La diagnostica per immagini del trauma maggiore
La diagnostica per immagini del trauma maggiore
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URGENZE ADDOMINO<br />
ADDOMINO-PELVICHE PELVICHE<br />
TRAUMATICHE<br />
<strong>La</strong> <strong>diagnostica</strong> <strong>per</strong><br />
<strong>immagini</strong> <strong>del</strong><br />
<strong>trauma</strong> <strong>maggiore</strong><br />
Massimo Valentino<br />
Struttura Complessa di Radiologia<br />
Ospedale S.Antonio Abate - Tolmezzo
• Il <strong>trauma</strong> costituisce la prima causa di morte<br />
nel mondo occidentale <strong>per</strong> le <strong>per</strong>sone con<br />
meno di 40 anni, ed è spesso associato a<br />
disabilità e <strong>per</strong>dita di attività lavorativa<br />
• L’esame fisico è poco utile nel paziente<br />
<strong>trauma</strong>tizzato, e nel contempo una diagnosi<br />
veloce consente un trattamento rapido
Trauma <strong>maggiore</strong><br />
• <strong>La</strong> TC è la metodica gold standard <strong>per</strong> lo studio <strong>del</strong><br />
paziente <strong>trauma</strong>tizzato, <strong>per</strong> la sua abilità nel<br />
riconoscimento <strong>del</strong>le lesioni degli organi solidi e cavi<br />
e <strong>del</strong>le fratture ossee<br />
• L’imaging deve essere parte <strong>del</strong> contesto<br />
organizzativo (ATLS)<br />
• Nell’approccio al paziente <strong>trauma</strong>tizzato si deve<br />
considerare prima di tutto il mantenimento <strong>del</strong>le<br />
funzioni vitali (approccio ABCDE)
RXT<br />
Triage <strong>del</strong> Trauma<br />
FAST (E-FAST)
US NEI TRAUMI ADDOMINALI<br />
L’US consente di identificare le lesioni che necessitano di intervento<br />
chirurgico senza creare i rischi di una laparotomia non-terapeutica<br />
Acad Emerg Med 2000
FAST<br />
Focused Assessment with Sonography for Trauma<br />
6 scansioni
FAST<br />
INTERPRETAZIONE<br />
POSITIVO:<br />
- Fluido in addome, pleura o <strong>per</strong>icardio<br />
NEGATIVO:<br />
- No fluido in nessuna sede<br />
Sostituisce il lavaggio <strong>per</strong>itoneale!
Quali indicazioni?<br />
Dove?<br />
Quando?<br />
EFAST OGGI<br />
Trauma toraco toraco-addominale<br />
addominale chiuso e penetrante, stabile e instabile* instabile*.<br />
Nel “ “point point of care”: scena <strong>del</strong> <strong>trauma</strong>, trasporto, shock room room, , reparti di<br />
osservazione e terapia intensiva.<br />
Tradizionalmente alla fine <strong>del</strong>la valutazione primaria ABCDE ( (primary primary<br />
survey survey): ): E=Echography<br />
E=Echography? ? O nella valutazione secondaria.<br />
O in qualunque fase <strong>del</strong>la valutazione primaria possa aiutare nell nella a<br />
individuazione e risoluzione di qualunque problema da trattare incontr incontrato ato<br />
nelle precedenti fasi ABCD<br />
*Eccezione il <strong>trauma</strong> penetrante instabile senza rischio di tamponamento cardiaco
Parasternale<br />
dx<br />
EFAST<br />
Tecnica d’esame<br />
Procedura a 6 finestre ecografiche<br />
ecografiche:<br />
Regola mnemonica <strong>del</strong>le 10 “P”<br />
Parasternale<br />
sn<br />
Pericardica Pleurica sn<br />
4 5<br />
+<br />
Perisplenica<br />
+<br />
Paracolica sn<br />
Pleurica dx +<br />
Periepatica<br />
+<br />
Paracolica dx<br />
2<br />
3<br />
6<br />
1<br />
Pelvica
US NEI TRAUMI ADDOMINALI<br />
Despite its high specificity, US has a low sensitivity for<br />
the detection of both free fluid and organ lesions. In<br />
clinically suspected abdominal <strong>trauma</strong>, another<br />
assessment must be <strong>per</strong>formed regardless of the initial<br />
US findings (Stengel et al. Br J Surg, 2001)<br />
Ecografia con MDC <strong>per</strong> migliorare le<br />
<strong>per</strong>formance diagnostiche
Riconoscimento <strong>del</strong> “blushing”<br />
. Segno più importante nel <strong>trauma</strong><br />
• Stessa semeiotica apprezzabile con la TC
TRAUMA<br />
TCMS<br />
<strong>La</strong> TC è la metodica radiologica più veloce che <strong>per</strong>mette una completa<br />
co<strong>per</strong>tura di tutto il corpo nel Pz poli<strong>trauma</strong>tizzato entro la golden hour<br />
dopo il <strong>trauma</strong><br />
Leidner B., Emergency Radiology, 2001<br />
In generale il Pz non dovrebbe lasciare l’area di emergenza <strong>per</strong> l’esecuzione<br />
<strong>del</strong>le indagini diagnostiche. Una TC multislice dovrebbe essere collocata<br />
nell’area <strong>del</strong>le emergenze, preferibilmente nelle vicinanze <strong>del</strong>la sala o<strong>per</strong>atoria<br />
Baker S.R., Diagnostic Imaging, 2001<br />
Una TC multislice total body eseguita immediatamente dopo le procedure di<br />
rianimazione nel Pz poli<strong>trauma</strong>tizzato fornisce più informazioni di un<br />
approccio classico con TC conv, Rx e US<br />
Albrecht T. 2001 RSNA meeting
IL TRAUMA: la TCMS
Wurmb, Thomas et al Whole-Body Multislice Computed Tomography as<br />
the First Line Diagnostic Tool in Patients With Multiple Injuries: The<br />
Focus on Time. J of Trauma. 66(3):658-665, 2009.<br />
3
“Single” Acquisition MDCT<br />
Trauma Scanograms<br />
Head, C-Spine, Chest, Abdomen, Pelvis<br />
Courtesy of R. Novelline, MGH, Harward Univ, Boston
“Whole Body” CT<br />
- Eliminate rescanning for detailed exams<br />
- Thoracic and lumbar spine<br />
- CTA of aorta and great vessels<br />
- Face<br />
- Maintain quality of neck, chest, abdomen and<br />
pelvis<br />
(re)evolution in <strong>trauma</strong> philosophy
Whole Body CT TRAUMA SURVEY<br />
• Ampi volumi: rapida ed accurata<br />
• In pochi secondi, informazioni diagnostiche cruciali<br />
• Elementi di certezza <strong>per</strong> la gestione (cosa, come, quando)<br />
• Molteplici possibilità di rielaborazione nel post-processing
TCMD <strong>trauma</strong> protocol<br />
Pre Pre-contrast contrast phase<br />
Triphasic post post-contrast contrast phase<br />
L.Romano et al<br />
MDCT Technology and<br />
Applications<br />
Selected Reviews<br />
ED. Springer 2008<br />
Patient Patient position position: supine with elevated arms<br />
Scan Scan range: whole body according to scanogram<br />
Scan Scan parameters: 64-slice / SC 0.625/ axial 2.5; MPR-VR-MinMIP<br />
Bolus tracking<br />
Contrast Contrast medium medium: 400 mg/ml<br />
Contrast Contrast injection: ~120 cc c.m.+ 40 cc saline flush/ flow-rate 4-5 ml/sec
In the setting of <strong>trauma</strong>, one of the most significant<br />
advantages granted by 64-MDCT is the ability to combine<br />
what once amounted to multiple separate studies into a<br />
single, individually tailored examination.
The multistep studies stem<br />
from the initial acquisition<br />
of the CT scout image.<br />
Using the scout images,<br />
multiple, complex CT<br />
examinations are planned<br />
and combined into one<br />
scan using a single<br />
contrast injection.
Treatment actually changed in 36 of the 106 patients<br />
(34%, 95% CI 25%–43%) as a direct result of the<br />
findings by chest or abdominal CT scan.
Initial Clinical Ex<strong>per</strong>ience With a 64-MDCT Whole-Body Scanner in an Emergency Department: Better Time<br />
Management and Diagnostic Quality? Rieger, Michael et al Journal of Trauma. 66(3):648-657, March 2009.
Injury Grading Scales<br />
• Rapida comunicazione <strong>del</strong>la gravità <strong>del</strong>le<br />
lesioni<br />
• Correlazione con il trattamento<br />
• Grading TC
TRAUMI SPLENICI
TRAUMI SPLENICI<br />
• Organo più spesso sede di lesioni<br />
• TCMD - 98% accurata<br />
• Lesioni vasculari – 83%<br />
• Fratture costali 20%<br />
• Grading systems<br />
HM, KS, SEM, et al. JACS 2008 ; 206:685-93
Grade Description of Injury<br />
I Subcapsular hematoma 3 cm in diameter<br />
IVA Active intraparenchymal and subcapsular splenic bleeding<br />
Splenic vascular injury (pseudoaneurysm or arteriovenous fistula)<br />
IVB Active intra<strong>per</strong>itoneal bleeding<br />
V Shattered spleen
MDCT BASED INJURY<br />
GRADE
I GRADO
III GRADO
IV GRADO
ACTIVE BLEEDING &<br />
VASCULAR LESIONS<br />
Area irregolare o lineare<br />
Incrementa in fase tardiva<br />
Pseudoaneurismi<br />
Fistola Artero-venosa<br />
Embolizzazione nel 94%
TRAUMI EPATICI
Correlazione chirurgia - TC <strong>del</strong> danno epatico<br />
1. <strong>La</strong>cerazione capsulare, lacerazione su<strong>per</strong>ficiale, ematoma<br />
subcapsulare < 1cm, ipodensità <strong>per</strong>iportale<br />
2. <strong>La</strong>cerazione , ematoma subcapsulare o parenchimale di 1-3cm<br />
3. <strong>La</strong>cerazione , ematoma subcapsulare o parenchimale > 3cm<br />
4. Ematoma subcapsulare o parenchimale > 10 cm; distruzione o<br />
devascolarizzazione lobare<br />
5. Distruzione o devascolarizzazione bilobare
Correlazione chirurgia - TC <strong>del</strong> danno epatico<br />
1. <strong>La</strong>cerazione capsulare, lacerazione su<strong>per</strong>ficiale, ematoma<br />
subcapsulare < 1cm, ipodensità <strong>per</strong>iportale<br />
2. <strong>La</strong>cerazione , ematoma subcapsulare o parenchimale di 1-3cm<br />
3. <strong>La</strong>cerazione , ematoma subcapsulare o parenchimale > 3cm<br />
Trattamento conservativo anche in presenza di lesioni complesse<br />
ed estese, associate a cospicuo emo<strong>per</strong>itoneo, in paziente<br />
emodinamicamente stabile<br />
Radiology 1987; 164: 635-638<br />
Br J Surg 2000; 87: 1732
Correlazione chirurgia - TC <strong>del</strong> danno epatico<br />
4. Ematoma subcapsulare o parenchimale > 10 cm; distruzione o<br />
devascolarizzazione lobare<br />
5. Distruzione o devascolarizzazione bilobare<br />
Alta frequenza di lesione vascolare<br />
-Arteriosa (Angiografia) Embolizzazione o Celiotomia<br />
-Venosa Trattamento chirurgico<br />
Radiology 2000; 216: 418-427
TC multidetettore: Lesioni elementari<br />
Grado 2 <strong>La</strong>cerazione, ematoma subcapsulare o parenchimale<br />
di 1-3 cm
TC multidetettore: Lesioni elementari<br />
Grado 3 <strong>La</strong>cerazione, ematoma subcapsulare o parenchimale > 3 cm
TC multidetettore: Lesioni elementari<br />
Grado 4<br />
Ematoma subcapsulare o parenchimale > 10 cm;<br />
distruzione o devascolarizzazione lobare
TC multidetettore: Lesioni elementari<br />
Grado 5 Distruzione o devascolarizzazione bilobare
Traumi <strong>del</strong> pancreas – Classificazione TC<br />
I: contusione o lacerazione intracapsulare senza<br />
lesione duttale<br />
II: frattura distale o lesione parenchimale con lesione<br />
duttale<br />
III: frattura prossimale o lesione parenchimale con<br />
lesione duttale<br />
IV: lesione pancreatica + lesione duodenale o<br />
ampollare, lesione comminuta o avulsione bilioduodenale<br />
Arkovitz MS, J Trauma 1997
Contusione <strong>del</strong>la coda <strong>del</strong><br />
pancreas<br />
<strong>La</strong>cerazione <strong>del</strong>la milza<br />
Rottura <strong>del</strong> diaframma<br />
Contusione <strong>del</strong> rene
Grado II<br />
Transezione <strong>del</strong>la coda<br />
<strong>del</strong> pancreas
Frattura comminuta<br />
<strong>del</strong>la coda <strong>del</strong><br />
pancreas, con<br />
esteso ematoma e<br />
sanguinamento<br />
attivo<br />
Grado IV
TRAUMI DEL RENE<br />
• Tipo I: più frequente (75-85%), lesioni<br />
lievi <strong>del</strong> parenchima e/o <strong>del</strong>la capsula<br />
• Tipo II: 10%, lacerazioni più gravi<br />
• Tipo III: 5%, lesioni molto gravi con<br />
lacerazioni multiple<br />
• Tipo IV: 1-2% avulsione <strong>del</strong> giunto<br />
pielo-ureterale da brusca<br />
decelerazione, 3% trombosi arteriosa<br />
da investimento o da caduta dall’alto
ROTTURA RENALE DI II TIPO E<br />
SPLENICA CON PSEUDOANEURISMA
FRATTURA RENALE: III TIPO
DISSEZIONE POST-TRAUMATICA<br />
DELL’A. RENALE: IV TIPO
ROTTURA DEL GIUNTO P-U: IV TIPO
FRATTURE <strong>del</strong> CINGOLO<br />
PELVICO<br />
• Correlati ad una significativa morbilità e<br />
mortalità<br />
• Importante problema diagnostico poiché il<br />
danno alle strutture vascolari assume spesso<br />
un significato clinico <strong>maggiore</strong> rispetto al<br />
danno scheletrico<br />
Pinto et al, Radiol med<br />
(2010) 115:648–667
Classificazione<br />
Young e Burgess: “Stability can be judget by fracture pattern, direction<br />
of the force of injury, and the knowledge of pelvic legamentous pattern”<br />
• Compressione antero - posteriore (APC)<br />
• Compressione laterale (LC)<br />
• Taglio verticale (VS)<br />
• Vettori di forza combinati (CM)<br />
... “Provides guidance for the management in the emergency room”...<br />
…”High index of suspicion is essential for diagnosis when patient is unconscious”…
TC: COMPRESSIONE A-P
TC: COMPRESSIONE LATERALE (LC)
FORZE COMPLESSE (CM)<br />
Frequenza 14% - Instabili - Frequenti complianze vascolari e/o viscerali<br />
Azione contemporanea e combinazione di vettori di forza diversi
Take home points<br />
• <strong>La</strong> <strong>diagnostica</strong> <strong>per</strong> <strong>immagini</strong> è parte<br />
<strong>del</strong> work flow nel <strong>trauma</strong><br />
(RX/US/CEUS)<br />
• <strong>La</strong> TCMS è la guida <strong>del</strong> trattamento<br />
• Massima attenzione nell’identificare<br />
le lesioni vascolari