Fegato - Cattedra Chirurgia Tor Vergata

U.O.C.Trapianti d’Organo, Ospedale Sant’EugenioUniversità degli Studi di Roma Tor VergataDirettore: Prof. Giuseppe Tisone

EMBRIOLOGIA DEL FEGATO• Il Fegato nasce dal DIVERTICOLO EPATICO, evaginazionedell’endoderma del futuro duodeno discendente, entro il SETTOTRASVERSO, mesodermico da cui deriva la CAPSULA.

• La forte crescita del PARENCHIMA (EPATOCITI) lo sposta nellacavità addominale, pur mantenendosi adeso al DIAFRAMMAmediante il LEGAMENTO CORONARIO.• Il dotto COLEDOCO origina dalla COLECISTI e mantiene ilrapporto col duodeno.

ANATOMIA EPATICA• SEGMENTI EPATICI• ANATOMIA VASCOLARE• VIE BILIARI

• Il fegato, viene suddiviso in segmenti sulla base dellaramificazione portale, arteriosa e biliare;• Ognuno dei segmenti ha quindi un proprio peduncolovascolare che lo rende un’unità a sé stante. Il sistema venososovraepatico drena il sangue da segmenti epatici contigui,intersecandosi quindi con il sistema portale.• La conoscenza della suddivisione anatomica su criterifunzionali è la base delle moderne tecniche di chirurgiaresettiva epatica.

La vena porta confluisce al fegato il sangue proveniente dallo stomaco, da tuttol’intestino, dal pancreas e dalla milza. Origina posteriormente alla testa delpancreas dall’unione della vena mesenterica superiore con la vena splenica; nellegamento epato-duodenale è sita in un piano posteriore rispetto all’arteria ed alcoledoco.

Il sistema di efflusso venoso del fegato origina dalle vene centrolobulari,le quali drenano nelle sublobulari e quindi nelle tre vene sovraepaticheche si portano nella vena cava a livello diaframmatico. Sono inoltrepresenti alcune vene epatiche minori, come quelle provenienti dal Isegmento, che sboccano separatamente nella cava inferiore.La vena sovraepatica destra drena il sangue refluo dei due settori destridel fegato (segmenti V,VI,VII e VIII);la vena sovraepatica media riceve sangue dal settore anteriore destro(segmenti V e VIII) e dal settore mediano sinistro (segmento IV);la vena sovraepatica sinistra dai due settori sinistri (IV, II e III).

L’anatomia dell’albero biliare epatico rispecchia l’organizzazionemorfofunzionale dell’apparato vascolare del fegato.Le vie biliari intraepatiche, dall’unione delle diramazioni biliari,attorniate da sottili arborizzazioni del sistema arterioso,formano i rami segmentari, la cui unione dà origine ai dottiepatici destro e sinistro.

• A livello dell’ilo epatico il dotto disinistra (più lungo rispetto aldestro) confluisce col destro acostituire il dotto epatico comune(anteriore e laterale rispetto allabiforcazione del tronco venosoportale). Il dotto epatico comune,il cui calibro medio è di 5-6 mm,decorre insieme alle altreformazioni del peduncolo epatico– arteria alla sua sinistra e troncoportale posteriormente – nelcontesto del legamentoepatoduodenale.• Si identifica una zona anatomica nota come triangolo di Calot,delimitata cranialmente dalla faccia ventrale del lobo epatico destro,lateralmente dal dotto cistico e medialmente dal dotto epaticocomune.• A partire dalla confluenza con il dotto cistico, il dotto epatico comuneprende il nome di coledoco e decorre per una lunghezza di 5-9 cminsieme agli altri elementi del peduncolo epatico, fino a sboccare nellafaccia posteriore della II porzione duodenale presso la papilla di Vater.

FUNZIONI DELLA BILE• DIGESTIONE DEI GRASSI TRAMITE ATTIVAZIONE DEGLIENZIMI LIPOLITICI E PROTEOLITICI INTESTINALI EPANCREATICI• TRASPORTO ED ASSORBIMENTO DEI PRODOTTI TERMINALIDELLA DIGESTIONE (Ac.grassi, collesterolo, calcio e vitamine)• FUNZIONE EMUNTORIA: ASSICURA LA CLEARANCE DIPRODOTTI QUALI BILIRUBINA, COLESTEROLO, METABOLITIDI ORMONI STEROIDEI, NONCHE’ DEI FARMACI

COMPOSIZIONE DELLA BILEACQUASALI BILIARIBILIRUBINACOLESTEROLOAC.GRASSILECITINANa+K+Ca++Cl-HCO 3-Bile epatica97.5%1.10.040.10.120.04145mEq/L5 mEq/L5 mEq/L100 mEq/L28 mEq/LBile colecistica92%60.30.3-90.3-1.20.3130mEq/L12 mEq/L23 mEq/L25 mEq/L10 mEq/L

PRODUZIONE DELLA BILE• La bile epatocitaria viene prodotta con flusso continuo ad unregime che oscilla tra 25-30 ml/h• La bile si raccoglie nella colecisti dove in seguito alriassorbimento attivo del sodio si osserva una riduzionedell’acqua ed un aumento della concentrazione dei lipidi e dellabilirubina• Durante il pasto si osserva contrazione della colecisti erilasciamento dello sfintere di Oddi con passaggio della bile nelcoledoco e nel duodeno.• Fattori stimolanti:- fattori ormonali (colecistochinina, secreta dalla mucosaduodenale in risposta al transito degli alimenti, soprattutto deigrassi; la gastrina, la secretina e la ceruleina)- regolazione neurogena (riferibile a stimoli vagali) che agiscecausando il rilascio dello sfintere di Oddi e contrazione dellacolecisti.Anche stimoli gustativi, olfattivi, visivi e psichici possonoinfluenzare lo svuotamento colecistico.

FISIOLOGIA DEL FEGATOFunzione Metabolica• Ghiandola Esocrina Sintesi ed Escrezione della bile• Metabolismo Glucidico Il fegato, unitamente al tessuto muscolare, è laprincipale sede di deposito dei carboidrati. I carboidrati vengono immagazzinatisotto forma di glicogeno, a partire da esosi e pentosi assorbiti nell’intestino,mediante un meccanismo enzimatico detto gluconeogenesi. Il glicogeno vienesuccessivamente trasformato, mediante glicogenolisi, in glucosio, quandol’organismo ne fa richiesta.

• Metabolismo lipidico Acidi grassi, gli acidi neutri, il colesteroloed i fosfolipidi, sono sintetizzati, immagazzinati ed eliminatiprincipalmente dal fegato. Dopo l’assorbimento a livello intestinale,acidi grassi ed colesterolo vengono complessati a livello epatico acostituire le lipoproteine, con vettori specifici che ne permettono iltrasporto nel circolo, consentendo così una ridistribuzione dei lipidiai diversi tessuti periferici. Inoltre il fegato è il luogo principale disintesi ed esterificazione di colesterolo endogeno, oltre ad esserel’unico organo deputato al suo smaltimento.• Metabolismo proteico la sintesi proteica avviene nel fegato apartire dagli aminoacidi, assorbiti a livello intestinale. Sempre apartire dagli aminoacidi il fegato è in grado di produrre, perdeaminazione, zuccheri ed acidi grassi. Nel fegato dunque gliaminoacidi vengono assemblati in proteine. Il fegato è l’unico organoin grado di produrre albumina e α-globuline plasmatiche, oltre che β-e γ-globuline. Il prodotto terminale del metabolismo proteico è l’urea.

• Fattori della coagulazione particolare classe di proteine cheintervengono nei meccanismi dell’emostasi. Il fegato è il principaleproduttore di fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, VIII, IX, X, XI,XII. Per alcuni di essi (protrombina, fattori VII, IX, X) è inoltrenecessaria la presenza di sufficienti quantità di vitamina K. Il fegatointerviene poi direttamente nei meccanismi che controllano lacoagulazione rimuovendo dal torrente circolatorio gli attivatori delplasminogeno e prevenendo così una fibrinolisi incontrollata.• Metabolismo vitaminico il fegato è il principale luogo di depositoed utilizzo delle vitamine. Una volta assunte con la dieta, perdivenire attive, esse devono essere più o meno rimaneggiate equindi affiancate agli enzimi di cui risultano essere attivatori ocatalizzatori.

ALTRE FUNZIONI DEL FEGATO• Funzione detossificante ormoni steroidei, metalli derivati dadegradazione proteica o farmaci e sostanze chimiche; questesostanze vengono inattivate, rese solubili o degradate attraversosvariati meccanismi di riduzione, ossidazione, acetilazione,metilazione, esterificazione e coniugazione.• Funzione immunitaria La partecipazione del fegato alle attivitàdel sistema immunitario è mediata dalle cellule di Kupffer, costituentidel sistema reticolo-endoteliale. Esse fanno del fegato un efficientefiltro che rimuove dal circolo ematico batteri, pigmenti ed altrescorie.• Emodinamica Misure dirette ed indirette del flusso nel fegatohanno dimostrato che esso riceve circa ¼ della gittata cardiaca; ditale quantità ¼ è proveniente dall’arteria epatica e ¾ provengonodalla vena porta. Nel complesso si ha un flusso di sangue di circa1500 ml/min. Nel complesso, il 25-30% in volume del fegato ècostituito da sangue, e circa metà di questo sangue può essererapidamente messo in circolo dal fegato quando la situazione lorichieda. Risulta chiaro come il fegato giochi un ruolo fondamentalenella omeostasi volemica.

• Rigenerazione epatica fenomeno di fondamentale significatobiologico la cui conoscenza è la base necessaria per lo studio ed iltrattamento delle malattie del fegato. L’epatocita normale di unfegato adulto mostra un minimo ritmo di duplicazione di DNA, conbasso indice mitotico. La distruzione o la rimozione di una parte delparenchima dà l’avvio ad una attività mitotica e ad un ritmo rapido direplicazione del DNA tale per cui si assiste ad un processo diipertrofia compensatoria del parenchima residuo sino al ripristinodella massa globale con un recupero totale di tutte le funzionimetaboliche.In seguito alla rimozione dei 2/3 del fegato si assiste alla completarigenerazione dell’organo in circa 2-3 mesi, sempre che il fegatoresiduo sia normale. Alcuni studi hanno indicato insulina eglucagone come sostanze ormonali ad effetto epatotrofico.

VALUTAZIONE FUNZIONALEDEL FEGATO• Serie di test biochimici effettuabili su un campione di plasma,basato sul dosaggio plasmatico di un gruppo di enzimi che sitrovano normalmente all’interno delle cellule e sono assenti incircolo, se non in una concentrazione minima dovuta alnormale turnover cellulare.• L’innalzamento dei loro livelli plasmatici è quindi un indice didanno epatico. Tuttavia tali dosaggi, pur sensibili, non sonoaltrettanto specifici, in quanto tali enzimi non sono contenutisolo negli epatociti,ma anche nel tessuto muscolare ed inquello osseo, e possono aumentare anche in corso di malattieche comportino un incremento del ricambio cellulare(neoplasie, leucemie, anemie emolitiche).

• TRANSAMINASI (AST e ALT): enzimi citoplasmatici diffusi inmolti tessuti ed hanno quindi una bassa specificità.Costituiscono un indice di danno cellulare. Possono esseremaggiormente indicative di danno epatico quando:– i valori sono molto elevati (500-1000 U/l) e permangono taliper più di 24-48 ore;– l’aumento maggiore è a carico delle ALT (> specificità);– CPK: (enzima specifico di necrosi muscolare) è normale.• Fosfatasi alcalina: è un enzima sintetizzato dal tessuto osseo,dall’intestino, dal rene e, in minor grado, dagli epatociti.L’elevazione della sua concentrazione sierica è indice dicolestasi.• Gamma glutamil-transpeptidasi (GGT): è l’enzima che facilita iltrasporto degli aminoacidi attraverso la membrana cellularedegli epatociti. Il suo aumento nel siero è indice di dannocellulare, di colestasi e di tossicità da alcool e/o da farmacicolestatici.• Lattico-deidrogenasi (LDH), leucinamino-peptidasi (LAP),aldolasi, ornitin-carbossitransferasi (OCT) sono analoghi alletransaminasi e sono tutti indici di grave necrosi epatocellulare.

E’ inoltre possibile indagare sullo stato funzionale degliepatociti, mediante lo valutazione della presenza nel plasmadei prodotti (proteine ed enzimi sintetizzati unicamente dalfegato) delle diverse vie metaboliche:

• Attività protrombinica: Sebbene esistano metodi per ladeterminazione sierica del fibrinogeno, dei fattori V e VIII e dellaprotrombina, essi non sono comunemente utilizzati comeindice di danno epatico.• Bilirubina totale e frazionata, utilizzata per la valutazione dellacapacità escretoria dell’epatocita.• La proteinemia totale e frazionata e l’elettroforesi siericaforniscono preziose informazioni sulla capacità sinteticadell’epatocita. I valori sierici delle proteine totali, dell’albuminasono ridotti in situazioni di grave scompenso epatico.• Ammoniemia. deriva in parte dal metabolismo proteico, masoprattutto, attraverso il circolo portale, dall’intestino, ove èelaborata dalla flora batterica durante la digestione delleproteine alimentari Normalmente essa è trasformata nel fegatoin urea, prodotto idrosolubile non tossico. Ogni qualvolta peròvi sia un deficit a carico del metabolismo epatico laconcentrazione di ammoniaca plasmatica aumenta Si supponeabbia un ruolo preminente nella encefalopatia epatica.

VALUTAZIONE STRUMENTALE• L’ecografia: è la metodica più utilizzata nella diagnosi di malattieepatobiliari. È una tecnica non invasiva, di basso costo e di rapidoimpiego; essa peraltro richiede un notevole grado di abilitàindividuale nell’esecuzione e, soprattutto, nell’interpretazione deidati, con una attendibilità che è direttamente proporzionaleall’esperienza dell’investigatore• Ecografia intraoperatoria: indispensabile nella pianificazionestrategica di ogni intervento resettivo epatico. La sensibilitàdiagnostica è superiore e fornisce dati indispensabili (sullavascolarizzazione segmentaria epatica, sulla presenza di piccolinoduli satelliti attorno ad un focolaio neoplastico, sull’infiltrazioneneoplastica dei vasi venosi, sulla distanza del tumore dalla trancia diresezione.

• Tomografia computerizzata: Ha le stesse indicazioni della ecografia epossibilità diagnostiche assai simili. La possibilità di introdurredurante l’esecuzione dell’indagine un mezzo di contrasto nei vasi, nellevie biliari o nel tubo digerente permette una più accurata definizionedei rapporti esistenti tra tessuti normali e patologici. La TC consenteuna precisa localizzazione topografica della lesione, identifica lepossibili infiltrazioni di tumori epatici in organi adiacenti

– Risonanza magnetica nucleare: si è dimostrata superiore alla TC edall’ecografia nell’identificazione e caratterizzazione di alcune lesioniepatiche. Sebbene meno dannosa per il paziente, presenta costimolto più elevati e tempi di esecuzione più lunghi rispetto alla TC.– Colangiografia: permette di visualizzare l’anatomia delle vie biliariintra- ed extraepatiche mediante introduzione nelle stesse di mezzodi contrasto radiopaco iodato. La colangiografia permette divalutare la sede della lesione, e nei casi di patologia neoplastica, lapossibile infiltrazione delle vie biliari.L’indagine può essere eseguitacon diverse tecniche:-Colangiografia endovenosa-Colangiografia percutanea transepatica-Colangiografia retrograda endoscopica (CPRE)

• Biopsia epatica: L’ecografia e la TC sono indagini certamente assaiaccurate, ma la precisione diagnostica può essere ottenutaesclusivamente su prelievo tramite agobiopsia. E’ controindicata nelsospetto di cisti da echinococco, per una possibile reazioneanafilattica e nel sospetto di angioma epatico per il rischio diemorragie. La biopsia epatica è inoltre fondamentale nella diagnosidifferenziale e nel follow up di diverse malattie epatiche (epatiti acutee croniche, cirrosi) e nella diagnosi precoce di reazione di rigetto neifegati trapiantati.

GRAZIE E….BUONO STUDIO!