Delirium post operatorio - saepe

Delirium post operatorio
Che cosa si intende per delirium post operatorio?...........................................................................................2
Definizione di delirium.........................................................................................................................................................2
Epidemiologia.....................................................................................................................................................................2
Impatto sulla persona e su chi assiste....................................................................................................................................3
Criteri diagnostici................................................................................................................................................................3
Quali sono i fattori di rischio?...................................................................................................................................5
Quali sono gli interventi assistenziali per la prevenzione del delirium post operatorio?.................7
Quali sono gli interventi assistenziali per la gestione del delirium post operatorio?........................9
Interventi non farmacologici.................................................................................................................................................9
Interventi farmacologici......................................................................................................................................................10
Quesiti Clinico-Assistenziali – anno 3, n.16, novembre 2011
©Editore Zadig via Ampère 59, 20131 Milano Direttore: Pietro Dri
www.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.it Redazione: Nicoletta Scarpa, Maria Rosa Valetto
tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Autore dossier: Elisa Marinelli

Delirium post operatorio
1. Che cosa si intende per delirium post operatorio?
Punti chiave
● Definizione di delirium
● Epidemiologia
● Impatto sulla persona e su chi assiste
● Criteri diagnostici
In sintesi
Il delirium o stato confusionale acuto si può definire come uno stato clinico
caratterizzato da alterazioni delle funzioni cognitive, dell’umore, dell’attenzione,
della vigilanza e della coscienza di sé, che insorge in modo acuto in persone con o
senza disturbi cognitivi. Esistono tre forme di delirium: la forma ipercinetica (il
soggetto è irrequieto, agitato, disorientato) quella ipocinetica (soggetto ipocinetico,
stanco, apatico) e la forma mista. L’incidenza è sottostimata in quanto molti casi
non sono riconosciuti. In particolare il delirium ipocinetico è spesso confuso con
forme di depressione tipiche dell’anziano. La diagnosi del delirium è prettamente
clinica, per una diagnosi corretta è importante il ruolo dell’infermiere nel segnalare
al medico comportamenti anomali del soggetto.
Definizione di delirium
Il delirium è un’alterazione fluttuante dello stato di coscienza che si manifesta con alterazione dello stato di
vigilanza, dell’attenzione, dell’orientamento, dell’umore, del comportamento, della coscienza di sé. 1
Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM IV, 2000) definisce il delirium in base a quattro
criteri:
alterazione della coscienza con ridotta capacità a focalizzare, mantenere o spostare l’attenzione;
cambiamento cognitivo (come per esempio deficit di memoria e disorientamento), alterazioni del
linguaggio o sviluppo di un disturbo percettivo (quali allucinazioni, mispercezioni e illusioni) che non
dipendono da una demenza preesistente;
sviluppo del disturbo in tempo breve (da ore a giorni) con tendenza ad avere fluttuazioni giornaliere;
prove dall’anamnesi, dall’esame fisico o dagli esami di laboratorio che il disturbo è causato da
conseguenze fisiche derivanti da patologie in atto, da abuso/intossicazione di farmaci e alcol, da astinenza
da droga o alcol.
Il delirium post operatorio è una complicanza transitoria che solitamente insorge in modo acuto nelle prime
24 ore dopo l’intervento e si risolve nel giro di 72 ore. In qualche caso può insorgere anche entro una settimana
dall’intervento e può durare anche diverse settimane o mesi. 2-4
Dal punto di vista clinico i soggetti con delirium possono avere manifestazioni eterogenee con ansia, irritabilità
e aggressività, oppure apatia e letargia, in una percentuale rilevante di casi si alternano momenti di agitazione
con altri di ipoattività. 5 A seconda del comportamento psicomotorio si parla di tre forme di delirium:
5,6,8
delirium ipercinetico (15-78%), il soggetto può essere irrequieto, agitato a livello motorio, disorientato nel
tempo e nello spazio, con allucinazioni visive e uditive, aggressivo e con eloquio alterato. A queste
manifestazioni si aggiungono labilità dell’umore e opposizione agli interventi di cura, in particolare se
invasivi. Questi pazienti sono ad alto rischio di caduta, di fratture e di comportamenti auto/etero lesivi; 5,7
delirium ipocinetico (15%-29%) si presenta con letargia, apatia, rallentamento psicomotorio, risposta
rallentata alle domande e stimoli di varia natura e riduzione dei movimenti spontanei. 6,8 Questi soggetti
sono a maggior rischio di malnutrizione, disidratazione e lesioni da decubito; 5
delirium misto (35%-52%) si manifesta con caratteristiche di entrambi i quadri descritti. 6,7
Epidemiologia
L’incidenza di delirium è ancora oggi sottostimata in quanto molti casi di delirium (dal 66 all’84%) non vengono
riconosciuti. Questo accade perché lo stato confusionale acuto dura poco, ha un andamento fluttuante
nel corso della giornata e si manifesta con segni e sintomi che possono venir considerati come un normale
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comportamento negli anziani in quanto alcuni comportamenti possono essere parzialmente sovrapponibili a
quelli di altre condizioni cliniche come la demenza, la depressione e le psicosi.
In genere i soggetti che presentano la forma ipercinetica sono riconosciuti più facilmente, mentre la forma
ipocinetica è sottodiagnosticata e scambiata con depressione e demenza per la sua presentazione clinica più
silente. 9
La prevalenza di entrambe le forme nel periodo post operatorio varia tra il 10 e il 51%, questa percentuale au -
menta nei soggetti sottoposti a intervento cardiochirurgico. 3
Gli studi riportano un’incidenza variabile tra il 3 e l’80% in relazione al tipo di intervento (vedi tabella 1) e
alle condizioni cliniche di base del paziente. 1,2,3,4,9
Tabella 1. Tipo di intervento chirurgico e incidenza di delirium postoperatorio 2
Tipologia di intervento Incidenza di delirium post operatorio (%)
Trapianto di polmone 73
Aneurisma dell’aorta addominale in elezione 33
Cardiochirurgia 13,5-21
Chirurgia generale a cielo aperto 17
Osteosintesi di frattura di femore in elezione 7,3-14,7
Chirurgia ortopedica in elezione 11
Chirurgia urologica 5,7
Chirurgia generale in laparoscopia >4 h 2
Impatto sulla persona e su chi assiste
I soggetti con diagnosi di delirium in ospedale hanno un’alta percentuale di morbilità legata all’alto rischio di
sviluppare disidratazione, malnutrizione, cadute, problemi di continenza e lesioni da decubito; hanno inoltre
tassi più elevati di mortalità a un anno (35-40%), di riammissione e di istituzionalizzazione (rispettivamente
del 47 e 18%). 10 Inoltre la stato confusionale acuto contribuisce ad aumentare il periodo di degenza, da 9 a 21
giorni, e quindi i costi di assistenza. 1,2,4,9,10
La forma ipocinetica, clinicamente più “silente” può essere associata a un maggior tasso di mortalità rispetto
alla forma ipercinetica. 9 Il paziente con delirio inoltre è un paziente a elevato rischio in quanto può strapparsi
il catetere o i drenaggi o le vie infusionali. 10
Il delirium è un’esperienza stressante sia per il soggetto che ne soffre sia per i familiari che assistono. Il soggetto
generalmente ricorda l’esperienza di delirium e descrive il vissuto come un ingresso o un cambiamento
della realtà, in cui si susseguono scene drammatiche che danno origine a forti sensazioni emotive di paura,
panico e rabbia. I soggetti riferiscono inoltre un’ambivalenza nell’ambientazione, si rendono conto di essere
in ospedale ma hanno l’impressione di trovarsi anche in un luogo diverso, come se stessero sognando a occhi
aperti. Chi assiste i soggetti con delirium ha una probabilità maggiore di sviluppare una sindrome ansiosa rispetto
a chi assiste soggetti con altre patologie. 10 Il delirium determina nei familiari stress psicologico con
sentimenti che variano dalla collera alla rabbia, all’impazienza e ai sensi di colpa, in seguito alla necessità di
arginare i sintomi di agitazione e aggressività ma anche alla difficoltà di approccio al proprio caro. 10
Criteri diagnostici
La diagnosi di delirium è complessa per le sue diverse presentazioni che includono disturbi in uno o più dei
seguenti domini: orientamento, processo di pensiero, percezione, memoria, umore e comportamento con o
senza agitazione.
Purtroppo non esiste un test rapido per identificare uno stato confusionale acuto come invece avviene per altre
patologie. 1 Fatto salvo per alcuni esami di laboratorio utili per chiarirne l’eziologia, la diagnosi è sostan -
zialmente clinica e si basa su un’accurata anamnesi, sull’osservazione del comportamento e sull’accertamento
cognitivo. La valutazione è sia medica sia infermieristica. Il personale infermieristico deve rilevare cambiamenti
nello stato cognitivo del paziente, nell’agire quotidiano, nel comportamento e nell’umore basandosi
sulle proprie osservazioni e sulle preoccupazioni espresse dal malato o dalla famiglia, per poi attivare una
consulenza per confermare la diagnosi.
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Il gold standard per la diagnosi, di competenza medica, è un accertamento clinico al letto del paziente usando
i criteri del DSM IV elaborati dall’American Psychiatric Association. 1,3,9,10 Questo tipo di accertamento richiede
tempo ed esperienza clinica in ambito psichiatrico. Per effettuare una valutazione obiettiva esistono
diverse scale di valutazione validate in lingua inglese che si differenziano per i tempi necessari alla somministrazione,
per l’esperienza necessaria da parte dell’esaminatore e per la capacità di individuare i soggetti affetti
da delirium. Considerando la facilità d’uso e l’accuratezza diagnostica, il Confusion Assessment Method
(CAM, vedi box sotto) è il miglior strumento per confermare la diagnosi, nonostante richieda un adeguato
training per essere utilizzato. Nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva o in recovery room dopo intervento
chirurgico la scala di valutazione utilizzata per confermare la diagnosi è la CAM-ICU. 1
The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm
1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante
C’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del soggetto rispetto alla sua situazione di base?
Il comportamento varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità?
no=0; sì=1
2. Perdita dell’attenzione
Il soggetto ha difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non
riesce a mantenere il filo del discorso?
no=0; sì=1
3. Disorganizzazione del pensiero
Il pensiero del soggetto è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico,
in modo imprevedibile? no=0; sì=1
4. Livello di coscienza alterato
Vigile=0 Iperallerta, letargia, stupor, coma=1
La diagnosi di delirium richiede la risposta affermativa ai punti 1 e 2 e a uno dei punti 3 e 4
Bibliografia
1. National Clinical Guideline Centre (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. Retrieved from
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49908/49908.pdf on 26 May 2011.
2. Sieber F.E. Postoperative Delirium in the Elderly Surgical Patient. Clinical Anesthesiology 2009;27:451-64.
3. Fricchione GL, Nejad SH, Esses JA, et al. Postoperative delirium. American Journal of Psychiatry 2008;165:803-12.
4. Rudra A, Chatterjee S, Kirtania J, et al. Postoperative delirium. Indian Journal of Critical Care Medicine
2006;10:235-40.
5. Margiotta A., Marrè A, Bianchetti A. Il delirium. In Trabucchi M, Le demenze 2005;.513-36. Torino:UTET.
6. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nature Reviews-Neurology
2009;5:210-20.
7. Saxena S, Lawley D. Delirium in the elderly: a clinical review. Postgraduate Medical Journal 2009;85:405-13.
8. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, et al. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. Journal
of the American Medical Association 2010;304:779-86.
9. Whitlock EL, Vannucci A, Avidan MS. Postoperative delirium. Minerva Anestesiologica 2011;77:448-56.
10. Saiani L, Brugnolli A. Trattato di cure infermieristiche. Napoli, Idelson Gnocchi 2010.
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2. Quali sono i fattori di rischio?
Punti chiave
● Meccanismi fisiopatologici
● Fattori di rischio
● Anestesia e delirium
In sintesi
Delirium post operatorio
Non è chiaro quali siano i meccanismi fisiopatologici che portano allo sviluppo di
delirium. Si è visto tuttavia che esistono alcuni fattori che favoriscono lo sviluppo
della patologia. Tali fattori di rischio possono dipendere dalle caratteristiche del
soggetto (per esempio età avanzata, sesso, presenza di più patologie, terapia con
più farmaci), da caratteristiche dell’ambiente (per esempio ospedalizzazione,
iperstimolazione) oppure possono essere associati alle procedure di assistenza e/o
di terapia (per esempio il tipo di anestesia, il ricorso ai mezzi di contenzione).
Conoscere i fattori di rischio è importante per intervenire anzitempo sui soggetti e
prevenire lo sviluppo del delirium. La relazione tra anestesia e delirium è complessa
e ancora controversa. Non ci sono differenze tra l’anestesia generale e regionale nel
ridurre l’incidenza di delirium postoperatorio, tuttavia alcuni farmaci (per esempio
antistaminici e benzodiazepine) andrebbero evitati nei soggetti a rischio.
Meccanismi fisiopatologici
I meccanismi fisiopatologici che portano allo sviluppo di delirium nel periodo post operatorio sono controversi.
Probabilmente non c’è un’unica causa ma è la conseguenza di numerose alterazioni a livello dei neurotrasmettitori.
Un’ipotesi riguarda la riduzione del metabolismo ossidativo del cervello con conseguente riduzione
dei livelli dei neurotrasmettitori responsabile della disfunzione cognitiva.
Un’altra ipotesi sostiene che l’aumento dei livelli sierici di cortisolo secondario allo stress chirurgico potrebbe
essere responsabile dello stato confusionale acuto post operatorio. Tuttavia esiste un altro filone che ipotizza
un ruolo delle vie colinergiche nella patogenesi del delirium. 1
Si è visto tuttavia che alcuni soggetti sono più a rischio di sviluppare delirium; la consapevolezza dei fattori di
rischio aiuta, in prima istanza, a fare uno screening tra i soggetti ricoverati per identificare quelli che potrebbero
sviluppare un delirium post operatorio.
Fattori di rischio
In letteratura sono descritti numerosi fattori di rischio (vedi box alla pagina seguente) che sono stati classificati
in tre gruppi: 2
• fattori di rischio correlati al soggetto;
• fattori di rischio ambientali;
• fattori di rischio procedurali.
I fattori di rischio possono essere ulteriormente classificati in non modificabili e modificabili. Questi ultimi,
come per esempio disidratazione, ipossia, malnutrizione, squilibrio elettrolitico sono quelli sui quali l’équipe
può intervenire direttamente riducendoli e, in alcuni casi, rimuovendoli. Per quanto riguarda lo squilibrio
elettrolitico ricoprono particolare importanza i valori plasmatici alterati di sodio e potassio.
Nei contesti di terapia intensiva, nei quali i pazienti sono continuamente esposti alla luce artificiale, è importante
abbassare le luci durante la notte per non alterare il ritmo sonno-veglia, altro fattore di rischio per lo
sviluppo di delirium. Nei reparti di degenza, invece, bisogna garantire una buona illuminazione, non eccessiva,
che eviti possibilmente le ombre (causano illusioni) e che non alteri il ritmo giorno-notte.
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Delirium post operatorio
Fattori di rischio associati al delirium post operatorio
Fattori di rischio correlati al soggetto
Età avanzata >65 anni
Sesso maschile
Demenza, declino cognitivo
Polipatologie: renali, neurologiche, metaboliche, respiratorie
Ridotta capacità funzionale/immobilità
Depressione
Abuso di alcol e/o sostanze stupefacenti
Disidratazione
Squilibri elettrolitici
Deficit sensoriali
Polifarmacoterapia: anticolinergici, narcotici, sedativi, antiparkinsoniani
Malnutrizione
Dolore sottotrattato
Alterazione del ritmo sonno-veglia
Infezioni
Ipossia
Anemia
Fattori di rischio ambientali
Ospedalizzazione
Illuminazione
Iperstimolazione sensoriale
Fattori di rischio procedurali
Tipo di anestesia
Cardiochirurgia
Frattura di femore
Cateterizzazione vescicale
Eventi iatrogeni
Contenzione fisica
Anestesia e delirium
La relazione tra anestesia e delirium è complessa e ancora controversa. Non ci sono differenze tra l’anestesia
generale e regionale nel ridurre l’incidenza di delirium post operatorio. 3 Tuttavia il delirium è associato con
diverse classi di farmaci usate durante l’intervento chirurgico, in particolare antistaminici, benzodiazepine,
miorilassanti sono farmaci che aumentano il rischio di sviluppare un delirium. Questi farmaci, se possibile,
dovrebbero essere evitati nei pazienti a rischio.
Bibliografia
1. Rudra A, Chatterjee S, Kirtania J.et al. Postoperative Delirium. Indian Journal of Critical Care Medicine
2006;10:235-40.
2. National Clinical Guideline Centre (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. Retrieved from
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49908/49908.pdf on 26 May 2011.
3. Newman S, Stygall j, Hirani S, et al. Postoperative Cognitive Dysfunction after noncardiac surgery.. Anesthesiology
2007;106:572-90.
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3. Quali sono gli interventi assistenziali per la
prevenzione del delirium post operatorio?
Punti chiave
● Colloquio pre operatorio
● Misure assistenziali pre, intra e post operatorie
In sintesi
Delirium post operatorio
Per prevenire lo sviluppo di delirium occorre innanzitutto riconoscere i soggetti a
rischio, a tale scopo si consiglia di fare un primo screening con colloquio tra medico
e paziente in fase pre operatoria. Una volta individuati i soggetti a rischio è bene
intervenire per ridurre o eliminare i fattori che possono favorire lo sviluppo del
delirium. In particolare occorre mantenere una buona idratazione, trattare il dolore,
evitare, se possibile, procedure invasive, garantire un adeguato apporto nutritivo e
favorire un corretto ritmo sonno veglia.
La prevenzione è il cardine nel trattamento del delirium, quindi, viste le sue conseguenze, è importante identificare
precocemente i soggetti a rischio. Il delirium post operatorio può essere prevenuto in alcuni soggetti
mentre in altri può esserne limitata la gravità e durata, soprattutto se prontamente riconosciuto e gestito. 1
Nonostante diversi approcci possibili, mancano tuttavia studi validi sugli interventi per la prevenzione del
delirium.
Per prevenire il delirium occorre intervenire in modo sistematico con tutti i soggetti nel periodo pre, intra e
post operatorio. In soggetti sottoposti a intervento per frattura di femore, una consulenza geriatrica pre operatoria
può ridurre l’incidenza di delirium post operatorio. 12
In aggiunta la somministrazione di aloperidolo a basso dosaggio (1,5 mg/giorno) pur non riducendone l’incidenza
ne riduce gravità e durata. 2
Si consiglia quindi di fare innanzitutto un primo screening in fase pre operatoria tramite colloquio tra medico,
paziente, familiare e infermiere e somministrando scale di valutazione per i disturbi cognitivi e per la
comparsa di delirium. Lo screening va effettuato in tutti i soggetti.
La valutazione va fatta anche a metà ricovero e quando subentrano delle variazioni nel decorso post operatorio.
La Mini Mental State Examination (MMSE) e la Geriatric Depression Scale (GDS) sono le scale di valuta -
zione più usate, rispettivamente per identificare il declino cognitivo e la depressione, anche se non è ancora
stato definito un gold standard per la valutazione dello stato cognitivo nel pre operatorio. Tale valutazione è
importante per stabilire il livello basale così da avere un paragone nel periodo post operatorio.
I soggetti a rischio (vedi Quesito Quali sono i fattori di rischio?) vanno controllati regolarmente perché i sintomi
possono comparire in modo repentino, in particolare occorre segnalare:
cambiamenti della funzione cognitiva (attenzione, rallentamento risposta, disorientamento);
cambiamenti della percezione (allucinazioni visive-uditive);
cambiamenti delle funzioni fisiologiche (ridotta mobilità, irrequietezza, agitazione, cambio nell’appetito,
disturbi del sonno);
cambiamenti del comportamento sociale (mancanza di cooperazione alle richieste, alterazioni nella
comunicazione, alterazioni dell’umore o dell’atteggiamento) riscontrate nel paziente o riportate da chi lo
assiste.
Inoltre occorre prestare particolare attenzione alle manifestazioni del delirium ipocinetico.
L’introduzione di semplici misure assistenziali volte a eliminare o ridurre i fattori di rischio, a rendere l’ambiente
terapeutico familiare e la formazione del personale ha ridotto non solo il rischio di delirium (sia post
operatorio sia dovuto ad altri fattori) ma ha anche prevenuto un declino cognitivo nei soggetti anziani. 3 E’
quindi importante un approccio multiprofessionale.
Le misure assistenziali comuni per tutti i tipi di delirium sono: 4-6
garantire l’equilibrio idro-elettrolitico con un’idratazione ottimale e i valori ematici degli elettroliti (in
particolare sodio e potassio) nella norma. E’ importante la correzione in particolare dei valori ematici di
sodio e potassio nel periodo pre e post operatorio. In linea generale appena compare il riflesso della
deglutizione, una volta che si è concluso l’effetto dell’anestesia, è utile far bere piccoli sorsi d’acqua a
eccezione dei soggetti che hanno subito interventi al tratto gastrointestinale superiore. 5 Stimolare e
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motivare il soggetto ad assumere per via orale un apporto di liquidi sulla base del fabbisogno idrico
giornaliero che, per le persone anziane, in assenza di controindicazioni, è di 1.500-2.500 ml/die;
trattare il dolore a riposo e durante il movimento. La gestione del dolore nei pazienti anziani può essere
complessa per diversi motivi: la tendenza a riportare meno il dolore, disturbi cognitivi e maggior effetti
collaterali dei farmaci. Se il paziente non è in grado di riferirne o comunicarne la presenza, utilizzare
osservazioni comportamentali e, in caso di dubbio, somministrare un antalgico;
evitare, se possibile, procedure invasive, come l’inserimento di un catetere vescicale, o ridurle al minimo
perché possono creare sensazioni e reazioni di tipo aggressivo;
pianificare la rimozione precoce dei presidi invasivi, quali drenaggi, catetere vescicale, cannula orotracheale;
garantire un adeguato apporto nutritivo e un regolare funzionamento intestinale. In particolare
identificare precocemente nel pre operatorio un’ipoalbuminemia, confrontarsi con il chirurgo ed
eventualmente richiedere una consulenza al medico specialista;
prevenire l’ipossiemia attraverso la somministrazione di ossigeno nel periodo post operatorio, in
particolare durante la mobilizzazione, i pasti e la fisioterapia respiratoria in cui vi è un aumento del
fabbisogno di ossigeno. Si deve comunque considerare che il periodo post operatorio è un momento di
stress per la persona e di conseguenza le richieste di ossigeno sono aumentate già in partenza;
correggere l’anemia in particolare nel pre operatorio mediante trasfusioni o il trattamento della
condizione responsabile dell’anemia. Nel post operatorio la gestione dell’anemia comprende la
valutazione della medicazione e delle perdite ematiche nei drenaggi, il monitoraggio di emoglobina,
ematocrito, globuli rossi e coagulazione e l’eventuale somministrazione di concentrati eritrocitari se la
perdita è importante. Inoltre è importante conoscere l’andamento intra operatorio in particolare l’entità
delle perdite ematiche e caratteristiche dei liquidi drenati, l’eventuale somministrazione di trasfusioni o
emoderivati, fluidi in sala operatoria ed eventuali eventi critici insorti;
favorire un corretto ritmo sonno-veglia, organizzare l’assistenza infermieristica notturna in modo tale da
non disturbare inutilmente i pazienti riducendo al minimo le fonti di disturbo. Soprattutto nell’immediato
post operatorio è importante equilibrare il bisogno fisiologico di sonno del paziente con la necessità del
frequente controllo dei parametri vitali e del sito chirurgico;
ridurre al minimo il rischio di infezioni mettendo in atto una serie di attenzioni quali: maneggiare il meno
possibile i presidi invasivi e rimuoverli precocemente, quando non sono più necessari, la mobilizzazione
precoce, il lavaggio delle mani degli operatori e l’asepsi durante la medicazione della ferita chirurgica;
effettuare una valutazione dei farmaci assunti dal paziente per identificare l’eventuale uso di farmaci
associati con lo sviluppo di delirium nel post operatorio (per esempio benzodiazepine, sedativi,
anticolinergici, antidepressivi triciclici, antistaminici);
favorire la mobilizzazione precoce nel periodo post operatorio;
correggere eventuali deficit sensoriali riposizionando le protesi dentarie e le protesi acustiche;
creare un ambiente tranquillo, confortevole, se possibile con oggetti familiari al paziente. Evitare eccessi
di rumore ma anche troppo silenzio, garantire una buona illuminazione non eccessiva che eviti
possibilmente le ombre (causano illusioni);
incoraggiare la presenza di familiari e amici.
Bibliografia
1. Sieber F.E. Postoperative Delirium in the Elderly Surgical Patient. Clinical Anesthesiology 2009;27:451-64.
2. Sieber FE, Barnett SR. Preventing postoperative complications in the elderly. Clinical Anesthesiology 2011;29: 83-97.
3. Whitlock EL, Vannucci A, Avidan MS: Postoperative delirium. Minerva Anestesiologica 2011;77:448-56.
4. National Clinical Guideline Centre (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. Retrieved from
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49908/49908.pdf on 26 May 2011.
5. Saiani L, Brugnolli A. trattato di cure infermieristiche. Idelson Gnocchi 2010.
6. Sanders RD, Pandharipande PP, Dvidson AJ, et al. Anticipating and managing postoperative delirium and cognitive decline in
adults. British Medical Journal 2011;343:d4331.
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4. Quali sono gli interventi assistenziali per la
gestione del delirium post operatorio?
Punti chiave
● Interventi non farmacologici
● Interventi farmacologi
In sintesi
Delirium post operatorio
L’approccio alla gestione della persona con delirium è multidisciplinare e prevede
interventi non farmacologici e farmacologici per trattare i sintomi. In particolare è
importante che l’operatore sanitario si preoccupi di: tutelare la sicurezza del
soggetto, soprattutto in caso di delirium ipercinetico occorre evitare che il soggetti
procuri lesioni a sé o agli altri; favorire la ripresa del contatto con la realtà; aiutare i
familiari a instaurare una comunicazione efficace con il soggetto; mantenere
l’èquipe assistenziale sempre informata. L’uso dei farmaci deve essere limitato solo
ai casi di delirium ipercinetico e solo quando gli interventi non farmacologici si sono
rivelati inefficaci.
L’approccio alla gestione della persona con delirium è multidisciplinare e prevede interventi non farmacologici
e farmacologici per trattare i sintomi.
Interventi non farmacologici
In prima istanza gli interventi devono identificare e rimuovere i fattori che hanno favorito lo sviluppo di delirium:
per esempio farmaci (qualora sia un effetto avverso), infezioni, ipossia, dolore, disidratazione eccetera
oppure fattori ambientali e/o sociali. Molte delle strategie non farmacologiche per gestire i sintomi del delirio
sono le stesse utilizzate per prevenirlo.
Di seguito vengono riportati gli interventi non farmacologici specifici nel trattamento. 1-3
Garantire la sicurezza del paziente Nelle forme ipercinetiche è necessario evitare che la persona
possa procurarsi lesioni causate da cadute o da rimozione autonoma di presidi sanitari come per esempio
accessi venosi o catetere vescicale. Può quindi essere necessario modificare l’ambiente, per esempio
riducendo l’altezza del letto, appoggiando il letto contro la parete e rimuovendo oggetti, sgabelli eccetera.
Se possibile bisognerebbe sistemare il soggetto in una stanza singola, vicino allo stanzino degli infermieri.
L’uso di mezzi di contenzione aumenta la probabilità di caduta, di lesione e il grado di agitazione e
aggressività, per questo necessita di essere valutato attentamente dall’équipe, caso per caso, e deve essere
prescritto dal medico.
Favorire la ripresa del contatto con la realtà Il soggetto deve essere aiutato a riprendere il contatto
con la realtà mediante conversazioni o attività che sono orientate al “qui e ora” e a mantenere il rapporto
spazio-tempo. Può essere utile sistemare nelle stanze del reparto orologi e calendari.
Collaborare con i familiari che assistono per instaurare una comunicazione efficace con il
paziente E’ utile avere accorgimenti come: chiamare costantemente il soggetto per nome, avvicinarsi in
modo calmo, usare una terminologia familiare, presentare le informazioni in maniera pratica, parlare in
modo chiaro (non sussurrare, dare spiegazioni incomplete). Tali accorgimenti possono aumentare il
livello di fiducia del soggetto verso l’infermiere e verso chi assiste. Uno dei momenti più critici nella
comunicazione con il paziente è il primo approccio, quando l’operatore, nel proporre un’attività, si rende
conto della non coerenza delle risposte, del disorientamento spazio-temporale della persona, ma anche
della diffidenza del paziente nei confronti dell’operatore e dell’ambiente (in genere i soggetti vogliono
andare via). In questi momenti è utile il coinvolgimento del familiare per rassicurare la persona; occorre
tuttavia evitare di insistere se il soggetto fa resistenza o manifesta il proprio diniego. Lavarsi, mobilizzarsi,
assumere la terapia farmacologica sono alcune delle attività che la persona confusa rifiuta; diventa quindi
utile capire i motivi alla base (per esempio dolore durante la mobilizzazione, lavarsi in un ambiente freddo
eccetera).
Mantenere l’équipe assistenziale sempre informata Favorire le relazioni sociali del paziente con
familiari e amici, che vanno costantemente informati sul motivo dell’agitazione, sulle condizioni cliniche e
sulle caratteristiche degli accertamenti a cui è sottoposto.
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Delirium post operatorio
Interventi farmacologici
Le forme ipoattive di confusione acuta non si trattano farmacologicamente, le forme iperattive invece potrebbero
richiedere una “contenzione farmacologica”. Si parla di contenzione in quanto il farmaco non tratta la
causa del delirium, ma tende a sedare le manifestazioni. 3 I farmaci vanno usati solo quando non sono stati efficaci
mezzi non farmacologici, in particolare nei casi in cui:
l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardio-respiratorio;
l’agitazione impedisce la somministrazione di farmaci importanti per l’integrità fisica del paziente;
il paziente è pericoloso per sé o per gli altri.
E’ importante ricordare che ogni farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione mentale. Non esiste il farmaco
ideale: quando sono prescritti farmaci sedativi si deve utilizzare il dosaggio minimo efficace, per il più
breve tempo possibile. Ciò richiede un monitoraggio attento e frequente dello stato clinico e della terapia.
Quando il paziente è stazionario per 36 ore è bene sospendere il farmaco. 3
Il farmaco di scelta è l’aloperidolo che offre il vantaggio di avere una rapidità d’azione, un basso rischio di sedazione
e un basso rischio di ipotensione ed effetti anticolinergici. In alternativa si somministrano antipsicotici
atipici quali risperidone e olanzapina. Le benzodiazepine vanno invece utilizzate solamente nei pazienti
affetti da morbo di Parkinson o con delirium da astinenza. 1,-6
Bibliografia
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