lipidici e glucidici
(soprattutto nei celiaci adulti)

Diventa quindi necessaria, dopo la diagnosi di
celiachia, una corretta educazione alimentare
(strutture ospedaliere, associazioni di pazienti e
suoi canali informativi).
In tal modo il celiaco e/o i suoi familiari
potranno acquisire la capacità capacit di alternare
adeguatamente le fonti glucidiche disponibili.
disponibili

“Senza Senza glutine” glutine
La scritta “senza glutine”
può essere posta in etichetta
solo dopo la concessione,
da parte del Ministero della Salute,
di una specifica autorizzazione allo stabilimento di
produzione e la notifica al Ministero stesso
del singolo
prodotto da parte di questo.

“Senza Senza glutine” glutine
Per concedere l’Autorizzazione Ministeriale
vengono fatte visite ispettive per verificare l’idoneità dello
stabilimento e del piano di autocontrollo (HACCP)
che deve prevedere
le opportune misure in grado di garantire
l’assenza di
contaminazioni crociate con altri alimenti contenenti
glutine.

Per tutti gli alimenti industriali è necessario
leggere sempre bene le etichette ……
• amido
• farina
• malto
• proteine vegetali
• germe di grano
• fibra ……
……… potrebbero nascondere il glutine
se non ne viene specificata la provenienza botanica.

Cos’è il malto?
Il malto è la cariosside (chicco) di un cereale che ha subito
germinazione.
A meno che non sia specificato altrimenti, con "malto" ci si
riferisce comunemente al malto d'orzo.
La maltatura è un processo essenziale per ottenere una delle
materie prime utilizzata per la produzione
di bevande alcoliche come birra e whisky, in quanto il malto
(e non il cereale da cui deriva) può essere fermentato dai lieviti
e trasformato in alcool.
Infatti quando il seme germina produce enzimi che servono a
idrolizzare l'amido in zuccheri più semplici,
atti ad essere fermentati dai lieviti. (Wikipedia)

Gli alimenti dietoterapeutici
Contengono
nei loro ingredienti sostanze aggiunte con lo
scopo di migliorare la loro lavorabilità lavorabilit e la loro
palatabilità.
palatabilit
Le farine senza glutine infatti si aggregano con
più pi difficoltà difficolt in quanto manca la “colla colla“ che
tiene insieme l’impasto. l impasto.
Le sostanze aggiunte sono spesso
grassi di origine vegetale che inevitabilmente
rendono i valori nutrizionali di questi alimenti
differenti da quelli tradizionali.

E tutti gli altri alimenti???
• verdura
• frutta
• pesce
• uova
• carne
• latte, formaggi freschi,
yoghurt al naturale
• prosciutto crudo ………
……… Fortunatamente, per
loro natura, questi alimenti
non contengono glutine e
perciò sono concessi nella
dieta del celiaco.

Dieta equilibrata
15% proteine
30% grassi
55% carboidrati

Obiettivi
proteggere la popolazione dal
rischio di carenze
fornire elementi utili per valutare
l’adeguatezza della dieta media rispetto
ai valori consigliati
fornire elementi per pianificare
l’alimentazione di comunità

Obiettivi
Contribuire alla conoscenza degli alimenti contenenti glutine.
Fornire adeguato apporto calorico per facilitare il
mantenimento, la perdita o l’aumento di peso a seconda
dello stato nutrizionale.
Fornire adeguato apporto di nutrienti per prevenire il deficit
nutrizionale e la malnutrizione per difetto e per eccesso.
Contribuire al controllo di eventuali disordini clinici o
metabolici (ipertensione, diabete, obesità, ecc.).

Il glutine nascosto
Tracce di glutine possono essere presenti in
molti alimenti, per questo motivo l’AIC l AIC
(Associazione Italiana Celiachia) ha
predisposto un prontuario dei prodotti del
commercio “sicuri sicuri” ed uno dei farmaci. farmaci
La CEE ha nel frattempo stabilito che tutti gli
alimenti allergizzanti ed il glutine siano
segnalati sulle confezioni.

La contaminazione
Cose da non fare (1)
1) Infarinare gli alimenti con farine vietate.
2) Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti).
3) Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di
farina (es. pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.).
4) Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate come
il piano di lavoro, le teglie, la base del forno, la piastra o la
griglia.

La contaminazione
Cose da non fare (2)
5) Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su piani
di lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisce
il pane comune.
6) Utilizzare olio di frittura già gi usato per friggere cibi
infarinati o impanati.
7) Utilizzare l'acqua di cottura già gi usata per la pasta
normale, cuocere il riso in cestelli per cotture multiple o in
uno stesso pentolone dove vi è contaminazione con la
pasta.
8) Preparare caffè caff utilizzando la stessa sorgente in cui esce
quello d'orzo d'orzo.

Indicazioni per i pazienti
Non magiare riso cotto nell’acqua nell acqua della pasta
Diffidare di piatti contenenti salse
Fare attenzione a pesce e carne (che non vengano
infarinati)
Le patate devono essere fritte a parte
Attenzione ai gelati e agli sciroppi di frutta
Al ristorante parlare con il cuoco
Preferire i ristoranti pubblicati su Celiachia Notizie
Portare all’estero all estero materiale tradotto in varie lingue
Insegnare ai bambini cosa possono mangiare
Avvertire il personale delle mense scolastiche

Dopo la diagnosi
E’ indispensabile modificare il proprio stile di vita
Seguire rigorosamente la dieta priva di glutine
Effettuare controlli periodici per valutare la corretta
adesione alla dieta
Cercare di convivere con questa condizione senza
sentirsi “diversi diversi”

Qualità Qualit della vita
E’ simile a quella del non celiaco
Bisogna evitare coinvolgimenti psicologici
La celiachia va considerata una condizione e non una
malattia in quanto non necessita di farmaci
Sfatare il concetto comune :
cibo = benessere e limitazione al cibo = diversità diversit
Educazione alimentare anche per la “sfera sfera” del celiaco :
genitori, parenti, amici, conoscenti

La legislazione
1982 Gratuità Gratuit dei prodotti senza glutine
Si ottiene presentando la diagnosi eseguita presso strutture
pubbliche universitarie o ospedaliere
La prescrizione delle quantità quantit mensili per fasce di età et viene
rilasciata dal medico curante e convalidata dalla struttura
erogante.
Erogazione mensile dei prodotti tramite ASL o farmacie
private
1986 Esenzione dal servizio militare
Si otteneva presentando la certificazione di cui sopra all’atto all atto
della chiamata
La richiesta di esonero si basa sull’art. sull art. 5 del D.L. 26-03 26 03-1999 1999

Frasi…………
Frasi…………..
..
• SECONDO ME IL TUO E’ UN PROBLEMA PSICOSOMATICO MA PRIMA O
POI TI PASSA ……
· SE PUOI MANGIARE LA CARNE, IL PESCE, LE UOVA, LA VERDURA , LA
FRUTTA ……..
MA ALLORA? ……… PUOI FARE UNO STRAPPO ALLA DIETA!
· QUANDO AL RISTORANTE IL CAMERIERE CHE HA CAPITO
PERFETTAMENTE IL PROBLEMA TI PORTA UNA PIETANZA CON
BESCIAMELLA.
· OPPURE QUANDO, PER FINIRE IL PASTO, IL CAMERIERE TI PROPONE
UNA BELLA FETTA DI DOLCE.
· ….. OPPURE FRA AMICI QUANDO TI SI CHIEDE DI RESTARE A CENA PER
UN PIATTO DI SPAGHETTI.

L’Associazione Associazione Italiana Celiachia:
Da più pi di 30 anni opera su tutto il territorio nazionale (dal
1979)
Fornisce ai propri iscritti (oltre 30.000) materiale di supporto
(prontuario degli alimenti-prontuario alimenti prontuario dei farmaci-notiziario)
farmaci notiziario)
Organizza convegni medici e laici
Promuove la ricerca scientifica
sito internet : www.celiachia.it