Le emergenze traumatologiche - Primo Soccorso Aziendale
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<strong>Le</strong> <strong>emergenze</strong> <strong>traumatologiche</strong><br />
di Gabriele Forassiepi<br />
Nell’ambito delle <strong>emergenze</strong>, quelle <strong>traumatologiche</strong> sono, con certezza, le più<br />
pressanti. Spesso la situazione evolve nell’arco di una manciata di minuti, proprio per<br />
questo ogni componente di un servizio di emergenza adeguatamente preparato, sa quanto<br />
desiderabili ed indispensabili siano la prontezza e la correttezza dell’inquadramento e la<br />
tempestività terapeutica.<br />
L’emergenza traumatologica, proprio per la sua natura, va a coinvolgere pazienti<br />
statisticamente giovani (incidenti stradali, Infortuni sul lavoro ecc…), con un impatto<br />
emotivo nell’operatore altissimo, proprio per questo, al fine di migliorare l’esito<br />
dell’intervento in emergenza che andiamo a fronteggiare, è assolutamente indispensabile<br />
che l’operatore sia ben formato e che tutti gli operatori seguano delle linee guida, senza<br />
lasciare niente all’estro individuale e alle conoscenze “acquisite” nei vari anni di<br />
esperienza lavorativa.<br />
<strong>Le</strong> prime linee guida sul trattamento dei pazienti traumatizzati, nascono nei primi anni ’80,<br />
dopo che un medico statunitense a seguito di un incidente aereo con la propria famiglia si<br />
rese conto dell’enormi divergenze di trattamento che vi erano tra operatori ed operatori. In<br />
questo incidente aereo il suddetto medico riportò serie lesioni, tre dei suoi figli riportarono<br />
lesioni critiche, ed uno lesioni minori, la moglie morì all’istante. Il trattamento che il medico<br />
e la sua famiglia ricevettero, fu inadeguato anche per gli standard di quel tempo, il medico<br />
riconoscendo quanto era stato inadeguato il trattamento disse: “Quando è possibile fornire<br />
sul campo, con risorse limitate, un trattamento migliore di quello che io ed i miei figli<br />
ricevemmo nell’ospedale di primo soccorso, ciò significa che vi è qualcosa di sbagliato nel<br />
sistema e che il sistema deve essere cambiato.” (tratto dall’introduzione al corso di<br />
A.T.L.S)<br />
Un concetto di fondamentale importanza nell’emergenza traumatologica, è quello di<br />
“Golden Hour”, ovvero inquadramento e trattamento del paziente nella prima ora<br />
dall’evento traumatico, questo per quanto concerne l’intervento territoriale, per quanto<br />
concerne invece la struttura ospedaliera si parla di “10 minuti di Platino” ovvero quei<br />
minuti indispensabili per inquadrare il paziente ed mettere in atto azioni “Lifesaving”<br />
(salvavita).<br />
Minore è il tempo che intercorre tra l’evento acuto ed il primo trattamento qualificato e<br />
migliori saranno le possibilità di sopravvivenza e di recupero funzionale del traumatizzato.<br />
Per capire meglio questo concetto di precocità di inquadramento e trattamento del<br />
paziente traumatizzato, vediamo in quale percentuale e in che momento i soggetti vittime<br />
di traumi muoiono:<br />
Distribuzione Trimodale della mortalità:<br />
circa 50% muoiono nei primi secondi o minuti dopo l’evento traumatico<br />
circa 30% muoiono nelle prime ore dall’evento traumatico<br />
circa 20% muoiono dopo giorni o settimane dall’evento traumatico
Sapere quando mettere le mani su un paziente e spostarlo, dove mettere le mani, quali<br />
interventi eseguire, come eseguire correttamente procedure critiche, sono obiettivi che<br />
ogni operatore deve raggiungere. Non tutti i pazienti possono essere salvati, ma l’obiettivo<br />
è quello di non perdere vite salvabili. Quando non si è preparati, quando non c’e la<br />
preoccupazione per il paziente cui abbiamo di fronte, significa che abbiamo raggiunto il<br />
“Burnout” e allora non siamo più idonei a coprire una posizione all’interno del settore<br />
dell’emergenza.<br />
Per inquadrare un paziente traumatizzato, è necessario prendere in considerazione il<br />
meccanismo lesivo, la cinetica, la forza d’impatto, la stazza fisica del paziente, e se il<br />
traumatismo è limitato ad un area del corpo (es. torace, addome, cranio) o generalizzato.<br />
Ogni paziente traumatizzato deve essere considerato fino a che non è provato il contrario,<br />
un paziente con potenziale lesione del rachide cervicale, quindi è estremamente<br />
indispensabile mantenere il collare cervicale a protezione del rachide stesso.<br />
I traumi possono essere classificati in:<br />
¬ Traumi chiusi<br />
o Collisione<br />
o Caduta<br />
o Trasferimento di energia (es. mazza da baseball)<br />
¬ Traumi penetranti<br />
o Proiettili<br />
o Coltelli<br />
o Cadute su oggetti fissi<br />
o Collisione frontale:<br />
Traumi da parabrezza: si hanno nell’impatto a rapida decelerazione in avanti, gravi sono<br />
le lesioni che possono essere riportate, estremamente preoccupanti le lesioni a carico del<br />
rachide cervicale, delle alte vie aeree, lesioni e lacerazioni dei tessuti molli.
Traumi da sterzo: si verificano nei conducenti un veicolo senza cinture di sicurezza nel<br />
corso di una collisione frontale, talvolta il volante del veicolo può risultare “arma letale”.<br />
Sospettate devono essere lesioni al rachide cervicale,volto, collo, torace ed addome.<br />
Traumi da cruscotto: si hanno spesso nel paziente senza cinture di sicurezza, il<br />
cruscotto può produrre lesioni varie a seconda della sede dell’impatto, più frequentemente<br />
riguardano il volto e gli arti inferiori.
o Collisione laterale:<br />
Nei traumi da collisione laterale si possono avere le seguenti lesioni:<br />
v Rachide cervicale contrattura sino a sub-lussazione<br />
v Arto superiore e spalla (in rapporto alla forza d’impatto)<br />
v Torace/Addome da forza diretta o da spostamento (pneumotorace,<br />
emotorace, volet costale, contusione polmonare, lesioni epatiche,<br />
milza, reni)<br />
v Bacino ed arti inferiori con possibili fratture Bacino Anca Femore<br />
(possibile rottura della vescica e traumi ureterali)<br />
o Collisione posteriore (Tamponamento)<br />
È la forma più comune d’impatto posteriore, l’improvviso aumento di accelerazione<br />
determina la possibilità di una iper-estensione del rachide cervicale. La probabilità di<br />
traumi del rachide cervicale è molto elevata.<br />
o Collisioni da ribaltamento<br />
In questo tipo di cinetica traumatica tutte le lesioni possono essere possibili con possibilità<br />
di presenza di lesioni traumatiche anche letali, anche perché in questo tipo di incidente gli<br />
occupanti il veicolo vengono eiettati fuori.<br />
o Traumi a pedoni<br />
Il pedone investito da un veicolo di solito subisce gravi lesioni sia ad organi interni che<br />
fratture, questo è dovuto a due meccanismi di trauma, il primo quando il paraurti dell’auto<br />
colpisce il corpo ed il secondo, quando il corpo accelerato dal trasferimento di forza<br />
colpisce il terreno o un altro ostacolo. Generalmente un soggetto adulto presenta fratture<br />
ad entrambi gli arti, oltre a traumi secondari.<br />
I bambini avendo una massa corporea più piccola presentano lesioni più gravi rispetto ad<br />
un adulto.
o Cadute<br />
Il meccanismo delle cadute è la decelerazione verticale, i traumi riportati dipendono da vari<br />
fattori che devono essere identificati:<br />
1. altezza di caduta<br />
2. aree anatomiche sede dell’impatto<br />
3. superficie di caduta<br />
Generalmente questo tipo di traumi viene ritrovato nei bambini di età inferiore a 5 anni<br />
dovuto alla carenza di presidi di sicurezza (mancata sorveglianza, parapetti, ringhiere<br />
difettose), i traumi cranici sono i più frequenti, in quanto essendo la testa la parte più pesa<br />
del corpo,impatta per prima, e nelle persone adulte (infortuni sul lavoro, abuso di droghe<br />
alcool) in questo caso la vittima impatta prima sui piedi e successivamente cade<br />
all’indietro. I potenziali traumi per queste cadute sono:<br />
1. fratture piedi ed arti inferiori<br />
2. traumi dell’anca e del bacino<br />
3. traumi della colonna<br />
4. traumi ad organi interni da decelerazione<br />
5. fratture arti superiori
o Traumi penetranti<br />
<strong>Le</strong> forme più comuni di traumi penetranti sono quelle causate da arma bianca<br />
(coltelli) ed armi da fuoco. La gravità delle lesioni da arma bianca dipende dalla regione<br />
anatomica interessata, dalla lunghezza della lama, e dall’angolazione.<br />
Ricordarsi sempre che una ferita da arma bianca all’addome superiore può aver<br />
causato anche una lesione intratoracica, e le ferite al di sotto del 4°spazio intercostale<br />
possono aver prodotto una lesione addominale. La regola d’oro delle ferite da arma bianca<br />
con lama ancora presente in sede, è quella di non rimuoverla.<br />
<strong>Le</strong> ferite da arma da fuoco variano a seconda della dimensione del proiettile se unico<br />
oppure se multipli nel caso di cartucce, generalmente il foro di entrata è più piccolo con<br />
una zona nerastra generalmente quello di uscita è più grande e con margini<br />
irregolari ( tener presente che non sempre vi è un foro di uscita). <strong>Le</strong> ferite da arma da<br />
fuoco possono determinare frammentazioni ossee, lesioni ad organi parenchimali<br />
determinate dal trasferimento di energia cinetica . da ricordare che dopo la penetrazione di<br />
un proiettile, la sua traiettoria non è necessariamente rettilinea.
TRAUMA<br />
Più comunemente si intende per trauma l’insieme di lesioni che conseguono ad insulti di<br />
tipo meccanico, quali urti, compressioni violente.<br />
<strong>Le</strong> lesioni traumatiche possono verificarsi con meccanismo diretto, dove la lesione si<br />
determina in corrispondenza del punto di impatto, oppure indiretto quando la lesione è<br />
indiretta dell’impatto (es. contraccolpo).<br />
Esistono anche lesioni che dipendono da contrazioni muscolari particolarmente violente a<br />
seguito di folgorazione o crisi convulsive.<br />
In ordine alla gravità dell’insulto meccanico si potranno avere:<br />
• Contusioni: non interrompono la continuità della pelle, ma si può avere<br />
spandimento di sangue all’interno della cute. La parte colpita si presenta dolente,<br />
tumefatta e talvolta violacea e calda.<br />
• Lussazioni: queste rappresentano la perdita dei rapporti anatomici naturali fra<br />
due capi ossei con lacerazione e/o stiramento della capsula articolare o dei<br />
legamenti. Il paziente lamenterà dolore violento ed impotenza funzionale. Il<br />
ripristino della congruità articolare migliorerà nettamente la situazione sia<br />
dolorosa che funzionale.<br />
• Fratture: rappresentano l’interruzione parziale o totale del segmento scheletrico<br />
con dolore violento, impotenza funzionale, deformità dell’arto, mobilità innaturale<br />
e rumore di scroscio.<br />
L’immobilizzazione del paziente traumatizzato deve comprendere l’intera struttura<br />
corporea e non deve essere settorializzata al segmento osseo visibilmente fratturato.<br />
<strong>Le</strong>sioni a carico di un’articolazione devono essere immobilizzate insieme alle ossa<br />
prossimali e distali, l’immobilizzazione consente di prevenire o comunque ridurre<br />
notevolmente il rischio di lesioni secondarie a carico dei tessuti molli, dei nervi e vasi<br />
sanguigni circostanti, danni da compressione, passaggio da frattura chiusa a frattura<br />
esposta.<br />
La parte del corpo che presenta lesioni ossee non deve essere manipolata<br />
eccessivamente ne durante gli spostamenti ne durante l’applicazione di dispositivi di<br />
immobilizzazione specifici.<br />
Nel trattamento di traumatizzati con lesioni scheletriche non devono essere disattesi<br />
alcuni principi generali:<br />
¬ Ogni manovra deve essere eseguita con cautela per evitare movimenti di<br />
frammenti ossei nel sito della frattura.<br />
¬ Non deve essere tentata nessuna manovra di riduzione della frattura<br />
¬ Nel sospetto di fratture del bacino e fratture costali il paziente deve essere<br />
adagiato su un piano rigido.<br />
¬ Nelle fratture esposte adattare l’immobilizzatore alla posizione assunta<br />
dall’arto.
SEQUENZA DI VALUTAZIONE PRIMARIA E DELLE MANOVRE<br />
DI SUPPORTO VITALE AL PAZIENTE TRAUMATIZZATO<br />
La sequenza di Valutazione primaria da eseguire in un paziente traumatizzato segue<br />
i principi dell’A–B-C della rianimazione proseguendo poi con la valutazione D-E, dove le<br />
seguenti lettere stanno per:<br />
¬ A: Airway ( Vie aeree)<br />
¬ B: Breathing (Respiro)<br />
¬ C: Circulation (Circolo)<br />
¬ D: Disability ( Stato di coscienza)<br />
¬ E: Exposure ( Esposizione)<br />
La valutazione dello stato di coscienza del paziente traumatizzato è la prima procedura da<br />
eseguire con la valutazione A-B-C-D-E.<br />
Lo stato di coscienza può essere valutato con il metodo Dicotomico, il quale prende in<br />
considerazione solo due parametri ovvero: paziente Cosciente, o paziente Incosciente.<br />
Al fine valutare lo stato di coscienza l’operatore chiama ad alta voce il paziente, se<br />
quest’ultimo risponde (paziente cosciente), qualora la vittima non risponda (paziente non<br />
coscente).<br />
Il passaggio successivo è:<br />
Valutazione di A: Airway<br />
Indipendentemente dallo stato di coscienza del paziente, è prioritario rilevare la presenza<br />
di segni o lesioni che possono compromettere gravemente la pervietà delle vie aeree<br />
quali:<br />
v <strong>Le</strong>sioni maxillo-facciali<br />
v Deviazione della trachea<br />
v Eccessivo gonfiore delle vene giugulari<br />
v Tumefazioni dei tessuti molli del collo<br />
v Ferite penetranti o lacerazioni profonde del collo<br />
Paziente cosciente:<br />
Ottenere manualmente l’immobilizzazione del rachide cervicale in allineamento<br />
neutro.<br />
o Far applicare collare cervicale
Paziente non cosciente:<br />
Valutazione di B: Breathing<br />
• Tamponare emorragie evidenti con pressione manuale.<br />
o Ottenere manualmente l’immobilizzazione del rachide<br />
cervicale in allineamento neutro.<br />
o Controllare che non vi siano corpi estranei nella cavità orale<br />
o Ottenere pervietà delle vie aeree mediante sub-lussazione<br />
della mandibola<br />
o Far applicare collare cervicale<br />
Qualsiasi manovra effettuata per garantire la pervietà delle vie aeree deve essere messa in<br />
atto avendo primariamente immobilizzato anche manualmente il rachide cervicale<br />
La pervietà delle vie aeree, non assicura di per se un’adeguatezza della ventilazione. È<br />
necessario al fine avere un’adeguata ventilazione, una buona espansione della gabbia
toracica, un buon scambio dei gas a livello polmonare, una buona superficie di scambio<br />
polmonare.<br />
Indipendentemente dallo stato di coscienza, è prioritario rilevare la presenza dei seguenti<br />
segni e sintomi che possono compromettere gravemente l’attività respiratoria:<br />
¬ Frequenza respiratoria superiore a 25 atti/minuto (tachipnea)<br />
¬ Presenza di evidenti deformazioni della gabbia toracica<br />
¬ Presenza di vaste ferite o ferite penetranti della gabbia toracica<br />
¬ Presenza di enfisema sottocutaneo (crepitii sottocutanei)<br />
Paziente Cosciente:<br />
Paziente non Cosciente:<br />
• Somministrare ossigeno ad alte dosi (8 -10 lt./min.)<br />
• Scoprire il torace per rilevare eventuali deformazioni o ferite<br />
della gabbia toracica<br />
Valutare la presenza di attività respiratoria mediante manovra di GAS (manovra del BLS)<br />
o Se presente: Somministrare ossigeno ad alte dosi (8 -10 lt./min.) e<br />
rilevare frequenza respiratoria.<br />
o Se assente: effettuare due ventilazioni con pallone e maschera<br />
collegato ad ossigeno ad alto flusso 10 -12 lt./min<br />
Scoprire il torace del paziente per rilevare eventuali traumi o ferite della gabbia toracica.<br />
Valutazione di C: (Circulation)<br />
Indipendentemente dallo stato di coscienza, con polso carotideo presente, è prioritario<br />
rilevare la presenza dei segni e sintomi che possono compromettere gravemente l’attività<br />
circolatoria.<br />
Paziente non Cosciente:<br />
¬ Frequenza cardiaca radiale superiore a 100 bpm<br />
¬ Polso radiale non palpabile = a pressione arteriosa massima inferiore a<br />
80 mmHg<br />
Rilevare la presenza di attività circolatoria mediante rilevazione del polso arterioso<br />
carotideo:
Valutazione di D:(Disability)<br />
o Se presente: ventilare 12 atti minuto qualora non fosse<br />
presente attività respiratoria<br />
o Se assente: Inserire Canula orofarigea o di Guedel e iniziare<br />
compressioni toraciche<br />
Tale valutazione è mirata a evidenziare il grado di alterazione, si esegue volgendo al<br />
paziente domande precise:<br />
Paziente non Cosciente:<br />
Valutazione di E:(Exposure)<br />
Paziente Cosciente:<br />
Paziente non cosciente:<br />
fi <strong>Le</strong>i sa cosa le è successo?<br />
fi Mi dice il suo nome?<br />
fi Ha perso coscienza anche solo per poco tempo?<br />
fi Sa dirmi che giorno è oggi?<br />
fi In che giorno mese ed anno siamo?<br />
fi È necessario individuare eventuali traumi e lesioni riportate e non<br />
evidenziate in precedenza, chiedendo al paziente stesso di<br />
localizzarli.<br />
Verificare l’eventuale dello stato di coscienza.<br />
o Spogliare il paziente alla ricerca di traumi minori non<br />
precedentemente evidenziati.<br />
o Ricoprire il paziente in modo da prevenire l’instaurarsi di<br />
un’ipotermia.<br />
o Spogliare il paziente alla ricerca di traumi minori non<br />
precedentemente evidenziati.
o Ricoprire il paziente in modo da prevenire l’instaurarsi di<br />
un’ipotermia.<br />
Terminate le valutazioni, deve essere comunicato l’esito di quest’ultime al medico o<br />
all’infermiere:<br />
1. Coscienza: (Presenza/Assenza – alterazioni)<br />
2. Respiro: (Presenza/Assenza – frequenza respiratoria – tachipnea o dispnea)<br />
3. Circolo: (Presenza/Assenza – frequenza cardiaca)<br />
4. Esposizione (Presenza/Assenza traumi e lesioni)<br />
o Punto A: la pervietà delle vie aeree è sempre priorità assoluta, in<br />
quanto se le vie aeree non sono pervie, l’assenza di respiro determina<br />
uno stato di ipossia e questo può causare la morte del soggetto in<br />
brevissimo tempo.<br />
L’uso della canula faringea nel paziente traumatizzato dovrebbe essere<br />
limitato, in quanto potrebbe rappresentare stimolo per il vomito<br />
Qualsiasi manovra effettuata, atta a garantire la pervietà delle vie aeree, deve essere messa<br />
in atto avendo prima immobilizzato il rachide cervicale.<br />
o Punto B: in un paziente politraumatizzato, il primo provvedimento da<br />
prendere è quello di somministrare ossigeno, questo rappresenta un<br />
provvedimento atto a prevenire l’ipossia.<br />
o Punto C: il politraumatizzato è spesso in stato di shock e nel 90-95%<br />
dei casi si tratta di shock emorragici, è fondamentale quindi il blocco<br />
immediato di foci emorragiche evidenti oltre al reintegro volemico.<br />
RICORDARSI:<br />
1. Mai invertire l’ordine di valutazione A-B-C-D-E.<br />
2. Riconoscere, mediante valutazione il problema ad ogni punto e trattarlo<br />
prima di passare al punto successivo.<br />
3. Se la situazione peggiora durante la valutazione tornare sempre al punto A<br />
dell’A-B-C.<br />
4. L’A-B-C-D-E deve essere sempre concluso e le funzioni vitali stabilizzate,<br />
prima di passare all’esecuzione di altre manovre.
Questa modalità di valutazione e intervento standardizzata permette di raggiungere<br />
obbiettivi fondamentali quali:<br />
• La sopravvivenza del paziente attraverso il pronto riconoscimento<br />
ed il trattamento immediato di condizioni che minacciano le<br />
funzioni vitali.<br />
• Il riconoscimento e la stabilizzazione delle condizioni generali dei<br />
feriti con conseguente riduzione della gravità delle lesioni e<br />
limitazione dei danni.<br />
• Il mantenimento e la stabilizzazione delle condizioni generali.<br />
Importante:<br />
v <strong>Le</strong> situazioni di trauma nelle quali interveniamo, non costituiscono ne il momento,<br />
ne tanto meno il luogo per fare didattica!!!!<br />
v È importante ricordare che l’avere a disposizione attrezzature ma non conoscerne il<br />
corretto uso, equivale a costituire un pericolo per il paziente che soccorriamo<br />
v La fretta nell’esecuzione di qualsiasi manovra, presuppone sempre la mancata<br />
attenta valutazione del paziente, condizione che va ad aumentare considerevolmente<br />
la possibilità di fare errori!!!!!!
Monitorizzazione del paziente traumatizzato<br />
Al momento dell’arrivo del paziente traumatizzato in sala di emergenza, dopo accurata<br />
esposizione, è indispensabile procedere all’immediata monitorizzazione, al fine di poter<br />
avere in tempo reale, un quadro emodinamico del suddetto.<br />
La monitorizzazione prevede l’utilizzo di un monitor multiparemetrico (nella nostra realtà<br />
utilizziamo il Propaq) il quale rileva:<br />
1. Pressione arteriosa<br />
2. Frequenza cardiaca<br />
3. Saturazione<br />
Il Propaq è dotato di tre cavi, che sono disposti all’interno dell’armadio dell’ambulatorio 1<br />
nell’anta vicino al muro, tali cavi hanno le seguenti funzioni:<br />
• Cavo con tre derivazioni colorate Rossa – Gialla – Verde per monitorizzazione<br />
cardiaca<br />
• Cavo con Plug azzurro per monitorizzazione saturimetrica<br />
• Cavo con bracciale per monitorizzazione pressoria<br />
Cavo con tre derivazioni: Il cavo con le tre derivazioni Rossa – Gialla – Verde come detto<br />
precedentemente viene utilizzato per avere una monitorizzazione dell’attività cardiaca, tali<br />
derivazioni devono essere collegate al paziente nel seguente modo:<br />
Derivazione Rossa: Sottoclaveare DX<br />
Derivazione Gialla: Sottoclaveare SX<br />
Derivazione Verde: Fossa iliaca SX<br />
Qualora vi sia a disposizione una quarta derivazione come nel caso del monitor<br />
elettrocardiografico, ovvero una derivazione Nera, questa deve essere collocata in fossa<br />
iliaca Dx.
Cavo con Plug azzuro per saturimetria: tale cavo deve essere collegato ad un ulteriore<br />
dispositivo di rilevazione saturimetrica, che può essere di due tipi:<br />
• A pinza con fotocellula<br />
• Adesivo con fotocellula<br />
Mentre il primo dispositivo viene applicato all’estremità distale delle mani (diti delle mani),<br />
il secondo viste le proprietà adesive e plastiche, può essere applicato sia come il<br />
precedente, che ai lobi dei padiglioni auricolari.<br />
È indispensabile al fine di ottenere una valida rilevazione saturimetrica, che le unghie del<br />
paziente non siano ricoperte di smalto, qualora lo fossero, deve essere rimosso o<br />
applicato il dispositivo ai lobi dei padiglioni auricolari.<br />
Cavo con bracciale: Come detto precedentemente tale dispositivo è utile per la rilevazione<br />
della pressione arteriosa, deve essere applicato a livello del braccio 2 cm sopra la<br />
piegatura del gomito, sul bracciale è indicata la scritta “Artery” ovvero arteria, tale scritta<br />
deve coincidere indicativamente con la reale posizione dell’arteria brachiale.<br />
N.B: il bracciale di rilevazione pressoria deve essere sempre applicato sull’arto opposto a<br />
quello dove è applicato il dispositivo di rilevazione saturimetrica, in quanto al momento<br />
della rilevazione della pressione si viene a determinare una occlusione dell’arteria con<br />
relativa non irrorazione della parte distale e quindi un’impossibilità da parte del saturimetro<br />
di rilevare la saturazione.<br />
Ricordarsi sempre che la monitorizzazione è indispensabile in ogni paziente traumatizzato,<br />
e che altrettanto importante è prevenire l’ipotermia del paziente, per cui dopo aver<br />
applicato i dispositivi di monitorizzazione deve essere coperto immediatamente il paziente<br />
con telino termico.
Gestione delle vie aeree, collaborazione con il<br />
medico<br />
Nell’<strong>emergenze</strong> <strong>traumatologiche</strong>, a volte può essere indispensabile dover ottenere una<br />
gestione delle vie aeree definitiva con intubazione O-T o NOT, questo per svariati motivi<br />
tra i quali elenchiamo:<br />
o Protezione delle Vie aeree da rigurgiti di vomito<br />
o Paziente comatoso<br />
o Paziente con trauma toracico importante<br />
Come sappiamo l’emergenza coinvolge le diverse figure professionali presenti all’interno<br />
della sala emergenza, per cui al momento in cui viene presa la decisione di intubare il<br />
paziente, gli Infermieri presenti potrebbero essere occupati in altre manovre d’emergenza,<br />
o collaborare con altri specialisti presenti.<br />
Proprio per questo è necessario che anche il personale O.T.A conosca il materiale<br />
indispensabile per l’intubazione, e la sequenza con cui va passato al Medico che procede<br />
all’intubazione.<br />
Il materiale occorrente all’intubazione è il seguente:<br />
1. Laringoscopio con lama grande montata (lama diversa viene richiesta dal<br />
medico)<br />
2. Tubo E.T ( nella persona adulta generalmente della misura 8 – 81/2, misure<br />
diverse vengono richieste dal medico)<br />
3. Mandrino per tubo E.T<br />
4. Lubrificante per tubo E.T<br />
5. Pinza di Magill<br />
6. Aspiratore con sondino<br />
7. Siringa da 20 ml per cuffiaggio tubo E.T<br />
8. Fascia di garza per fissare il tubo E.T<br />
Al momento in cui il medico è pronto per praticare l’intubazione O.T o N.O.T comportarsi<br />
come segue:
a. Accendere l’aspiratore e prepararlo per ogni eventuale esigenza di<br />
aspirazione con il sondino montato.<br />
b. Passare il laringoscopio montato con la lama al medico<br />
c. Preparasi a passare il sondino da aspirazione qualora richiesto dal medico<br />
d. Preparare il Tubo E.T con il mandrino inserito (qualora il medico lo<br />
desiderasse senza mandrino deve chiederlo)<br />
e. Lubrificare il Tubo E.T se richiesto<br />
f. Passare il tubo al medico<br />
g. Se richiesto, comprimere sul processo cricoideo (pomo di adamo), per una<br />
migliore visualizzazione del laringe (manovra di Sellik)<br />
h. Se richiesto passare pinze di Magill<br />
i. Appena il medico ha posizionato il tubo E.T, cuffiare con la siringa da 20cc.<br />
Con 10cc di aria<br />
j. Fissare il tubo E.T con la fascia di garza
Linee Guida per la gestione dell’emergenza<br />
traumatologica<br />
di Stefania Raffaelli<br />
Allertamento:<br />
La fase che precede l’arrivo in Pronto <strong>Soccorso</strong> del traumatizzato è determinante per un<br />
corretto approccio allo stesso. La possibilità di organizzarsi e poter predisporre delle<br />
risorse a nostra disposizione, risulta essere rilevante soprattutto in funzione<br />
dell’ottimizzazione dei tempi di soccorso, questa fase, prende il nome di “Allertamento”<br />
che consentirà di avere attorno al letto del traumatizzato le risorse tecniche ed umane<br />
necessarie al miglior soccorso possibile.<br />
Appena il D.E.A viene allertato dal sistema di gestione dell’emergenza territoriale 118,<br />
dell’arrivo di un paziente traumatizzato ( la chiamata deve essere ricevuta dall’Infermiere<br />
Triagista o Infermiere di turno), è indispensabile “muoversi” seguendo linee guida e<br />
protocolli ben precisi.<br />
Il concetto di allertamento è strettamente collegato a quello di “anticipazione” ovvero<br />
presenza di attrezzature, dispositivi,e personale qualificato pronto ad intervenire già<br />
all’istantanea entrata nel Pronto <strong>Soccorso</strong> del paziente traumatizzato.<br />
Il team raccomandato per la gestione del politraumatizzato, è composto da:<br />
• 2 Infermieri<br />
• 1 Operatore Tecnico Assistenziale di supporto<br />
in questo contesto ci limiteremo a delineare quelle che sono le competenze dell’Operatore<br />
Tecnico Assistenziale addetto alla gestione dell’Emergenza.<br />
A coadiuvare gli infermieri e l’equipe medica deputata all’accoglienza del traumatizzato,<br />
sarà O.T.A Turnista (quando possibile), il quale dovrà predisporre la sala dell’emergenza e<br />
provvedere assieme agli Infermieri a:<br />
• Liberare la sala d’emergenza da eventuali presidi intralcianti<br />
(carrozzine, barelle ecc..)<br />
• Rifare il letto che accoglierà il traumatizzato<br />
• Chiudere se necessario sacchi rifiuti e ripristinarli<br />
• Predisporre aste per flebo con relative “Gabbiette o reggi flebo”<br />
• Rifornire se necessario la stanza con i presidi indispensabili per<br />
affrontare l’emergenza quali: guanti, garze sterili, contenitore<br />
per aghi, lenzuola, telini, teli termici ecc..<br />
• Ricontrollare disponibilità e capienza delle bombole di<br />
Ossigeno<br />
Formula Calcolo autonomia bobole O2<br />
(Bar x Litri) / Litri/min.
Accoglienza:<br />
• Verificare la presenza dello sgabello (indispensabile per un<br />
eventuale RCP)<br />
• Preparazione sacchi necessari per raccogliere gli indumenti del<br />
paziente.<br />
È estremamente indispensabile che ogni O.T.A prestante servizio in Pronto<br />
<strong>Soccorso</strong>, sia perfettamente a conoscenza sia della dotazione che della esatta<br />
collocazione dei dispositivi e dei presidi presenti all’interno del Pronto <strong>Soccorso</strong><br />
(Propac, ventilatore, pompa da infusione, fili da sutura, modulistica richiesta<br />
sangue,ecc.)<br />
Il momento di accettazione in D.E.A del traumatizzato, anche quando atteso ed<br />
organizzato, rappresenta comunque un passaggio critico, l’interscambio tra le due equipe<br />
di soccorso, quella territoriale e quella ospedaliera, necessita di un attenta e scrupolosa<br />
gestione.<br />
Non appena il paziente viene trasferito sul letto di trattamento (operazione coordinata o dal<br />
Medico o dall’Infermiere), sarà compito inderogabile dell’O.T.A provvedere all’interscambio<br />
così detto “alla pari” dei dispositivi di immobilizzazione (tavola spinale, ragno, steccobende,<br />
collare cervicale etc...), con l’equipe di soccorso territoriale.<br />
Solo dopo il suddetto scambio, l’O.T.A potrà tornare in sala d’emergenza a coadiuvare le<br />
varie figure impegnate nel trattamento del traumatizzato.<br />
L’O.T.A dovrà provvedere ad aiutare l’Infermiere a spogliare il paziente (per quanto<br />
riguarda la corretta movimentazione ed il corretto posizionamento, vedi protocollo<br />
apposito) e a sistemare in appositi sacchi gli indumenti tolti, chiudendoli e riponendoli con<br />
un etichetta riportante i dati del paziente (se conosciuto). Ricordarsi, MAI gettare gli<br />
indumenti!<br />
L’arrivo in D.E.A del politraumatizzato, come abbiamo visto precedentemente, da origine<br />
ad un’attività frenetica dettata dalla presenza nella stanza dell’emergenza di più figure<br />
professionali. Il relativo Caos anche se organizzato che ne deriva, non deve far<br />
dimenticare che è proprio in queste circostanze che si presentano insidie di rischi maggiori<br />
per lo smarrimento di beni e valori del paziente (orologi, catenine protesi dentarie<br />
ecc…)risulta così importante quindi:<br />
o Conservare tutti gli effetti personali (anche se danneggiati)<br />
o Isolare beni e valori in appositi sacchetti con etichetta riportante i dati del paziente<br />
o Compilare il modulo valori in doppia copia (operazione demandabile al termine<br />
dell’emergenza)<br />
Il modulo valori deve essere compilato in ogni sua parte e deve riportare la<br />
dettagliata descrizione dei beni, evitando di scrivere “Giallo” qualora si tratti di oggetti
di valore, ma descriverli solo come “metallo color oro”. Il modulo deve essere sempre<br />
stilato in due persone, ovvero chi elenca il materiale e controlla la quantità e chi<br />
riporta tali descrizioni e quantità sul modulo. Alla fine di questa operazione, deve<br />
essere firmato da entrambi gli operatori che hanno effettuato il controllo e la<br />
registrazione. Tali effetti dovranno essere poi riposti in cassaforte.<br />
Solo una volta stabilizzati i parametri vitali del traumatizzato e comunque su<br />
indicazione dell’Infermiere, l’O.T.A potrà allontanarsi dalla sala dell’emergenza,<br />
rendendosi disponibile per continuare gli ulteriori servizi non emergenti (trasferimento<br />
pazienti da letto a barella, trasferimento pazienti dal D.E.A alla radiologia ecc.). ciò<br />
significa che fino a quando l’emergenza non è terminata e/o il paziente non sarà nel<br />
reparto di assegnazione (Rianimazione), l’O.T.A che ha gestito assieme al team il<br />
traumatizzato, non può essere dedicato all’esecuzione di altre mansioni (es:<br />
trasporto di degenti nei vari servizi).<br />
Linee Guida per il trasferiemento del paziente<br />
traumatizzato dal D.E.A ad altri servizi<br />
I motivi per cui un traumatizzato viene trasferito dal D.E.A ad altre sedi, sono<br />
essenzialmente tre:<br />
¬ Per eseguire esami diagnostici Radiologici o Ecografici non<br />
eseguibili nella sala d’emergenza<br />
¬ Per subire un intervento chirurgico<br />
¬ Per raggiungere il reparto di degenza<br />
Nella nostra realtà il Pronto <strong>Soccorso</strong> non è ubicato, né in prossimità dell’U.O di<br />
Radiodiagnostica, né delle Sale Operatorie, ciò significa che il processo di trasferimento<br />
del paziente traumatizzato necessita di particolari attenzioni e precauzioni (ciò che<br />
definiamo trasporto protetto).<br />
La buona riuscita del trasporto intra-ospedaliero richiede una pianificazione dettagliata non<br />
solo degli interventi assistenziali diretti al paziente, ma anche di tutti gli aspetti logistici ed<br />
organizzativi.<br />
Il mezzo di trasporto è rappresentato o dal letto dell’emergenza o dalla barella, le due<br />
opzioni variano in base all’accessibilità dei percorsi, alla maneggevolezza, ma soprattutto<br />
e primariamente alla sicurezza del paziente ed alla necessità di limitare al minimo<br />
indispensabile la movimentazione del traumatizzato.<br />
Il personale addetto al trasferimento del paziente è composto da :<br />
o 1 Medico Rianimatore<br />
o 1 Infermiere<br />
o 1 O.T.A
come già ricordato, questo tipo di trasferimento richiede un’attenta pianificazione, in<br />
questo contesto non analizzeremo né i compiti e le responsabilità dell’infermiere, né i<br />
farmaci indispensabili, ma solo ed esclusivamente le competenze dell’O.T.A. .<br />
Egli dovrà:<br />
1. Aiutare il personale in sala d’emergenza nel trasferimento del paziente sul<br />
letto o dal letto alla barella, ponendo particolare attenzione alla sicurezza del<br />
paziente, agli eventuali presidi (cateteri, SNG, vie infusionali ecc.), alla privacy<br />
ed la comfort dello stesso.<br />
2. approvvigionamento bombola Ossigeno<br />
3. assicurarsi dell’accessibilità dei percorsi<br />
4. controllo delle funzioni vitali del paziente<br />
solo quando al traumatizzato sarà assegnata una destinazione nel reparto di degenza,<br />
l’O.T.A potrà coadiuvato anche dall’Infermiere, provvedere al riordino, disinfezione e<br />
ripristino del materiale usato.<br />
In caso di decesso l’O.T.A assieme all’Infermiere, provvederà alla composizione della<br />
salma.<br />
N.B: In caso di decesso, qualora ci fosse richiesta da parte dei familiari del congiunto, di<br />
vedere lo stesso, chiedere prima, di far entrare i familiari, autorizzazione al medico<br />
presente in Pronto <strong>Soccorso</strong>.
I dipositivi:<br />
¬ Collare Cervicale<br />
¬ Estricatore (ked)<br />
¬ Stecco benda<br />
¬ Cucchiaio<br />
¬ Tavola spinale<br />
Obbiettivi:<br />
Dispositivi per l’immobilizzazione del<br />
traumatizzato<br />
di Patrizia Giuliano – Cinzia Bartolomeoni<br />
o A cosa servono<br />
o Come si mettono<br />
o Come si tolgono<br />
Collare Cervicale<br />
Permette di immobilizzare il tratto cervicale della colonna vertebrale limitando l’estensione<br />
la flessione la rotazione e la lateralizzazione garantendo sostegno della testa e riduzione<br />
del peso sulla colonna vertebrale.<br />
Caratteristiche:<br />
I collari rigidi ad uno o due pezzi garantiscono una stabilita maggiore, sono lavabili<br />
disinfettabili di materiale radio trasparente e quindi non andrebbero rimossi durante<br />
l’esame radiografico.<br />
Posizionamento:<br />
Esistono varie misure: scegliere la misura adeguata per l’utente.<br />
Il posizionamento deve essere effettuato da due operatori: uno che mantiene<br />
manualmente la testa allineata con il tronco, in posizione neutra, e l’altro che applica il<br />
dispositivo. Può essere applicato in posizione seduta o supina.<br />
Mentre il collare rigido in pezzo unico si applica facendolo scivolare lateralmente, quello in<br />
due pezzi si posiziona applicando prima la parte anteriore e poi quella posteriore.<br />
È necessario rimuovere eventuali collane, orecchini, e indumenti e fare attenzione a non<br />
impigliare i capelli nel dispositivo. se il paziente è cosciente gli verrà spiegata l’operazione<br />
da eseguire.<br />
Il corretto posizionamento e la giusta misura presuppongono che la parte anteriore del<br />
collare abbia come punti di appoggio inferiore le clavicole a livello dell’incisura
soprasternale e come punto di appoggio superiore la punta del mento, sostenendo cosi la<br />
mandibola; mentre la parte posteriore poggiando inferiormente sulle spalle contribuirà a<br />
sostenere la nuca. Se vengono usati collari rigidi a due pezzi, bisogna agganciare le<br />
chiusure a velcro parallelamente per evitare un posizionamento asimmetrico.<br />
L’immobilizzazione manuale va mantenuta fino a quando non sia completata<br />
l’immobilizzazione totale dell’utente.<br />
Rischi e Complicanze:<br />
¬ Compressione delle vie aeree e dei vasi del collo se applicato un collare di misura<br />
troppo stretta o bloccato in posizione scorretta.<br />
¬ Movimenti del rachide durante il posizionamento con conseguenti lesioni spinali.<br />
Immobilizzatori a depressione per gli arti (steccobende)<br />
Sono dispositivi che garantiscono l’immobilizzazione degli arti fratturati. Occorre bloccare<br />
le articolazioni prossimali e distali a livello della frattura o della lussazione,<br />
l’immobilizzazione e’ necessaria per evitare i movimenti dei frammenti ossei (frattura) in<br />
modo da prevenire complicazioni ( lesioni a vasi circostanti sia venosi che arteriosi o a<br />
terminazioni nervose, possibili embolie grassose da spostamento dei monconi ossei) o<br />
l’incrementare la sintomatologia dolorosa gia presente.<br />
Sono costituite da involucro di materiale plastico all’interno nel quale si trovano microsfere<br />
di polistirolo espanso, esistono di diverse misure per essere adattate alla porzione di arto<br />
da immobilizzare, vengono posizionate quando ancora sono morbide e quindi si adattano<br />
facilmente all’arto fratturato e si irrigidiscono una volta svuotate dell’aria; sono modellabili<br />
permettendo di lasciare scoperte eventuali ferite, consentendo il controllo dell’emorragia.<br />
Posizionamento:<br />
Occorrono due operatori:<br />
Complicanze:<br />
¬ Il primo operatore mantiene l’arto sollevato ponendo le mani a livello<br />
dell’articolazioni distale e prossimale al punto di frattura<br />
¬ Il secondo operatore posiziona la stecca, dopodiche’ viene svuotata dell’aria<br />
al proprio interno con un apposita pompa , quindi il primo operatore puo’<br />
abbandonare l’immobilizzazione manuale dell’arto.<br />
¬ Dolore da compressione se le microsfere di polistirolo non sono state distese bene<br />
prima dell’irrigidimento della stecca o se e’ stata modellata male.
¬ <strong>Le</strong>sioni a carico di vasi nervi e tessuti se le cinghie di fissaggio vengono chiuse<br />
eccessivamente.<br />
Estricatori<br />
Sono concepiti per immobilizzare totalmente la testa il collo e il tronco.<br />
Sono costituiti da materiale plastico lavabile, provvisti di stecche nella parte posteriore che<br />
mantengono la rigidità sono di materiale radiotrasparente.<br />
Posizionamento:<br />
Prima dell’estricatore deve essere applicato il collare cervicale . sono necessari come<br />
minimo due soccorritori:<br />
¬ Il primo operatore immobilizza la testa fino al completamento dell’operazione<br />
¬ Il secondo operatore posiziona in ordine i cosciali, le cinghie anteriori dal<br />
basso verso l’alto ed infine bloccano la testa con mentoniera e frontale.<br />
Per rimuovere l’estricatore occorre sganciare le cinghie e sfilarlo con cautela dall’alto<br />
in corrispondenza delle spalle tenendo il paziente fermo dal bacino.<br />
Rischi e Complicanze:<br />
¬ Se mal posizionato può creare problemi di costrizione, compressione e dolore oltre<br />
a non garantire l’immobilizzazione.<br />
Barella a Cucchiaio<br />
È stata costruita con l’obiettivo di prelevare da terra feriti con probabile lesione vertebrale,<br />
si compone di due lame metalliche che si uniscono mediante due ganci posti all’estremità’<br />
inferiore e superiore, leggera non radiotrasparente, piano di caricamento concavo quindi<br />
più anatomica, può essere allungata fino a 201 cm.<br />
Posizionamento:<br />
La barella va adeguata alla lunghezza del paziente, il posizionamento richiede una<br />
modica rotazione del corpo del paziente per favorire l’inserimento delle lame, sulla parte<br />
più larga della barella va posizionata la testa del paziente.<br />
È indicata per lesioni vertebrali, lesioni pelviche, bacino ed anche. L’utilizzo di questa<br />
barella permette lo spostamento con due operatori; e’ abbastanza scomoda quindi può<br />
essere usata solo per spostamenti brevi.
Prima del posizionamento applicare il collare cervicale dove occorre<br />
Nel caso di lesioni vertebrali deve essere usata solo per trasferire l’utente su un’asse<br />
spinale.<br />
Rischi e Complicanze:<br />
¬ Caduta dell’utente dalla barella durante lo spostamento<br />
¬ Pinzettamento delle parti molli del corpo<br />
¬ Aggravamento di lesioni della colonna vertebrale durante le manovre di rotazione<br />
del ferito durante l’inserimento delle lame del cucchiaio.<br />
Tavola Spinale lunga<br />
La tavola spinale e’ la più indicata in caso di lesioni vertebrali, pelviche, d’anca e di<br />
femore, il posizionamento del paziente sull’asse spinale può avvenire mediante varie<br />
tecniche manuali e/o con dispositivi:<br />
o Con barella a cucchiaio;<br />
o Con manovra del ponte;<br />
o Con rotazione in asse del ferito.<br />
È composta di materiale plastico radiotrasparente quindi evita di dover spostare il ferito<br />
dopo l’arrivo in ospedale e durante l’esecuzione di esami strumentali.<br />
Una volta posizionato il ferito occorre assicurarlo alla tavola spinale mediante<br />
l’applicazione delle cinghie (ragno) in dotazione; queste devono essere messe a livello<br />
delle spalle, del bacino, delle caviglie e delle gambe, facendo attenzione ad esercitare<br />
sempre la pressione sulle parti ossee, mai sulle parti molli. Può essere necessario<br />
applicare il collare cervicale, il completamento del posizionamento sulla tavola, avviene<br />
dopo aver bloccato la testa con gli appositi immobilizzatori, sempre forniti insieme alla<br />
tavola spinale.<br />
Rischi e Complicanze:<br />
¬ Nei vertebrolesi errore nel posizionamento con danni neurologici da spostamento<br />
della colonna vertebrale<br />
¬ Ostacolo alla respirazione per costrizione delle cinghie di ancoraggio<br />
¬ Scivolamento o dislocazione dell’utente per mal posizionamento dei sistemi di<br />
ancoraggio.