UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE FACOLTÀ DI ...
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UNIIVERSIITÀ POLIITECNIICA <strong>DELLE</strong> <strong>MARCHE</strong><br />
<strong>FACOLTÀ</strong> <strong>DI</strong> ME<strong>DI</strong>CINA E CHIRURGIA<br />
________________________________________________<br />
Dottttorratto dii Riicerrca X Ciicllo<br />
Currrriicullum<br />
Mediiciina e Prrevenziione<br />
Tesi di Dottorato<br />
“LA PERCEZIONE DEL DOLORE E LA POTENZIALE<br />
RICHIESTA <strong>DI</strong> PARTO CON ANALGESIA”<br />
Dottoranda<br />
Maria Cristina Grassi<br />
ANNO ACCADEMICO - 2010/2011<br />
Relatore<br />
Prof. Andrea Luigi Tranquilli
E' di gran sollievo pensare che il male che ti è accaduto<br />
tutti prima di te l'han sofferto, e tutti lo soffriranno.<br />
(Seneca)<br />
2
Indice<br />
IN<strong>DI</strong>CE 3<br />
PREMESSA 5<br />
Capitolo 1<br />
IL DOLORE NELL’ANTICHITA’ 9<br />
Capitolo 2<br />
1.1 Il Dolore e la Filosofia 10<br />
1.2 La Medicina, il dolore e la sua cura 15<br />
1.3 Il dolore nel parto 21<br />
1.4 I diversi modi di vedere il dolore 28<br />
1.4.1 La visione confessionale 28<br />
1.4.2 La visione dell’empowerment 28<br />
1.4.3 La visione tecnologico edonistica 30<br />
MISURAZIONE DEL DOLORE 32<br />
2.1 Il dolore 33<br />
2.2 Il dolore del parto 38<br />
2.2.1 Vie periferiche 39<br />
2.2.2 Il dolore nella prima fase del travaglio 40<br />
2.2.3 Il dolore nella seconda fase del travaglio 40<br />
2.3 La valutazione del dolore 42<br />
2.3.1 Caratteristiche delle scale di valutazione 43<br />
2.3.2 Scale unidimensionali 44<br />
2.3.3 Scale multidimensionali 49<br />
2.3.4 Misurazioni obiettive del dolore 50<br />
2.3.5 Misurazioni soggettive del dolore<br />
51<br />
3
Capitolo 3<br />
PROGETTO <strong>DI</strong> RICERCA 52<br />
3.1 Ricercatori 53<br />
Capitolo 4<br />
3.2 Definizione del problema 53<br />
3.3 Revisione della Letteratura 54<br />
3.4 Formulazione del razionale 62<br />
3.5 Formulazione delle ipotesi di ricerca 63<br />
3.6 Obiettivi della ricerca 63<br />
3.7 Definizione del campo d’indagine 64<br />
3.6.1 Setting 64<br />
3.6.2 Campione 64<br />
3.8 Definizione dell’area di analisi 66<br />
3.7.1Variabili 66<br />
3.7.2 Strumento d’indagine 66<br />
3.9 Pianificazione del progetto di ricerca 68<br />
3.8.1 WBS Managment 68<br />
3.8.2 WBS Progettazione/Attuazione 70<br />
3.10 Analisi dei dati 71<br />
RISULTATI 72<br />
4.1 Partecipazione all’indagine 73<br />
4.2 Caratteristiche generali della popolazione in studio 73<br />
4.3 Valutazione della percezione del dolore nel parto 75<br />
4.4 Dolore atteso/dolore percepito 81<br />
4.5 Desiderio di analgesia nei parti successivi 82<br />
4.6 Caratteristiche della popolazione a confronto 84<br />
CONCLUSIONI 85<br />
Allegato 1 88<br />
BIBLIOGRAFIA 90<br />
4
Premessa<br />
Botticelli “ La Madonna della Melagrana” 1487<br />
5
La Madonna della melagrana di Botticelli è conservata nella Galleria<br />
degli Uffizi a Firenze. Nell'opera, una delle poche databili della produzione<br />
matura di Botticelli, Maria si trova seduta al centro della composizione,<br />
nell'ampio manto azzurro che la iscrive in un triangolo isoscele prefetto<br />
delimitato del Bambino in basso.<br />
Attorno a lei si dispongono sei angeli, occupati in veri gesti simmetrici e con<br />
gli sguardi indirizzati a vari punti diversi. Quelli ai lati, appoggiati su un<br />
festone di rose bianche e rosse (fiore mariano simboleggiante la purezza),<br />
recano i gigli bianchi, attributo verginale di Maria, seguiti da angeli leggenti e<br />
da due, ai lati della Vergine, di cui si vedono le sole teste in espressioni varie.<br />
All'annunciazione rimandano anche le parole ricamate sulla stola dell'angelo a<br />
sinistra: AVE GRATIA PLENA. La percezione di spazialità è affidata<br />
unicamente alla disposizione a semicerchio degli angeli. Tutto da questo<br />
dipinto emana una calma serenità, l'immagine di una maternità celeste, che<br />
trascende ogni residuo umano.<br />
La melagrana che la Madonna e il bambino tengono in mano è un antico<br />
simbolo di fecondità che rafforza il senso della maternità compiuta, sempre<br />
questo frutto nelle varie tradizioni ha avuto questo senso privilegiato,<br />
suggerendo nel senso della maternità il perenne rifiorire.<br />
Da questa immagine di serena maternità celeste, che ricorda le genealogie<br />
6
mitologiche delle Divinità, prende le mosse questo lavoro che si occupa,<br />
invece, del dolore, in particolare del dolore nel parto, poiché ci sembrava utile<br />
ed interessante indagare proprio quell'aspetto che unisce questa unica<br />
esperienza del femminile con un elemento drammatico, rendendola un<br />
'passaggio' da uno stato all'altro, un'esperienza spirituale.<br />
La partizione degli argomenti del lavoro inizia dal quadro generale del primo<br />
capitolo, in cui si trattata il tema del dolore e il suo sollievo nell’antichità<br />
attraverso una breve sintesi della concezione filosofica del dolore. Si prosegue<br />
con il paragrafo concernente la storia della medicina, dove s’illustrano<br />
brevemente le terapie del dolore del passato. Si passa poi a una conciso<br />
descrizione del dolore nel parto e degli eventi storici che hanno<br />
contraddistinto al suo contenimento.<br />
Il secondo capitolo affronta la misurazione del dolore, attraverso l’esame<br />
della sua definizione, delle sue componenti, e delle differenze fra dolore acuto<br />
e cronico. In seguito si analizza sinteticamente la fisiopatologia del dolore da<br />
del parto e si prosegue con la descrizione delle metodiche in uso per la<br />
misurazione del dolore.<br />
Il capitolo tre rappresenta il “cuore” della trattazione, vi si espone il Progetto<br />
di Ricerca dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale, Area Vasta 2 di Senigallia,<br />
Dipartimento Materno Infantile, U.O. di Ginecologia e Ostetricia.<br />
Il capitolo inizia con la descrizione del problema, per poi procedere alla<br />
7
evisione della letteratura e all’individuazione dei principali studi da prendere<br />
in considerazione per la stesura del progetto. Prosegue, con la formulazione<br />
del razionale, l’individuazione degli obiettivi della ricerca, la definizione del<br />
campo d’indagine e dell’area di analisi.<br />
Per la pianificazione del progetto di ricerca ci si avvale di strumenti per la<br />
pianificazione logico/strutturale, quali Work Breakdown Structure,<br />
letteralmente struttura della suddivisione del lavoro. La programmazione dei<br />
tempi delle attività del progetto, ricorre al diagramma a barre (bar chart).<br />
Il quarto capitolo, infine, indaga sul ruolo giocato dal background delle<br />
pazienti in un campione rappresentativo della popolazione femminile di<br />
Senigallia, nel determinare le esperienze vissute e la scelta delle modalità di<br />
contenimento del dolore.<br />
8
Capitolo<br />
1<br />
Platone, particolare della Scuola di Atene di Raffaello,<br />
che lo ha ritratto con il volto di Leonardo da Vinci.<br />
IL DOLORE NELL’ANTICHITA’<br />
9
L'Occidente si fonda sulla Tradizione Classica e, dal Medioevo,<br />
accoglie, attraverso il Cristianesimo, quell’orientale-giudaica, ognuna di<br />
queste tradizioni filosofiche - religiose ha affrontato nella sua intenzione di<br />
educare l'uomo al Bene, la questione del dolore, fornendogli gli strumenti per<br />
inserirlo in un contesto che lo rendesse utile ed efficace o, anche, lo<br />
neutralizzasse.<br />
Per affrontare la disanima del dolore, si ritiene interessante portare alla luce le<br />
nostre radici, le matrici originarie del nostro pensiero, esaminando, se pur<br />
brevemente, le posizioni più importanti del pensiero filosofico sotteso a<br />
queste componenti culturali della formazione, cosa che diviene quanto più<br />
significativa in ambito medico, essendo, la filosofia, la base su cui si sono<br />
formati i medici fino al XIX sec., quale medicina dell'anima, da cui il corpo<br />
dipende, non essendo subentrata ancora la separazione tra questi enti, secondo<br />
la prospettiva della medicina scientifica moderna, ambito che analizzeremo<br />
nel secondo capitolo di questa parte introduttiva.<br />
1.1. Il Dolore e la Filosofia<br />
Nella tradizione classica, Platone, con Il Filebo (17, 31 d, 32 a), afferma che il<br />
dolore si ha quando la proporzione delle parti che compongono l'essere<br />
vivente risulta predominata, compromessa o controllata di modo che manchi<br />
l'armonia, mentre si ha il piacere quando tale armonia venga ristabilita.<br />
10
Sempre Platone, nel Timeo dice che "... quanto v'è di utile nel suono musicale<br />
è stato dato all'udito a ragione dell'armonia. L'armonia, (…) non serve - come<br />
qualcuno crede - ad irragionevoli diletti, ma a chi si giova delle Muse con<br />
intelligenza, dalle Muse stesse la riceve in dono per comporre in modo<br />
ordinato e rendere consono a se stesso il moto periodico dell'anima che fosse<br />
divenuto discorde in noi; e così il ritmo, che per nostra costituzione sarebbe in<br />
noi privo di misura e di grazia, fu dato da quelle come aiuto allo stesso<br />
scopo". L'anima dell'uomo, quindi, può congiungersi all'anima del mondo in<br />
sinfonia armonica.<br />
Nel pensiero greco, gli eventi sono regolati secondo giustizia al fine di<br />
mantenere l'armonia del cosmo in un incessante processo di equilibrio.<br />
Si assiste, come ad un'immane battaglia fra il principio dell'ordine e quello del<br />
disordine, una contesa che dura dall'inizio dei tempi: il disordine rappresenta<br />
per il mondo greco 1'autentico tentativo di sopraffazione della morte nei<br />
confronti della vita. Se non c'è ordine non c'è armonia, se non c'è armonia non<br />
c'è vita.<br />
La quadruplice armonia pitagorica (basata sulla<br />
sacra tetrakis) era stata teorizzata fin dall'inizio in<br />
questi termini: armonia fra arco e corda, fra corpo<br />
e anima, fra cittadino e stato, fra le sfere e il cielo<br />
stellato.<br />
11
Nel Fedone il pitagorico Simmia dichiara che l'anima è armonia e che essa sta<br />
al cosmo come 1'armonia del numero pari sta alla lira. Come 1'incorporea<br />
musica s’integra al corpo della lira anche "L'anima s’integra nel corpo per<br />
mezzo del numero e dell’immortale armonia ... L'anima ama il corpo perché<br />
senza di esso non potrebbe usare i sensi". L'uomo appare, quindi, attratto<br />
dall'armonia e respinto dal caos, è attratto dalla gioia e respinto dal dolore,<br />
l'intimo legame tra corpo e anima rende presente alla sensibilità la mancanza<br />
di armonia come dolore .<br />
Aristotele tratta i piaceri come attuazione di abiti, desideri o stati naturali e i<br />
dolori al contrario: "Sia definito che il piacere è un determinato movimento<br />
dell'animo è un ritorno totale e sensibile allo stato naturale, e che il dolore è il<br />
contrario. Necessariamente, dunque, è piacevole per lo più il tendere allo stato<br />
di natura,... ciò che non è forzato; infatti la costrizione è contro natura; ... Gli<br />
affanni, i travagli, gli sforzi sono dolorosi, giacché sono imposti da necessità e<br />
forzati, se non vi si è abituati: ... E ciò di cui sia in noi il desiderio è sempre<br />
piacevole; il desiderio è infatti impulso verso una cosa piacevole."<br />
Aristotele definisce il dolore quale indice della situazione sfavorevole in cui<br />
1'essere vivente si trova, e al contrario la gioia indica una situazione<br />
favorevole; esse sono delle emozioni ed hanno delle funzioni nell’economia<br />
dell'esistenza umana.<br />
Siano i dolori considerati come indice di disarmonia o come sintomi<br />
dell'avversione del contesto di sviluppo, sono presenti nell'uomo grazie al<br />
12
sensus, e quindi, come ben espresso dagli Stoici, sono emozioni non sono né<br />
degli istinti né delle ragioni, sono solo delle opinioni prive di senso o dei<br />
giudizi errati, quello che diventa significativo è l'atteggiamento di fronte al<br />
dolore e quindi il valore attribuito ad esso.<br />
La virtù, per il greco l'”areté”, la “virtus” per il romano, è la capacità stessa<br />
del soggetto di condursi verso il Bene, emancipandosi dai sensi e<br />
dall'associazione al sensibile, per cui il dolore diviene indifferente, così come<br />
quelle condizioni che possono essere giudicate avverse ad occhi umani.<br />
Nel superamento degli opposti, piacere vs dolore, sta la virtù.<br />
Nel combattimento il soldato vile e pauroso non appena vede il nemico getta<br />
via lo scudo e fugge il più in fretta possibile, spesso per questo si fa uccidere<br />
con più facilità, cosa questa che non succede a chi rimane fermo al proprio<br />
posto. Così, coloro, che non sono capaci di resistere all'idea del dolore, si<br />
avviliscono, e rimangono in uno stato di abbattimento e di prostrazione<br />
mentre quelli che resistono il più delle volte riescono vincitori. Questo,<br />
perché, fra l'anima e il corpo esistono delle analogie.<br />
Un corpo, se si sforza, sopporta bene il peso, e se si arrende ne, rimane<br />
schiacciato: c'è molta somiglianza con l'anima che, se chiama a raccolta le sue<br />
forze, annulla il peso che le preme sopra, mentre se si lascia andare ne, è<br />
oppressa e non se ne può liberare. E senza dubbio, se vogliamo andare al<br />
fondo delle cose, sono quelle forze che noi dobbiamo chiamare a raccolta<br />
nello svolgimento di ogni nostra attività, perché esse sole fanno, voglio<br />
13
dire, la guardia per sorvegliare che noi adempiamo il nostro dovere...’<br />
(Cicerone, Tuscolanae Disputationes).<br />
Intervenendo il pensiero cristiano, la posizione di fronte al dolore muta, il<br />
dolore, non è indifferente alla realizzazione del Bene, ma diviene elemento<br />
essenziale del pellegrinaggio super terram del cristiano.<br />
Per S. Agostino, Dio miscela il dolore nella vita, affinché noi non ci<br />
attacchiamo al bicchiere delle dolcezze del mondo.<br />
Nel Cristianesimo, il dolore è castigo e momento catartico, pena ed evento<br />
purificatore. Un necessario percorso nel doloroso cammino verso la salvezza.<br />
La stessa vita terrena è pensata come un pellegrinaggio in una ”valle di<br />
lacrime” che, come dicono i profeti, trova la sua giustificazione nell’attesa di<br />
“nuovi cieli e nuove terre”. Per questo suo effetto liberatorio dall'elemento<br />
umano, il dolore, nella tradizione cristiana, non va solo sopportato, ma anche<br />
amato. (Natoli S. 2002)<br />
Il senso del dolore è come abbiamo visto profondamente diverso nella cultura<br />
tradizionale classica e in quella giudaico-cristiana, fondata sulla gnosi la<br />
prima, sul sentimento la seconda, in entrambi i casi c'è comunque una<br />
valutazione importante del dolore in termini di prova, di elemento<br />
modellatore dell'anima, di elemento educativo di fronte al quale fondare un<br />
atteggiamento positivo e costruttivo.<br />
"I dolori sono insegnamenti". "La saggezza - aveva scritto Eschilo<br />
nell'Agamennone - si conquista attraverso la sofferenza".<br />
14
1.2. La Medicina, il dolore e la sua cura<br />
Nell’antichità, la capacità di 'leggere il dolore'<br />
era considerata una dote essenziale dell’arte<br />
medica, tanto che gli sciamani consideravano<br />
degno di curare una data malattia solo colui che<br />
ne aveva sofferto e che, dunque, ne aveva avuto<br />
un’esperienza diretta.<br />
Se il dolore significava una disarmonia, anche i tentativi terapeutici di<br />
alleviare o eliminare il dolore vi si orientavano.<br />
Di fatto le possibilità di alleviare il dolore di cui si disponeva nell’Antichità,<br />
nel Medioevo, ma, anche, in parte nell’epoca moderna, erano molto poche.<br />
Corrisponde a questo stato di cose il detto degli antichi: “E' opera divina<br />
lenire il dolore”.<br />
L’atteggiamento terapeutico è cambiato in ogni epoca in funzione del<br />
significato che è stato dato alla parola “dolore”. L’uomo arcaico, vivendo in<br />
un mondo di manifestazioni divine, individuò spiriti maligni e forze occulte<br />
quali principi dello stato di sofferenza per dare un significato ai fenomeni che<br />
lo sovrastavano. La terapia che ne scaturì si basava sull’idea che, attraverso<br />
riti magici, praticati da 'sacerdoti', si potessero allontanare i demoni e quindi<br />
la sofferenza.<br />
Si somministravano erbe medicamentose quali il papaverum somniferum o<br />
15
l’inebriante cannabis, senza conoscerne l’effetto.<br />
Anche Egiziani, Sumeri e Assiro-Babilonesi credevano che le malattie e il<br />
dolore fossero provocate dai demoni, fino<br />
all’epoca di Platone (428-347 a.C.) si<br />
riteneva che fosse il cuore e non il cervello,<br />
il centro del dolore, essendo il cuore, il<br />
luogo dove risiede l'anima.<br />
Ippocrate, prima, e Aristotele, poi,<br />
introdussero la concezione organicistica, facendo passare la Medicina alla<br />
sfera naturale. Aristotele sosteneva che il tatto, fosse responsabile del dolore e<br />
riteneva che nel cuore il dolore si trasformasse in una sensazione che<br />
chiamava “passione dell’anima”.<br />
Fu Erofilo (335-280 a.C.) ad affermare che il cervello faceva parte del S.N.C.<br />
e che i nervi erano collegati al nevrasse, distinguendoli in nervi sensitivi e<br />
motori. Intuizioni che, furono abbandonate per quattro secoli fino a Galeno<br />
(129-201).<br />
In seguito, Avicenna (980-1037), medico, filosofo, matematico, fisico e poeta<br />
arabo, classificò quindici tipi di dolore, sostenne che il dolore può essere<br />
prodotto dalla malattia o essere esso stesso malattia.<br />
Nel Medio Evo nasce la medicina monastica, introdotta dai Benedettini che<br />
utilizzavano erbe medicinali per la preparazione di pozioni vendute nelle<br />
botteghe presenti nei loro monasteri.<br />
16
Il Rinascimento, insieme alle altre posizioni, recupera una visone, diremmo<br />
oggi, olistica dell'uomo tipica del mondo classico, ed è solo nel XVII secolo,<br />
che inizia l'indagine empirica su cui si fonderà la scienza moderna e, quindi,<br />
anche la medicina.<br />
Ebbe origine con Galileo Galilei (1564-1642), il pensiero scientifico che gettò<br />
le basi per una concezione 'moderna' del dolore.<br />
Con Cartesio (1596-1650), si affermò il definitivo allontanamento dalla<br />
metafisica e l'uomo divenne un organismo puramente 'meccanico' di<br />
conseguenza, il dolore fu interpretato, come un input che dalla periferia, lungo<br />
i nervi, arriva al cervello.<br />
Giunse con Paracelo (che non seguì la concezione meccanicistica di Cartesio),<br />
nella metà del 1500 la scoperta dell’etere solforico per lenire la sofferenza, e<br />
l’ideazione del laudano, ottenuto mescolando alcool e oppio.<br />
Si attribuisce la concezione psicofisica del dolore, a Benedetto De Spinosa<br />
(1632-1677) che con il termine “tristizia” indicava sia il dolore fisico sia<br />
quello psichico.<br />
Con l’avvento della concezione scientifica moderna, il dolore è analizzato<br />
nell’ambito della medicina, di conseguenza le terapie, impiegate<br />
prevalentemente per tentativi empirici, divengono, applicazioni di caldo o<br />
freddo, di balsami, di sanguisughe, salassi, ventose, oppio e laudano.<br />
Si rileva come la medicina meccanicistica, ricca di acquisizioni sperimentali,<br />
17
derivi dal razionalismo rinascimentale e dalla focalizzazione sugli aspetti<br />
organicistici della malattia in cui il dolore è inteso come sintomo.<br />
Fu C. Bernard, che definitivamente impostò la Medicina su basi moderne,<br />
emancipandola dall'universo magico - religioso precedente. Egli asseriva, che<br />
la medicina si occupa del dolore attraverso lo studio sperimentale, con<br />
strumenti e pratiche, al contrario, appunto, della filosofia ippocratica che<br />
preferiva l’osservazione quale strumento della medicina “ars medica tota in<br />
observationibus”.<br />
Con la nascita della fisiologia sperimentale (1850), inizia lo studio della<br />
sensibilità e delle teorie del dolore, in particolare si affermano le seguenti<br />
concezioni:<br />
1. Teoria della specificità sensoriale (Muller): il dolore era visto come una<br />
forma specifica di sensibilità con un suo apparato sensitivo,<br />
indipendente da quello del tatto e degli altri sensi. Esistevano cioè nervi<br />
specializzati alla trasmissione del dolore.<br />
2. Teoria dell’intensità o sommazione d’impulsi (Weber): sosteneva che<br />
ogni stimolo sensoriale potesse causare dolore qualora si fosse<br />
raggiunta una particolare intensità.<br />
Dalla disputa fra queste teorie si giungerà a un compromesso in cui si nega<br />
l’esistenza sia dei recettori specifici, sia dei nervi specifici e si sosterrà che il<br />
dolore è trasmesso da impulsi variabili nel tempo e nello spazio, riconosciuti a<br />
18
livello centrale per la loro frequenza d’onda.<br />
Con la costituzione delle scienze psicologiche, si assiste all’attribuzione di un<br />
valore di sentimento oltre che di sensazione, al dolore e a un’interpretazione e<br />
analisi quale esperienza dell’essere umano.<br />
La rivoluzione industriale nel 1860, portò uno stimolo materialista che<br />
produsse sempre di più una visione meccanicistica del sintomo 'dolore', di<br />
conseguenza, la terapia si basò sull’abolizione della sensazione, togliendo la<br />
coscienza, sezionando i nervi, utilizzando sostanze chimiche.<br />
Nel 1884 viene ideata l’anestesia locale per contatto, mediante l’utilizzo della<br />
cocaina sull’occhio, nel 1885 nasce l’anestesia spinale, nel 1888 si esegue la<br />
prima alcolizzazione trigeminale nervosa e nel 1895 nasce la rontgenterapia<br />
per lenire il dolore cronico.<br />
Nel 1898 nasce l’anestesia subaracnoidea e<br />
nel 1904 si ha l’avvio della terapia mediante<br />
blocchi anestetici, primo fra tutti la<br />
procaina.<br />
I neurochirurghi, nei primi anni del 1900, hanno eseguito neurectomie<br />
periferiche, iniziali tentativi che miravano a bloccare la conduzione<br />
dell’impulso nervoso.<br />
Le tecniche di terapia antalgica, furono perfezionate dall’anestesista, nuova<br />
19
figura professionale in campo medico, durante gli anni che precedettero il<br />
secondo conflitto mondiale.<br />
Per finire, si evidenzia il lavoro di J. Bonica, che ha fondando sul blocco<br />
nervoso il caposaldo terapeutico nella terapia del dolore, ciò grazie anche<br />
all’introduzione di nuove sostanze anestetiche quali la lidocaina (Montrone V.<br />
2008.)<br />
20
1.3. Il dolore nel parto<br />
In Grecia il parto avveniva nel Gineceo, dove le donne vivevano, mentre<br />
l’uomo combatteva e conquistava. “Preferirei andare in battaglia mille volte<br />
piuttosto che partorire una sola”, esclamava l'eroina Medea nella tragedia<br />
omonima di Euripide, andata in scena ad Atene nel 431 a.C., mentre un'antica<br />
legge spartana accomunava le donne morte di parto agli eroi caduti in guerra.<br />
Erano queste, infatti, le uniche persone di cui fosse concesso scrivere il nome<br />
sulle iscrizioni funebri. Come se partorire e combattere fossero quasi due<br />
forme parallele di eroismo.<br />
Nella Roma antica il parto rappresentava un rischio mortale, per l'ampiezza<br />
del bacino di donne spesso adolescenti al momento delle nozze. Anche<br />
Cicerone vide morire sua figlia Tullia per le conseguenze negative del parto.<br />
Recentemente sono state rinvenute alcune tracce di<br />
un medicamento a base di hashish nell'intestino di<br />
una ragazza morta di parto circa 1.700 anni fa, in<br />
epoca romana, la cui tomba è venuta alla luce a Bet<br />
Shemesh, presso Gerusalemme.<br />
Secondo quanto ha comunicato la sovrintendenza israeliana, l’età attribuitale<br />
è di quattordici anni; la donna, giaceva supina e con lo scheletro di un feto<br />
giunto a maturità nel bacino. In corrispondenza dell'area addominale, gli<br />
studiosi hanno trovato una massa di sostanze organiche vegetali tra cui<br />
21
hashish, usato per ridurre i dolori del travaglio da parto, l’emorragia e per<br />
stimolare le contrazioni uterine.<br />
L'uso dell'hashish come antiemorragico e antidolorifico era già noto, ma<br />
questa è la prima volta che esso è documentato.(Corriere della Sera, Archivio)<br />
Nel II secolo d.C. Sorano di Efeso, medico greco della scuola di Asclepiade,<br />
fu tra i primi scienziati a scrivere un trattato di ginecologia e ostetricia,<br />
diffusosi nel periodo dopo Ippocrate. Sorano, nella sua opera manoscritta,<br />
descrive la struttura dell'apparato genitale, studia la gravidanza, analizza le<br />
frasi del parto, compreso quello prematuro e conclude con una serie<br />
d’indicazione sui primi mesi di vita del neonato, contiene anche istruzioni<br />
precise e dettagliate per le ostetriche. Istruzioni, non solo tecniche, ma anche<br />
psicologiche come: “è opportuno che il viso della partoriente sia visibile<br />
all'ostetrica, la quale potrà così alleviare la sua ansia assicurandole che non<br />
c'è nulla da temere e tutto andrà per il meglio”.<br />
Come si desume dalla sopra esposta teologia giudaico cristiana, il dolore del<br />
parto è una punizione di Dio. Per secoli la donna si è trovata imbrigliata in un<br />
insieme di regole comportamentali, in particolare riguardanti la sfera sessuale.<br />
Regole, molto più severe che per gli uomini, con punizioni terribili di fronte<br />
alla trasgressione.<br />
Ne è un esempio la cacciata dall’Eden di Adamo ed Eva (Antico Testamento,<br />
Genesi 3, 16). Dove, contro Eva, evidentemente ritenuta colpevole unica, Dio<br />
22
ammonisce: "Moltiplicherò i tuoi dolori e le tue gravidanze, con dolore<br />
partorirai figli”.<br />
Questa maledizione fu presa alla lettera, se ne trovano accenni in documenti<br />
quali gli atti concernenti processi alle levatrici, parecchie delle quali furono<br />
messe al rogo per aver usato "pratiche magiche" al fine di alleviare i dolori<br />
del travaglio e del parto.<br />
E’ evidente che, in queste condizioni, la donna gravida ha continuato per<br />
secoli a essere oggetto di proibizioni e superstizioni. In sostanza, la medicina<br />
"ufficiale" dell'epoca si disinteressava in modo pressoché totale di tutto<br />
quanto aveva a che fare con il parto e con l'ostetricia, delegandone la gestione<br />
alle levatrici. (Rutigliano R., 1986)<br />
23
Trotula, 1050-1097 chiamata anche<br />
sanatrix Salernitana (guaritrice di<br />
Salerno), nel Medioevo era riconosciuta<br />
autorità indiscussa in disturbi e malattie<br />
femminili, sottolineò l’importanza<br />
dell’igiene, del controllo delle nascite, dei<br />
metodi per rendere il parto meno doloroso,<br />
ed ebbe anche delle avanzate intuizioni,<br />
come, ad esempio, che l’infertilità potesse<br />
dipendere anche dall’uomo.<br />
A Trotula nel Medioevo si attribuivano due opere, il “De ornatu mulierum”<br />
(Come rendere belle le donne), e il “De passionibus mulierum ante, in et post<br />
partum” (Le malattie delle donne prima, durante e dopo il parto).<br />
Uno dei primi studiosi di ostetricia fu fra Girolamo Scipion Mercurio, medico<br />
e frate veneziano, che nel 1596 pubblica la Comare o Ricoglitrice, nel quale si<br />
occupa di parto normale, di consigli per la gravidanza e la cura del bambino,<br />
dei parti difficili. Egli, trattando il parto e il dolore asserisce:<br />
“…l’assistenza è fatta di consigli, consolazione, incoraggiamenti, massaggi,<br />
utilizzo di erbe e precise operazioni manuali. Il parto è luogo di dolori<br />
acerbissimi, richiede così conforto e consolazione, lo sforzo a cui è sottoposto<br />
il fisico della donna deve essere sorretto da oculati consigli su cibi e rimedi<br />
24
utili”.<br />
Prima maestra Ostetrica fu Louise Bourgeois, moglie di un barbiere cerusico<br />
allieva di Paré che esercitò sia presso la corte, sia all'ospedale pubblico di<br />
Parigi, dove curava la preparazione delle levatrici e insegnava l'ostetricia ai<br />
chirurghi. Pubblicò diversi testi e i resoconti dei parti di Maria de 'Medici da<br />
lei assistita .<br />
Gli interventi sul parto fatti da barbieri e cerusici, configurano l'ostetricia<br />
come distruttiva, come una specialità medica che competeva a medici maschi,<br />
derivata dagli insegnamenti di Ippocrate e Galeno.<br />
Il forcipe, fu ideato e realizzato in Inghilterra dai membri della famiglia<br />
Chamberlen verso il 1670. La famiglia, mantenne rigorosamente il segreto<br />
sulla sua costruzione per paura che il loro strumento fosse copiato.<br />
Il forcipe modifica la posizione del parto da verticale a litotomica,<br />
inizialmente è usato sporadicamente, tuttavia con il tempo, diventa uno<br />
strumento di uso quasi comune. Nel Settecento, si registrano, oltre a più di<br />
cinquanta tipi di forcipe, anche altri strumenti come craniotomi, pelvimetri, e<br />
sinfiosotomi per allargare il bacino della donna, strumenti che oltre ad essere<br />
cruenti erano generalmente letali. (Filippini N. M, 1992)<br />
L’operatività arriva al suo apice negli ultimi decenni del Settecento, con la<br />
sperimentazione del taglio cesareo su donna in vita, esso è conosciuto sin<br />
dall’antichità su donna morta, ma in genere è osteggiato anche dagli ostetrici<br />
25
più interventisti per l’altissima percentuale di mortalità materna.<br />
Solo con l’introduzione delle tecniche di anestesia e di asepsi, nelle sale<br />
operatorie, diventa un’attività di routine con rischi via via sempre minori.<br />
(Filippini N. M, 1992.)<br />
Nel 1760, l’ostetrica inglese E. Nihell afferma che i chirurghi ricorrono<br />
all’uso del forcipe per accelerare la conclusione del parto, abbreviando i tempi<br />
naturali per loro comodità o a scopo sperimentale. Ritiene che le mani siano<br />
lo strumento più adatto per facilitare il parto, mani guidate dalla conoscenza<br />
dell’anatomia femminile e che il forcipe riservato ai chirurghi sia un mezzo<br />
per escludere le donne e accentuare il dolore. (Schmid V., 1986)<br />
In concomitanza con l’aumento del numero degli ospedali nelle città europee<br />
e con la presenza del chirurgo ostetrico sulla scena del parto, l’ondata di<br />
febbre puerperale raggiunse proporzioni allarmanti, a tal punto che si<br />
cominciò a capire che la malattia si trasmetteva da donna a donna, ad opera<br />
dalle levatrici e dai medici. Anche il sovraffollamento degli ospedali, la<br />
biancheria sudicia, la scarsa aerazione degli ambienti (le condizioni igieniche<br />
degli ospedali erano anche peggiori delle persino scarse pulizie delle<br />
abitazioni medie dell’epoca) erano responsabili del diffondersi della malattia.<br />
(Pizzini F., 1999)<br />
Fu solo nel 1861 che Ignaz Philipp Semmelweiss, medico viennese ipotizzò<br />
che la causa dell’alta mortalità in ambito ospedaliero, fosse dovuta alla<br />
26
contaminazione trasmessa dai medici.<br />
Ci vollero ancora venti anni per confermare l’ipotesi di Semmelweiss, ad<br />
opera del medico Lister, che perfezionò un metodo antisettico per la chirurgia.<br />
(Sherwin B., 2004).<br />
Dalla metà dell’Ottocento fu possibile perfezionare le tecniche chirurgiche,<br />
anche in ragione delle recenti acquisizioni quali l’asepsi e l’anestesia.<br />
Finalmente, nel 1876, il medico italiano E. Porro, eseguì un intervento<br />
radicale che assieme all’estrazione del feto amputava totalmente l’utero, con<br />
una sopravvivenza del 75%. (Cosmacini G., 1990).<br />
27
1.4. I diversi modi di vedere il dolore<br />
A conclusione di questa breve rassegna storica sul dolore si presenta una<br />
breve sintesi del lavoro del Dott. Simone Pizzi, che alla luce delle<br />
modificazioni avvenute nel tempo, e delle relative influenze culturali,<br />
individua tre diverse forme di approccio all’esperienza del dolore del parto.<br />
1.4.1 La visione confessionale<br />
Il modo confessionale di vedere il dolore si rifà alla posizione di chi per<br />
motivi religiosi, filosofici o culturali considera il dolore come mezzo di<br />
redenzione e lo accetta: il dolore è parte della vita e quindi va subito poiché è<br />
visto come forma di espiazione di una colpa, mezzo di purificazione<br />
necessario per ottenere il perdono divino.<br />
1.4.2 La visione dell’empowerment<br />
In questa visione il dolore è considerato parte integrante delle prove della vita<br />
ed è strumento di crescita che può arricchire e rafforzare la personalità.<br />
L'integrazione e l'uso di tutte le risorse della donna, sia di quelle biologiche<br />
che di quelle sociali (conoscitive, decisionali e intellettuali) portano a un<br />
potente processo di empowerment.<br />
Ormoni, neurotrasmettitori emozioni e istinti hanno una "centralina" in<br />
28
comune, il cervello arcaico che viene fortemente attivato dall'ovulo fecondato.<br />
Quindi la gravidanza rappresenta un'opportunità, attraverso l'ascolto e la<br />
conoscenza del bambino in utero di ascoltare e conoscere degli aspetti<br />
profondi di sé, di imparare a conoscere e fidarsi di più delle proprie risorse, di<br />
trovare più sicurezza in sé.<br />
Durante il parto si scatenano delle vere e proprie tempeste elementali che<br />
hanno il potere di sconvolgere ogni aspetto della donna fino allora costruito e<br />
di trasformarlo. Se possiamo riconoscere in queste forze elementali l'energia<br />
sessuale, la modalità di affrontare la nascita diventa la stessa di come si<br />
affronta la comunicazione sessuale con il partner. W. Reich definisce la<br />
potenza orgastica nel seguente modo:" ... la capacità di abbandonarsi senza<br />
inibizioni al flusso dell'energia biologica, la capacità di scaricare<br />
l'eccitazione sessuale accumulata attraverso contrazioni piacevoli,<br />
involontarie del corpo" (Reich W., 1949).<br />
Tradotto nella potenza del partorire suonerebbe così: La potenza del partorire<br />
è la capacità di abbandonarsi senza inibizioni al flusso dell'energia biologica,<br />
la capacità di scaricare la tensione del dolore e della fatica accumulata<br />
attraverso contrazioni involontarie del corpo, accogliendo con gratitudine e<br />
tenerezza il proprio bambino.<br />
Un altro tipo di energia che si esprime fortemente nelle donne durante<br />
l'esperienza della nascita è quella spirituale. Le donne hanno l'eccezionale<br />
29
dono, opportunità, destino, di esser canale tra i mondi, di portare la vita da un<br />
mondo all'altro e, quando sono incinte, durante il parto e nei primi mesi dopo<br />
vengono toccate dall'altro mondo, quello a noi sconosciuto o solo presente nel<br />
nostro intimo più profondo, questa esperienza è per la donna, e lo era<br />
sicuramente nell'antichità, un momento in cui si apriva una porta iniziatica<br />
importante.<br />
La consapevolezza di questi aspetti permette di integrarli nella personalità e di<br />
farli diventare risorsa interiore, forza, potenza.<br />
L'emancipazione più profonda della donna non passa attraverso la negazione<br />
delle figure femminili e dei condizionamenti negativi del passato, bensì<br />
attraverso la consapevolezza che tutte le donne dei secoli e millenni passati la<br />
abitano ancora e che si deve confrontare con loro, imparando a comprendere<br />
quale donna si esprime e agisce all’interno di sé per poter infine scegliere il<br />
riferimento e il canale espressivo desiderato e trasformarne le valenze.<br />
Il cambiamento dell'organizzazione della nascita da una nascita tecnologica a<br />
una nascita sessuale, femminile passa attraverso questo processo<br />
emancipativo profondo, rinominando e rivalorizzando la polarità femminile e<br />
riscoprendone le energie specifiche (Schmid V., 1999).<br />
L'obiettivo finale nel lavoro con la nascita quindi è quello di promuovere la<br />
maternità e la nascita come esperienza femminile di forza e potenza.<br />
30
1.4.3 La visione tecnologico edonistica<br />
“La donna in travaglio è l’unico esempio di persona che soffre in un ambiente<br />
ospedaliero, assistita da personale sanitario, senza che nessuno, nella maggior<br />
parte dei casi, le offra un intervento analgesico se non il conforto della parola”<br />
(Chestnut D.H.).<br />
Nella società moderna la vita è completamente avulsa da quel ciclo naturale a<br />
cui erano molto legate le culture passate. La sofferenza e il dolore non hanno<br />
un significato ben definito, ma suscitano paura. Il parto fisiologico, che da<br />
sempre è stato legato all’esperienza del dolore, assume oggi significati diversi<br />
proprio perché si ha più paura del dolore rispetto al passato (Prezza M. 1987).<br />
Oggi questo approccio è molto comune, lo sviluppo tecnologico ha fornito<br />
infatti una grande quantità di presidi che permettono di eliminare quanto di<br />
spiacevole possa essere connesso a determinati eventi. Secondo questa<br />
visione, quindi, il dolore deve essere abolito quando possibile. Da qui il<br />
ricorso ai presidi per partorire senza dolore.<br />
31
Capitolo 2<br />
Giuseppe Amisani “Dolore” Olio su tela<br />
MISURAZIONE DEL DOLORE<br />
32
2.1 Il dolore<br />
Nei vari idiomi il termine dolore ed il concetto di dolore viene espresso<br />
con parole differenti. In greco è utilizzato il termine àlgos e da questa radice<br />
derivano termini come nevralgia e algie pelviche.<br />
Dal termine latino poena (greco poinè) deriva il termine inglese pain.<br />
La parola italiana dolore deriva dal latino dolor, ha vari significati; come i<br />
suoi equivalenti attuali può indicare, dolore fisico, sofferenza, dolore morale,<br />
pena, tormento, afflizione ,dispiacere. Il latino non distingue il dolore fisico<br />
dal dolore morale, per la caratteristica di molte parole primitive, che con uno<br />
stesso termine traducono l'effetto e la causa.<br />
Dal latino derivano anche douleur dei francesi e dolor degli spagnoli.<br />
Definire il dolore non è semplice né facile. La parola “Dolore” ha un<br />
significato molto ampio, sia nella nostra che nelle altre lingue, come si evince<br />
dalla consultazione della maggior parte dei dizionari:<br />
sensazione spiacevole, penosa per effetto di un male corporeo;<br />
sensazione di sofferenza fisica;<br />
sensazione penosa diffusa, o localizzata susseguente alla stimolazione<br />
di particolari recettori sensitivi da parte di agenti di varia natura e<br />
intensità.<br />
Nel 1973 J. Bonica invitò 300 partecipanti a una conferenza vicino a Seattle,<br />
dove nacque l’idea di istituire un’associazione scientifica di livello mondiale<br />
33
sul dolore, fondò così la IASP (International Association for the Study of<br />
Pain).<br />
Nel 1979 si è giunti a una nuova definizione di dolore da parte della IASP:<br />
“Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un effettivo o<br />
potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale.”<br />
Tale definizione mette in evidenza almeno quattro componenti del dolore che<br />
sono:<br />
Componente Sensoriale: (la nocicezione) esprime la percezione<br />
anatomica e neurofisiologica dello stimolo, permette la ricezione ed il<br />
trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi<br />
per l’organismo.<br />
Componente Affettivo Emozionale: rappresenta la percezione “psico-<br />
affettiva" del dolore. Fa parte integrante dell’esperienza dolorosa e si<br />
intreccia con le caratteristiche della personalità dell’ individuo.<br />
Componente Cognitiva: descrive l’insieme dei processi mentali che<br />
influenzano la percezione del dolore e le reazioni comportamentali che<br />
esso determina. Processi quali ad esempio: distrazione/attenzione,<br />
interpretazione/negazione, raffronti con esperienze dolorose pregresse<br />
personali.<br />
Componente Comportamentale: costituisce l’insieme delle<br />
manifestazioni, verbali e non verbali, osservate nella persona che soffre<br />
34
(mimica, pianto, postura antalgica, impossibilità a mantenere un<br />
comportamento normale….). (Fordyce WE, 1978)<br />
La componente neurologica del dolore, (o componente percettiva) è costituita<br />
da un circuito a tre neuroni, che convoglia lo stimolo doloroso dalla periferia<br />
alla corteccia cerebrale mediante le vie spino-talamiche.<br />
La componente psichica del dolore (o parte esperenziale), responsabile della<br />
valutazione critica dell'impulso algogeno, riguarda la corteccia cerebrale e la<br />
formazione reticolare e permette di discriminare l'intensità, la qualità e il<br />
punto di provenienza dello stimolo nocivo; da queste strutture vengono<br />
modulate le risposte reattive.<br />
Si deve infine considerare, che ogni individuo ha una propria soglia del<br />
dolore e una propria tolleranza al dolore.<br />
La soglia è il momento in cui un individuo percepisce una stimolazione<br />
come dolorosa, essa è solitamente legata alla componente sensitiva ed<br />
associata a variabili fisiche.<br />
La tolleranza invece, rappresenta il momento in cui un individuo, non<br />
riesce più a sopportare ulteriormente una stimolazione nel tempo o<br />
nell'intensità, ed è associata alla componente "reattiva" e quindi anche a<br />
fattori psicologici.<br />
Il dolore non è semplicemente un'esperienza sensitiva, ma piuttosto il risultato<br />
di un'elaborazione svolta a un livello superiore (Melzack R. 1973).<br />
35
Il dolore infine si distingue a seconda delle caratteristiche salienti in acuto e<br />
cronico.<br />
Il dolore acuto/fisiologico è un sofisticato meccanismo di avvertimento, un<br />
campanello di allarme, un dolore sintomo, un evento improvviso che, a<br />
seguito di un input afferenziale e della sua elaborazione nei centri superiori,<br />
determina una serie di alterazioni e di produzione di sostanze biochimiche,<br />
(ormoni, adrenalina) che a loro volta generano degli stati emotivi (ansia,<br />
angoscia, paura) oltre che comportamentali.<br />
È quindi un dolore “Utile”, che prima di essere affrontato e trattato va capito,<br />
interpretato e inserito nel corretto nesso etiopatogenetico, per un’adeguata,<br />
quando possibile, terapia della patologia causale.<br />
Diventa patologico quando si automantiene, perde la sua funzione di sintomo<br />
e diventa esso stesso malattia. Questo è il dolore cronico. Il dolore cronico<br />
deve essere considerato in modo diverso: se la condizione patologica è nota e<br />
non aggredibile e se la sua presenza continua instaura un circolo vizioso di<br />
depressione, ansia e altri disturbi emotivi, con pesante impatto sulla vita di<br />
relazione e sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona.<br />
Allora il dolore diviene un sintomo “Inutile” e va trattato nel modo più<br />
tempestivo e completo possibile.<br />
La conoscenza del dolore è condizionata da molteplici aspetti, si rileva in<br />
particolare come ogni individuo apprenda il significato del dolore durante i<br />
primi anni di vita. In questo periodo, un atteggiamento non equilibrato dei<br />
36
genitori, che mostrano paura e ansia eccessiva, può influenzare<br />
inconsciamente e condizionare il bambino, che percepirà il mondo circostante<br />
come minaccioso e pericoloso vivendo la percezione del dolore, in modo<br />
alterato e amplificato con tonalità ansiogene e colpevolizzanti.<br />
Queste prime esperienze influenzeranno per tutta la vita, il soggetto, ogni<br />
qualvolta avvertirà uno stimolo doloroso. (Montrone V. 2008)<br />
37
2.2 Il dolore del parto<br />
Tra i dolori più forti ci sono quelli del parto che chiamiamo doglie, con una<br />
parola che ha la stessa origine latina di dolore. Il dolore del parto ha le<br />
caratteristiche del dolore acuto, la nocicezione avviene per mezzo di fibre A e<br />
C, che afferiscono alle corna dorsali del midollo spinale, ove avviene una<br />
mediazione per mezzo di neurotrasmettitori, cui fa seguito l’innesco di riflessi<br />
spinali segmentali e soprasegmentali (Rowlands S., 1998).<br />
Per completezza e chiarezza di esposizione si presenta di seguito una breve<br />
sintesi del lavoro di D. Celleno, M. G. Frigo, A. Veneziani “Fisiopatologia del<br />
dolore da parto” Dispense del Club Italiano Anestesisti Ostetrici.<br />
Molti dei fattori attivati durante il travaglio modificano la nocicezione a vari<br />
stadi, alcuni di essi favoriscono la nocicezione, altri l’antinocicezione che ha<br />
il suo culmine alla nascita.<br />
Questo dolore può essere il risultato di molte e complesse interazioni<br />
fisiologiche, psicologiche, eccitatorie e inibitorie, che nell’ambito delle<br />
tipologie di dolore acuto lo rendono unico nel suo genere.<br />
Il dolore del travaglio ha due componenti, viscerale e somatica.<br />
Durante il I stadio la distensione e stiramento della cervice e del segmento<br />
uterino inferiore, causano un dolore viscerale che è sordo, poco localizzato e<br />
trasmesso centralmente per mezzo delle fibre mieliniche C, con estesa<br />
modulazione nel midollo a livello delle corna dorsali. (Brownridge, 1998)<br />
38
Durante il II stadio, la distensione del pavimento pelvico, vagina e perineo da<br />
parte della parte presentata, produce un dolore somatico acuto e ben<br />
localizzato. Tale dolore, è condotto centralmente dalle piccole fibre mieliniche<br />
A, e riceve una minor modulazione a livello delle corna dorsali del midollo.<br />
2.2.1 Vie periferiche<br />
L’utero è innervato dal sistema autonomo. Le fibre nervose simpatiche<br />
dell’utero possono essere divise in afferenti ed efferenti.<br />
Le fibre efferenti, provengono dai metameri T5-L2 e sono correlate all’attività<br />
contrattile uterina ed alla regolazione del flusso ematico.<br />
Le fibre afferenti, simpatiche sono quelle che portano le sensazioni dolorose<br />
ed afferiscono ai metameri T10-L1.<br />
L’utero è anche innervato da fibre parasimpatiche (che decorrono nei nervi<br />
erigentes), la cui stimolazione potrebbe essere messa in relazione alla<br />
secrezione di ossitocina.<br />
Il perineo è innervato invece da fibre di tipo somatico, che decorrono nel<br />
nervo pudendo (S2-S4) e nei nervi femoro-cutaneo laterale (S1-S3),<br />
sacrococcigeo (S4-S5), ileoinguinale (L1) e genitofemorale (L1-L2) che sono<br />
responsabili delle afferenze dolorose dovute allo stiramento del perineo che si<br />
verifica nel secondo stadio del travaglio (Davis M. 1933 )<br />
39
2.2.2 Il Dolore nella Prima Fase del Travaglio<br />
In questa prima fase il dolore ha un’origine “cervicale”, è cioè essenzialmente<br />
dovuto alla dilatazione del collo dell’utero e del segmento inferiore e quindi<br />
alla distensione ed allo stiramento di queste strutture durante la contrazione.<br />
Inoltre, durante la contrazione dell’utero, la parte fetale presentata esercita<br />
una pressione e contribuisce alla distensione del collo uterino.<br />
Come un dolore di natura viscerale, il dolore della prima fase del travaglio, è<br />
riferito ai dermatomeri innervati dagli stessi segmenti spinali, che ricevono<br />
input dall’utero e la cervice.<br />
Durante la fase latente (early) del primo stadio, il dolore è riferito come un<br />
dolore e un disconfort che è limitato ai dermatomeri T11 e T12.<br />
Come il dolore progredisce nella fase attiva del primo stadio, (generalmente<br />
da 3 a 4 cm. di dilatazione) e le contrazioni uterine diventano più intense, il<br />
dolore nei dermatomeri T11 e T12 diviene più severo ed è descritto come<br />
acuto e crampiforme e si estende ai due dermatomeri T10 e L1 adiacenti.<br />
2.2.3 Seconda fase del travaglio<br />
Una volta che la cervice si è completamente dilatata, diminuisce la quantità di<br />
stimoli nocicettivi proveniente da questa struttura, ma le contrazioni del corpo<br />
dell’utero e la distensione del segmento uterino inferiore continuano a causare<br />
dolore nelle stesse aree riferite durante il primo stadio. In aggiunta, la<br />
crescente pressione che la parte presentata esercita sulle strutture sensibili<br />
40
al dolore nella pelvi, e la distensione della vagina e del perineo, diventano<br />
nuove sorgenti di dolore.<br />
Progressivamente, la maggior distensione provoca un intenso stiramento e<br />
tensione della fascia e dei tessuti sottocutanei e pressione sui muscoli<br />
scheletrici del perineo, con dolore acuto e ben localizzato.<br />
Nell’ultima parte del primo stadio e durante il secondo, la partoriente sviluppa<br />
dolore bruciante o crampiforme alle cosce e, meno frequentemente alle gambe<br />
che determina dolore moderato riferito e ai segmenti lombari inferiori e<br />
sacrali.<br />
41
2.3 La valutazione del dolore<br />
Le scale di valutazione, sono strumenti validati e condivisi, che hanno come<br />
scopo il miglioramento dell’intero processo assistenziale, attraverso la<br />
sistematica raccolta dei dati clinici. Esse favoriscono una lettura oggettiva e<br />
confrontabile dei fenomeni, un’omogenea valutazione, quali - quantitativa e<br />
lo scambio d’informazioni fra discipline diverse.<br />
L’obiettivo delle scale di valutazione del dolore è la sua misurazione che<br />
rappresenta la base di partenza dalla quale valutare i successivi interventi<br />
terapeutici.<br />
La misurazione è la procedura attraverso la quale si assegnano parole o<br />
numeri a una proprietà posseduta dagli elementi analizzati in modo da poter<br />
attribuire a tale proprietà alcune caratteristiche dei numeri raffinando così le<br />
proprietà dei dati raccolti. (Bailey 1986)<br />
Nella misurazione del dolore la difficoltà preminente è dovuta al fatto che<br />
questo sintomo ha una natura strettamente individuale. Infatti, esso non si<br />
presta facilmente alla misurazione e richiede una raccolta e una valutazione di<br />
dati sia obiettivi sia soggettivi (Waddell G, 1989.)<br />
A tal proposito A. De Nicola, in Misurazione del dolore, asserisce che “Le<br />
variabili del dolore, come intensità, frequenza e qualità sono valutabili con<br />
metodi soggettivi come l’autodescrizione”.<br />
Tuttavia, esiste, uno scarso consenso e poche basi empiriche sulle quali<br />
42
asarsi per scegliere lo strumento più adeguato per la misurazione del dolore.<br />
2.3.1 Caratteristiche delle scale di valutazione<br />
Qualsiasi strumento adottato per rilevare il dolore deve possedere le seguenti<br />
caratteristiche:<br />
Facilità di utilizzo<br />
Articolazione comprensibile a tutti<br />
Soddisfare i criteri di<br />
1. Validità è la capacità di uno strumento di misura di stimare un<br />
evento o una variabile per la cui misura è stato prodotto, ovvero è il<br />
grado in cui un test valuta ciò che intende misurare.<br />
2. Affidabilità indica la similarità dei risultati ottenuti in misure<br />
ripetute e definisce la precisione del nostro sistema di misura,<br />
maggiore è la riproducibilità di un dato, maggiore sarà l’affidabilità<br />
dello strumento.<br />
3. Sensibilità è la misura della capacità dello strumento di riflettere la<br />
modificazione della variabile che si sta studiando, la capacità da<br />
parte dello strumento di cogliere le variazioni dell’evento.<br />
Richiedere tempi limitati per la registrazione e l’elaborazione dei dati.<br />
Il presupposto fondamentale per l’utilizzo delle scale di valutazione del<br />
dolore, consiste nella possibilità di stabilire un rapporto verbale con la<br />
43
paziente e la capacità della stessa di comprendere quello che richiede la scala<br />
di valutazione.<br />
Le scale Unidimensionali misurano esclusivamente l’intensità del dolore.<br />
Le scale Multidimensionali valutano anche altre dimensioni, come la<br />
sensoriale – discriminativa, motivazionale – affettiva, cognitivo – valutativa.<br />
Per la loro complessità il loro uso è limitato nella pratica clinica.<br />
Le scale, infine, possono essere:<br />
Soggettive: ( self-report) i metodi di valutazione, si basano sulla<br />
descrizione verbale o analogica che la paziente riesce a dare del proprio<br />
dolore.<br />
Oggettive: (valutano le risposte comportamentali e i parametri<br />
fisiologici) valutano specifici indici comportamentali e fisiologici, in<br />
risposta ad uno stimolo doloroso, derivandone un punteggio secondo<br />
l’intensità del dolore.<br />
2.3.2 Scale unidimensionali<br />
A. Scala analogica visiva (Visual Analogue Scale VAS)<br />
Questa scala lineare è uno strumento unidimensionale, che quantifica ciò che<br />
il malato soggettivamente percepisce come dolore o come sollievo e lo<br />
rappresenta visivamente. Consiste in una retta lunga 10 cm, con o senza<br />
tacche in corrispondenza di ciascun centimetro. L'estremità iniziale<br />
corrisponde a “nessun dolore”, e quella terminale a “ massimo dolore”.<br />
44
Figura n1 . “Scala VAS “ Fonte:psicocafe.blogosfere.it<br />
Figura n.2 “Variante linea numerata scala VAS “ Fonte: Postura e dolore.it<br />
Figura n 3. “Variante sollievo scala VAS “ Fonte: Società di Medicina Generale<br />
Si chiede al paziente di disegnare un segno, sul punto della linea che meglio<br />
rappresenti il livello di dolore/sollievo provato rispetto ai due estremi.<br />
La distanza misurata in millimetri, partendo dall'estremità che indica l'assenza<br />
di dolore/sollievo, rappresenta la misura della modalità da quantificare e ciò<br />
che il paziente soggettivamente percepisce.<br />
Questa prova può essere facilmente ripetuta nel tempo (Dixon JS. 1986). Fra i<br />
diversi tipi di VAS, la linea assoluta, non tratteggiata, è la meno sensibile agli<br />
errori.<br />
45
Per quanto attiene i vantaggi, si segnala la sensibilità dello strumento, la<br />
semplicità di somministrazione, la facile comprensione, e la sua indipendenza<br />
dal linguaggio.<br />
Gli svantaggi di questa scala sono:<br />
necessita di supporto cartaceo;<br />
non può essere utilizzata in pazienti con deficit visivi e cognitivi;<br />
evidenzia l'intensità del dolore senza riguardo per altri fattori.<br />
B. Scala Numerica (Numerical Rating Scale NRS)<br />
Nella scala numerica il concetto è simile a quello della scala visuale, invece,<br />
della linea continua vi sono rappresentati da numeri. Si considera una serie di<br />
numeri da 0 a 10 o da 0 a 100 il cui punto di inizio e di fine rappresentano gli<br />
estremi del dolore provato. Il paziente è invitato a scegliere il numero che<br />
corrisponde meglio al suo dolore.<br />
Figura n 4. “Scala NRS “ Fonte: Società di Medicina Generale<br />
46
I vantaggi attribuiti al suo uso sono:<br />
Praticità e semplicità, uso verbale, nessun supporto cartaceo;<br />
Numero d’intervalli maggiori della VRS;<br />
Affidabilità, validità e rapida elaborazione dei dati.<br />
Gli svantaggi segnalati sono riferibili alla difficoltà a ridurre a un numero la<br />
sensazione dolorosa e un numero di intervalli minori della VAS.<br />
C. Scala di valutazione verbale (Visual Rating Scale VRS)<br />
Questo tipo di scala è composta da una serie di aggettivi che quantificano il<br />
dolore dal più debole al più intenso (nessun dolore, molto lieve, lieve,<br />
moderato, forte,molto forte).<br />
Figura n.5 “Scala VRS “ Fonte: Società di Medicina Generale<br />
Molti pazienti preferiscono le scale verbali a quelle analogiche visive o<br />
numeriche per la maggiore semplicità, ciò conduce a una maggiore<br />
probabilità di completamento.<br />
Questa scala si è dimostrata sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e<br />
alle differenze etniche, e risulta più accurata rispetto alla scala analogica<br />
visiva nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto.<br />
(Gracely RG, 1978)<br />
47
Risultati Soddisfacenti si ottengono quando vi sono almeno sei livelli<br />
d’intensità. Per quanto riguarda i vantaggi, si evidenzia:<br />
La semplicità;<br />
La praticità, uso verbale, nessun supporto cartaceo;<br />
Lo spazio riservabile alla descrizione qualitativa.<br />
La scala verbale è limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini<br />
per rappresentare il dolore e pertanto non consente una fine valutazione dello<br />
stesso.(De Nicola A.)<br />
D. Scala delle espressioni facciali ( Facies Pain Scale FPS)<br />
Uno strumento utilizzabile anche con bambini, dai 2-3 anni, è quello non<br />
verbale costituito dalla "Scala delle espressioni facciali".<br />
Tale scala è composta da una serie di figure/disegni, che rappresentano<br />
espressioni facciali da: sorridente che corrisponde all'assenza di dolore, triste<br />
e così via fino al pianto disperato che corrisponde al massimo dolore<br />
possibile. Il bambino è chiamato a valutare il suo dolore, scegliendo il disegno<br />
che rappresenta il livello della propria esperienza dolorosa. (LeResche L.<br />
1982; Kabn EA. 1966; LeResche L, 1984; )<br />
Figura n.6 “ Scala delle espressioni facciali” Fonte:anestit.unipa.it<br />
48
2.3.3 Scale multidimensionali<br />
A. McGill Pain Questionnaire. (MPQ Melzach 1975)<br />
E’ un questionario di auto-somministrazione, costituito da termini che<br />
descrivono differenti aspetti del dolore. I termini sono suddivisi in dimensioni<br />
e sottoclassi, corrispondenti a diverse caratteristiche del dolore:<br />
• aspetto sensitivo (caratteri “qualitativi”);<br />
• aspetto valutativo ( valutazione dell’intensità del dolore);<br />
• aspetto affettivo ( espressione delle reazioni emotive).<br />
Il paziente deve scegliere i termini che corrispondono al proprio dolore.<br />
Ciascuna sottoclasse contiene da 2 a 6 aggettivi, in ordine crescente di<br />
intensità. Dall’esame delle parole scelte è possibile ricavare uno score globale<br />
e uno parziale per le tre sottoscale.<br />
Si avvale anche di una VRS, per misurare l’intensità del dolore presente, e di<br />
un disegno di un corpo umano, visto davanti e dietro, per indicare la<br />
localizzazione.<br />
I vantaggi sono rappresentati, da un’analisi più sfaccettata del dolore nelle sue<br />
varie componenti, il suo utilizzo è ideale nel dolore cronico.<br />
Il grande limite di questo questionario piuttosto impegnativo, risiede nel fatto<br />
che molti dei termini utilizzati sono sconosciuti a pazienti anziani, e con<br />
cultura limitata o non rientrano nel linguaggio comune ( Maunuksela EL,<br />
1983).<br />
49
L’MPQ fornisce una grande quantità di informazioni ma richiede molto più<br />
tempo per essere completato rispetto ad altre scale. Ne esistono almeno due<br />
versioni italiane.(Italian Version of MPQ, Italian Pain Questionnaire)<br />
B. The Brief Pain Inventory (BPI Cleeland C. S. 1991)<br />
E’ la versione abbreviata del McGill Pain Questionnaire. I termini, che<br />
descrivono il dolore, sono stati ridotti e riguardano la sfera sensoriale e<br />
affettiva. Le parole sono state scelte perché usate più frequentemente dai<br />
pazienti con vari tipi di dolore. Consiste in una serie di domande, inerenti<br />
l’intensità e la conseguente limitazione funzionale. Le domande indagano le<br />
precedenti 24 ore, per la compilazione sono necessari dai 5 ai 15 minuti. A<br />
2.3.4 Misurazioni obiettive del dolore<br />
Durante la fase dolorosa si assiste a differenti manifestazioni non verbali del<br />
paziente, quali smorfie facciali, gemiti, lamenti, assunzione di farmaci,<br />
compromissione delle funzioni fisiche e delle attività sociali.<br />
Tuttavia l'esperienza del dolore è impossibile da misurare direttamente e<br />
l'osservatore, quindi, deve inevitabilmente basarsi sulla descrizione del dolore<br />
fatta dal paziente e dimostrarne la fondatezza osservando il comportamento<br />
associato (Melzack R, 1985 ).<br />
Numerose variabili possono influenzare la misurazione del comportamento<br />
relativo al dolore, tra cui, l'influenza dell'esaminatore sul comportamento del<br />
50
paziente, le questioni assicurative e legali, il ruolo del coniuge o di altre<br />
persone vicine al paziente. La cognizione che il comportamento, associato al<br />
dolore, può persistere per ragioni diverse da quelle che l’hanno causato, può<br />
aggiungere ulteriori difficoltà alla misurazione oggettiva (Frank AJM, 1982.).<br />
Altre limitazioni all'uso dell'osservazione del comportamento come misura<br />
del dolore sono legate all'ambiente nel quale tali misurazioni avvengono. Di<br />
fatto, la maggior parte delle osservazioni si verificano in condizioni cliniche,<br />
mentre il comportamento del paziente a casa non viene considerato (Mcgrath<br />
PA, 1985).<br />
2.3.5 Misurazioni soggettive del dolore<br />
Riguardo alle misurazioni soggettive del dolore si condivide l’ interpretazione<br />
che ne dà A. De Nicola in Misurazione del dolore, dove afferma che essendo<br />
il dolore un’esperienza soggettiva, l’autovalutazione del paziente è da<br />
considerarsi la regola per la sua misurazione. Infatti, numerosi studi hanno<br />
evidenziato la sottostima derivante da una valutazione esterna.<br />
Infine, afferma, che la valutazione esterna rimane indispensabile per i pazienti<br />
che non sono in grado di esprimersi, i neonati e i bambini, handicappati<br />
mentali, anziani con demenza.<br />
Gli strumenti più utilizzati sono il Mc Gill Pain Questionnaire e la VAS anche<br />
se la NRS è il metodo che produce meno errori soprattutto negli anziani.<br />
51
Capitolo 3<br />
Jan e Hubrecht Van Eyck “ Eva dall’Agnello Mistico” - 1425-32<br />
PROGETTO <strong>DI</strong> RICERCA<br />
52
3.1 Ricercatori<br />
La ricerca in oggetto nasce presso l’U.O. di Ginecologia e Ostetricia di<br />
Senigallia, su sollecitazione delle gestanti che da qualche tempo richiedono<br />
l’organizzazione di un percorso di contenimento del dolore durante il<br />
travaglio e il parto, e si avvale dei seguenti collaboratori:<br />
Il Prof Nelvio Cester, Direttore dell’U.O. Di Ginecologia e Ostetricia di<br />
Senigallia, responsabile del progetto, il quale ha concesso le<br />
autorizzazioni necessarie per l’avvio dell’indagine.<br />
La Dott.ssa Giorgia Buscicchio che ha fornito preziosi suggerimenti<br />
riguardanti le procedure metodologiche.<br />
La Dott.ssa Luana Centinaro e l’Ostetrica Monica Montagna che hanno<br />
contribuito alla somministrazione dei questionari.<br />
3.2 Definizione del problema<br />
Come ampiamente descritto nel capitolo due, la percezione del dolore è il<br />
risultato dell’elaborazione dei suoi componenti: sensoriale, affettivo -<br />
emozionale, cognitivi, e comportamentali, di conseguenza è molto soggettiva.<br />
Questa problematicità rende difficile la predizione delle aspettative e della<br />
cognizione del dolore delle donne in travaglio, di conseguenza indagare,<br />
l’associazione tra paura del parto e dolore in travaglio consente agli<br />
53
operatori sanitari dell’Ostetricia di Senigallia di prevedere la richiesta di<br />
sollievo dal dolore e organizzare percorsi assistenziali specifici.<br />
3.3 Revisione della Letteratura<br />
La ricerca è stata eseguita presso banche dati e revisioni di linee guida come:<br />
NICE, SIGO; GIMBE, MEDLINE, COCHRANE LIBRARY.<br />
La rassegna della letteratura ha fornito le basi teoriche, ha consentito la<br />
definizione del problema e l’elaborazione delle ipotesi di ricerca nel progetto<br />
dell’U.O. di Ginecologia e Ostetricia di Senigallia.<br />
Vengono di seguito riassunte le principali indagini prese in considerazione:<br />
1. Hodnett ED. “Pain and women's satisfaction with the experience of<br />
childbirth” 2002. Revisione sistematica di 137 reports sui fattori che<br />
influenzano la valutazione delle donne rispetto alla loro esperienza del<br />
parto. Dai risultati si evince che influiscono sull’esperienza del parto:<br />
a. aspettative personali;<br />
b. quantità di supporto del caregiver;<br />
c. qualità della relazione con il caregiver;<br />
d. coinvolgimento nelle scelte assistenziali.<br />
Le conclusioni cui si perviene mostrano come il dolore, le strategie per il<br />
suo contenimento e gli interventi medici durante il travaglio non<br />
54
influiscono sulla costruzione del vissuto della donna quanto le attitudini e i<br />
comportamenti del caregiver.<br />
2. Goodman P, Mackey MC, Tavakoli AS. “Factors related to childbirth<br />
satisfaction,” 2004. Studio descrittivo su 60 puerpere che hanno avuto un<br />
parto normale con neonato sano. Basato sull’utilizzo di questionari<br />
strutturati, scale di valutazione della soddisfazione e del dolore. I risultati<br />
emersi dimostrano che il controllo della donna sull’esperienza del parto è<br />
un fattore predittivo di soddisfazione globale sull’esperienza del parto.<br />
Anche le aspettative rispetto al travaglio/parto sono fattori predittivi di<br />
soddisfazione della propria performance. Nelle conclusioni si afferma che<br />
il controllo della donna sull’esperienza del parto è un fattore predittivo di<br />
soddisfazione materna. L’empowerment e il potenziamento dell’autostima<br />
possono accrescere la soddisfazione della donna rispetto all’esperienza.<br />
3. Kannan S, Jamison RN, Datta S. “Maternal satisfaction and pain<br />
control in women electing natural childbirth”, 2001. Lo studio si basa su<br />
un campione di 23 donne con travaglio normale e 24 con travaglio<br />
normale con richiesta di analgesia peridurale. Lo studio, realizzato con<br />
questionari, somministrati prima e dopo il parto per valutare il dolore<br />
durante il travaglio e la soddisfazione. I risultati dimostrano che le donne<br />
con analgesia peridurale riferiscono punteggi di dolore inferiori rispetto al<br />
gruppo che non la riceve. L’88% delle donne con analgesia peridurale<br />
riferisce di essere meno soddisfatte di quanto si aspettavano, nonostante<br />
55
la diminuzione del dolore. Spesso le donne riferiscono il ricorso<br />
all’analgesia peridurale come un fallimento del proprio parto. La<br />
conclusione cui giunge mostra che la diminuzione dell’intensità del dolore<br />
in travaglio non aumenta la soddisfazione materna. La soddisfazione è<br />
fortemente influenzata dalle aspettative in gravidanza.<br />
4. Anim-Somuah M, “Smyth R, Howell C. “Epidural versus non-epidural<br />
or no analgesia in labour”, 2005. Revisione sistematica di 21 RCT (6664<br />
donne) che compara analgesia peridurale e altri metodi di contenimento<br />
del dolore farmacologici e non contenimento. I risultati dimostrano che le<br />
donne con analgesia peridurale vs altri metodi percepiscono dolore in<br />
intensità minore ma sono esposte a maggior rischio di parti operativi (non<br />
differenze significative per soddisfazione materna, ricorso al taglio<br />
cesareo, cefalee a lungo termine e bassi score di Apgar). Lo studio<br />
conclude che l’analgesia peridurale è un metodo efficace per il pain relief.<br />
Non si evidenziano differenze rispetto a: taglio cesareo, cefalee a lungo<br />
termine e bassi score di Apgar, soddisfazione materna anche con score di<br />
dolore inferiori non aumenta la soddisfazione.<br />
5. Howell CJ, Kidd C, Roberts W. “A randomised controlled trial of<br />
epidural compared with non-epidural analgesia in labour”, 2001. RCT<br />
con follow-up a lungo termine e un campione di 369 primi gravide, di cui<br />
184 donne destinate al gruppo con analgesia peridurale e 185 al gruppo<br />
non analgesia peridurale. Outcome: cefalea a 3 a 12 mesi dal parto,<br />
56
incidenza parti strumentali e valutazione globale da parte delle donne. Dai<br />
risultati non si evidenziano differenze statisticamente significative per<br />
aumento di cefalea a lungo termine nel gruppo con epidurale. Si rileva un<br />
aumento significativo dei parti strumentali. Non si individuano differenze<br />
significative nella soddisfazione delle donne. Le conclusioni riscontrano<br />
che il ricorso ad analgesia peridurale è associato a un aumento dei parti<br />
operativi. Non sembrano esistere associazioni dell’analgesia peridurale<br />
con cefalea a lungo termine o con soddisfazione maggiore da parte delle<br />
donne.<br />
6. McCrea BH, Wright ME. “Satisfaction in childbirth and perceptions of<br />
personal control in pain relief during labour”, 1999. Studio retrospettivo<br />
basato sulla somministrazione di un questionario a 100 puerpere a 48 ore<br />
dal parto vaginale. Dai risultati si evince che il controllo della donna<br />
nell’esperienza del parto influisce positivamente nel contenimento del<br />
dolore e sulla soddisfazione materna. Le conclusioni fanno notare che le<br />
variabili demografiche e socio-economiche hanno un basso impatto sulla<br />
soddisfazione materna rispetto al controllo sul proprio travaglio.<br />
7. Waldenstrom U. “Women's memory of childbirth at two months and one<br />
year after the birth,” 2003. Studio di corte longitudinale su 2428 donne<br />
svedesi reclutate in gravidanza. Dai risultati si desume che gli score di<br />
valutazione del dolore non si mantenevano nel tempo, indipendentemente<br />
57
dalle strategie per il contenimento del dolore ufficializzate.<br />
Di conseguenza, perviene alla conclusione che il ricordo delle donne<br />
rispetto al dolore del parto è soggetto a grande variabilità e le risposte delle<br />
partecipanti possono cambiare nel tempo.<br />
8. Waldenstrom U, Rudman A, Hildingsson I. “Intrapartum and<br />
postpartum care in Sweden: women's opinions and risk factors for not<br />
being satisfied,” 2006. Studio caso controllo su 2686 donne svedesi che<br />
prevede la compilazione di un questionario all’inizio della gravidanza e<br />
due mesi dopo il parto. Le associazioni vengono valutate con analisi di<br />
regressione logistica. Dai risultati si rileva che i fattori di rischio per<br />
l’insoddisfazione sono:<br />
a. giovane età,<br />
b. bassa scolarità,<br />
c. single,<br />
d. gravidanza non pianificata,<br />
e. mancanza del supporto del partner,<br />
f. mancanza di supporto dell’ostetrica in travaglio,<br />
g. scarso coinvolgimento nelle decisioni,<br />
h. ambiente del parto,<br />
i. tempo insufficiente per il supporto in allattamento.<br />
Nelle conclusioni si afferma che l’organizzazione dell’assistenza e i fattori<br />
58
socio-demografici influiscono fortemente sulla soddisfazione materna<br />
dell’esperienza del parto.<br />
9. Alehagen S,Wijma B, Wijma K. “Fear of childbirth before, during, and<br />
after childbirth,” 2006. Campione composto di 47 nullipare a termine di<br />
gravidanza cui viene proposta una valutazione delle aspettative ante<br />
travaglio, una sulla paura in travaglio e ripetuta nel post parto. I risultati<br />
dimostrano che esiste una correlazione tra paura del parto in gravidanza e<br />
dolore riferito in travaglio. Non c’è differenza tra la paura rilevata prima<br />
del parto tra donne che non hanno / hanno ricevuto l’analgesia peridurale<br />
mentre nelle donne con analgesia peridurale si rilevano livelli di paura del<br />
parto maggiori vs no analgesia. Le conclusioni descrivono come le donne<br />
che riferiscono intesi livelli di paura hanno maggiore probabilità di riferirla<br />
anche al parto e in puerperio. L’offerta di analgesia peridurale non è una<br />
risposta sufficiente alla paura delle donne in travaglio e in puerperio.<br />
10. Leighton BL, Halpern SH. “The effects of epidural analgesia on labor,<br />
maternal, and neonatal outcomes: a systematic review.” 2002. Questa<br />
revisione ha incluso 14 studi randomizzati che coinvolgono 4.324 donne.<br />
Valuta gli effetti dell’analgesia epidurale sul travaglio, materno, e gli esiti<br />
neonatali. I risultati evidenziano la segnalazione di meno dolore nelle<br />
donne assegnate nel gruppo epidurale. La meta-analisi ha anche rilevato<br />
donne più soddisfatte del sollievo dal dolore, rispetto alla non-epidurale.<br />
Inoltre in questo lavoro l'analgesia epidurale non è risultata associata a<br />
59
un aumento della durata della prima fase del travaglio ma è stata associata<br />
a un allungamento della seconda fase, all’uso di ossitocina e nascite<br />
strumentali.<br />
11. Reynolds F, Sharma SK, Seed PT. “Analgesia in labour and fetal acid-<br />
base balance: a meta-analysis comparing epidural with sistemi opioid<br />
analgesia”. 2002; Un’altra revisione sistematica è stata effettuata per<br />
valutare l'effetto dell’epidurale durante il travaglio sul rapporto acido-<br />
basico del funicolo del bambino alla nascita. Comprende otto RCT che<br />
coinvolgono 2268 donne. E’ risultato che il pH dell'arteria ombelicale è<br />
significativamente migliore per i bambini nati da donne del gruppo<br />
epidurale così come l'eccesso di basi Gli autori concludono che l’analgesia<br />
epidurale è associata con un migliore rapporto acido-basi neonatale,<br />
suggerendo che il ricambio placentare è ben conservato durante l'analgesia<br />
epidurale.<br />
12. Christiaens W, et al. “Pain acceptance and personal control in pain<br />
relief in two maternity care models: a cross-national comparison of<br />
Belgium and the Netherlands.”2010. Studio osservazionale che ha<br />
valutato 327 donne, sull’accettazione del dolore e sul controllo personale<br />
nella riduzione del dolore, in un confronto internazionale tra Olanda e<br />
Belgio. Lo studio si basava su due interviste, una condotta a 30 settimane<br />
di età gestazionale e una due settimane dopo il parto. Dall'analisi dei<br />
risultati si rileva che, nel campione di donne studiate, la giovane età e il<br />
60
travaglio prolungato si associano a maggior ricorso all'analgesia. Un minor<br />
ricorso all'analgesia è associato ad accettazione del dolore e controllo<br />
personale del dolore. Per quanto attiene il paese, si osserva che le donne<br />
Olandesi hanno un rischio molto ridotto di ricorrere all'analgesia rispetto<br />
alle donne Belghe.<br />
13. Dickinson JE et al. “Maternal satisfaction with childbirth and<br />
intrapartum analgesia in nulliparous labour,”2003. Studio randomizzato<br />
che ha confrontato i risultati di analgesia epidurale e non-epidurale. Il<br />
primo gruppo composto di 493 donne è stato incoraggiato a richiedere<br />
l'epidurale; e un gruppo di 499 donne che ha ricevuto un sostegno one-to-<br />
one continuo durante il travaglio da parte dell’ostetrica. Le donne sono<br />
state intervistate circa 24 ore dopo la nascita e a 6 mesi dopo il parto. Il<br />
gruppo analgesia epidurale era significativamente più soddisfatto del<br />
sollievo al dolore durante il parto, e l'intensità del dolore riferito dopo la<br />
somministrazione era significativamente più bassa per questo gruppo.<br />
Entrambi i gruppi hanno riportato livelli simili di soddisfazione con un<br />
grado di supporto dell’ostetrica durante il travaglio, la partecipazione al<br />
processo decisionale durante il parto. Nonostante le differenze di<br />
soddisfazione per il sollievo dal dolore e dei livelli di dolore provato tra i<br />
due gruppi, i resoconti dell’esperienza complessiva di travaglio e parto<br />
erano simili per entrambi i gruppi. I risultati ottenuti ai 6 mesi di follow-<br />
up, hanno mostrato come le donne nel gruppo sostegno one-to-one,<br />
61
erano significativamente meno propense a utilizzare l'epidurale in un<br />
travaglio successivo.<br />
3.4 Formulazione del razionale<br />
Dagli studi sopra presentati si può desumere che quasi tutti gli autori sono<br />
concordi nel rilevare che la paura del dolore e la conseguente percezione sono<br />
condizionate, in senso positivo o negativo, dal background della paziente, da<br />
fattori psichici, sociali e ambientali. (Waldenstrom U. 2006)<br />
La rassegna della letteratura evidenzia inoltre, che il ricordo delle donne<br />
rispetto al dolore del parto è soggetto a grande variabilità e le valutazioni<br />
delle pazienti possono cambiare nel tempo. (Waldenstrom U. 2003)<br />
Alla luce della complessità e molteplicità del tema contenimento del dolore,<br />
questo studio focalizza l’attenzione sulla valutazione del dolore da parto, sulla<br />
domanda di controllo del dolore in travaglio e durante il parto (Alehagen S.<br />
2006). La rilevazione, si esegue presso l’Ospedale di Senigallia, su una<br />
popolazione eterogenea di donne delle Marche ricoverate con indicazione<br />
ostetrica (parto) o con indicazione ginecologica.<br />
Infine s’indagano le preferenze delle donne verso il ricorso a tecniche<br />
avanzate di analgesia come la peridurale (Goodman P 2004).<br />
62
3.5 Formulazione delle ipotesi di ricerca<br />
L’ipotesi scientifica dello studio, prevede che il background di una paziente,<br />
influisce sensibilmente sulla percezione del dolore della stessa, e che tale<br />
percezione si modifica in relazione al tempo trascorso dall’evento che ha<br />
scatenato il dolore. (Waldenstrom U 2003 e 2006)<br />
3.6 Obiettivi generali della ricerca<br />
L’obiettivo generale di questa ricerca, consiste nell’indagare i<br />
condizionamenti culturali e personali di un campione di donne marchigiane,<br />
rispetto al dolore, e come questi possano portare a percezioni differenti del<br />
dolore in travaglio.<br />
In particolare sono obiettivi specifici:<br />
a. Analizzare l'influenza di alcune variabili indipendenti, (l’età, la<br />
dimensione del comune di residenza, l’occupazione, la parità )<br />
sull'orientamento e sulle attese del dolore nel travaglio e parto.<br />
b. Delineare le dinamiche, le aspettative e le scelte connesse al primo<br />
parto, per verificare attraverso il confronto con il campione di pluripare<br />
e pazienti ginecologiche se, e in che misura, vi sono differenze nei<br />
comportamenti, nei vissuti e nel tempo.<br />
c. Acquisire informazioni utili, per migliorare l’organizzazione e la<br />
63
gestione dell’offerta di terapia antalgica, presso l’U.O . di Ginecologia<br />
e Ostetrica di Senigallia.<br />
3.7 Definizione del campo d’indagine<br />
3.7.1 Setting<br />
Lo studio è stato realizzato presso l’Azienda Sanitaria Unica Regione Marche,<br />
Area Vasta n.2, Ospedale Principe di Piemonte di Senigallia, Dipartimento<br />
Materno Infantile, U.O. di Ginecologia e Ostetricia.<br />
Il reparto di Ginecologia e Ostetricia di Senigallia sito in Via Benvenuto<br />
Cellini 1, Direttore Dott. Nelvio Cester, è costituito da una dotazione di 25<br />
posti letto ordinari e 2 riservati ai day surgery, vi si effettuano circa 800 parti<br />
all’anno, di cui il 28/30% espletati con taglio cesareo.<br />
3.7.2 Campione<br />
Lo studio è di tipo trasversale, e riguarda un campione casuale di donne<br />
ricoverate presso l’Unità Operativa tra giugno e dicembre 2011.<br />
Al fine di raggiungere un campione rappresentativo della realtà locale, sono<br />
state incluse nello studio 544 pazienti, 300 ricoverate nella sezione di<br />
ostetricia, 200 in quella di ginecologia e 44 reclutate mediante il Social<br />
Network Facebook.<br />
I criteri di inclusione allo studio sono stati:<br />
a. Gestanti primipare afferenti all’ambulatorio di gravidanza a termine;<br />
64
. Gestanti pluripare afferenti all’ambulatorio di gravidanza a termine;<br />
c. Donne ricoverate per indicazioni ginecologiche;<br />
d. Donne che volontariamente hanno aderito allo studio attraverso il<br />
Social Network Facebook.<br />
Tutte le gestanti considerate hanno partorito presso l’Unità Operativa di<br />
Ostetricia e Ginecologia del suddetto ospedale.<br />
Il questionario è stato illustrato e consegnato dall’ostetrica durante il ricovero<br />
ospedaliero e ritirato alla dimissione.<br />
Alle donne che volontariamente hanno aderito allo studio attraverso il Social<br />
network, il questionario, unitamente alle istruzioni per la compilazione sono<br />
stati resi disponibili su pagina Facebook.<br />
Figura n. 7 “Pagina Facebook ”<br />
65
3.8 Definizione dell’area di analisi<br />
3.8.1 Variabili<br />
Nell’indagine in oggetto sono state prese in considerazione le seguenti<br />
variabili, al fine di verificare le ipotesi di ricerca:<br />
1. Età;<br />
2. Comune di residenza;<br />
3. Occupazione;<br />
4. Parità;<br />
5. Valutazione del dolore con scala numerica (NRS) da 0 (che<br />
corrisponde a nessuna percezione del dolore) a 10 (che corrisponde<br />
alla massima percezione del dolore);<br />
6. Desiderio di controllo del dolore con analgesia peridurale al primo<br />
parto;<br />
7. Desiderio di controllo del dolore con analgesia peridurale ai parti<br />
successivi.<br />
3.8.2 Strumento d’indagine<br />
Lo strumento metodologico utilizzato per l’indagine è il questionario auto-<br />
compilato, composto di 16 domande di tipo chiuso (allegato n° 1).<br />
Al questionario è allegata una breve presentazione, dove si spiegano le finalità<br />
e le motivazioni dell’inchiesta e si rassicurano le interessate circa la<br />
66
iservatezza delle informazioni.<br />
Il questionario è articolato in tre parti:<br />
I. Fattori socio-anagrafici (5 domande);<br />
II. Aspettativa del dolore e reale percezione dello stesso al parto (7 domande);<br />
III. Fattori collegati a successive gravidanze (4 domande).<br />
La formulazione del questionario si attiene ad una serie di principi:<br />
1. Enunciato delle voci:<br />
le voci sono formulate con oggetto un avvenimento e/o un’esperienza;<br />
le domande sono formulate in modo specifico, in quanto riflettono più<br />
precisamente le esperienze attuali, passate e individuali;<br />
2. Approccio di tipo diretto;<br />
3. Formazione delle domande a risposta chiusa (standardizzate), al fine di<br />
permettere confronti diacronici e sincronici;<br />
4. Formato delle risposte:<br />
dicotomico (si/no) e a risposta multipla utilizzando una lista di<br />
alternative (all’interno delle quali se ne può scegliere una sola);<br />
l’ordine di presentazione delle scelte, inizia sempre dalla modalità di<br />
risposta negativa, in quanto, favorisce le critiche ed aumenta la<br />
variabilità.<br />
Nel suo complesso, il questionario è dotato di una sua originalità che si rivela<br />
nella predilezione del criterio di sintesi evitando sofisticati linguaggi.<br />
67
3.9 Pianificazione del progetto di ricerca<br />
Per pianificare il progetto di ricerca, ci si è avvalsi di strumenti di<br />
pianificazione logico/strutturale quali Work Breakdown Structure<br />
(letteralmente “struttura della suddivisione del lavoro”).<br />
Per la programmazione del tempo di ogni singola attività svolta nel progetto,<br />
in relazione alla disponibilità delle risorse necessarie, si utilizzano strumenti<br />
di pianificazione e controllo temporali, quali il diagramma a barre (bar chart).<br />
3.9.1 WBS Management<br />
1.1 Individuazione del campione;<br />
1.2 Individuazione degli obiettivi della ricerca c/o l’U.O. di Senigallia;<br />
1.3 Ricerca documentazione e lettura critica della bibliografia;<br />
1.4 Stima dei tempi;<br />
1.5 Definizione delle attività e della loro sequenza;<br />
1.6 Attuazione e coordinamento del Progetto;<br />
1.7 Richiesta autorizzazione del Direttore della U.O..<br />
68
Figura n.8 “WBS Management”<br />
Figura n.9 “ Cronogramma Management”<br />
Cod. Attività<br />
1.1<br />
1.2<br />
1.3<br />
1.4<br />
1.5<br />
1.6<br />
1.7<br />
Ind. campione<br />
Indiv.<br />
Campione<br />
Indiv.<br />
Obiettivi.<br />
Progetto<br />
Ricerca<br />
bibliografia.<br />
Stima<br />
Tempi<br />
Attività e<br />
Sequenza<br />
Attuazione<br />
Coordinam.<br />
Progetto<br />
Richista<br />
Autoriz.<br />
Direttore<br />
Management<br />
Defin. attività<br />
Giu<br />
'11<br />
Ind. obiettivi<br />
Lug<br />
'11<br />
Ago<br />
'11<br />
PROGETTO <strong>DI</strong> RICERCA<br />
Attuaz. Progetto.<br />
Set<br />
'11<br />
Ott<br />
'11<br />
Ric. Bibliogr.<br />
Nov<br />
'11<br />
Progettazione e Attuazione<br />
Dic<br />
'11<br />
Stima Tempi.<br />
Rich. autorizzazioni.<br />
69
3.9.2 WBS Progettazione/Attuazione<br />
2.1 Elaborazione/acquisizione dello strumento di indagine (Questionario)<br />
2.2 Definizione dell’area di analisi (variabili)<br />
2.3 Progettazione e attuazione del sistema di raccolta dati<br />
2.4 Individuazione software per analisi dei dati raccolti<br />
2.5 Elaborazione dei dati<br />
2.6 Valutazione qualità dei dati<br />
2.7 Analisi dei dati<br />
Figura n. 10 “WBS Progettazione/Attuazione”<br />
Elab. questionario<br />
Management<br />
Defin. area analisi<br />
Raccolta dati<br />
PROGETTO <strong>DI</strong> RICERCA<br />
Elab. dati<br />
Software per analisi<br />
Progettazione e Attuazione<br />
Valut. qualità dati<br />
Analisi dati.<br />
70
Figura n.11 “Cronogramma Progettazione/Attuazione”<br />
Cod. Attività<br />
2.1<br />
2.2<br />
2.3<br />
2.4<br />
2.5<br />
2.6<br />
Elab0razione<br />
Strumento<br />
Definizione<br />
Variabili<br />
Raccolta.<br />
Dati<br />
Indiv.<br />
Software<br />
Analisi Dati<br />
Elaborazione<br />
dei dati<br />
Valutazione<br />
Qualità Dati<br />
2.7 Analisi Dati<br />
Giu.<br />
'11<br />
Lug.<br />
11<br />
3.10 Analisi dei dati<br />
Ago.<br />
'11<br />
Set.<br />
'11<br />
Ott.<br />
'11<br />
Lo studio descrittivo ha previsto la raccolta dei dati in Excel, strumento che<br />
permette di gestire elenchi e tabelle di dati organizzati per ordinare e ricercare<br />
informazioni, ma anche per eseguire operazioni di analisi e confronti dei dati.<br />
Per poter procedere all’organizzazione e alla spiegazione dei dati, si è ritenuto<br />
Nov.<br />
'11<br />
opportuno ricorrere all’uso di indici statistici.<br />
L’analisi statistica dei risultati è stata effettuata mediante il T Test Student<br />
attraverso un programma biomedico Biostat, considerando P < 0.05<br />
significativo.<br />
Dic.<br />
'11<br />
71
Capitolo 4<br />
Picasso “Donna in bianco” 1929<br />
ANALISI DEI DATI<br />
72
4.1 Partecipazione all’indagine<br />
Sono stati raccolti 557 questionari, di cui 44 mediante il Social<br />
Ntework Facebook, i restanti sono stati compilati dalle pazienti Ostetriche e<br />
Ginecologiche, ricoverate dal mese di Giugno al mese di Dicembre 2011<br />
presso l’U.O. di Ginecologia e Ostetricia di Senigallia.<br />
I dati analizzati nelle tabelle e nei grafici sono relativi a 544 questionari in<br />
quanto, 13 sono stati esclusi dallo studio perché riconsegnati senza essere<br />
compilati o sono risultati incompleti.<br />
4.2 Caratteristiche generali della popolazione in studio<br />
A. Età: l’età media delle 300 pazienti ostetriche oggetto dello studio è di<br />
31.4 anni, la mediana di 32; quella delle 244 pazienti ginecologiche è<br />
di 40.08, con mediana di 38.<br />
B. Residenza:: la totalità del campione risiede nella Regione Marche.<br />
Per quanto concerne le pazienti ostetriche, il 20,43% dimora nella<br />
provincia di Pesaro - Urbino e il 79,57% nella provincia di Ancona.<br />
Vive in ambiente urbano (comuni di media grandezza > 10.000<br />
abitanti) il 72,04% del campione, il restante 27,96% risiede in ambito<br />
rurale (comuni di piccole dimensioni < 10.000 abitanti). La residenza<br />
delle pazienti ginecologiche segue una distribuzione simile al<br />
73
campione ostetrico: il 19,17% delle pazienti abita nella provincia di<br />
Pesaro – Urbino, il restante 79,47,% nella provincia di Ancona, in<br />
questo campione è presente anche un 1,36% di residenti nella provincia<br />
di Macerata.<br />
Risiede in ambiente urbano (comuni di media grandezza > 10.000<br />
abitanti), il 60,28% del campione, il restante 39,72% risiede in ambito<br />
rurale (comuni di piccole dimensioni < 10.000 abitanti). (ISTAT<br />
Comuni per classe di ampiezza demografica)<br />
C. Occupazione:: nelle pazienti ostetriche il 26,88% non ha<br />
occupazione, il rimanente 73.12% che ha un’occupazione è così<br />
distribuito: il 22,05% fa parte delle professioni intellettuali, scientifiche<br />
e di elevata specializzazione, il 39,52% svolge professioni tecniche e il<br />
38,43% esercita professioni non qualificate /manuali. (nomenclatura e<br />
classificazione delle professioni ISTAT)<br />
Delle pazienti ginecologiche il 35,61% non ha occupazione, il<br />
rimanente 64,39% che ha un’occupazione, si suddivide come segue: il<br />
17,02% appartiene a professioni intellettuali, scientifiche e di elevata<br />
specializzazione, il 42,56% svolge professioni tecniche e infine il<br />
40,42% esercita professioni non qualificate/manuali.<br />
D. Parità: Il campione ostetrico, presenta una distribuzione simmetrica,<br />
50 % di primipare e 50% di pluripare. Il campione ginecologico è così<br />
74
suddiviso, 173 pazienti corrispondente al 70,83% di pluripare e 71 pari<br />
al 29.17% di primipare.<br />
4.3 Valutazione della percezione del dolore nel parto<br />
A .Percezione del dolore in base all’età:<br />
Nella tabella seguente si evidenzia come il dolore è condizionato dalla<br />
variabile indipendente età, la soglia del dolore ammonta a 8.76 con<br />
deviazione standard di 1.14 nelle pazienti ostetriche, e a 7.62 nelle pazienti<br />
ginecologiche con deviazione standard di 1.86.<br />
Si rileva che il campione di pazienti ginecologiche reclutate, con un’età<br />
maggiore delle pazienti ostetriche, ha una percezione del dolore più bassa.<br />
CAMPIONE<br />
PAZIENTI<br />
300 PZ<br />
OSTETRICHE<br />
244 PZ<br />
GINECOLOGICHE<br />
P VALUE<br />
ETA’ 31.4 + 5.55 40.08 + 11.49 --<br />
SOGLIA DEL<br />
DOLORE<br />
8.76 + 1.14 7.62 + 1.86 P
esidenza sia associata in maniera statisticamente significativa alla soglia del<br />
dolore.<br />
Infatti, le pazienti che risiedono in ambito rurale presentano una soglia di<br />
accettazione del dolore più alta (7,81 + 1,28; P = 0,001).<br />
CAMPIONE<br />
PAZIENTI<br />
Paz. Ostetriche<br />
Ambito Urbano<br />
Paz. Ostetriche<br />
Ambito Rurale<br />
P VALUE<br />
181 119 _<br />
SOGLIA DOLORE 9 + 0,25 7,81 + 1,28 P < 0,001<br />
Tabella n.2 “Dolore condizionato dal fattore residenza”<br />
Anche dall’analisi del campione di pazienti ginecologiche, si rileva che la<br />
variabile indipendente residenza è associata in maniera statisticamente<br />
significativa alla soglia del dolore.<br />
Anche nel campione delle pazienti ginecologiche che risiedono in ambito<br />
rurale, la soglia di accettazione del dolore è più alta (8,68 + 1,01; P = 0,001).<br />
CAMPIONE<br />
PAZIENTI<br />
Paz. Ginecologiche<br />
Ambito Urbano<br />
Paz. Ginecologiche<br />
Ambito Rurale<br />
P VALUE<br />
176 68 _<br />
SOGLIA DOLORE 9,59 + 0,37 8,68 + 1,01<br />
P < 0,001<br />
Tabella n.4 “ Dolore condizionato dal fattore residenza”<br />
76
C. Percezione del dolore e occupazione:<br />
Si può osservare nel seguente grafico che le gestanti che appartengono a<br />
professioni intellettuali, scientifiche e di elevata specializzazione, danno un<br />
giudizio più contenuto del loro dolore (8,63 scala NRS), pertanto, presentano<br />
un’alta soglia di tolleranza.<br />
Anche le pazienti ostetriche che svolgono una professione manuale mostrano<br />
valori buoni (8,9 scala NRS), al contrario la percezione del dolore appare<br />
molto più elevata per la condizione non lavorativa (9,45 scala NRS).<br />
9,6<br />
9,4<br />
9,2<br />
9<br />
8,8<br />
8,6<br />
8,4<br />
8,2<br />
PROF.<br />
INTELLETTUALI<br />
PROF.<br />
TECNICHE<br />
PROF.<br />
MANUALI<br />
COND. NON<br />
LAVORATIVA<br />
Grafico n.1 “ Occupazione correlata alla valutazione del dolore nelle pazienti ostetriche”<br />
Nello specifico si evidenziano le professioni sanitarie che presentano una<br />
soglia del dolore elevata (7,87 scala NRS), e la professione medica che<br />
esprime un giudizio contenuto del dolore (8,5 scala NRS). All'opposto le<br />
gestanti che svolgono professioni impiegatizie mostrano una percezione del<br />
dolore più elevata (9,5 scala NRS), insieme alle studentesse che presentano<br />
una valutazione del dolore pari a 9,6 della scala NRS.(Grafico 2)<br />
77
<strong>DI</strong>SOCCUPATA<br />
PENSIONATA<br />
STUD. /BABY S.<br />
CASALINGA<br />
COMM./OPERAIA<br />
PARRUC./ ESTET.<br />
IMPIEGATA<br />
PROF.SANITARIA<br />
INSEGNANTE<br />
ME<strong>DI</strong>CO/AVVOC.<br />
0 2 4 6 8 10<br />
Grafico n.2 “Professione correlata alla valutazione del dolore nelle pazienti ostetriche”<br />
Diversamente dal campione ostetrico, si può osservare nel campione di<br />
pazienti ginecologiche, che sono le professioni manuali a dare un giudizio più<br />
contenuto del loro dolore (8,63 scala NRS).<br />
Le pazienti ginecologiche che svolgono una professione intellettuale,<br />
scientifica e di elevata specializzazione si attestano al 9,14 della scala NRS<br />
seguite dalle professioni tecniche e dalle pazienti che non hanno occupazione<br />
dove la percezione del dolore appare più elevata (9,18 scala NRS).<br />
9,2<br />
9,1<br />
9<br />
8,9<br />
8,8<br />
8,7<br />
8,6<br />
8,5<br />
8,4<br />
8,3<br />
PROF.<br />
INTELLETTUALI<br />
PROF.<br />
TECNICHE<br />
PROF.<br />
MANUALI<br />
COND. NON<br />
LAVORATIVA<br />
Grafico n.3 “Occupazione correlata alla valutazione del dolore nelle pazienti ginecologiche”<br />
78
Dall’analisi del campione di pazienti ginecologiche, si rileva, che professioni<br />
quali operaia e commessa presentano una percezione del dolore più bassa (7,6<br />
scale NRS), seguite dalle professioni sanitarie che esprimono un giudizio<br />
contenuto del dolore (8,5 scale NRS).<br />
Analogamente al campione ostetrico, anche in quello ginecologico si rileva<br />
che, le pazienti che svolgono professioni impiegatizie mostrano una<br />
percezione di dolore più elevata (10 scala NRS), insieme alle studentesse che<br />
presentano una valutazione del dolore pari al massimo dolore della scala<br />
numerica (10).<br />
<strong>DI</strong>SOCCUPATA<br />
PENSIONATA<br />
STUD. /BABY S.<br />
CASALINGA<br />
COMM./OPERAIA<br />
PARRUC./ ESTET.<br />
IMPIEGATA<br />
PROF.SANITARIA<br />
INSEGNANTE<br />
ME<strong>DI</strong>CO/AVVOC.<br />
0 2 4 6 8 10<br />
Grafico n.4 “Professione correlata alla valutazione del dolore nelle pazienti ginecologiche”<br />
79
D. Percezione del dolore e parità:<br />
Riguardo alla parità, il grafico successivo mette in evidenza, come nel<br />
campione di pazienti ostetriche esaminate, le primipare presentano una soglia<br />
di accettazione del dolore più bassa pari a 9,54 della scala NRS, mentre le<br />
pluripare si attestano al 9 della medesima scala.<br />
9,6<br />
9,5<br />
9,4<br />
9,3<br />
9,2<br />
9,1<br />
9<br />
8,9<br />
8,8<br />
8,7<br />
PRIMIPARE PLURIPARE<br />
Grafico n.5 “Aspettativa del dolore correlata alla parità: pazienti Ostetriche”<br />
Come prevedibile, anche nel campione di pazienti ginecologiche, si apprezza<br />
una soglia di accettazione del dolore più bassa nel campione di primipare pari<br />
a 9.2. della scala NRS, rispetto alle pluripare che presentano un’accettazione<br />
più alta pari all’8,46.<br />
9,2<br />
9<br />
8,8<br />
8,6<br />
8,4<br />
8,2<br />
8<br />
PRIMIPARE PLURIPARE<br />
Grafico n.6 “ Aspettativa del dolore correlata alla parità: pazienti Ginecologiche”<br />
80
4.4 Dolore atteso/dolore percepito<br />
In rapporto alle aspettative, il primo elemento che emerge dal grafico è che il<br />
45% delle pazienti ostetriche dichiara che il dolore percepito durante il parto<br />
combacia con la loro aspettativa. Il 38% delle pazienti dichiara che il dolore<br />
percepito durante il travaglio – parto è inferiore alla loro aspettativa. E infine<br />
il restante 17% dichiara che il dolore percepito durante il travaglio – parto è<br />
superiore alla loro aspettativa.<br />
38%<br />
17%<br />
45%<br />
Grafico n.7 “Dolore atteso e dolore percepito”<br />
81
4.5 Desiderio di analgesia nei parti successivi<br />
Il prossimo grafico descrive la distribuzione percentuale delle dichiarazioni<br />
delle puerpere in relazione al desiderio di utilizzare la parto analgesia per il<br />
successivo parto.<br />
Si osserva che il 43% delle puerpere dichiara di volere la parto analgesia per il<br />
successivo parto.<br />
Al contrario, il 33% delle puerpere dichiara di non volere la parto analgesia,<br />
ed infine il 24% delle puerpere dichiara di non sapere se volere o meno la<br />
parto analgesia per il successivo parto .<br />
33%<br />
24%<br />
Grafico n. 8. “ Desiderio di parto analgesia nei parti successivi del campione ostetrico”<br />
Osservando il grafico della popolazione di pazienti ginecologiche si nota<br />
l’elevata percentuale pari al 58% di donne che dichiarano di non volere la<br />
parto analgesia per il successivo parto.<br />
43%<br />
82
Il restante campione si divide quasi in parti uguali, con il 22% che dichiara di<br />
volere la parto analgesia per il successivo parto, il e il 20% che dichiara di<br />
non sapere se volere o meno la parto analgesia per il successivo parto.<br />
20%<br />
58%<br />
22%<br />
Grafico n. 9. “ Desiderio di parto analgesia nei parti successivi del campione Ginecologico”<br />
83
4.6 Caratteristiche della popolazione a confronto<br />
Pazienti Ostetriche<br />
n.300<br />
Età media ( anni) 31.4<br />
Pazienti Ginecologiche<br />
n.244<br />
40.08<br />
Soglia del dolore in<br />
relazione all’ età<br />
Provincia di residenza:<br />
8.76 + 1.14 P < 0,001 7.62 + 1.86 P < 0,001<br />
Pesaro-Urbino<br />
20,43 %<br />
19,17 %<br />
Ancona<br />
79.57 %<br />
79.47 %<br />
Macerata<br />
Residenza in ambito<br />
/<br />
1,36 %<br />
URBANO<br />
Residenza in ambito<br />
72,04 %<br />
60,28 %<br />
RURALE<br />
27,96 %<br />
39,72 %<br />
Soglia del dolore<br />
ambito URBANO<br />
9 + 0,25 P < 0,001 9,59 + 0,37 P < 0,001<br />
Soglia del dolore<br />
ambito RURALE<br />
7,81 + 1,28 P < 0,001 8,68 + 1,01 P < 0,001<br />
Pazienti non occupate 26.88 % 35,61 %<br />
Pazienti professioni<br />
manuali<br />
38,43 % 40,42 %<br />
Pazienti professioni<br />
tecniche<br />
39,52 % 42,56 %<br />
Pazienti professioni<br />
intelletuali<br />
22,05 % 17,02 %<br />
Soglia del dolore correlata Alta per professioni Alta per professioni<br />
alle professioni<br />
Aspettativa del dolore<br />
intellettuali e sanitarie manuali e sanitarie<br />
primipare scala NRS<br />
Aspettativa del dolore<br />
9,54<br />
9.20<br />
pluripare scala NRS<br />
Dolore combacia con<br />
9<br />
8.94<br />
aspettativa<br />
Dolore inferiore<br />
45 %<br />
/<br />
all’aspettativa<br />
Dolore superiore<br />
38 %<br />
/<br />
all’aspettativa<br />
Desidera analgesia nel<br />
17 %<br />
/<br />
parto successivo<br />
Non desidera analgesia<br />
43 %<br />
58 %<br />
nel parto successivo<br />
Non sa se desidera<br />
33 %<br />
22 %<br />
analgesia nel parto<br />
successivo<br />
24 %<br />
20 %<br />
Tabella n. 5 “Caratteristiche della popolazione a confronto”<br />
84
Conclusioni<br />
La comprensione dei meccanismi del dolore, ha beneficiato gli ultimi<br />
anni di progressi considerevoli, s’inizia a non consideralo più un fenomeno<br />
‘normale’, un inevitabile tributo da pagare, ma, si è recepito che il dolore<br />
fisico non è inevitabile, va affrontato e controllato.<br />
Per questo motivo nel panorama sanitario italiano si assiste all’attivazione di<br />
centri di riferimento per il suo contenimento, in particolare molta attenzione si<br />
riserva al dolore post operatorio, cronico e oncologico.<br />
Partendo da queste considerazioni generali, è necessario evidenziare come da<br />
sempre il momento della nascita ha spaventato le donne, perciò, è utile<br />
riflettere sul significato del dolore del parto, e valutarne criticamente i molti<br />
significati.<br />
Tali considerazioni hanno condotto ad un animato dibattito in ambito politico<br />
che congiuntamente all’impegno di gruppi e associazioni per la lotta al dolore<br />
del parto, hanno consentito l’inserimento, nel gennaio del 2007, dell’analgesia<br />
epidurale nel parto, nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).<br />
Successivamente il legislatore, con il DPCM del 23 aprile 2008, sancisce che:<br />
“Il Servizio sanitario nazionale garantisce le procedure analgesiche nel corso<br />
del travaglio e del parto vaginale nelle strutture individuate dalle regioni e<br />
all’interno di appositi programmi, volti a diffondere l’utilizzo delle procedure<br />
85
stesse. Le regioni adottano adeguate misure per disincentivare il ricorso al<br />
parto cesareo”.<br />
Tale normativa, non ha trovato in ambito sanitario una puntuale applicazione,<br />
in ragione delle numerose risorse aggiuntive richieste dalla necessità di<br />
acquisire anestesisti specializzati nell’esecuzione della tecnica e ostetriche<br />
formate per l’assistenza al travaglio e il monitoraggio del benessere materno -<br />
fetale.<br />
Alla luce di quanto esposto e dell’analisi della letteratura, si è ritenuto<br />
doveroso indagare la percezione che le donne hanno del dolore del parto e le<br />
scelte rispetto al suo contenimento, al fine di ridurre il ricorso al taglio<br />
cesareo e pervenire a una riorganizzazione dei servizi di assistenza alla<br />
Maternità nel territorio.<br />
Dal nostro studio è emerso che il background di una paziente, influisce<br />
sensibilmente sulla percezione del dolore della stessa, e che tale percezione si<br />
modifica in relazione al tempo trascorso dall’evento che ha scatenato il<br />
dolore.<br />
In particolare abbiamo evidenziato come variabili indipendenti quali l’età, la<br />
residenza e l’occupazione influiscano sulla percezione del dolore. Pazienti che<br />
vivono in un ambiente rurale, con una occupazione di tipo manuale o sanitario<br />
di età superiore ai 40.8 + 11.49 anni hanno una percezione del dolore più<br />
bassa.<br />
86
Per ciò che concerne la richiesta della parto analgesia quale metodica di<br />
contenimento del dolore per il travaglio-parto, si è evidenziato che le pazienti<br />
pluripare hanno una richiesta inferiore di tale metodica rispetto alle primipare<br />
per una soglia del dolore sensibilmente più alta. Inoltre la parto analgesia è<br />
condizionata dal tempo che intercorre dall’evento scatenante il dolore: il<br />
desiderio di una paziente di una parto analgesia è inversamente proporzionale<br />
al tempo dall’evento parto.<br />
87
REGIONE <strong>MARCHE</strong><br />
OSPEDALE <strong>DI</strong> SENIGALLIA (AN)<br />
Via Cellini, 1<br />
U.O. “GINECOLOGIA E OSTETRICIA”<br />
Direttore: Dott Nelvio Cester<br />
QUESTIONARIO SULLA LOTTA AL DOLORE<br />
Al ll leeggaat too 11<br />
L’ U.O. di Ginecologia e Ostetricia lavora da tempo ad un Progetto di Ricerca per la studio della<br />
conoscenza e l’utilizzo della Terapia del Dolore fra le gestanti.<br />
Le chiediamo di contribuire al Progetto rispondendo in forma anonima al questionario, per<br />
raccogliere informazioni sulle reali necessità delle gestanti del territorio di Senigallia.<br />
Grazie per la collaborazione.<br />
ETA’ : _________ CITTA’ <strong>DI</strong> RESIDENZA : _____________________________________<br />
OCCUPAZIONE: __________________<br />
a. PARTO<br />
1. Ha partorito: Si No Se No, Indicare come giudica / immagina i quesiti 2,3,4,9,10<br />
2. Da 1 a 10 come classificherebbe il dolore del travaglio di parto____________________<br />
3. Ha o desidera utilizzare metodi naturali di contenimento del dolore? Si No<br />
4. Da 1 a 10, in questo caso, come classificherebbe il dolore del travaglio di parto?_____<br />
5. Ha partorito con parto spontaneo con l’epidurale? Si No<br />
6.Se si, con quali risultati: Buoni Mediocri Nulli<br />
7. Se no, perche? Non proposto Taglio Cesareo Altro<br />
8. Se dovesse partorire nuovamente, vorrebbe l’epidurale? Si No Non So<br />
9. Se dovesse partorire per la prima volta, vorrebbe l’epidurale? Si No Non So<br />
10. Sa che la stessa anestesia epidurale del parto indolore può essere utilizzata,in caso di<br />
necessità, per il Taglio Cesareo? Si No<br />
11. Se ha fatto il taglio cesareo, questo è avvenuto con:<br />
Anestesia generale Epidurale<br />
88
REGIONE <strong>MARCHE</strong><br />
OSPEDALE <strong>DI</strong> SENIGALLIA (AN)<br />
Via Cellini, 1<br />
U.O. “GINECOLOGIA E OSTETRICIA”<br />
Direttore: Dott Nelvio Cester<br />
QUESTIONARIO SULLA LOTTA AL DOLORE<br />
Al ll leeggaat too 11<br />
L’ U.O. di Ginecologia e Ostetricia lavora da tempo ad un Progetto di Ricerca per la studio della<br />
conoscenza e l’utilizzo della Terapia del Dolore fra le gestanti.<br />
Le chiediamo di contribuire al Progetto rispondendo in forma anonima al questionario, per<br />
raccogliere informazioni sulle reali necessità delle gestanti del territorio di Senigallia.<br />
Grazie per la collaborazione.<br />
ETA’ : _________ CITTA’ <strong>DI</strong> RESIDENZA : _____________________________________<br />
OCCUPAZIONE: __________________<br />
b. POST PARTO<br />
2. Da 1 a 10 come classificherebbe il dolore del travaglio di parto____________________<br />
3. Ha o desidera utilizzare metodi naturali di contenimento del dolore? Si No<br />
4. Da 1 a 10, in questo caso, come classificherebbe il dolore del travaglio di parto?_____<br />
5. Ha partorito con parto spontaneo con l’epidurale? Si No<br />
6.Se si, con quali risultati: Buoni Mediocri Nulli<br />
7. Se no, perche? Non proposto Taglio Cesareo Altro<br />
8. Se dovesse partorire nuovamente, vorrebbe l’epidurale? Si No Non So<br />
9. Se dovesse partorire per la prima volta, vorrebbe l’epidurale? Si No Non So<br />
10. Sa che la stessa anestesia epidurale del parto indolore può essere utilizzata,in caso di<br />
necessità, per il Taglio Cesareo? Si No<br />
11. Se ha fatto il taglio cesareo, questo è avvenuto con:<br />
Anestesia generale Epidurale<br />
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