GRAZIA DINNELLA Trattamento della rinosinusite in età pediatrica

Trattamento della rinosinusite
in età pediatrica
Dott.ssa Grazia Dinnella
U.O. Pediatria
Ospedale S.Maria del Carmine Rovereto

Le dimensioni del problema
in pediatria
Tutti i bambini, particolarmente nei primi anni di vita, vanno
incontro ad almeno 6-8 episodi di infezione respiratoria ogni anno e
questi si complicano nel 5-13% dei casi con una rinosinusite acuta
batterica

Anche i bambini più piccoli possono
presentare rinosinusite
SENO INIZIO SVILUPPO
TERMINE
SVILUPPO
ETMOIDALE Presente alla nascita 4-6 anni
MASCELLARE 4-6 mesi 4-6 anni
FRONTALE 2 anni 8-10 anni
SFENOIDALE 3-5 anni 12-14 anni

Classificazione
Linee guida pediatriche 2007, Esposito & Principi
• rinosinusite acuta: sintomi persistenti per più di 10 giorni ma per
meno di 30 giorni
• rinosinusite subacuta batterica: sintomi persistenti per più di 30
giorni ma per meno di 90 giorni
• rinosinusite cronica: sintomi persistenti per più di 90 giorni. I
pazienti presentano sintomi respiratori come tosse, rinorrea od
ostruzione nasale e alterazioni dei seni paranasali riscontrabili agli
esami strumentali
• rinosinusite acuta ricorrente: definita da almeno tre episodi in 6 mesi
o almeno quattro episodi all’anno di rinosinusite acuta, separati l’uno
dall’altro da periodi di almeno 10 giorni nei quali il paziente è
totalmente asintomatico.

Antibiotics for persistent nasal discharge
(rhinosinusitis) in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Morris & Leach
Una terapia di 10 giorni è sostanzialmente utile a ridurre le
probabilità di persistenza della rinorrea a breve o a medio
termine
Bisogna trattare otto bambini per poter ottenere un caso di
guarigione NNT 8
Non vi sono dati capaci di valutare l’impatto della terapia
antibiotica a lungo termine e, la sua efficacia nell’evitare il
passaggio della rinosinusite acuta in rinosinusite subacuta
o in rinosinusite cronica

TERAPIA
La prescrizione di antibiotici nella rinosinusite acuta batterica
lieve è raccomandata allo scopo di ottenere una più rapida
risoluzione dei sintomi.
La prescrizione di antibiotici nelle forme di rinosinusite
batterica acuta grave è tassativa allo scopo di guarire la
malattia ed evitare la possibile insorgenza di complicanze a
prognosi grave.

EZIOLOGIA E RESISTENZE
ANTIMICROBICHE in Italia
Streptococcus pneumoniae (30%) resistente alle penicilline nel
20% dei casi, ai macrolidi in circa il 40% dei casi
Haemophilus influenzae (25%) resistente alla amoxicillina per
produzione di beta-lattamasi nel 30% dei ceppi
Moraxella catarrhalis (20%) resistente alla amoxicillina per
produzione di beta-lattamasi pressoché totale
Streptococcus pyogenes (?)
Staphylococcus aureus e anaerobi nelle forme croniche

1. Rinosinusite acuta lieve:
Durata terapia 10-14 gg
TERAPIA
Amoxicillina per os 50 mg/kg/die in 3 dosi
In condizioni di sospetta resistenza ad antibiotici, precedenti terapie,
frequenza di comunità scolastiche ecc:
Amoxicillina-acido clavulanico: 80-90 mg/kg/die in 3 dosi
Acetossietilcefuroxima: 30 mg/kg/die in 2 dosi
Cefaclor: 50 mg/kg/die in 2 dosi
La terapia antibiotica topica (inalatoria) non è raccomandata per
l’assenza di studi RCT

TERAPIA
2. Rinosinusite acuta grave non complicata:
Durata terapia 14-21 gg
Amoxicillina-acido clavulanico: 80-90 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi per os.
Il passaggio alla terapia endovenosa può essere previsto quando dopo 48-72 ore non
vi sia miglioramento
3. Rinosinusite acuta grave complicata:
Durata terapia 14-21 gg ev
Ceftriaxone:100 mg/kg/die in dose unica,
Cefotaxima: 100 mg/kg/die in 3 dosi,
Amoxicillina-acido clavulanico: 100 mg/kg/die, in 3 dosi,
Ampicillina-sulbactam: 100 mg/kg/die, in 3 dosi

Durata della terapia
Non vi sono dati sufficientemente dimostrativi dell’efficacia di
cicli di terapia abbreviati
Alcuni esperti raccomandano di proseguire la terapia fino al 7°
giorno dopo la risoluzione dei sintomi
Se non si osserva un miglioramento entro 3 giorni dall’inizio di
una terapia antimicrobica, si raccomanda di cambiare terapia

Profilassi Antibiotica
4. Rinosinusite acuta ricorrente:
L’efficacia della profilassi antibiotica nel prevenire la comparsa di
rinosinusite non è stata valutata con studi ad hoc
Si raccomanda in primis di ricercare i fattori che si associano a un
aumentato rischio di questa patologia e di intervenire su di essi:
Allergia
Immunodeficenza
Fibrosi cistica
Discinesia ciliare
Anomalie craniofacciali

FARMACI ADIUVANTI
Nella rinusinusite acuta e subacuta, in assenza di allergie
dimostrate, non è raccomandato l’uso di antistaminici,
corticosteroidi topici, decongestionanti, espettoranti, mucolitici e
vasocostrittori.

Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute
sinusitis in children
Shaikh, Wald, Pi
Cochrane Database Syst Rev. 2010
Authors' conclusions
There is no evidence to determine whether the use of antihistamines,
decongestants or nasal irrigation is efficacious in children with acute
sinusitis. Further research is needed to determine whether these
interventions are beneficial in the treatment of children with acute
sinusitis.

Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic
therapy for acute sinusitis in children
Barlan IB , AAAI, 1997;78:598-601
DBPC, 151 children
Amoxi+clav + budesonide (50 mcg x 2) or placebo
for 3 weeks
Daily symptoms cards
Symptoms decreased in both groups but in budesonide group >
improvement in cough and nasal discharge at the end of 2nd week
(placebo decreased in 2nd and 3rd week)

Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with
Adjunctive mometasone furoate nasal spray
Multicentrico (29)
Soggetti 12-73 anni (407 pz)
Score per 6 sintomi
Rinorrea purulenta - Tosse
Meltzer et al, JACI 2000;106:630-7
Congestione - Dolore facciale
Postnasal drip - Cefalea
Riduzione dello score per tutti i sintomi

5. Rinosinusite cronica
Terapia
si raccomanda in primis di cercare i fattori che si associano a un
aumentato rischio di questa patologia e di intervenire su di essi:
Infezioni ricorrenti delle vie respiratorie superiori
Ipertrofia adenoidea
Allergia
Immunodeficenza
Fibrosi cistica
Discinesia ciliare
Anomalie craniofacciali

Chronic Sinusitis in Children
R. Steele Clinical Pediatrics 2005
Terapia iniziale
Antibiotici
Irrigazione nasale con
soluzioni saline
Corticosteroide nasale
topico
Terapia secondaria
Decongestionanti orali
Corticosteroidi orali
Terapia definitiva
Chiurgia dei seni paranasali

Ruolo degli steroidi topici nasali nel trattamento della rinite
allergica del bambino
Marseglia Pneumologia pediatrica 2003
molecola mometasone fluticasone budesonide triamcinolone flunisolide beclometasone
mg
erogazione
età ≥6aa ITA
somministra
zioni die
dosaggio
>12
dosaggio
12aa
bruciore naso
irritaz naso
cefalea
epistassi
faringite
irritaz naso
alteraz
gustoolfatto
epistassi
irritaz naso
starnuti
reaz
cutanee
cefalea
epistassi
tosse
irritaz naso
starnuti
150

Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis
Harvey, Hannan, Badia, Scadding
Authors' conclusions
Cochrane Database Syst Rev. 2007
Saline irrigations are well tolerated. Although minor side effects
are common, the beneficial effect of saline appears to outweigh
these drawbacks for the majority of patients.
The use of topical saline could be included as a treatment adjunct
for the symptoms of chronic rhinosinusitis.

Farmaci adiuvanti
Irrigazione nasale con soluzioni saline
Rimozione delle secrezioni
Ripristina attività muco-ciliare
Fluidifica il muco
Decongestiona le mucose riducendo l’edema interstiziale e la
vasodilatazione capillare

10
8
6
4
2
0
NASAL WASH IN CHILDREN WITH CHRONIC
RHINOSINUSITIS :HYPERTONIC VS NORMAL SALINE
Cough
Shoseyov , JACI 1998
before therapy after therapy
Post nasal drip
Nasal secretion
X- ray
hyper saline hyper saline hyper saline

A Comparative Study of Three Methods of Nasal
Irrigation
Wormald, Caim, Oates
The Laryngoscope 2004
Irrigazione nasale con
rinowash
spray nasale
doccia nasale
soluzioni saline marcate con tecnezio 99
Conclusion:
Nasal douches are more effective in distributing
irrigation solution to the maxillary sinus and
frontal recess. This should be the method of
choice for irrigating these areas.

Complicanze della rinosinusite acuta
Più frequenti nel bambino per le peculiarità anatomiche dei primi
anni di vita:
– Pareti sinusali più sottili
– Forami vascolari di dimensioni maggiori
– Ossa più porose
– Suture non saldate
intervento multidisciplinare aggresivo e immediato