Rivascolarizzazione chirurgica open
Rivascolarizzazione chirurgica open
Rivascolarizzazione chirurgica open
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PAD e piede diabetico.<br />
La rivascolarizzazione<br />
<strong>chirurgica</strong><br />
Luca Tassinari<br />
U.O.C. Chirurgia Vascolare<br />
Ospedale S. Carlo Borromeo – Milano<br />
Cattedra di Chirurgia Vascolare<br />
Università degli Studi di Milano<br />
PAD e D(iabetic) F(oot) U(lcer)<br />
Meta-Analyses 49/869 works 1980-2010<br />
• Nel 50% delle DFU è presente una PAD<br />
• DFU e PAD: mortalità 50% a 5aa<br />
• Se amputazione: mortalità 50% a 2 aa<br />
Hinchliffe RJ, Diabetes Metab Res Rev 2012<br />
P(eripheral) A(rtery) D(isease)<br />
Malattia aterosclerotica dell’aorta,<br />
delle arterie iliache e degli arti<br />
inferiori<br />
TASC, 2007<br />
Correlazione ABI/mortalità<br />
26/09/2012<br />
1
PAD e D(iabetic) F(oot) U(lcer)<br />
Meta-Analyses 49/869 works 1980-2010<br />
• Prevalenza di CAD: 40-60%<br />
• Prevalenza di CVD: 18-24%<br />
• Prevalenza di CRF: 11-48%<br />
Salvataggio arto<br />
(endo/<strong>open</strong>)<br />
Hinchliffe RJ, Diabetes Metab Res Rev 2012<br />
PAD e DM e IRC<br />
1aa 2aa 3aa 5aa<br />
65-75% - - -<br />
Mortalità 38% 48% 56% 91%<br />
** Hinchliffe RJ, Diabetes Metab Res Rev 2012<br />
PAD e DM<br />
Salvataggio Arto 1 aa (%)<br />
Terapia Medica 54*<br />
<strong>Rivascolarizzazione</strong><br />
(endo/<strong>open</strong>)<br />
* Lepantalo, 1996<br />
78-85**<br />
** Hinchliffe RJ, Diabetes Metab Res Rev 2012<br />
<strong>Rivascolarizzazione</strong>: obiettivo<br />
• Ripristinare almeno un asse arterioso<br />
diretto fino al tessuto affetto da<br />
ischemia critica<br />
26/09/2012<br />
2
Ischemia Critica (CLI)<br />
• Paziente con dolori a riposo, ulcera o gangrena<br />
attribuibili ad arteriopatia cronica<br />
• Pressione residua caviglia < 40 mmHg<br />
(o < 70 mmHg se lesione trofica)<br />
• TcPO2 < 30 mmHg<br />
CLI e DM = PAD e DFU?<br />
Courtesy R Ferraresi Courtesy R Ferraresi<br />
26/09/2012<br />
3
Courtesy R Ferraresi Courtesy R Ferraresi<br />
Courtesy R Ferraresi Courtesy R Ferraresi<br />
26/09/2012<br />
4
Courtesy R Ferraresi Courtesy R Ferraresi<br />
Courtesy R Ferraresi<br />
Raccomandazioni TASC II per CLI<br />
26/09/2012<br />
5
A<br />
Classificazione TASC II<br />
lesioni aorto-iliache<br />
B<br />
Distribuzione delle lesioni<br />
nei pazienti diabetici<br />
C<br />
88% dei casi<br />
Graziani R, Eur J Vasc Endovasc Surg 2007<br />
D<br />
Raccomandazioni ACC/AHA<br />
distretto iliaco<br />
• Lo stenting come approccio primario è<br />
indicato nel trattamento delle stenoocclusioni<br />
dell’AIC (livello di evidenza B)<br />
• Lo stenting come approccio primario è<br />
indicato nel trattamento delle stenoocclusioni<br />
dell’AIE (livello di evidenza C)<br />
Classificazione TASC II<br />
lesioni femoro-poplitee<br />
Tipo A Stenosi < 10 cm<br />
Occlusione < 5 cm<br />
Tipo B Lesioni multiple < 5 cm ciascuna<br />
Lesioni < 15 cm non BK pop<br />
Lesioni singole o multiple in assenza di vasi<br />
tibiali di run off<br />
Occlusioni < 5 cm da placca altamente calcifica<br />
Singola stenosi BK poplitea<br />
26/09/2012<br />
6
Classificazione TASC II<br />
lesioni femoro-poplitee<br />
Tipo C Steno/occlusioni multiple > 15 cm totale<br />
Restenosi/retrombosi dopo 2 trattamenti<br />
endovascolari precedenti<br />
Tipo D Occlusione AFC o AFS (> 20 cm e estesa a pop)<br />
Occlusione poplitea e triforcazione<br />
Raccomandazioni TASC II<br />
• Trattamento endovascolare indicato per<br />
lesioni tipo A<br />
• Trattamento endovascolare preferibile per<br />
lesioni tipo B<br />
• Trattamento chirurgico preferibile per<br />
lesioni tipo C<br />
• Trattamento chirurgico indicato per lesioni<br />
tipo D<br />
Classificazione TASC II<br />
lesioni femoro-poplitee<br />
A<br />
C<br />
B D<br />
DIFFERENZE TASC 2000 – TASC 2007<br />
Le lesioni classificate come C nel 2000, sono state classificate<br />
come A/B nel 2007. Il trattamento endovascolare ha<br />
quindi guadagnato “terreno” rispetto alla chirurgia<br />
26/09/2012<br />
7
PTA<br />
fem-pop<br />
PTA/S<br />
fem-pop<br />
Risultati chirurgia distretto<br />
infrainguinale (ACC/AHA)<br />
Tipo bypass Pervietà 5 aa %<br />
Fem-AK vena 75<br />
Fem-AK PTFE 47<br />
Fem-BK vena 66<br />
Fem-BK PTFE 25<br />
Fem-Tib vena 60<br />
Fem-Tib PTFE 12<br />
Bypass compositi 34<br />
Profundoplastica 50<br />
Risultati endovascolare distretto<br />
infrainguinale (ACC/AHA)<br />
Tipo<br />
lesione<br />
Stenosi<br />
Occl.<br />
Stenosi<br />
e occl.<br />
Pervietà<br />
1 aa %<br />
62<br />
26<br />
Pervietà<br />
2 aa %<br />
57<br />
21<br />
Pervietà<br />
3 aa %<br />
54<br />
18<br />
Pervietà<br />
4 aa %<br />
51<br />
15<br />
62 52 43 -<br />
Raccomandazioni ACC/AHA<br />
distretto infrainguinale<br />
• Il bypass femoro-popliteo sopra- o sottoarticolare<br />
va eseguito in VGS quando possibile (livello di<br />
evidenza B)<br />
• Il bypass femoro-tibiale non va eseguito su pz<br />
PTA<br />
fem-pop<br />
PTA/S<br />
fem-pop<br />
claudicanti in mancanza di una valida VGS<br />
(livello di evidenza C)<br />
Risultati endovascolare distretto<br />
infrainguinale (TASC II)<br />
Tipo<br />
lesione<br />
Stenosi<br />
Occl.<br />
Stenosi<br />
Occl.<br />
Pervietà<br />
1 aa %<br />
77<br />
65<br />
75<br />
73<br />
Pervietà<br />
3 aa %<br />
61<br />
48<br />
66<br />
64<br />
Pervietà<br />
5 aa %<br />
55<br />
42<br />
26/09/2012<br />
8
Self expanding nitinol stent (Soga Y,<br />
JVS 2010 e Baril DT, JVS 2008).<br />
Risultati medio-termine<br />
studi recenti PTA in CLI<br />
Conte MS, Semin Vasc Surg 2012<br />
Risultati studi recenti<br />
PTA in CLI e DM<br />
Pedrajas FG, Semin Vasc Surg 2012<br />
PAD: differenze nel diabetico<br />
• Maggiore tendenza alla polidistrettualità<br />
• Distribuzione periferica<br />
• Maggiore tendenza all’iperplasia in risposta<br />
a trattamenti endo/<strong>open</strong><br />
Sorveglianza delle rivascolarizzazioni<br />
26/09/2012<br />
9
Risultati 1 yr studi recenti<br />
bypass VGS<br />
Conte MS, Semin Vasc Surg 2012<br />
Risultati 1 yr PREVENT III<br />
Conte MS, Semin Vasc Surg 2012<br />
Risultati 1 yr PREVENT III<br />
Conte MS, Semin Vasc Surg 2012<br />
Neville RF, Semin<br />
Vasc Surg 2012<br />
26/09/2012<br />
10
Neville RF, Semin<br />
Vasc Surg 2012<br />
Neville RF, Semin<br />
Vasc Surg 2012<br />
26/09/2012<br />
Neville RF, Semin<br />
Vasc Surg 2012<br />
Iperglicemia nel perioperatorio<br />
“Multivariable analysis showed that the AUC for glucose<br />
(odds ratio (OR) 13.35, first versus fourth quartile), renal<br />
insufficiency (OR 4.77) and infected foot ulcer (OR 3.38)<br />
was significantly associated with poor outcome (death,<br />
major amputation or graft occlusion at 90 days). Similarly,<br />
the AUC for glucose (OR 14.45, first versus fourth<br />
quartile), female sex (OR 3.49) and tissue loss as<br />
indication (OR 3.30) was associated with surgical wound<br />
complications at 30 days”.<br />
Malmstdt J, Br J Surg 2006<br />
11
Endovascolare: vantaggi<br />
Pedrajas FG, Semin Vasc Surg 2012<br />
<strong>Rivascolarizzazione</strong> <strong>open</strong> vs endo<br />
• Maggiore morbilità perioperatoria<br />
• Analoga mortalità perioperatoria<br />
• Maggiore sopravvivenza > 2 aa<br />
• Maggiori tassi e tempi più rapidi di<br />
guarigione in presenza di lesioni estese<br />
Conte MS, Semin Vasc Surg 2012<br />
Endovascolare: svantaggi<br />
• Co-morbilità<br />
Pedrajas FG, Semin Vasc Surg 2012<br />
Unfit for Surgery<br />
• Distribuzione delle lesioni arteriose<br />
• VGS inadeguata<br />
26/09/2012<br />
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Pervietà bk-bypass<br />
e graft impiegati<br />
Graft Pervietà 1aa Pervietà 3aa Pervietà 5aa<br />
Vena 86% 80% 75%<br />
PTFE 20-50% 12-40% -<br />
Precuffed<br />
graft<br />
52% 31% -<br />
Vein cuff 74% 58% -<br />
Heparinbonded<br />
graft<br />
75% - -<br />
Diabete e operabilità<br />
Tassi di pervietà di almeno un ramo crurale per l’anastomosi distale<br />
PAD 80%<br />
PAD e DM 72%<br />
PAD, DM e<br />
CRF<br />
44%<br />
Diehm N, Vasa 2008<br />
Bypass distale con patch in vena<br />
Diabete e negoziabilità delle lesioni<br />
Tassi di insuccesso della PTA in diverse casistiche<br />
Verhelst 1997 11%<br />
Jamsén 2002 11%<br />
Faglia 2005 16%<br />
Hinchliffe RJ, Diabetes Metab Res Rev 2012<br />
26/09/2012<br />
13
Strategia di rivascolarizzazione<br />
Conte MS, Semin Vasc Surg 2012<br />
TASC C e D: > 90% dei casi in ciascun gruppo<br />
Nei pz trattati mediante tecnica endovascolare:<br />
-TASC C: 27%<br />
-TASC D: 56%<br />
Dosluoglu HH, AmJS 2006 Dosluoglu HH, AmJS 2006<br />
26/09/2012<br />
14
Dosluoglu HH, AmJS 2006 Dosluoglu HH, AmJS 2006<br />
Dosluoglu HH, AmJS 2006<br />
Conclusioni - 1<br />
• La rivascolarizzazione riduce i tassi di<br />
amputazione e migliora i tassi di<br />
sopravvivenza nei pazienti affetti da DFU e<br />
PAD (CRF?)<br />
26/09/2012<br />
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Conclusioni - 2<br />
Endovascular first?<br />
• Mancano studi randomizzati (in particolare<br />
sul paziente diabetico)<br />
• Distretto iliaco<br />
• Tripode di gamba<br />
Conclusioni - 4<br />
• La rivascolarizzazione <strong>chirurgica</strong>, nel<br />
distretto femoro-crurale, è indicata in<br />
pazienti in discrete condizioni cliniche<br />
generali, in presenza arteriopatia estesa,<br />
calcifica e periferica (stadio D), in presenza<br />
di lesioni tissutali estese e di una VGS<br />
disponibile<br />
Conclusioni - 3<br />
• I Centri che impiegano entrambe le<br />
metodiche (endo/<strong>open</strong>) forniscono minori<br />
tassi di amputazione<br />
• Tecniche ibride nel 20% delle casistiche<br />
26/09/2012<br />
16
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