Modulo per la presentazione della manifestazione di interesse

SU CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO INTERESSATO
Allegato “Modello manifestazione d’interesse”
www.teatrosancarlo.it sezione News Unite the Two Bays
Alla Fondazione Teatro di San Carlo
promozionepubblico@teatrosancarlo.it
Manifestazione di interesse a partecipare al progetto di internazionalizzazione “Unite the Two
Bays - The Concert of the Two Bays” nell'ambito delle celebrazione dell'anno della Cultura
Italiana in America 2013.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________________, il _______/______/________,
in qualità di legale rappresentante di __________________________________ (denominazione del concorrente:
impresa individuale, società, ente, etc.),
con sede legale in __________________________, Via _______________________ n. ____,
codice fiscale/Partita IVA n. _____________________________
Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________
domiciliato/a per la carica presso la sede legale sopra indicata, ai sensi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del
D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
DICHIARA CHE 1
è interessato a partecipare al progetto “Unite the Two Bays - The Concert of the Two Bays”
non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38 comma 1 lettere
a) d) e) f) g) h) i) l) m)m/ter) m/quater del D. Lgs. 163/2006 così come modificato dalla Legge 106/2011;
nei propri confronti e nei confronti (eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale)
- del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale)
- del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo)
- dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice)
- degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta
di altro tipo di società o consorzio)
e segnatamente i Signori (indicare nome e cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale e qualifica rivestita
dei soggetti ai quali si riferisce la dichiarazione sottostante)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all' art. 6
del d.lgs. n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall'art. 67 del d.lgs. n. 159 del 2011;
è iscritto dal _______________ al Registro della CCIAA di ________________, al numero ______________;
come risulta dal certificato di iscrizione al Registro della CCIAA, ha il seguente oggetto sociale:
___________________________(indicare le attività)____________________________;
1 BARRARE CON UNA X LE SINGOLE CASELLE DI INTERESSE ED INSERIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE CANCELLANDO LE
PARTI NON PERTINENTI.
1

(qualora l’Ente operi senza fine di lucro) il servizio di cui alla presente procedura è compatibile con lo statuto della
Fondazione Teatro di San Carlo (allegare copia dello statuto evidenziando la parte rilevante ai fini dell’accertamento
della suddetta compatibilità);
ha realizzato, negli ultimi tre esercizi, un fatturato complessivo di Euro _____________________________
(______________/00) al netto dell’IVA, secondo il seguente dettaglio 2 :
2009: _________________
2010: _________________
2011: _________________ .
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n.
196/2003, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data, ____________________
Allegare fotocopia di documento di identità del dichiarante in corso di validità.
________________________________________________
_
Timbro e firma del dichiarante
N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di imprese/consorzio, il presente modello deve
essere redatto da ciascun componente
2 IN CASO DI R.T.I./CONSORZI, IL SOGGETTO INDICATO COME MANDATARIO DEVE POSSEDERE ALMENO IL 60% DEL
FATTURATO MINIMO RICHIESTO DI € 100.000,00 E LA RESTANTE PERCENTUALE DOVRÀ ESSERE POSSEDUTA CUMULATIVAMENTE
DAI SOGGETTI MANDANTI.
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