Int corto e resezioni
Int corto e resezioni
Int corto e resezioni
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Discinesie<br />
Discinesie dello sfintere esofageo<br />
superiore<br />
Discinesie del corpo dell’esofago :<br />
Acalasia<br />
Discinesie dello sfintere esofageo<br />
inferiore
Acalasia<br />
L’acalasia esofagea è una alterazione motoria caratterizzata<br />
da mancato rilasciamento del LES durante la deglutizione,<br />
assenza od incoordinata attività peristaltica e dilatazione<br />
dell’esofago.<br />
Dal momento che le funzioni del faringe e dello sfintere<br />
superiore sono integre, il bolo alimentare viene introdotto in<br />
esofago normalmente, ma la muscolatura esofagea manca<br />
della capacità di far progredire il contenuto; inoltre, mancando<br />
la coordinazione tra onda peristaltica ed apertura del LES, il<br />
bolo si arresta a livello della giunzione cardiale che rimane<br />
chiusa.<br />
L’ingresso del cibo nello stomaco avviene solo quando la<br />
pressione idrostatica del contenuto esofageo è in grado di<br />
superare l’ostruzione funzionale a livello del LES.
Acalasia
Tumore dell’esofago<br />
Fattori predisponenti
Tumore dell’esofago
Esofago<br />
La terapia dei pazienti con tumore esofageo dipende dallo<br />
stadio della malattia e dalle condizioni generali del paziente;<br />
infatti, alcuni pazienti possono presentare lesioni resecabili,<br />
ma non sono in grado di subire un intervento chirurgico, che<br />
deve essere considerato maggiore, maggiore,<br />
ovvero di notevole<br />
impegno, per la loro età avanzata, o per la concomitanza di<br />
importanti affezioni cardiorespiratorie.<br />
Lo stato nutrizionale del paziente, paziente,<br />
spesso compromesso, deve<br />
essere accuratamente valutato con determinazioni<br />
antropometriche (spessore delle pliche cutanee, plica<br />
tricipitale eccetera), biochimiche, ematologiche ed<br />
immunologiche (albumina, transferrina, emoglobina,<br />
sideremia, skin test, conta linfocitaria eccetera).<br />
Nei pazienti denutriti un periodo di nutrizione enterale o<br />
parenterale di alcune settimane deve precedere l’intervento<br />
chirurgico.
Esofago<br />
Le possibilità di trattamento disponibili sono:<br />
· resezione chirurgica curativa;<br />
· resezione chirurgica palliativa;<br />
· derivazione chirurgica interna (bypass);<br />
· radio e chemioterapia;<br />
· intubazione;<br />
· elettroresezione palliativa con laser;<br />
· trattamenti combinati.
Endoprotesi esofagea
Gastro<strong>resezioni</strong>
Complicanze
Sequele degli interventi<br />
chirurgici sullo stomaco
Sindrome<br />
post-vagotomica<br />
post vagotomica<br />
Sindrome postvagotomica: la denervazione splancnica che<br />
consegue alla vagotomia tronculare induce con una certa frequenza: frequenz<br />
discinesie biliari e disturbi motori e secretori del tenue e del colon.<br />
Tali disturbi possono persistere per un periodo di tempo non<br />
prevedibile fino a configurare una vera e propria sindrome sindrome<br />
postvagotomica caratterizzata da: da<br />
cardiospasmo,<br />
cardiospasmo,<br />
reflusso reflusso gastro--esofageo,<br />
gastro esofageo,<br />
ristagno ristagno biliare biliare da da atonia atonia colecistica colecistica con con formazione formazione di di fango fango biliare, biliare,<br />
reflusso reflusso duodeno--biliare duodeno biliare per per atonia atonia dello dello sfintere sfintere di di Oddi, Oddi,<br />
riduzione riduzione della della secrezione secrezione pancreatica pancreatica esocrina, esocrina,<br />
diarrea. diarrea.
Sindrome postvagotomica<br />
La diarrea è il disturbo più frequente nei pazienti sottoposti a<br />
vagotomia tronculare; 2/3 circa di essi lamentano un aumento di<br />
frequenza dell’evacuazione dell’alvo, ma ciò non si ripercuote<br />
seriamente sulla qualità di vita.<br />
La diarrea può essere episodica, con la comparsa non prevedibile<br />
di poche scariche alvine isolate oppure può presentarsi con<br />
scariche multiple di feci acquose che perdurano per vari giorni; il<br />
10% dei pazienti vagotomizzati e sottoposti a piloroplastica<br />
presenta costantemente un numero elevato di scariche alvine, tale tale<br />
da rendere necessario un trattamento farmacologico.<br />
La causa della diarrea è probabilmente da identificare nella<br />
aumentata velocità di svuotamento dello stomaco dopo<br />
piloroplastica o gastro-digiunostomia gastro digiunostomia e nelle conseguenze della<br />
denervazione intestinale sulla attività secretoria e peristaltica, peristaltica,<br />
dal<br />
momento che la diarrea non compare dopo vagotomia<br />
superselettiva.
Sindromi di tipo dumping<br />
Dumping precoce<br />
Dumping tardiva
Dumping sindrome<br />
La sindrome è caratterizzata dalla comparsa a<br />
breve distanza dal pasto (10-15 (10 15 minuti), soprattutto<br />
in seguito all’ingestione di alimenti liquidi zuccherati<br />
e/o iperosmolari, iperosmolari,<br />
di un insieme vario di sintomi<br />
intestinali e vasomotori sistemici.<br />
I sintomi intestinali sono costituiti da un precoce<br />
senso di ripienezza gastrica, gastrica,<br />
peso epigastrico,<br />
epigastrico,<br />
meteorismo,<br />
meteorismo,<br />
dolori crampiformi addominali e talora<br />
diarrea. diarrea<br />
I sintomi vasomotori, che sono prevalenti nella<br />
sindrome, sono caratterizzati da “senso di<br />
debolezza”, lipotimia, desiderio di assumere la<br />
posizione clinostatica,sudorazione, tachicardia,<br />
flushing.
Terapia antidumping
Dumping tardiva<br />
è caratterizzata da sintomi vasomotori simili a quelli<br />
della sindrome precoce, ma con esordio più tardivo<br />
rispetto all’assunzione del pasto (2-3 (2 3 ore).<br />
È causata dall’ipoglicemia da eccessivo rilascio di<br />
insulina. La regolazione dell’omeostasi insulinica è a<br />
sua volta determinata da un’alterata liberazione<br />
postprandiale di sostanze come l’enteroglucagone e<br />
il GIP che hanno un effetto sensibilizzante sulle<br />
cellule beta.<br />
La sindrome risponde allo stesso schema dietetico<br />
applicato nella dumping precoce.
Diarrea<br />
Può presentarsi in due forme: una più lieve<br />
associata alla sindrome dumping ed una più<br />
seria talvolta legata alla vagotomia. La<br />
prima risponde al trattamento dietetico e<br />
come la dumping tende a risolversi nel<br />
tempo, la seconda ha un carattere<br />
irregolare, non è associata ai pasti, spesso è<br />
ad andamento ciclico, con manifestazione<br />
“esplosiva”.
Perdita di peso<br />
Circa il 30-40% 30 40% dei soggetti resecati gastrici<br />
dimagrisce dopo l’intervento e molti restano al di<br />
sotto del peso ideale anche con il passare degli<br />
anni.<br />
Il 15-20% 15 20% della quota lipidica e proteica degli<br />
alimenti viene perso indigerito con le feci, ma la<br />
causa principale del dimagramento è la ridotta<br />
introduzione di cibo da parte del paziente stesso,<br />
nel tentativo di attenuare i sintomi postprandiali.
Malassorbimento<br />
Una lieve steatorrea e azotorrea con ridotto assorbimento di<br />
vitamine ed alcuni minerali sono reperti frequenti dopo<br />
chirurgia gastrica.<br />
L’alterazione è legata a:<br />
accelerato transito;<br />
incoordinazione fra secrezione bilio-pancreatica bilio pancreatica e transito<br />
alimentare;<br />
ridotta frantumazione e predigestione del bolo solido;<br />
overgrowth batterico;<br />
riduzione del fattore intrinseco gastrico.<br />
L’alterato assorbimento di vitamine, ferro e calcio può essere<br />
causa di anemia, osteoporosi, osteomalacia e neuropatia.
Sindrome del piccolo stomaco<br />
È caratterizzata da precoce senso di ripienezza<br />
postprandiale, talvolta vomito alimentare e biliare,<br />
dolori addominali. Si riteneva che la sindrome fosse<br />
legata alla ridotta capacità di serbatoio; in realtà i<br />
disturbi sono essenzialmente legati all’accelerato<br />
transito e alla distensione delle anse digiunali e<br />
sono quindi inquadrabili nelle sindromi tipo<br />
dumping.<br />
La sindrome migliora nel tempo con adeguato<br />
regime dietetico e non necessita quasi mai di<br />
correzione chirurgica.
SINDROME<br />
DELL’INTESTINO<br />
CORTO
INFARTO<br />
INTESTINALE<br />
MORBO DI<br />
CROHN<br />
ENTERITE<br />
ATTINICA<br />
TRAUMI,<br />
VOLVOLO,<br />
INTUSSUSCEZIONE<br />
Riduzione patologica<br />
o chirurgica della<br />
massa intestinale<br />
SINDROME DA<br />
INTESTINO CORTO<br />
TUMORI<br />
ENTEROCOLITI<br />
NECROTIZZANTI<br />
La sindrome da intestino <strong>corto</strong> è una frequente conseguenza di <strong>resezioni</strong> intestinali<br />
estese; è caratterizzata da maldigestione e malassorbimento di nutrienti. La<br />
comparsa di questa sindrome è stata messa in relazione con alcuni fattori, i quali<br />
singolarmente non sono in grado di rappresentare il determinante assoluto: a)<br />
l’estensione della resezione (solitamente > 50% di intestino tenue); b) la sede (ad<br />
esempio digiuno piuttosto che ileo); c) la presenza o meno della valvola ileo-cecale;<br />
d) il grado di funzionalità epatica, pancreatica, e del residuo tratto digerente; e) la<br />
capacità di adattamento dell’intestino residuo; f) la patologia primaria favorente la<br />
sindrome ed eventuale malattia residua.
INFARTO<br />
INTESTINALE<br />
MORBO DI<br />
CROHN<br />
ENTERITE<br />
ATTINICA<br />
TRAUMI,<br />
VOLVOLO,<br />
INTUSSUSCEZIONE<br />
Riduzione patologica<br />
o chirurgica della<br />
massa intestinale<br />
SINDROME DA<br />
INTESTINO CORTO<br />
Periodo dell’insorgenza<br />
TUMORI<br />
ENTEROCOLITI<br />
NECROTIZZANTI<br />
La SIC causa:<br />
• diarrea<br />
• steatorrea<br />
• calo ponderale<br />
• disidratazione<br />
• acidosi metabolica<br />
• escoriazioni perianali<br />
• sintomi da carenza<br />
elettrolitica (K, Ca, Na) e<br />
vitamine (B12, A,D,E,K)
Periodo<br />
dell’adattamento<br />
SINDROME DA<br />
INTESTINO CORTO<br />
Periodo dell’insorgenza<br />
Digiuno per 10-14 gg<br />
NPT<br />
Liquidi ed elettroliti<br />
H2-bloccanti<br />
Sintomatici<br />
Efficace<br />
Si No<br />
Il periodo dell’insorgenza corrisponde<br />
per lo più al postoperatorio, ed è<br />
caratterizzato da progressivo calo<br />
ponderale, diarrea, steatorrea, turbe<br />
dell’equilibrio eletrolitico e metabolico,<br />
carenze vitaminiche, ipersecrezione<br />
gastrica acida.<br />
La terapia in questa fase prevede il<br />
riequilibrio idroelettrolitico, un apporto<br />
dietetico completo attarverso accesso<br />
venoso centrale (Nutrizione<br />
Parenterale Totale), la<br />
somministrazione di sintomatici per<br />
ridurre la diarrea e di H2-antagonisti<br />
per bloccare l’ipercloridria e la<br />
ìprevenzione di ulcere da stress<br />
Exitus
Periodo<br />
di stabilizzazione<br />
Periodo<br />
dell’adattamento<br />
Divezzamento NPT<br />
NE<br />
H2-bloccanti<br />
Efficace<br />
Si No<br />
Completa Incompleta Fallimento<br />
NPT domiciliare CHIRURGIA<br />
La fase di adattamento,<br />
generalmente compresa fra i 2 ed i<br />
6 mesi, è caratterizzata da<br />
contenimento della sintomatologia<br />
iniziale con possibile ripresa<br />
ponderale. Tale situazione è<br />
dovuta all’iperplasia epiteliale,<br />
all’incremento dei diametri<br />
dell’intestino residuo, che<br />
rappresenta un tentativo di<br />
funzione vicariante con<br />
incremento della superficie<br />
assorbente. Poiché il transito<br />
intestinale degli alimenti stimola<br />
tale processo, la Nutrizione<br />
Enterale (NE, per os, attraverso<br />
sonda naso-enterica o<br />
gastrostomica) deve essere<br />
iniziata il più precocemente<br />
possibile. E’ opportuno in tale fase<br />
sorvegliare la funzione epatica,<br />
renale, coagulativa ed emopoietica<br />
per una pronta correzione di<br />
eventuali deficit
Periodo<br />
di stabilizzazione<br />
Completa Incompleta Fallimento<br />
ENCEFALOPATIA<br />
DA LATTATI<br />
Complicanze<br />
da NE<br />
Diarrea,<br />
dolori addominali<br />
LITIASI<br />
RENALE<br />
La stabilizzazione dei<br />
parametri funzionali a<br />
seguito dell’adattamento<br />
intercorre nel 25% circa dei<br />
casi, nei quali si rende<br />
necessaria unicamente una<br />
supplementazione periodica<br />
per os. Più frequentemente la<br />
persistenza sintomatologica,<br />
attestante turbe della<br />
funzione digestiva e<br />
dell’assorbimento, costringe<br />
il paziente a dipendenza da<br />
supplementazione dietetica<br />
(apporto calorico consigliato<br />
intorno alle 32 Kcal/Kg;<br />
integrazione per os di Ca,<br />
Mg, Zn, vitamine liposolubili;<br />
periodico apporto di vitamina<br />
B 12) o, nella peggiore delle<br />
ipotesi, a NPT.
Pazienti sottoposti a NE<br />
possono andare incontro ad<br />
alterazioni dello status mentale<br />
(confusione, amnesia)<br />
verosimilmente legate al<br />
malassorbimento di carboidrati,<br />
con iperproduzione di D-lattato<br />
ed altri anioni organici a livello<br />
colico; tale sintomatologia può<br />
essere risolta da periodica<br />
interruzione della terapia<br />
enterale, dall’uso di antibiotici<br />
e/o tiamina.<br />
ENCEFALOPATIA<br />
DA LATTATI<br />
Complicanze<br />
da NE<br />
Diarrea,<br />
dolori addominali<br />
LITIASI<br />
RENALE<br />
La diarrea persistente riconosce un’etiopatogenesi multifattoriale, potendo essere sia<br />
osmotica sia secretoria sia da steatorrea. Nei pazienti sottoposti a resezione degli<br />
ultimi 50 cm di ileo, il malassorbimento degli acidi biliari è frequente; in tali casi la<br />
somministarzione di colestiramina può risultare efficace. Negli altri casi la terapia<br />
sintomatica deve essere continuata, ricordando che la steatorrea può essere<br />
secondaria ad un’insufficienza pancreatica (passibile di supplementazione enzimatica).<br />
La crescita batterica a livello dell’intestino residuo (comune dopo asportazione della<br />
valvola ileo-cecale) può contribuire a difettoso assorbimento degli acidi grassi e dei<br />
grassi; ; può quindi risultate utile ricorrere ad antibioticoterapia (tetracicline,<br />
trimetoprim-sulfametossazolo, metronidazolo, ampicillina). L’octreotide viene utilizzato<br />
da alcuni AA per ridurre la diarrea (rallentando il tempo di transito e riducendo le<br />
secrezioni intestinali); non sembra in grado di migliorare la situazione dei soggetti<br />
totalmente dipendenti da NPT
Osservazione<br />
ENCEFALOPATIA<br />
DA LATTATI<br />
Complicanze<br />
da NE<br />
TERAPIA MEDICA<br />
Diarrea,<br />
dolori addominali<br />
Si No<br />
Efficace<br />
LITIASI<br />
RENALE<br />
NPT domiciliare CHIRURGIA
ENCEFALOPATIA<br />
DA LATTATI<br />
Complicanze<br />
da NE<br />
Diarrea,<br />
dolori addominali<br />
LITIASI<br />
RENALE<br />
I pazienti con sindrome da<br />
intestino <strong>corto</strong> hanno un<br />
incrementato rischio di<br />
nefrolitiasi (da osalato di<br />
calcio) e di colelitiasi
La NPT domiciale è presidio<br />
indispensabile per i pazienti che<br />
non ottengono un suffiente stato<br />
nutrizioale dalla alimentazione per<br />
os o enterale via sonda, non<br />
passibilidi intervento chirurgico<br />
per l’età, condizioni generali o<br />
patologie associate. Richiede<br />
costanti controlli medici per<br />
prevenire o trattare le eventuali<br />
complicanze’ ed è ad alto costo<br />
sociale. La NPT può portare ad una<br />
insufficienza epatica di tipo<br />
colestatico, sino alla cirrosi;<br />
inoltre la presenza di un accesso<br />
venoso percutaneo puo essere<br />
causa di infezioni.<br />
NPT domiciliare CHIRURGIA
NPT domiciliare CHIRURGIA<br />
La chirurgia è indicata per i<br />
pazienti che, dopo 6 mesi<br />
dall’intervento resettivo, non<br />
abbiano trovato giovamento alcuno<br />
dalla NPT / NE o che presentino<br />
intolleranza alla prosecuzione della<br />
stessa. Le procedure chirurgiche<br />
proposte sono molteplici e con<br />
risultati controversi, e tendono ora<br />
ad un incremento del tempo di<br />
transito (confezionamento di<br />
valvole intestinali, interposizione di<br />
segmenti anti-peristaltici,<br />
interposizione colica, “loop” di<br />
ricircolo, elettrostimolazione<br />
intestinale), ora ad incrementare la<br />
superficie assorbente<br />
(enteroplastica tubulare, crescita di<br />
neomucosa, trapianto intestinale).
Stomie<br />
La<br />
La stomia intestinale è un’apertura<br />
dell’intestino sulla parete addominale<br />
creata dal chirurgo, che può essere<br />
permanente o temporanea.<br />
Tipi delle stomie: stomie<br />
Tipi<br />
1. Ileostomie<br />
2. Colostomie olostomie
Stomie
Colostomie<br />
Colostomia olostomia terminale:<br />
terminale<br />
conseguenza di una resezione del retto e del canale anale<br />
confezionata con il sigma a livello della fossa iliaca di sinistra sinistra<br />
Indicazioni:cancro<br />
Indicazioni cancro, , proteggere una anastomosi,<br />
anastomosi,<br />
decompressione di un<br />
colon ostruito o perforato<br />
Una colostomia effettuata sul sigma produce da una a tre deiezioni di<br />
feci formate al giorno, con notevole variabilità individuale ed in rapporto<br />
alla dieta<br />
Il paziente può scegliere il metodo a lui più congeniale per gestire gestire<br />
la<br />
colostomia<br />
colostomia:<br />
: può tentare di indurre la defecazione in un determinato<br />
momento della giornata con uno stimolo quale, per esempio, una bevanda bevanda<br />
calda.<br />
Il più delle volte, però, lo svuotamento non è prevedibile e può essere<br />
indispensabile l’applicazione costante di un presidio per la colostomia<br />
col stomia: : le<br />
sacche, ad uno o due pezzi, sono quelle più comunemente usate. In<br />
alternativa, il metodo dell’irrigazione prevede uno svuotamento del colon<br />
ogni 24-48 24 48 ore tramite un clistere contenente 500 cc di acqua applicato ad<br />
un cono posto nella stomia; stomia;<br />
alla fine dell’irrigazione viene collegata una<br />
sacca speciale di scarico; il colon in genere si svuota dopo 10-30 10 30 minuti
Ileostomie<br />
Ileostomie definitive :poliposi poliposi nelle<br />
rettocoliti ulcerose, ulcerose,<br />
proctocoliti da morbo di<br />
Crohn<br />
Una ileostomia scarica in continuazione<br />
piccole piccole quantità quantità di di materiale materiale fecale fecale<br />
semiliquido semiliquido e non richiede irrigazioni.<br />
L’ileostomia temporanea:<br />
temporanea:<br />
<strong>resezioni</strong> di<br />
colon in urgenza o del piccolo intestino per<br />
fatti ischemici
Resezioni del colon<br />
•emicolectomia destra<br />
•emicolectomia<br />
sinistra<br />
•resezione anteriore<br />
•amputazione<br />
addomino-perineale
Resezioni del colon<br />
intervento in tre tempi, tempi,<br />
oggi meno adottato rispetto al<br />
passato:<br />
1) colostomia e drenaggio;<br />
2) resezione-anastomosi;<br />
resezione anastomosi;<br />
3) chiusura della colostomia;<br />
intervento in due tempi: tempi:<br />
1) resezione e doppia colostomia oppure resezione, colostomia<br />
terminale e chiusura del moncone rettale (intervento di<br />
Hartmann), oppure resezione-anastomosi resezione anastomosi e colostomia di<br />
protezione;<br />
2) chiusura della colostomia con eventuale ricanalizzazione;<br />
intervento in tempo unico: unico<br />
1) resezione-anastomosi resezione anastomosi senza colostomia
Resezioni<br />
del colon