GRAZIA DINNELLA Trattamento della rinosinusite in età pediatrica

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GRAZIA DINNELLA Trattamento della rinosinusite in età pediatrica

Trattamento della rinosinusite

in età pediatrica

Dott.ssa Grazia Dinnella

U.O. Pediatria

Ospedale S.Maria del Carmine Rovereto


Le dimensioni del problema

in pediatria

Tutti i bambini, particolarmente nei primi anni di vita, vanno

incontro ad almeno 6-8 episodi di infezione respiratoria ogni anno e

questi si complicano nel 5-13% dei casi con una rinosinusite acuta

batterica


Anche i bambini più piccoli possono

presentare rinosinusite

SENO INIZIO SVILUPPO

TERMINE

SVILUPPO

ETMOIDALE Presente alla nascita 4-6 anni

MASCELLARE 4-6 mesi 4-6 anni

FRONTALE 2 anni 8-10 anni

SFENOIDALE 3-5 anni 12-14 anni


Classificazione

Linee guida pediatriche 2007, Esposito & Principi

rinosinusite acuta: sintomi persistenti per più di 10 giorni ma per

meno di 30 giorni

rinosinusite subacuta batterica: sintomi persistenti per più di 30

giorni ma per meno di 90 giorni

rinosinusite cronica: sintomi persistenti per più di 90 giorni. I

pazienti presentano sintomi respiratori come tosse, rinorrea od

ostruzione nasale e alterazioni dei seni paranasali riscontrabili agli

esami strumentali

rinosinusite acuta ricorrente: definita da almeno tre episodi in 6 mesi

o almeno quattro episodi all’anno di rinosinusite acuta, separati l’uno

dall’altro da periodi di almeno 10 giorni nei quali il paziente è

totalmente asintomatico.


Antibiotics for persistent nasal discharge

(rhinosinusitis) in children.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Morris & Leach

Una terapia di 10 giorni è sostanzialmente utile a ridurre le

probabilità di persistenza della rinorrea a breve o a medio

termine

Bisogna trattare otto bambini per poter ottenere un caso di

guarigione NNT 8

Non vi sono dati capaci di valutare l’impatto della terapia

antibiotica a lungo termine e, la sua efficacia nell’evitare il

passaggio della rinosinusite acuta in rinosinusite subacuta

o in rinosinusite cronica


TERAPIA

La prescrizione di antibiotici nella rinosinusite acuta batterica

lieve è raccomandata allo scopo di ottenere una più rapida

risoluzione dei sintomi.

La prescrizione di antibiotici nelle forme di rinosinusite

batterica acuta grave è tassativa allo scopo di guarire la

malattia ed evitare la possibile insorgenza di complicanze a

prognosi grave.


EZIOLOGIA E RESISTENZE

ANTIMICROBICHE in Italia

Streptococcus pneumoniae (30%) resistente alle penicilline nel

20% dei casi, ai macrolidi in circa il 40% dei casi

Haemophilus influenzae (25%) resistente alla amoxicillina per

produzione di beta-lattamasi nel 30% dei ceppi

Moraxella catarrhalis (20%) resistente alla amoxicillina per

produzione di beta-lattamasi pressoché totale

Streptococcus pyogenes (?)

Staphylococcus aureus e anaerobi nelle forme croniche


1. Rinosinusite acuta lieve:

Durata terapia 10-14 gg

TERAPIA

Amoxicillina per os 50 mg/kg/die in 3 dosi

In condizioni di sospetta resistenza ad antibiotici, precedenti terapie,

frequenza di comunità scolastiche ecc:

Amoxicillina-acido clavulanico: 80-90 mg/kg/die in 3 dosi

Acetossietilcefuroxima: 30 mg/kg/die in 2 dosi

Cefaclor: 50 mg/kg/die in 2 dosi

La terapia antibiotica topica (inalatoria) non è raccomandata per

l’assenza di studi RCT


TERAPIA

2. Rinosinusite acuta grave non complicata:

Durata terapia 14-21 gg

Amoxicillina-acido clavulanico: 80-90 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi per os.

Il passaggio alla terapia endovenosa può essere previsto quando dopo 48-72 ore non

vi sia miglioramento

3. Rinosinusite acuta grave complicata:

Durata terapia 14-21 gg ev

Ceftriaxone:100 mg/kg/die in dose unica,

Cefotaxima: 100 mg/kg/die in 3 dosi,

Amoxicillina-acido clavulanico: 100 mg/kg/die, in 3 dosi,

Ampicillina-sulbactam: 100 mg/kg/die, in 3 dosi


Durata della terapia

Non vi sono dati sufficientemente dimostrativi dell’efficacia di

cicli di terapia abbreviati

Alcuni esperti raccomandano di proseguire la terapia fino al 7°

giorno dopo la risoluzione dei sintomi

Se non si osserva un miglioramento entro 3 giorni dall’inizio di

una terapia antimicrobica, si raccomanda di cambiare terapia


Profilassi Antibiotica

4. Rinosinusite acuta ricorrente:

L’efficacia della profilassi antibiotica nel prevenire la comparsa di

rinosinusite non è stata valutata con studi ad hoc

Si raccomanda in primis di ricercare i fattori che si associano a un

aumentato rischio di questa patologia e di intervenire su di essi:

Allergia

Immunodeficenza

Fibrosi cistica

Discinesia ciliare

Anomalie craniofacciali


FARMACI ADIUVANTI

Nella rinusinusite acuta e subacuta, in assenza di allergie

dimostrate, non è raccomandato l’uso di antistaminici,

corticosteroidi topici, decongestionanti, espettoranti, mucolitici e

vasocostrittori.


Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute

sinusitis in children

Shaikh, Wald, Pi

Cochrane Database Syst Rev. 2010

Authors' conclusions

There is no evidence to determine whether the use of antihistamines,

decongestants or nasal irrigation is efficacious in children with acute

sinusitis. Further research is needed to determine whether these

interventions are beneficial in the treatment of children with acute

sinusitis.


Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic

therapy for acute sinusitis in children

Barlan IB , AAAI, 1997;78:598-601

DBPC, 151 children

Amoxi+clav + budesonide (50 mcg x 2) or placebo

for 3 weeks

Daily symptoms cards

Symptoms decreased in both groups but in budesonide group >

improvement in cough and nasal discharge at the end of 2nd week

(placebo decreased in 2nd and 3rd week)


Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with

Adjunctive mometasone furoate nasal spray

Multicentrico (29)

Soggetti 12-73 anni (407 pz)

Score per 6 sintomi

Rinorrea purulenta - Tosse

Meltzer et al, JACI 2000;106:630-7

Congestione - Dolore facciale

Postnasal drip - Cefalea

Riduzione dello score per tutti i sintomi


5. Rinosinusite cronica

Terapia

si raccomanda in primis di cercare i fattori che si associano a un

aumentato rischio di questa patologia e di intervenire su di essi:

Infezioni ricorrenti delle vie respiratorie superiori

Ipertrofia adenoidea

Allergia

Immunodeficenza

Fibrosi cistica

Discinesia ciliare

Anomalie craniofacciali


Chronic Sinusitis in Children

R. Steele Clinical Pediatrics 2005

Terapia iniziale

Antibiotici

Irrigazione nasale con

soluzioni saline

Corticosteroide nasale

topico

Terapia secondaria

Decongestionanti orali

Corticosteroidi orali

Terapia definitiva

Chiurgia dei seni paranasali


Ruolo degli steroidi topici nasali nel trattamento della rinite

allergica del bambino

Marseglia Pneumologia pediatrica 2003

molecola mometasone fluticasone budesonide triamcinolone flunisolide beclometasone

mg

erogazione

età ≥6aa ITA

somministra

zioni die

dosaggio

>12

dosaggio

12aa

bruciore naso

irritaz naso

cefalea

epistassi

faringite

irritaz naso

alteraz

gustoolfatto

epistassi

irritaz naso

starnuti

reaz

cutanee

cefalea

epistassi

tosse

irritaz naso

starnuti

150


Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis

Harvey, Hannan, Badia, Scadding

Authors' conclusions

Cochrane Database Syst Rev. 2007

Saline irrigations are well tolerated. Although minor side effects

are common, the beneficial effect of saline appears to outweigh

these drawbacks for the majority of patients.

The use of topical saline could be included as a treatment adjunct

for the symptoms of chronic rhinosinusitis.


Farmaci adiuvanti

Irrigazione nasale con soluzioni saline

Rimozione delle secrezioni

Ripristina attività muco-ciliare

Fluidifica il muco

Decongestiona le mucose riducendo l’edema interstiziale e la

vasodilatazione capillare


10

8

6

4

2

0

NASAL WASH IN CHILDREN WITH CHRONIC

RHINOSINUSITIS :HYPERTONIC VS NORMAL SALINE

Cough

Shoseyov , JACI 1998

before therapy after therapy

Post nasal drip

Nasal secretion

X- ray

hyper saline hyper saline hyper saline


A Comparative Study of Three Methods of Nasal

Irrigation

Wormald, Caim, Oates

The Laryngoscope 2004

Irrigazione nasale con

rinowash

spray nasale

doccia nasale

soluzioni saline marcate con tecnezio 99

Conclusion:

Nasal douches are more effective in distributing

irrigation solution to the maxillary sinus and

frontal recess. This should be the method of

choice for irrigating these areas.


Complicanze della rinosinusite acuta

Più frequenti nel bambino per le peculiarità anatomiche dei primi

anni di vita:

– Pareti sinusali più sottili

– Forami vascolari di dimensioni maggiori

– Ossa più porose

– Suture non saldate

intervento multidisciplinare aggresivo e immediato

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