modulo richiesta visita medica preventiva - Comune di Roma
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Istituto <strong>di</strong> Previdenza e Assistenza<br />
per i <strong>di</strong>pendenti <strong>di</strong> <strong>Roma</strong> Capitale<br />
RIChIestA dI PRenotAzIone vIsItA medICA PReventIvA<br />
Il/la sottoscritto/a sesso: m q F q<br />
data <strong>di</strong> nascita luogo<br />
residente in cap<br />
tel./cell e-mail<br />
in servizio presso<br />
qualifica<br />
chiede <strong>di</strong> essere sottoposto/a a <strong>visita</strong> <strong>me<strong>di</strong>ca</strong> <strong>preventiva</strong> presso il centro <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina <strong>preventiva</strong> a via Rolando<br />
Vignali, 56.<br />
data<br />
ceNTRo dI medIcINa pReVeNTIVa<br />
Via Rolando Vignali, 56<br />
Firma<br />
Tutti i dati personali vengono trattati nel rispetto delle previsioni <strong>di</strong> legge, per finalità strettamente connesse e strumentali all’erogazione della prestazione <strong>richiesta</strong>. Il trattamento<br />
dei dati personali avviene anche con l’ausilio <strong>di</strong> strumenti elettronici, da parte del personale dell’Istituto o <strong>di</strong> altri soggetti che forniscono specifici servizi o svolgono attività<br />
strumentali per conto dell’Istituto stesso. Il trattamento è effettuato nel rispetto dei principi sanciti dall’art.13 del d.lgs. 196/2003.<br />
q Si autorizza il trattamento dei dati personali.<br />
IPA Istituto <strong>di</strong> Previdenza e Assistenza<br />
per i <strong>di</strong>pendenti <strong>di</strong> <strong>Roma</strong> Capitale<br />
Via Francesco Negri, 11 - 00154 <strong>Roma</strong><br />
www.comune.roma.it
IndAGInI medICnA PReventIvA<br />
A) esami che verranno eseguiti a tutti gli iscritti durante il check-up:<br />
• anamnesi<br />
• <strong>visita</strong> internistica<br />
• elettrocar<strong>di</strong>ogramma (e.c.G.) e <strong>visita</strong> car<strong>di</strong>ologia<br />
• prove <strong>di</strong> funzionalità respiratoria (p.F.R.):<br />
pneumologia, spirometria e valutazione clinica<br />
• esami <strong>di</strong> laboratorio:<br />
- emocromo completo<br />
- creatinina<br />
- glicemia<br />
- trigliceridemia<br />
Per le sole donne:<br />
• <strong>visita</strong> ginecologica – pap test<br />
• <strong>visita</strong> senologica (esame obiettivo, anamnesi mirata)<br />
- colesterolo totale<br />
- colesterolo HdL<br />
- colesterolo LdL<br />
- GoT-aST<br />
- GpT-aLT<br />
- gamma GT<br />
- V.e.S.<br />
- esame urine completo<br />
- ricerca del sangue occulto nelle feci<br />
- pSa (negli uomini al <strong>di</strong> sopra dei 45 anni)<br />
B) esami che verranno effettuati dai me<strong>di</strong>ci del Centro <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina <strong>preventiva</strong> solo se ritenuti necessari<br />
durante le visite internistica, senologica e ginecologica:<br />
• mammografia<br />
• ecografia della mammella<br />
• prelievo bioptico mammella sotto guida ecografia<br />
(agoaspirato)<br />
• ecografie internistiche<br />
• ecografia transrettale (T.R.)<br />
• ecografia transvaginale (T.V.)<br />
• colposcopia<br />
• biopsia vulva<br />
• biopsia portio<br />
• biopsia polipi canale cervicale<br />
• stu<strong>di</strong>o istologico e/o citologico<br />
• rx scheletro (tutti tratti colonna, cranio, atm, <strong>di</strong>retta<br />
addome ecc…)<br />
• rx Torace<br />
• mineralografia ossea computerizzata (m.o.c.)<br />
lombare e femorale<br />
• elettromiografia (e.m.G.)<br />
• elettroencefalogramma (e.e.G.)<br />
• <strong>visita</strong> otorinolaringoiatra<br />
• esame au<strong>di</strong>ometrico<br />
• <strong>visita</strong> vascolare<br />
• ecodoppler tiroideo<br />
• ecocolordoppler vascolare arterioso e venoso<br />
• ecocar<strong>di</strong>ogramma mono e bi-<strong>di</strong>mensionale<br />
• ecodoppler car<strong>di</strong>aco<br />
• prova da sforzo al cicloergometro (ergometria)<br />
• <strong>visita</strong> car<strong>di</strong>ologia<br />
• esame Holter (pressorio – car<strong>di</strong>aco)<br />
• <strong>visita</strong> ortope<strong>di</strong>ca<br />
• baropodometria<br />
• <strong>visita</strong> oculistica<br />
• esame fondo oculare<br />
• <strong>visita</strong> dermatologica<br />
• epiluminescenza<br />
• chirurgia ambulatoriale (piccoli interventi) su<br />
<strong>richiesta</strong> del nostro dermatologo<br />
• <strong>visita</strong> gastroenterologica<br />
• esofagogastroduodenoscopia<br />
• prelievo per ricerca Hp<br />
• pancolonscopia<br />
• <strong>visita</strong> <strong>di</strong>abetologica<br />
• curva da carico glicemica e insulinemica (su 3<br />
prelievi ematici)<br />
• <strong>visita</strong> ematologia<br />
• <strong>visita</strong> epatologica<br />
• <strong>visita</strong> urologica<br />
• <strong>visita</strong> me<strong>di</strong>co sportiva non agonistica<br />
• <strong>visita</strong> endocrinologica<br />
• <strong>visita</strong> neurologica<br />
• <strong>visita</strong> pneumologica<br />
• <strong>visita</strong> allergometrica<br />
• esami specifici <strong>di</strong> laboratorio:<br />
- proteine totali<br />
- protidogramma elettroforetico<br />
- bilirubina totale e frazionata<br />
- fosfatasi alcalina<br />
- fosfatasi acida<br />
- fosfatasi acida prostatica<br />
- colinesterasi<br />
- azotemia<br />
- uricemia<br />
- so<strong>di</strong>o<br />
- potassio<br />
- sideremia<br />
- ferritinemia<br />
- FT3<br />
- FT4<br />
- TSH<br />
- T.a.S.<br />
- p.c.R.<br />
- Ra-TeST<br />
- emoglobina glicata<br />
- insulinemia<br />
- pT<br />
- pTT<br />
- fibrinogeno<br />
- antitrombina III<br />
- so<strong>di</strong>o plasmatico<br />
- potassio plasmatico<br />
- cloro plasmatico<br />
- HBsag<br />
- HBsab<br />
- HBeag<br />
- HBeab<br />
- HBcab totali<br />
- HBcab Igm<br />
- HcV-ab totali<br />
- HcV-ab test <strong>di</strong> conferma RIBa III
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