4 Nutrizione enterale

NUTRIZIONE ARTIFICIALE
I pazienti che
- non sono in grado o
- non vogliono o
- non possono assumere una adeguata quantità di
nutrienti per bocca, necessitano di una forma
alternativa di supporto nutrizionale.
La NA è una procedura terapeutica mediante la quale
e’ possibile soddisfare integralmente i fabbisogni
nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi
per via naturale

Nutrizione Artificiale:
vie di somministrazione
Via Enterale (Nutrizione Enterale - NE).
E’ una metodica che consente di somministrare
nutrienti per via artificiale utilizzando
l’integrità anatomico -funzionale dell’intestino.
Via Parenterale (Nutrizione Parenterale - NP).
Viene definita col termine Nutrizione Parenterale
l'alimentazione effettuata somministrando gli
alimenti direttamente nel torrente circolatorio.
A seconda della sede di infusione, si parla di
nutrizione parenterale periferica o centrale.
Dietologia Clinica
OORR Bergamo

INDICAZIONI ALLA NA
- presenza di malnutrizione
- rischio di malnutrizione
- presenza di ipercatabolismo

CATABOLISMO
Un evento patologico acuto (trauma) tale da
comportare un’alterazione dell’omeostasi globale
dell’organismo, comporta l’insorgenza di marcate
alterazioni del metabolismo intermedio ed
energetico tale da condurre nell’arco di pochi
giorni ad uno stato di MPC.

CATABOLISMO
Clinicamente questo si traduce in:
- aumento della spesa energetica
- aumento della glicemia
- catabolismo proteico (proteolisi cellulare)

TIPI DI SUPPORTO NUTRIZIONALE
- NUTRIZIONE ENTERALE
- NUTRIZIONE PARENTERALE

CRITERI DI APPLICAZIONE
- mai in urgenza
- sempre dopo la correzione di severa
insufficienza d’organo e di equilibri vitali

NUTRIZIONE ENTERALE
Le principali Societa’ Scientifiche e le
indicazioni della letteratura concordano
tutte con l’indicazione di nutrire i soggetti
che necessitano di NA tramite l’intestino se
le sue condizioni anatomo-funzionali lo
consentono

INTESTINO FUNZIONANTE ?
SI NO
ENTERALE PARENTERALE
< 30 GG > 30GG 15 GG
SNG STOMIA PERIFERICA CENTRALE
OBIETTIVI NUTRIZIONALI RAGGIUNTI?
SI CONTINUA ENTERALE
NO INTEGRAZIONE CON PARENTERALE

NUTRIZIONE ENTERALE
- somministrazione di prodotti dietetici liquidi
per bocca o per sonda posizionata nel tratto
gastrointestinale
NUTRIZIONE PARENTERALE
- supporto nutrizionale e. v.

NUTRIZIONE ENTERALE
Forma di nutrizione riservata a pazienti con integrità
funzionale del sistema gastrointestinale
- sonda (nasogastrica/nasoduodenale/nasodigiunale)
- stomia artificiale

NUTRIZIONE ENTERALE
- permette di nutrire il malato attraverso la
via enterica fisiologica
- preserva e/o ripristina un corretto trofismo
della mucosa intestinale
- presenta effetti collaterali minori
- ha costi nettamente inferiori alla NP

INDICAZIONI
- malattie neurologiche e psichiatriche
- malattie oro-faringo-esofagee
- malattie gastrointestinali
- sepsi
- ustioni
- pre/post operatorio

CONTROINDICAZIONI
- adeguata nutrizione orale
- occlusione intestinale meccanica
- ileo paralitico
- peritonite
- vomito/diarrea intrattabili
- emorragia tratto GI superiore
- sindrome intestino corto
- fistole intestinali (ad alta portata - a valle dell’erogazione del nutriente)

NE VIE D’ACCESSO
SONDE naso gastrica
naso duodenale
naso digiunale
STOMIE gastrostomia
digiunostomia

VIE D’ACCESSO
Il maggior determinante della scelta della via
d’accesso per la NE è la durata prevista
NE A BREVE TERMINE < 4-6 settimane
(sonde naso gastriche, duodenali o digiunali)
NE A LUNGO TERMINE > 6 SETTIMANE
(PEG, gastrostomia)

NE VIE D’ACCESSO
- NUTRIZIONE PREPILORICA:
infusione di nutrienti nello stomaco a monte del
piloro (+ fisiologica, può essere continua o
discontinua)
- NUTRIZIONE POSTPILORICA:
infusione di nutrienti a valle del piloro
(duodeno - digiuno) - (deve essere continua - si
associa ad un minor rischio di aspirazione nelle
vie aeree)

NE VIE D’ACCESSO
Fattori che riducono il rischio di aspirazione nelle vie
aeree:
- nutrizione prepilorica continua piuttosto che in bolo
- nutrizione postpilorica pittosto che prepilorica
- utilizzo di stomie
- tracheostomia o tubo endotracheale cuffiato
- infusione di nutrienti in posizione semiseduta

MISCELE NUTRIZIONALI
L’ uso di miscele nutrizionali sterili, a
composizione ed osmolarita’ nota riduce
l’incidenza di complicanze
- miscele polimeriche
- miscele elementari/semielementari
- miscele specifiche per patologia

MISCELE POLIMERICHE
Sono le più usate nella pratica clinica,
contengono substrati omogeneizzati simili a
quelli presenti nei cibi assunti per os
apporto calorico: 0.5 kcal/ml
1 kcal/ml
1.5 kcal/ml
2 kcal/ml

MISCELE SEMIELEMENTARI
Miscele costituite da macronutrienti
idrolizzati o parzialmente idrolizzati.
Sono indicate in situazioni di alterate funzioni
digestive, poiché sono parzialmente digerite e
consentono un miglior assorbimento.

MISCELE SEMIELEMENTARI
INDICAZIONI
- malattie infiammatorie intestinali
- fistole enterocutanee
- sindrome da malassorbimento
- deficit digestivi

MISCELE SPECIFICHE
- diabete mellito
PER PATOLOGIA
- insufficienza renale
- insufficienza epatica
INDICAZIONI
- insufficienza respiratoria ipercapnica
- ...

SCELTA MISCELE NUTRIZIONALI
- Fabbisogni nutrizionali
- alterazioni metaboliche o patologiche
associate
- grado di funzionalità tratto gastroenterico
- sede di infusione

TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE
- BOLO
- PER GRAVITA’
- NUTRIPOMPA

SOMMINISTRAZIONE A BOLO
- Impegna notevolmente il personale addetto
alla somministrazione
- aumenta il rischio di ristagno e rigurgito

SOMMINISTRAZIONE PER
GRAVITA’
- risulta spesso impreciso
- vi è rischio di infusioni troppo lente o
troppo veloci

L’UTILIZZO DELLA POMPA
INFUSIONALE E’ IL MODO MIGLIORE
PER CONDURRE UNA EFFICACE E
SICURA NUTRIZIONE ENTERALE

TOLLERANZA APPORTI NE
BOLI VEL MAX ml/h
STOMACO si > 200
DUODENO no 150
DIGIUNO no 120
ILEO no 60

VELOCITA’ DI INFUSIONE
Indispensabile un corretto programma di
induzione con progressivo aumento della
velocita’ di infusione delle miscele.
- fase iniziale ------> infusione in continuo
- fase stabile ------> infusione intermittente

ESEMPIO
Paziente medico non complicato:
I giornata--------> 20 ml/h
II giornata --------> 40 ml/h
III giornata --------> 60 ml/h
dopo 12 h raggiungimento dell’obiettivo
calorico programmato

COMPLICANZE NE
- occlusione sonda
- dislocazione
- decubiti
MECCANICHE

- rigurgito
COMPLICANZE NE
GASTROENTERICHE
- distensione addominale
- diarrea

- enterite
COMPLICANZE NE
INFETTIVE
- infezioni delle emergenze
- polmoniti ab ingestis

IDRATAZIONE DURANTE NE
- l’acqua contenuta nelle sacche è
insufficiente a coprire i fabbisogni
- in caso di diarrea o febbre aumentare
l’idratazione
- le formule iperosmolari o ipercaloriche
possono disidratare il paziente

SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
DURANTE NE
- sostituire il più possibile i prodotti in compresse con
forme liquide
- frantumare le compresse con il “tritapastiglie”
- sospendere l’alimentazione prima della
somministrazione
- irrigare il sondino prima e dopo la somministrazione
- non aggiungere il farmaco alla miscela enterale
- si consiglia di somministrare un farmaco per volta,
irrigando il sondino tra una somministrazione e
l’altra

NE CORRETTA GESTIONE
- corretto utilizzo degli accessi al tratto
gastroenterico
- sonde nutrizionali specifiche
- miscele nutrizionali adeguate
- presidi
- enteropompe
-trainig degli operatori

NE VERSUS NP
PIU’ SICURA ?
SI ----> evita i rischi connessi al CV ma non
va dimenticato il rischio di polmonite da
aspirazione

NE VERSUS NP
PIU’ FISIOLOGICA ?
SI-----> perché utilizza l’apparato
gastroenterico e ne previene l’atrofia
va ricordata l’importanza della massima
sterilità delle miscele e delle vie d’infusione

NE VERSUS NP
PIU’ EFFICACE ?
Non vi è evidenza di maggior efficacia nel
paziente chirurgico rispetto alla NP.
Vi sono evidenze di maggior efficacia nel
paziente in terapia intensiva.

NE VERSUS NP
MENO COSTOSA ?
SI numerosi studi confermano questo dato.
Attenzione all’uso improprio di miscele
enterali costose.

NE VERSUS NP
- NE HA COSTI MENO ELEVATI
- EVITA I RISCHI LEGATI AL CVC
- ACCELERA I TEMPI DI
CANALIZZAZIONE INTESTINALE