LA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Vascolare ed ... - Altervista

LA RADIOLOGIA 

INTERVENTISTICA 

Vascolare ed Extravascolare 

Dott. Pietro Romano 

Dott. Anna Galluzzo 

Palermo, 14.05.2010

Radiologia Interventistica 

La radiologia interventistica è una branca 

ultraspecialistica che comprende tutte quelle 

procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite per 

via percutanea, cioè senza bisogno di esposizione 

chirurgica degli organi o degli apparati su i quali è 

necessario intervenire. 

Realizzata grazie all‟impiego di tecniche ed 

apparecchiature radiologiche e mediante l‟utilizzo di 

un apposito strumentario (aghi, guide, cateteri ed altri 

dispositivi)


• Gli interventi di radiologia interventistica 

vengono effettuati all‟interno dell‟organismo con 

tecnica miniinvasiva per via percutanea grazie 

all‟utilizzo ed sotto la guida delle tecniche di 

imaging quali: 

• Fluoroscopia 

• Tomografia Computerizzata (TC) 

• Ecografia (US) 

• Risonanza Magnetica (RM)


Vascolare 

• Esecuzione di trattamenti endovascolari 

arteriosi e venosi 

• Angioplastica 

• Posizionamento di stents 

• Embolizzazioni 

• Posizionamento di filtri cavali 

• Scleroembolizzazione varicocele 

• TIPS


Extravascolare 

• Esecuzione di procedure extravascolari su 

organi ed apparati 

• Biopsie 

• Drenaggi percutanei 


• Ablazioni 

• Alcolizzazioni 

• Chemioembolizzazioni

RADIOLOGIA 


VASCOLARE

Accesso vascolare 

Tecnica di Seldinger 

• Disinfezione della cute 

• Anestesia loco-regionale 

• Accesso trans-arterioso o trans-venoso mediante 

puntura del vaso attraverso un ago introduttore 

• Incannulazione con guida metallica sottile e 

flessibile in acciaio con punta a J 

• Rimozione dell‟ago e sostituzione con 

introduttore/dilatatore 

• Rimozione della guida metallica ed inserimento e 

posizionamento nella regione d‟interesse del 

catetere angiografico

• TECNICA ANGIOGRAFICA

• TECNICA ANGIOGRAFICA










• TIPS

• Le arterie degli arti inferiori sono state la prima 

sede di applicazione della angioplastica 

• INDICAZIONI: 

– Vasculopatia degli arti inferiori nei pazienti affetti da 

claudicatio intermittens, stenosi dell‟arteria renale, 

stenosi delle carotidi. 

• TECNICA: 

– L‟angioplastica consiste nell‟introduzione di un 

catetere a palloncino che dilata il vaso interessato 

sede della stenosi. 

– l„arteria iliaca comune, l‟arteria iliaca esterna, l‟arteria 

femorale e l‟arteria poplitea; l‟arteria renale e l‟arteria 

carotide comune sono comunemente trattate con 

questa metodica.

PRE POST










• TIPS

Posizionamento di stents 


– malattia ateromasica o aterosclerotica stenoostruttiva 

• TECNICA: 

– Il posizionamento di stent consiste nell‟introduzione di 

un catetere a palloncino che dilata il vaso interessato 

sede della stenosi e rilascia uno stent (struttura 

metallica cilindrica a maglie) a livello dell‟ostruzione 

fino a che il suo diametro è pari a quello originario del 

vaso. 

– Recentemente sono stati introdotti stent ricoperti da 

farmaci anti-infiammatori o anti-proliferativi che si 

sono dimostrati più efficaci dal punto di vista clinico










• TIPS

Embolizzazione 

• Indicazioni 

– Emorragie acute, malformazioni artero-venose, fistole 

artero-venose, aneurismi o pseudoaneurismi, 

angiomi, tumori maligni o benigni ipervascolari, 

varicocele maschile o femminile, ipersplenismo. 

• Tecnica 

– L'embolizzazione consiste nell'occlusione di un vaso 

arterioso o venoso. Si ottiene mediante l'uso di agenti 

meccanici definitivi o temporanei quali: coaguli 

autologhi, alcool polivinilico, materiale spongioso, 

colla chirurgica o spirali metalliche. Questi vengono 

introdotti attraverso cateteri per via endovascolare o 

attraverso puntura diretta della lesione.










• TIPS

Posizionamento filtri cavali 


– Pazienti con trombosi venosa profonda degli arti inferiori e/o 

iliaco-cavale che abbia determinato embolia polmonare e nei 

quali non sia possibile o sia controindicata la terapia 

anticoagulante o qualora il tipo di trombosi sia ad elevato rischio 

di embolia polmonare. 

• TECNICA: 

– Consiste nell'introduzione per via percutanea venosa (attraverso 

la giugulare interna o la femorale comune) di uno speciale 

dispositivo meccanico (filtro) che viene rilasciato all'interno della 

vena cava inferiore subito al di sotto della confluenza dellevene 

renali. Il dispositivo, che ha la forma di un "ombrellino" e che con 

le sue maglie metalliche impedisce ad eventuali emboli 

provenienti dagli arti inferiori di raggiungere le arterie polmonari, 

può essere di tipo temporaneo oppure permanente. 

• RISCHI: 

– Il non corretto posizionamento e fissaggio può causare una 

migrazione del dispositivo nel sistema circolatorio con 

conseguenze anche gravi.










• TIPS

Scleroembolizzazione Varicocele 


– Varicocele di II-III e IV grado, caratterizzata da 

dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari (o 

spermatiche) che hanno il compito di drenare il 

sangue dal testicolo. 

• TECNICA: 

– La scleroembolizzazione consiste nell'introduzione 

per via percutanea venosa di un catetere flebografico 

dal quale, dopo una flebografia preliminare, viene 

rilasciata all‟interno della vena spermatica ectasica 

una sostanza sclerosante (Atossisclerol 3%) che 

determina l‟occlusione della vena incontinente.










• TIPS

TIPS 


– Sindrome Budd-Chiari, ipertensione portale 

complicata, idrotorace epatico refrattario, sindrome 

epato-renale, prevenzione secondaria nel trattamento 

delle varici esofagee, ascite refrattaria. 

• TECNICA: 

– La TIPS consiste nella creazione di uno shunt portosistemico 

mediante cateterismo trans-giugulare si 

crea una comunicazione tra il sistema venoso cavale 

ed il sistema venoso portale mediante il 

posizionamento di uno stent a maglie metalliche.

• ASSOLUTE: 

Controindicazioni 

-cardiopatia congestizia, infezioni sistemiche, 

coagulopatia severa, cisti epatiche multiple, 

ostruzione delle vie biliari, prevenzione primaria 

del sanguinamento da varici 

• RELATIVE: 

– Tumori epatici ilari, trombosi della vena 

porta,ipertensione polmonare

TIPS for 

refractory 

ascites in 

patient 

Child C12 

Courtesy of Antonio Rampoldi, Milano

CT SCAN BEFORE AND AFTER 

TIPS PLACEMENT. 

THE SCANS AFTER PROCEDURE 

SHOW SIGNS OF LIVER INFARCTION 

Courtesy of Antonio Rampoldi, Milano

….stent rivestito adagiato in 

corrispondenza dello sbocco della 

vena sovraepatica destra, 

condizionante occlusione luminale 

complicata da trombosi rossa 

massiva e conseguente necrosi 

coagulativa parenchimale dell’VIII° 

segmento epatico.

RADIOLOGIA 


EXTRAVASCOLARE





• Biopsie 



• Ablazioni 



Biopsia epatica 


– Test epatici alterati, colestasi intraepatica, febbre di 

origine sconosciuta, granulomatosi, malattie da 

deposito, epatiti acute,ipertensione portale in assenza 

di positività test virali, trapianto di fegato. 

– Riscontro diagnostico citologico ed istologico su 

lesioni con pattern vascolari atipici all‟imaging. 

• TECNICA: 

– La biopsia epatica consiste nell'introduzione per via 

percutanea intercostale di un particolare ago (core 

needle biopsy) con punta tranciante che armato ed in 

aspirazione preleva un frustolo del tessuto da 

analizzare.

Mass on surveillance ultrasound in a cirrhotic liver 

< 1 cm 1-2 cm > 2 cm 

Repeat US at 3-4 

month intervals 

Stable over 18- 

24 months 

Return to standard 

surveillance protocol 

(6-12 monthly) 

Bruix, Sherman. 

Hepatology 2005 

Enlarging 

Proceed 

according to 

lesion size 

Two dynamic imaging studies 

Typical vascular 

pattern on dynamic 

imaging 


pattern with one 

technique 

Atypical vascular 

pattern with both 

techniques 

Biopsy 

Diagnostic of HCC Non diagnostic 

Repeat biopsy or 

Imaging follow-up 

Change in size/profile 

Repeat imaging 

and/or biopsy 

One dynamic imaging technique 

Atypical 

vascular 

pattern 

Positive Negative 

Treat as hepatocellular carcinoma 


pattern on dynamic 

imaging or AFP > 

200 ng/ml 

Other diagnosis

Large core needles: manuali 

semiautomatici o automatici 

•Sharp cut 

•Big sample 

•Easy to introduce. 

•Short time to obtain the tissue, 

avoiding rupture of the capsule. 

•16-14 Gauge

Biopsia Epatica: CONTRAINDICAZIONI 

– DISTURBI COAGULAZIONE 

– ASCITE ABBONDANTE 

– FEGATO CIRROTICO 

ATROFICO 

– COLANGITE ACUTA 

– DILATAZIONE VIE BILIARI 

– ANGIOMA VOLUMINOSO

Coagulazione 

Coagulazione : > 50.000 plt, > 50% Protrombina. 

(sospensione di antiaggreganti piastrinici almeno 1 settimana 

prima della procedura) 

Disordini coagulativi: supplemento alla coagulazione in 

accordo con l‟ematologo 

Indici di colestasi: è necessaria la valutazione prima 

dell‟esecuzione dell‟esame (nel corso della stessa giornata) 

Coaugulopatia su base infettiva: aumentato rischio di 

sanguinamento.

Esempio di area ottimale per la biopsia epatica 

Approccio Intercostale 

Right lobe 

Parete addominale 

SI NO 

LIVER BIOPSY: 18- 16-14 G

Controllo post-procedurale 

• Dolore alla spalla destra o epigastrico è comune nei 

primi 30 minuti 

• Il controllo della pressione arteriosa e delle pulsazioni 

deve essere eseguito ogni ora durante le prime 4h:se la 

pressione decresce di > 20 mmHg o se il paziente 

presenta tachicardia 

• Il paziente, se è asintomatico, può bere dopo 2h e 

effettuare un pasto leggero dopo 4 h 

• Il paziente asintomatico può essere dimesso dopo 6h di 

osservazione 

• In presenza di ipotensione o dolore persistente il 

paziente necessita il ricovero 

SE IL PAZIENTE AVVERTE DOLORE PERSISTENTE 

BISOGNA SOSPETTARE L’INSTAURARSI DI COMPLICANZE

COMPLICANZE : 

Complicanze precoci: 0.4 / 3% 

Dolore: 30% richiede terapia antalgica 

Reazione vagale 

Emoperitoneo, ematoma subcapsulare 

Emobilia, biloma 

Emotorace 

Puntura del colon o della colecisti, senza guida US: 0.2 % 

Complicanze tardive: ( 24h-14 gg) 

Emoperitoneo 

Emobilia 

Pseudoaneurisma, fistola AV ( 4%) 

MORTALITA’ 0,05 - 0,33 %





• Biopsie 



• Ablazioni 




– Raccolte ascessuali in cavità neoformate, dilatazioni 

delle vie biliari intra- ed extra-epatiche su base 

ostruttiva (lesioni maligne primitive delle vie biliari, 

adenomatosi papillari, lesioni maligne pancreatiche, 

mts intraepatiche), biliomi, steno-ostruzioni ureterali. 

• TECNICA: 

– Il drenaggio percutaneo consiste nel posizionamento 

di un catetere fenestrato sotto guida ecografica e/o 

fluoroscopica all‟interno della raccolta o delle vie da 

drenare. Viene posto in aspirazione e collegato ad 

una sacca. 

• COMPLICANZE: 

– Disseminazione ematogena dei patogeni.





• Biopsie 



• Ablazioni 




– Lesioni maligne o benigne con pattern vascolare 

tipico in almeno due metodiche di imaging 

(epatocarcinoma, emangioendotelioma epiteliode, 

carcinoma renale, fibromi uterini, adenocarcinoma del 

pancreas,adenocarcinoma polmonare, mts ed ernie 

del disco intervertebrale). 

– In ambito cardiovascolare: fibrillazione atriale. 

• TECNICA: 

– La termoablazione consiste nel posizionamento per 

via percutanea di un ago dedicato sotto guida 

ecografica, fluoroscopica o TC che determina la 

necrosi coagulativa del tessuto da trattare.

Stage 0 

PST 0, Child-Pugh A Okuda 1 

Very early 

stage (0) 

Single

40°C 

40°C 

45°C 

50°C 

60°C 

100°C 

200°C 

300°C 

Thermal effects 

Coagulative necrosis 

• Cells are more sensitive to alterations (up to 45°) 

by the effect on cells in the S phase 

• Irreversible cell destruction after 60 minutes at 

45°-48° 

• Cytotoxic effects after 2 minutes at 50-52° 

• Cytosolic, mitochondrial and DNA 

denaturation between 60- 

100°=irreversible 

• Vaporization, solidification and 

carbonisation

Ablazione curativa

Principi elettrofisiologici della 

RF technique: 

termoablazione 

1. Corrente alternata ad alta frequenza 

2. Perturbazione ionica del tessuto 

3. Rilascio del calore nel tessuto 

Effetto: citolisi per denaturazione 

mitocondriale e del DNA

Volume 

L.W. Organ in 1976 

Thermal effects 

Coagulaton volume = f (I) 

Adequate current 

Current too 

high 

Applied too rapidly 

Low 

current 

Current

RF devices mostly used in 

clinical routine 

…..are monopolar systems 

apply a high-frequency 

alternating electric current 

between an “active” 

electrode placed inside the 

target tissue and one or 

more dispersive electrodes 

(1 to 4 grounding pads) 

placed on the body surface

Ø 

2.2mm 

9 prongs, diameter 

5/7cm 

RFTA 

Ablation cycle 

>15 minutes

Histopathology 

“White” 

coagulation 

Slice 3mm 

H 

E

Bipolar technology 

two single applicators 

Gangi et al in Sem ultras 2004. 

NaCl 

Distance max.30 

mm

W i P. 


Symmetric expandable applicator 

Umbrella RF- 

applicator


Internally cooled single applicator 

2 electrodes on a single RF applicator 

Clasen, Pereira in Investigative Radiology 2007 

Diameter = 1.8mm 

Exposure tip: 4cm 

INSULATION: 

4mm

An emerging 

technique 

Multipolar RF 

• Multipolar RF ablations 

are performed using 2 or 3 

bipolar applicators w/o an 

equidistant array (2-5 cm)

Multipolar RF-Technique 

Internally cooled bipolar applicators 

coagulation process 

without sudden 

vaporization

L ight 

A mplification 

S timulated 

E mission 

R adiation 

L A S E R

L aser 

I nterstitial 

T umor 

T herapy 

L ITT

Laser spectrum 

Water & Tissue proteins 

absorption 

Excimer Ar + , Kr + CO 2 

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 10,0 µm 

UV blue green yellow red IR 

Diode 

Therapeutic 

window 

HeNe, 

GaAs 

LITT 

Nd:YA 

G, 

cont. 

Nd:YAG, 

Q-switched

Laser: Nd:YAG vs diode 

laser 

magnetite start 6. 5. 1. 2. 4. 3. min 

min 

LITT 

17.6 marker 17.6 W 

W 

With courtesy of Martin 

Nd:YAG laser diode laser 

magnetite start 1. 2. 4. 5. 6. 3. min 

LITT 

marker 17.6 W

Technical data: Nd:YAG 

Laser parameters 

Laser 

• Laser class IV 

• Wave length 1064 nm 

• Puls duration 50ms-2sec continuous 

• laser power max. 100 Watt 

Clinical LITT protocol 

• duration of application up to 25 min. at one position 

• laser power up to 12,8 Watts / cm active length 

• penetration 15 mm to 40 mm

Power laser application 

Zebra applicator 

Useful length: 30 mm 

system 

Standard applicator 

Useful length: 20 mm

Power laser application 

system

Valutazione post-trattamento 

•Valutazione pre- and post- 

RF: 

Preoperatoria: radiiografia del 

torace, ecografia o TC o RM 

Trattamento sotto guida 

ecografia o TC 

Risposta al trattamento viene 

valutata ad 1 mese e 

successivamente ogni 3 mesi 

nel corso del primo anno con 

RM, TC o US con sonovue.





• Biopsie 



• Ablazioni 



PEI 


– Tumori addominali di esigue dimensioni, 

epatocarcinoma, voluminose cisti epatiche. 

• TECNICA: 

– L‟alcolizzazione consiste nell‟instillazione di alcool 

etilico denaturato all‟interno della lesione. Il 

posizionamento per via percutanea dell‟ago avviene 

sotto guida ecografica o TC che determina la necrosi 

del tessuto da trattare.

Stage 0 

PST 0, Child-Pugh A Okuda 1 

Very early 

stage (0) 

Single

PEI Materials

PEI and TACE solo su lesioni 

ipervascolari





• Biopsie 



• Ablazioni 




STADIO A-B secondo BCLC 

– Epatocarcinoma (> 35mm o in sedi “critiche” noduli 

non trattabili con terapia ablativa percutanea); a 

completamento di terapia ablativa percutanea con 

PEI o RF, nei pazienti candidati a OLT 

• TECNICA: 

– La chemioembolizzazione trans-arteriosa consiste 

nel trattamento chemioterapico associato ad 

embolizzazione dei vasi afferenti alla lesione. Il 

posizionamento per via percutanea del catetere viene 

effettuato sotto guida fluoroscopica con 

cateterizzazione selettiva del vaso afferente (gold 

standard). 

• CONTROINDICAZIONI: 

– Disturbi coagulativi severi, trombosi della vena porta

Normal 

BCLC Staging and Treatment Strategy 

STAGES A - C STAGE D 

Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B 

Okuda 3, PS >2, Child-Pugh C 

Early stage ( A) 

Single or 3 nodules < 3cm, PS 0 

Single 3 nodules

TACE 

• Tecnica selettiva (arteria epatica destra o sinistra) 

• Tecnica superselettiva 

Infusione arteriosa intraepatica di una miscela di: 

• DOXORUBICINA + LUF

microsfere a rilascio di farmaco

TACE : meccanismo di azione 

• HCC è vascolarizzato prevalentemente da arteria epatica 

• Non contiene cellule di Kupffer 

• La sospensione lipiodol-chemioterapico è pertanto trattenuta a lungo 

all‟interno del volume bersaglio( il lipiodol per settimane o mesi) 

• Provoca ischemia del letto vascolare tumorale 

• Aumenta la concentrazione degli agenti chemioterapici sulla lesione 

bersaglio 

• TACE selettiva (con utilizzo di microcateteri) ha una maggiore efficacia 

antitumorale, permette una riduzione del dosaggio del chemioterapico ed 

anche una riduzione del numero di trattamenti 

• TACE ottiene la maggiore efficacia quando ripetuta piu‟ volte, l‟intervallo tra i 

diversi trattamenti e‟ “on demand” in relazione alla risposta al primo 

trattamento e alla riserva epatica disponibile avviene in media ogni 2 mesi

Vantaggi e svantaggi 

La RI si è sostituita ad alcune tecniche di chirurgia tradizionale 

I peculiari vantaggi che la contraddistinguono: 

• Nel 90% dei casi viene eseguita in anestesia locale 

• Richiede tempi di ricovero estremamente brevi e in alcuni casi può 

essere effettuata anche in regime ambulatoriale 

• È una tecnica mini-invasive in quanto eseguita per via percutanea, 

senza necessità quindi di tomia, ovvero di esposizione chirurgica 

dell'organo da trattare. 

• I rischi della metodica, rispetto alla chirurgia, sono decisamente 

inferiori e, in buona parte dei casi, trascurabili. 

Gli svantaggi della RI sono sostanzialmente riconducibili a: 

• Necessità frequente dell'uso di metodiche a raggi X per la guida e il 

controllo delle procedure, con esposizione al paziente e in parte 

all'operatore. 

• Uso di mezzo di contrasto intra-arterioso o intra-venoso. 

• Operatore-dipendenza: il buon esito della procedura è legato 

all'esperienza dell'operatore.

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