Download - Studio Dentistico Dr. Luigi Tagliatesta

Rossi A., Tagliatesta L., Anello T., Maccarini L.
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Implantologia 2009; 3: 21-33
Infine alcuni lavori scientifici condotti su animali 8
sembrano dimostrare che, nei dif etti creati con
un dispositivo a ultrasuoni, l’osso rigenera in modo
simile o addirittura migliore di quelli con difetti
creati con strumenti rotanti.
Gli Autori hanno f ocalizzato la lor o attenzione sull’utilizzo
della chirurgia piezoelettrica nelle tecniche
di prelievo osseo da siti endorali, valutando vantaggi
e svantaggi rispetto alle tecniche tradizionali.
Obiettivo dunque di quest o articolo è di mostrar e
come l’utilizzo della chirurgia piezoelettrica nei prelievi
autologhi endorali possa rappresentare una valida
alternativa alle tecniche tradizionali di prelievo.
Prima di entrare nello specifico della tecnica chirurgica
e di valutar e i r isultati ottenuti, verranno
analizzati i pr incipali siti donat ori intraorali con
particolare attenzione alle indicazioni per ogni sito
di prelievo e alle rispettive tecniche chirurgiche.
SITI DONATORI INTRA-ORALI
Con le attuali t ecniche di chirur gia preimplantare
è possibile eff ettuare riabilitazioni implantoprotesiche
anche in pazienti affetti da gravi
atrofie dei mascellari9-25 .
Nonostante siano stati proposti diversi materiali alloplastici,
rivelatisi efficaci prevalentemente nei difetti
minori, l’osso autologo rimane il materiale di riferimento
sia per le g randi sia per le piccole r icostruzioni
preimplantari, in virtù delle sue proprietà
osteogenetiche, osteoinduttive e osteoconduttive.
I siti donatori di osso autologo possono essere suddivisi
in 2 gruppi principali: intraorali ed extraorali.
In par ticolare i siti donat ori intraorali di più fr equente
utilizzo sono:
• ramo e corpo della mandibola;
• sinfisi mentoniera;
• tuber mascellare.
La scelta del sit o donatore è legata pr incipalmente
a tre fattori:
1. la quantità di t essuto osseo necessar io per la
correzione del difetto;
2. la qualità dell’osso (corticale o spongioso);
3. il rapporto costi biologici/benefici ottenuti cui
sottoporre il paziente.
Per scegliere il sito donatore è necessar io prima
conoscere quali siano i volumi medi di alcuni tipi
di difetti ossei da ricostruire:
• ricostruzione di difetti associati a monoedentulia:
1-3 ml;
• ricostruzione di difetti associati ad assenza di 2-3
elementi dentari: 4-9 ml;
• rialzo del seno mascellare monolaterale: 5-10 ml;
• rialzo del seno mascellare in caso di seno molto
pneumatizzato: 10-15 ml;
• ricostruzioni complesse nelle edentulie t otali
associate a gravi atrofie: >30 ml.
Altro parametro di indubbia importanza per il successo
delle r icostruzioni preimplantari con osso
autologo risulta essere la conoscenza e il r ispetto
dei tempi di attecchimento dei singoli tipi di innesti
autologhi. I tempi di attesa per la rivascolarizzazione
e sostituzione del trapianto osseo, a parità di
condizioni, locali del letto ricevente e sistemiche di
salute del pazient e, dipendono dalla quantità di
osso corticale presente. Quanto maggiore sarà lo
strato di osso corticale, tanto più lenta sarà la rivascolarizzazione.
D ’altra par te però, quanto maggiore
è la componente corticale dell’innesto, tanto
maggiore è il mantenimento del volume osseo;
infatti innesti pr evalentemente spugnosi presentano
un più alto grado di riassorbimento.
È importante che qualsiasi genere di innesto, sia
corticale che spugnoso, venga stimolato precocemente,
compatibilmente con i tempi di attecchimento,
dal carico funzionale trasmesso all’osso
dagli impianti osteointegrati per non andare incontro
a riassorbimento26,27 .
I tempi di attesa tra innesto e inserimento di impianti
osteointegrati possono esser e così schematizzati
in base al sito di prelievo:
• ramo mandibolare: 4-6 mesi;
• sinfisi mentoniera: 4-6 mesi;
• tuber mascellare: 2-4 mesi.
A dispetto degli indubbi vantaggi dell’osso autologo,
non devono tuttavia essere trascurati i possibili
svantaggi legati sia al costo biologico sia alla
morbilità del prelievo osseo.
SITI DONATORI INTRAORALI
I siti di prelievo intraorali maggiormente utilizzati
e documentati nella Letteratura scientifica
sono: il ramo mandibolare, la sinfisi mentoniera e
il tuber mascellare.
Non verrà analizzato il tuber mascellare come sede
di pr elievo in quant o da questa sede non è
possibile prelevare osso autologo in blocco e inoltre
nel nostro studio non è stat o considerato alcun
prelievo eseguito in questa sede.

PRELIEVO OSSEO DAL RAMO
MANDIBOLARE
Rossi A., Tagliatesta L., Anello T., Maccarini L.
In passato rappresentava un’alternativa al
le, rendono il prelievo osseo dal ramo mandibolare
una soluzione ben accettata dai pazienti.
Dal punto di vista chirurgico il prelievo dal ramo
mandibolare richiede una tecnica più complessa
prelievo osseo dalla sinfisi ment oniera; attual- rispetto al prelievo osseo dalla sinfisi mentoniera.
mente il pr elievo dal ramo mandibolar e va pr o- Le maggiori complicanze a carico di questa sede
gressivamente sostituendo quello dal mento co- di prelievo possono essere così riassunte:
me sede donatrice intraorale per la ricostruzione • lesione del nervo alveolare inferiore;
di atrofie del processo alveolare, sia per la continua • lesione del nervo linguale;
evoluzione delle tecniche chirurgiche di prelievo • lesione dell'arteria facciale;
sia per il decorso post operatorio spesso caratte- • lesione dell'arteria alveolare inferiore;
rizzato da una ridotta morbilità.
• lesione dell'arteria miloioidea;
La zona di prelievo è compresa tra primo molare e • lesioni degli apici dei molar i eventualmente
ramo mandibolare in cor rispondenza della linea presenti;
obliqua esterna, mantenendosi sempre sul v er- • frattura della mandibola;
sante vestibolare della porzione posteriore del cor- • infezione;
po mandibolare e del ramo. Può essere eseguito in • deiscenza della ferita chirurgica.
anestesia locale, salvo quando la complessità del- La prevenzione delle rarissime complicanze di quela
procedura chirurgica ricostruttiva richieda temsto tipo di prelievo osseo intraorale si attua con:
pi operatori molto lunghi e nei casi di r idotta col- 1. una chirurgia basata sulla perfetta conoscenza
laborazione/apertura della bocca del pazient e. I l dell'anatomia;
prelievo può essere eseguito o tramite l’utilizzo di 2. una manualità chirurgica improntata al rispet-
frese fessura e a rosetta o tramite seghe oscillanti, to dei tessuti interessati al prelievo e a quelli li-
oppure tramite chirurgia piezoelettrica: le fasi osteomitrofi alla sede chirurgica;
tomiche finali vengono spesso eseguite con l’ausi- 3. un rigoroso scollamento periostale, soprattutlio
di scalpelli curvi e dritti. Quando la quantità di osto sul versante linguale;
so necessaria è ridotta, come nei casi di GBR, si pos- 4. l'esatta localizzazione preoperatoria del decorsono
utilizzare le frese di carotazione.
so del canale mandibolare;
È un prelievo osseo di tipo corticale (sempre mo- 5. il controllo del sanguinamento con un attento
nocorticale) con una limitata possibilità di prelie- utilizzo della diatermocoagulazione;
vo di osso spongioso, per la presenza del canale
mandibolare.
Le caratteristiche dell’osso sono simili a quelle del-
6. la perfetta sutura del campo operatorio.
la sinfisi mentoniera, con una cor ticale maggior- PRELIEVO OSSEO DALLA SINFISI
mente rappresentata e r endono il pr elievo difficilmente
modellabile nella forma e nelle dimen-
MENTONIERA
sioni: inoltre la compattezza della corticale non si La sinfisi mentoniera rappresenta la sede più
presta facilmente alla sua r iduzione a osso par ti- frequente per il prelievo osseo intraorale nella ricolato,
pertanto l’osso prelevato da questo sito ricostruzione di dif etti ossei a scopo implantar e,
sulta poco idoneo all ’utilizzo di t ecniche rico- anche se negli ultimi anni il pr elievo dall’area restruttive
del seno mascellare.
tromolare/ramo mandibolare sembra raccogliere
Con questo tipo di prelievo è possibile ottenere fi- un gradimento sempre maggiore, come sede inno
a 10 ml di osso corticale per lato, particolarmente traorale di prelievo osseo, in considerazione della
adatto a ricostruzioni crestali orizzontali e verticali. minor frequenza di complicanze postoperatorie.
La quasi assenza di complicanze neurologiche, un Il mento è una sede che consente, in pazienti che
eccellente decorso postoperatorio, la vicinanza tra conservano la pr opria dentizione, l’asportazione
sede di pr elievo e sit o ricevente, l ’ottima qualità anche di 10 ml di osso prevalentemente cortica-
dell’osso di tipo membranoso con una spessa corle di tipo membranoso tra i due forami mentonieri
ticale, la buona quantità prelevabile e la possibili- e al di sotto degli apici dentari, ovvero nello spatà
di esecuzione dell’intervento in anestesia loca- zio compreso tra i due canini.
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In questi pazienti però, il prelievo può comportare
fastidiose parestesie dentali nel decorso post operatorio
transitorie o permanenti.
Nei pazienti che hanno perso il gruppo incisale inferiore
è possibile appr ofondire il prelievo corticale
con la r imozione della spongiosa presente,
facendo però attenzione a non intaccare la corticale
linguale. Infatti, a ridosso della corticale linguale
decorrono i vasi sottomentonieri, sottolinguali
e le loro anastomosi che, se lesionati, possono
provocare emor ragie anche impor tanti e
difficilmente gestibili. Inoltre un prelievo bicorticale
espone al rischio di una netta riduzione del
potenziale rigenerativo del tessuto osseo locale
per occupazione dello spazio vuoto che residua
al prelievo da parte di tessuto connettivo.
Dopo il prelievo monocorticale invece si ha una
rigenerazione ossea molt o più rapida tant o da
rendere possibile un ulteriore prelievo anche dopo
12 mesi.
Il prelievo osseo dalla sinfisi mentoniera trova indicazione
soprattutto nella ricostruzione di difetti
verticali a sella o per il r ialzo di un seno mascellare
dopo riduzione in osso particolato.
La facile accessibilità chirurgica, la vicinanza al sito
ricevente, l’ottima qualità dell’osso, la possibilità
di esecuzione in anestesia locale e l’assenza di
cicatrici cutanee rendono il prelievo osseo dalla
sinfisi mentoniera un int ervento facilmente accettato
dai pazienti che necessitano di piccoli interventi
ricostruttivi delle ossa mascellari a scopo
implantologico. Il prelievo dalla super ficie vestibolare
della sinfisi mentoniera è condotto in una
zona compresa tra i f orami mentonieri in senso
mesio-distale e tra gli apici del gruppo incisivo inferiore
e il margine inferiore del corpo mandibolare
in senso corono-caudale, mantenendo sempre
un margine di sicurezza di almeno 5 mm dagli
apici dentari, per prevenire la lesione dei fasci
vascolonervosi pulpari con conseguente devitalizzazione
degli elementi stessi e di 2 mm dal bordo
inferiore della mandibola per evitar e alterazioni
del profilo del volto.
L’intervento è quasi sempre attuabile in anestesia
locale, salvo quando la complessità della pr ocedura
chirurgica ricostruttiva renda prevedibili
tempi operatori molto lunghi e nei casi di r idotta
collaborazione/aper tura della bocca del paziente.
Previa incisione longitudinale nel fornice
con mantenimento delle inserzioni superiori dei
muscoli mentali e scheletrizzazione della sinfisi, il
prelievo viene eseguito tramite l’utilizzo di frese
fessura e a r osetta (o tramit e seghe oscillanti o
chirurgia piezoelettrica) e con l’ausilio di scalpelli
curvi e dritti. L’emostasi viene ottenuta tramite
garze di cellulosa ossidata e, solo nei casi di sanguinamento
persistente, si ricorre all’uso di cera
da osso in quantità minima. D opo un’accurata
sutura a punti staccati, riassorbibile sui capi muscolari
riposizionati e non riassorbibile sulla mucosa
orale, la z ona è posta in leggera compr essione
e al pazient e viene prescritta una dieta liquida/morbida
per la prima settimana postoperatoria,
l’utilizzo di collutorio a base di clorexidina
0,12% oltre a una terapia farmacologica antibiotica
e analgesica.
Le più comuni complicanze di questo tipo di prelievo
osseo possono essere rappresentate da:
• lesione diretta del nervo incisivo;
• lesione diretta del nervo mentoniero;
• emorragia da lesione dell’arteria sottomentoniera;
• emorragia da lesione dell’arteria sottolinguale
in caso di penetrazione nel pavimento orale;
• ptosi del mento;
• infezione o deiscenza della ferita.
La corretta prevenzione delle complicanze si attua
con:
1. una condotta chirur gica improntata alla perfetta
conoscenza dell’anatomia;
2. un’adeguata manualità chirurgica che rispetti
i tessuti interessati al prelievo e quelli contigui
alla sede chirurgica;
3. uno scollamento periostale che non deve mai
raggiungere o superar e il mar gine inferiore
della mandibola;
4. il controllo del sanguinamento mediante l’utilizzo
di cellulosa ossidata e rigenerata o spugne
di collagene;
5. l’uso mirato ai soli punti di evident e sanguinamento
di cera da osso;
6. una sutura attenta dei diversi piani chirurgici
ed il riposizionamento corretto delle strutture
muscolari e della mucosa.
Se il chirurgo orale attua un ’adeguata condotta
terapeutica, la comparsa delle più g ravi complicanze
è assai rara.

■ MATERIALI E METODI
Nel biennio 2007-2008 sono stati trattati 16
pazienti (9 maschi e 7 f emmine), sottoposti a 21
prelievi ossei, per difetti mascellari e mandibolari di
vario tipo ed entità; sono stati eseguiti 20 prelievi dal
ramo mandibolare e un prelievo dalla sinfisi mentoniera
in un paziente privo degli incisivi inferiori.
Sono state utilizzate le seguenti tecniche chirurgiche
ricostruttive:
1. rigenerazione ossea guidata con membrane
non riassorbibili (2 casi con bone chips e membrana
rinforzata in titanio WTR9® Goretex);
2. innesti di apposizione (19 casi di cui 7 or izzontali,
14 verticali e 3 combinati) e 12 grandi
rialzi del seno mascellare, di cui 11 in associazione
a innesti verticali, 1 in associazione a innesti
orizzontali e 2 in associazione a innesti
verticali e orizzontali.
L’osso prelevato è stato utilizzato in blocco in 20
casi, mentre in due casi l ’innesto è stato trasformato
in chip mediante trita osso. In alcuni casi la
ricostruzione è stata eseguita g razie all’ausilio di
materiali di sintesi (Bio-Oss®Geistlich, Microchips
e Membrana Tutodent® Tutogen, Butterfly) e di
barriere riassorbibili (Biogide® Geistlich) e non riassorbibili
(Tr9w® Goretex) (Tab. 1).
In 7 casi l’accesso all’area di prelievo è stato eseguito
senza soluzione di continuo conl ’accesso all’area
da ricostruire e/o rigenerare. Tale parametro risulta
di particolare rilievo poiché ha influenzato le risposte
dei pazienti al questionario consegnato loro per
consentire la raccolta dati utilizzati in questo studio.
I criteri di inclusione stabiliti sono stati:
• assenza di pat ologie orali e sist emiche controindicanti
l’esecuzione dell’intervento chirurgico;
• presenza di difetti ossei verticali e/o orizzontali
in creste alveolari completamente o par zialmente
edentule e/o pr esenza di pneumatizzazione
del seno mascellare.
I criteri di esclusione sono stati i seguenti:
• abuso di alcool o tabacco;
• patologie renali o epatiche gravi;
• storia di radioterapia nel distretto cervico-facciale;
• chemioterapia antiblastica in corso;
• diabete non compensato;
• malattia parodontale a carico della dentatura
residua;
• patologie a car ico delle mucose (e .g. lichen
planus) nelle zone da trattare;
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Tabella 1 Tabella riassume tutte le caratteristiche dei pazienti trattati.
Paziente Nascita Sesso Prelievo Materiale eterologo Sede prelievo Tipo ricostruzione Anestesia Data ricostro Complicanze Complicanze
sito donatore sito ricevente
1 1953 F Lato dx bo+bg Ramo Onlay orizzontale Sed 10-2007 no no
1 1953 F Lato sx bo+bg Ramo Onlay orizzontale Sed 10-2007 no no
2 1949 M Lato dx bo+bg Ramo Onlay verticale Sed 10-2007 no no
3 1936 F monol bo+bg Ramo Onlay verticale Gen 04-2007 no no
4 1958 F Lato sx bo+bg Ramo Onlay verticale+sl Gen 09-2007 no no
4 1958 F Lato dx bo+bg Ramo Onlay orizzontale+sl Gen 09-2007 no no
5 1949 F Lato dx Bo+bg Ramo Onlay verticale+ sl Sed 04-2007 no esposizione
6 1938 F Lato dx Ramo Onlay verti+orizz+ sl Gen 05-2007 no no
6 1938 F Lato sx Ramo Onlay verticale+ sl Gen 05-2007 no no
7 1939 F Lato dx bo+bg Ramo Onlay verticale+ sl Gen 01-2007 no no
7 1939 F Lato sx bo+bg Ramo Onlay verti+orizz+ sl Gen 01-2007 no no
8 1930 M Lato dx bo+bg Ramo Onlay verticale +sl Loc 02-2007 no no
9 1981 M Lato dx Membr+chips+tutodent Ramo Onlay verticale +orizzontale Loc 03-2007 no no
10 1978 M Lato dx TR9W Ramo GBR+ membr titanio Loc 03-2008 no no
11 1948 M Lato dx bg Ramo Onlay verticale Loc 06-2007 no Parestesia
12 1939 M Lato dx bo+bg Ramo Onlay verticale+ sl Loc 12-2007 no no
13 1941 F Lato dx Bo+bg Ramo Onlay verticale+ sl Sed 01-2008 no no
13 1941 F Lato sx Bo+bg Ramo Onlay verticale+ sl Sed 01-2008 no no
14 1977 M TR9W sinfisi GBR+ membr titanio Sed 11-2007 no rimozione membrana
15 1938 M Lato sx bo+bg Ramo Onlay verticale+sl gen 05-2007 no no
16 1948 M Lato sx Ramo Onlay orizzontale Sed 02-2007 no no
Legenda: bo = bioss; bg = biogide; sl = sinuslift.
• igiene orale insufficiente;
• insufficiente collaborazione da par te del paziente.
Tutti gli interventi sono stati effettuati presso strutture
pr ivate site in M ilano. Tutti i pazienti sono
stati trattati dalla medesima èquipe e con la medesima
tecnica chirurgica.
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TECNICA CHIRURGICA
I pazienti sono stati trattati in anest esia ge-
nerale o in sedoanalgesia venosa o in anestesia locale
a seconda del tipo di pr elievo e soprattutto
del tipo di ricostruzione preimplantare necessaria.
I pazienti trattati in anest esia locale hanno r icevuto
sia l’anestesia tronculare al nervo alveolare
inferiore e linguale, sia l’anestesia loco-regionale
al nervo buccale (4% ar ticaina/1:100,000 epinefrina,
ultracaina forte, Aventis Pharma).
Pazienti trattati in anestesia generale e in sedazione
endovenosa hanno r icevuto unicamente l ’anestesia
locoregionale sia sul versante vestibolare
sia sul versante linguale della mandibola. Una singola
dose per via endovenosa di penicillina (2 gr.
Amoxicillina + Acido clavulanico) è stata somministrata
ai pazienti pre-operatoriamente.
Un antibiotico di copertura è stato prescritto per
via orale per i 5 g iorni successivi all ’intervento.
Tutti i pazienti hanno seguito lo stesso protocollo
antisettico (clorexidina 012% - 3 volte al dì per
10 giorni) e antidolorifico (Nimesulide 100 mg - 2
volte al dì per 3 giorni).
Per accedere alla zona del ramo mandibolar e, è
stata fatta un’incisione distale al secondo molare
sul lato vestibolare nella z ona posteriore della
stessa.
In tutti i casi in cui l’area di prelievo non era attigua
all’area di innesto il lembo di accesso è sempre
stato paramarginale a livello della linea obliqua
esterna, con scar ico posteriore a liv ello del
processo coronoide. L’osteotomia è stata eff ettuata
con il dispositivo chirurgico Piezoelettrico,
(Piezosurgery® Mectron) mediante l’utilizzo di inserti
dedicati (OT7, OP1, OT8R e OT8L ®Mectron).
Dopo aver tracciato i contorni del prelievo osseo
attraverso la par ete cor ticale, il blocco è stat o
sempre rimosso mediante scalpello, senza usare
il martello.
Per prevenire e/o r idurre il sanguinament o postoperatorio
e l’ematoma postoperatorio il difetto
è stato ricoperto mediante una garza di cellulosa
ossidata ( Tabotamp®). Il lembo d ’accesso è
stato chiuso mediant e punti di sutura staccati
non riassorbilili.
Viene mostrato un caso clinico esemplificativ o
(Figg. 1-21).
È stato applicato un impacco di ghiaccio nelle 8
ore succesive all’intervento e applicato un protocollo
postoperatorio standardizzato e r igoroso
per ogni paziente.
Tutti i pazienti sono stati monitorati con il medesimo
follow-up: a distanza di 10 g iorni è stata rimossa
la sutura ed eseguit o un controllo radiografico
(radiografia endorale o ortopantomografia).
Successivamente tutti i pazienti sono stati clinicamente
valutati a 4 - 12 - 20 settimane dall’intervento
chirurgico.
Per ogni innesto prelevato si sono registrati i seguenti
parametri: dimensione e f orma degli innesti,
le complicanz e postoperatorie, l ’attecchimento
o il riassorbimento degli innesti d’osso.
La dimensione degli innesti è stata misurata in seguito
alla rimozione dal sito donatore con il principio
d’Archimede.
La morfologia di ciascun innesto è stata grossolanamente
definita corticale o corticospongiosa.
Le complicazioni postoperatorie al sito donatore
e al sito ricevente sono state registrate durante la
fase di guar igione. Le car telle cliniche e i questionari
sottoposti ai pazienti al completamento
dell’intervento chirurgico di pr elievo e innest o
hanno consentito di registrare l’evenienza di complicanze
postchirurgiche a breve e lungo termine
a livello di ciascun sito donatore. Inoltre, sono state
raccolte informazioni riguardanti il disagio del
paziente e l’accettabilità della procedura chirurgica.
Complicanze al sito donatore quali ematomi,
sanguinamento e dolore sono state considerate
complicanze lievi; al contrario deiscenze, infezioni
e alt erazioni della sensibilità, sono stat e
considerate complicanze severe.
Atteso il periodo di integrazione dell’innesto (minimo
5 mesi), al momento dell’inserimento degli
impianti, è stat o valutato il successo della r icostruzione
ossea sia v erificando l’avvenuto attecchimento
dell’innesto sia misurando il r iassorbimento
osseo dell’innesto rispetto alla testa della
vite di fissazione. La stabiltà dell’innesto è stata valutata
dopo la rimozione delle viti di fissazione.
Tutti gli impianti sono stati inser iti dopo un periodo
di attesa minimo di 5 mesi dall’innesto.
I siti implantar i ideali sono stati det erminati mediante
una mascherina diagnostica preoperatoria,
utilizzata successivamente come mascher ina chirurgica
per il posizionament o implantare. La r icostruzione
è stata considerata pienament e soddisfacente
se accompagnata dal posizionamento dell’impianto
in posizione protesicamente corretta.
Durante la preparazione dei siti implantari è stata
valutata la qualita dell’osso secondo la classificazione
di Misch. Sono stati inseriti 57 impianti
(19 A stra® Astratech, 30 Straumann® Strau-

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Fig. 1 Visione intraorale della zona sia di prelievo sia di innesto.
Figg. 2,3 Ceratura diagnostica che evidenzia il deficit osseo da correggere: visione frontale e laterale.
Fig. 4 La visione tomografica simil panoramica evidenzia il deficit osseo presente a livello del quarto quadrante.
Fig. 5 Le scansioni tomografiche evidenziano la zona di prelievo.
Fig. 6 Le scansioni t omografiche evidenziano la
zona di innesto.
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Fig. 7 Lembo di accesso e scollamento a tutto spessore. Fig. 8 Fase osteotomica con strumenti piezoelettrici.
Fig. 9 Disegno finale del segmento osteotomizzato. Fig. 10 Mediante scalpello dir itto l’ostectomia viene completata
e l’innesto prelevato.
Fig. 11 Visione dell’area di prelievo. Fig. 12 Protezione dell’area di prelievo con cellulosa ossidata
(Tabotamp® Johnson & Johnson.
Fig. 13 Sutura del lembo di accesso mediante punti staccati
riassorbibili.
Fig. 14 Radiografia di controllo successiva al prelievo e alla
ricostruzione.

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Fig. 15 L’immagine intraorale evidenzia la correzione del deficit
osseo a distanza di mesi mesi dall’intervento chirurgico.
Figg. 16,17 Preparazione dei siti implantari: la visione laterale (16) evidenzia la buona vascolarizzazione dell’innesto, mentre
la visione occlusale (17) evidenzia la buona correzzione del deficit osseo orizzontale.
Fig. 18 Radiografia di controllo eseguita dopo l’inserimento degli impianti.
Figg. 19,20 Riabilitazione protesica definitiva: visione laterale e occlusale (Protesi
Dr. D. Lops, Odt F. Arnone).
Fig. 21 Radiografia di controllo finale.
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mann, 8 3i®Implant Innovations): 8 impianti sono
stati fatti guar ire in maniera non sommersa
(one-stage surgery).
I tempi per la riabilitazione protesica sono stati variabili
in quanto a seconda del tipo di ricostruzione,
del tipo di macro e micro struttura implantare
e del tipo di trattamento di superficie si sono attesi
tempi differenti (8-24 setimane). La r iabilitazione
protesica finale è stata eseguita mediante ponti o
corone singole cementate o avvitate (Tab. 2).
■ RISULTATI
La chirurgia Piezoelettrica si è dimostrata precisa,
pulita, con un taglio dolce dell’osso corticale e
un’eccellente visibilità del sito chirurgico. Il tempo
necessario per il prelievo d’osso è stato valutato in
maniera sistematica dall’inizio delle fasi osteotomiche
(con strumento piezoelettrico) fino al distacco
completo del prelievo osseo. Il tempo di prelievo è
stato in media di 13 minuti, (range 9-19 min).
La grandezza ottenuta dall’innesto andava da un
minimo di 2,4 cm3 a un massimo di 7,1 cm3 . L’altezza
media dell’innesto è stata di 8 mm, la lunghezza
di 13 e lo spessore di 2,3 mm.
L’integrazione degli innesti è a vvenuta con successo
in tutti i siti ricostruiti. Tutti gli innesti d’osso
hanno fornito sufficiente osso per il successi-
vo inserimento degli impianti in posizione pr otesicamente
guidata.
In un caso l’esposizione e l’infezione di una membrana
rinforzata in titanio, causata da un trauma
dentale, ha richiesto la rimozione della membrana
stessa 11 settimane dopo l’intervento. In un altro
caso si è v erificata una piccola deiscenza in
corrispondenza delll’innesto osseo, ma questa si
è chiusa alcuni giorni dopo mediante l’ausilio di
antisettici topici.
Infine, un pazient e ha r iferito l’alterazione della
sensibilità (parestesia) a liv ello del ment o e del
labbro associata a dolor e prolungato mandibolare.
Con ogni probabilità tali complicanze sono
da attribuirsi non al prelievo (eseguito con ampi
margini di sicurezza rispetto alle strutture nervose),
ma alla ricostruzione ossea estesa, eseguita in
continuità con la zona di prelievo, dove sono state
eseguite incisioni di rilascio del lembo mucoso
molto vicine al f orame mentoniero con conseguenti
stiramenti e/o lesioni delle terminazioni
nervose del nervo mentale. L’alterata sensibilità
si è risolta dopo 13 settimane dall’intervento.
La riabilitazione su impianti è stata completata
mediante protesi fisse avvitate o cementate.
La percentuale di successo degli impianti è stata
del 95% (1 impianto non congruo con i parametri
di Albrektsson e Zarb), mentre la percentuale di sopravvivenza
è stata del 100% (f ollow-up minimo
dalla data di inserimento degli impianti di 6 mesi).
Tabella 2 Dati relativi alle riabilitazioni impianto-supportate.
Paziente Numero Tipo Impianto sede Dimensioni Data Carico Follow-up (01/ 2009)
impianti Impianto impianto protesico dall’inserimento impianto
1 6 Tissue Level ® Straumann 33 35 36 43 45 46 4.1x10 03-2008 06-2008 10
2 3 Bone Level ® Straumann 24 25 26 4.1x12 03-2008 09-2008 10
3 1 Bone Level ® Straumann 45 4. 1x12 09-2007 11-2007 16
3 1 Bone Level ® Straumann 46 4.1x10 09-2007 11-2007 16
4 4 Bone Level ® Straumann 25 26 14 16 4.1x12 03-2008 07-2008 10
4 1 Bone Level ® Straumann 23 4. 1x12 03-2008 07-2008 10
5 2 Osseospeed ® Astratech 14 16 4x13 11-2007 04-2008 14
6 8 Osseospeed ® Astratech 16 15 13 11 21 23 25 26 4.5x13 09-2007 01-2008 16
7 4 Osseospeed ® Astratech 16 15 13 23 25 26 4.5x13 06-2007 12-2007 19
8 2 Tissue Level ® Straumann 23 25 26 4.1x12 07-2007 12-2007 18
9 1 Tissue Level ® Straumann 13 4.1x12 09-200 7 02-2008 16
10 2 Bone Level ® Straumann 21 22 4.1x12 07-2008 01-2009 6
11 2 Osseospeed ® Astratech 45 46 4.5x11 12-2007 02-2008 15
12 3 Bone Level ® Straumann 15 17 4.1x10 05-2008 09-2008 8
12 1 Bone Level ® Straumann 16 4.1x12 05-2008 09-2008 8
13 6 3i 33 35 36 43 45 46 3.75x11 07-2008 10-2008 6
14 2 3i 32 41 3.3x13 07-2008 01-2009 6
15 3 Tissue Level ® Straumann 23 25 26 4.1x12 11-2007 05-2008 14
16 1 Tissue Level ® Straumann 24 4.1x12 06-2007 11-2007 19
Totale:56 Impianti di cui
19 Astra-Tech; 8 3i; 29 ITI

Per quanto riguarda la soddisfazione del paziente,
non è stato necessario chiedere un giudizio estetico
sulla cicatr ice residua a liv ello della z ona di
prelievo in quanto trattandosi di un sito donatore
intraorale posteriore, non vi sono implicazioni di
carattere estetico. Il giudizio generale sull ’accettabilità
della procedura chirurgica, in una scala da
1 a 10 (1 = pessimo; 10 = ottimo), è risultato essere
in media 9,1 (in un range compr eso da 5 a 10); il
91,9% dei pazienti ha vissuto l’esperienza meglio
di quanto si aspettasse , l ’8,1% di essi ha in vece
giudicato l’esperienza più traumatica del previsto.
Ciò nonostante il 97% dei pazienti si sott oporrebbe
nuovamente alla procedura se si tr ovasse
nelle stesse condizioni di necessità, mentre il 3%
non ripeterebbe l’intervento. Il 91% dei pazienti
non ha avvertito alcuna sintomatologia di rilievo
nel decorso postoperatorio e negli altri casi al dolore
è stata attribuita un’intensità media pari a 3,5
(da 2 a 9). Il 18% dei pazienti ha avvertito un maggior
disagio a livello del sito ricevente, il 6% a livello
del sito di prelievo, il 42% non ha saputo effettuare
distinzione tra i due siti perché spesso contigui
e il 34% dei pazienti non ha riferito disagio in nessuno
dei due siti.
Dai dati raccolti, la morbilità di questa sede di prelievo
risulta essere bassa (4,5%), e inferiore all’incidenza
globale di tutti i prelievi intraorali riportati
in altri studi, da cui è emersa una percentuale globale
di complicanze del 7,7%, con incidenze che
spaziano dallo 0% (9, 37, 38) al 20,8% 28-32 .
Da un punt o di vista qualitativ o, l ’utilizzo della
chirugia piezoelettrica sembra r idurre la pr evalenza
di complicanze neurologiche: non si sono
verificate lesioni permanenti a carico del nervo alveolare
inferiore in nessun paziente. Viene riportata
una tabella riassuntiva di tutte le complicanze
sia riferite dai pazienti sia rilevate durante i follow-up
clinici (Tab. 3).
■ DISCUSSIONE
Il ramo mandibolare è un sito donatore che,
oltre a essere caratterizzato da una modesta morbilità,
presenta un’incidenza quasi nulla di sequele
severamente invalidanti per il paziente, salvo nei
casi di gravi errori da parte dell’operatore durante
la pr ocedura chirurgica (esempio: r ecisione
dell’arteria facciale o di altre strutture anatomiche
rilevanti).
Rossi A., Tagliatesta L., Anello T., Maccarini L.
Il principale vantaggio di questa sede di prelievo osseo
endorale è la disponibilità di un discreto quantitativo
(fino a 10 ml per lat o in rapporto all’estensione
del prelievo) di osso corticale di origine membranosa,
di ottima qualità e soggetto ad un minor
riassorbimento a livello del sito di innesto.
Le caratteristiche dell’osso, con una corticale maggiormente
rappresentata e una limitatà possibilità
di prelievo di osso spong ioso, rendono il prelievo
più difficilment e modellabile nella f orma e
meno facilmente riducibile a osso particolato. Anche
la ridotta morbilità, la contiguità del sito donatore
con il sito ricevente e la possibilità di eseguire
l’intervento in anestesia locale, rendono questa
sede di prelievo preferibile rispetto ad altre.
Tuttavia va sottolineato che, come per tutti i siti
intraorali, la quantità di osso prelevabile non sempre
è sufficiente a colmare difetti ossei estesi; inoltre
il prelievo dal ramo è gravato da una maggior
complessità tecnica rispetto al prelievo dal mento
ed espone il paziente a un maggior rischio di
fratture patologiche della mandibola, in particolar
modo se il pr elievo è molt o esteso. È sicuramente
indispensabile, come per la maggior parte
delle procedure chirurgiche di prelievo osseo,
che l’operatore sia dotato di ottima manualità ed
esperienza.
La chirurgia piezoelettrica risulta essere una tecnica
innovativa ed efficiente.
Le proprietà fisiche e meccaniche della tecnologia
piezoelettrica hanno diversi vantaggi clinici:
Tabella 3
Complicanze Numer o complicanze
dolore prolungato 1
gonfiore prolungato 0
sanguinamento 0
infezione 1
deiscenza 1
trisma 0
frattura mandibolare 0
lesioni nervose 1
transitorie 1
n. alveolare inferiore 1
n. buccale 0
n. linguale 0
permanenti 0
n. alveolare inferiore 0
n. buccale 0
n. linguale 0
disturbi fz orali prolungati 0
danni molari inferiori 0
alterazioni estetiche 0
Totale 4
Implantologia 2009; 3: 21-33
31

Rossi A., Tagliatesta L., Anello T., Maccarini L.
32
Implantologia 2009; 3: 21-33
• taglio preciso e micrometrico;
• selettività di taglio per i tessuti mineralizzati;
• migliore visione intraoperatoria dovuta all’effetto
di cavitazione.
Inoltre in un recente studio di Schierano8 , si è dimostrato
come la chirur gia piezoeletrica possa
migliorare le prime fasi di guarigione a livello osseo
in quant o stimola l ’attivazione e il r ichiamo
delle proteine ossee morfogenetiche e, simultaneamente,
riduce la liberazione dei mediat ori
dell’infiammazione. Utilizzando questo tipo di
tecnologia nel nostr o studio la fr equenza delle
complicanze riportate è comparabile a quelle riportate
in Letteratura.
I volumi di osso pr elevati risultano analoghi a
quelli prelevati con altri strumenti; inoltre la presenza
di inserti ultrasonici di varie forme consente
di eseguire tutte le linee osteotomiche senza
particolari difficoltà.
L’utilizzo della chirurgia piezoelettrica per le fasi di
prelievo ha mostrato indubbi vantaggi sia per il
paziente sia per l’operatore.
A differenza degli strumenti tradizionali, r otanti
(frese, dischi) o oscillanti (seghe da osso), nessun
paziente ha r iferito nel questionar io par ticolari
disagi legati al prelievo, mentre nelle altre tecniche
è stat o sottolineato come alcune manovr e
chirurgiche possano essere poco piacevoli (strumenti
rumorosi, uso del martello, ecc.).
Per l’operatore invece i vantagg i maggiori sono
rappresentati dal fatto che gli strumenti piez oelettrici
non possono leder e strutture nobili quali
nervi e/o vasi sanguigni, riducendo quindi le possibili
complicanze sia intra che postoperatorie. Bisogna
tuttavia sottolineare che, anche se si utilizzano
strumenti piezoelettrici per le fasi ost eotomiche,
il distacco dell’osso prelevato dalla sua sede
è sempr e stato eseguito mediante scalpelli
dritti e/o curvi; essendo quest’ultima fase quella in
cui più comunement e si det erminano danni iatrogeni
al nervo alveolare si deduce come gli strumenti
piezoelettrici non possano tutelare da possibili
danni neurologici transitori o permanenti.
Inoltre, i t empi operatori per eseguir e i pr elievi
con la piezochirurgia sono considervolmente più
lunghi rispetto ai tempi impiegati con strumenti
tradizionali (seghe e frese rotanti) come già sottolineato
da altri Autori33 .
Infine, anche questo tipo di strumenti deve essere
utilizzato con le dovute cautele in quanto, come
dimostrato in L etteratura34 , un aument o della
pressione di lavoro al fine di aumentare la velocità
di taglio può pr ovocare la trasf ormazione della
energia di vibrazione in energia termica con conseguente
danno tissutale.
■ CONCLUSIONI
Una variabile che può influenzare la scelta di
un sito donatore di osso autologo rispetto a un altro,
compatibilmente con la quantità/qualità di
osso necessaria per la correzione del difetto, è la
morbilità da cui ciascuna sede di prelievo è gravata.
Questa dipende pr incipalmente dall’entità
del prelievo eseguito e dalla t ecnica chirurgica
utilizzata e dal tipo di strumento utilizzato.
È principalmente questo l’aspetto che abbiamo voluto
approfondire con il nostro studio e dai risultati
ottenuti è possibile affermare che l’utilizzo della chirurgia
piezoeletrica nelle tecniche di prelievo autologo
endorale possa essere considerata una valida
alternativa alle tecniche di prelievo tradizionali.
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