Dispense per farmacologia - Azienda ULSS 21
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13/10/10<br />
FARMACOLOGIA
13/10/10<br />
Farmaco<br />
Φαρμακον =<br />
veleno
Farmaco-cinetica (FAK)<br />
Farmaco-dinamica (FAD)<br />
Farmacocinetica: azione dell’organismo sul<br />
farmaco<br />
Farmacodinamica: azione del farmaco<br />
sull’organismo<br />
13/10/10
Farmacocinetica (FAK)<br />
13/10/10<br />
Assorbimento<br />
(eventuale profarmaco)<br />
↓↓↓<br />
Quota libera Quota legata (proteine plasm)<br />
↓↓ ↓↓ ↓↓<br />
azione metabolismo-eliminazione<br />
(eventuale catabolita)
13/10/10<br />
FAK: assorbimento<br />
Attraversamento di membrane lipidiche<br />
↓<br />
Diffusione semplice, trasporto attivo, fagocitosi<br />
Per os: membrane lipidiche (farmaci liposolubili)<br />
necessità anche di parte idrofilica una volta assorbiti<br />
In vena: farmaco idrosolubile<br />
Biodisponibilità: % di farmaco che arriva al circolo<br />
rispetto alla dose data
FAK: distribuzione<br />
Trasporto farmaco libero o legato a proteine<br />
13/10/10<br />
(solo la quota libera agisce)<br />
↓<br />
Passaggio sangue => tessuti
1 c xos (somm. Isolata)<br />
x = tempo<br />
y = [farmaco]<br />
13/10/10
FAK: t di dimezzamento<br />
(t1/2 o emivita)<br />
13/10/10<br />
= tempo necessario affinché la<br />
concentrazione plasmatica del farmaco si<br />
dimezzi
FAK: Velocità di eliminazione<br />
13/10/10<br />
Eliminazione renale, epatica, polmonare…<br />
Velocità di eliminazione = k * [ f ]<br />
(proporzionale a [ f ])<br />
(Ma c’è un massimo…)
FAK: eliminazione<br />
13/10/10<br />
Eliminazione renale → idrosolubili<br />
epatica → liposolubili<br />
polmonare → volatili<br />
altro . . .
FAK: steady state (SS)<br />
= situazione di equilibrio tra immissione<br />
del farmaco nel torrente sanguigno ed<br />
eliminazione del medesimo<br />
13/10/10<br />
Determinante <strong>per</strong> il dosaggio<br />
SS = 4 x t1/2<br />
in certi casi necessaria dose di attacco<br />
oppure prodotti "retard"
Dose xos 1 c /day<br />
13/10/10
Dose xos 1 c /day: 2 dosaggi<br />
13/10/10
Infusione endovenosa (xev) x=tempo<br />
y=[farmaco]<br />
riga sotto: soglia di efficacia<br />
riga sopra: soglia di tossicità<br />
13/10/10
Overdose xos<br />
13/10/10
Fine<br />
13/10/10
13/10/10<br />
INOTROPI<br />
Digitale<br />
Amine adrenergiche<br />
Inibitori della fosfodiesterasi<br />
Levosimendan
INO<br />
Oggi solo digossina<br />
FAK<br />
13/10/10<br />
Digitale<br />
assorbimento: duodeno<br />
passa placenta => ok terapia feto<br />
recettori su miociti => si fissa => no dialisi<br />
Emivita lunga => SS quasi 7 gg<br />
⇒attacco<br />
⇒dose 1 c /day
INO<br />
FAD<br />
13/10/10<br />
Digossina: FAD<br />
§ Inotropo positivo (più Ca in cellula <strong>per</strong> fibrille)<br />
§ Bradicardia (effetto vagomimetico)<br />
§ rallenta conduzione A-V (bene in FA)<br />
# Aumento eccitabilità => pro aritmie i<strong>per</strong>cinetiche
INO<br />
Sottosliv. ST “a scodella”<br />
Onda T tende a ↓ voltaggio<br />
PQ si allunga (pro BAV)<br />
13/10/10<br />
Digossina: ECG
INO<br />
Intossicazione digitalica<br />
VN: 0.8 – 2.0 ng/ml<br />
CLI: alt visione, nausea + vomito + anoressia<br />
ECG: i<strong>per</strong> → bradicardia, BAV I, II, III<br />
13/10/10<br />
ipo → BES, BEV, tutte le i<strong>per</strong>cinetiche<br />
TE: frammenti fab<br />
dare potassio<br />
PM temporaneo
INO<br />
13/10/10<br />
Digossina: usi<br />
§ Nello scompenso (ok sia sistole che diastole)<br />
§ Nella FA: ok rallentamento conduzione NAV<br />
Efficacia subito? necessaria dose d'attacco<br />
Scarso potere antiaritmico<br />
Possibili aritmie, spt nella cp ischemica!
INO<br />
Amine adrenergiche<br />
(o simpatico-mimetiche)<br />
Agiscono sia su SNC stimolando le fibre<br />
ortosimpatiche, sia direttamente su recettori dei<br />
miocardiociti<br />
α- stimolanti: noradrenalina (vasocostrittori)<br />
α+β -stimolanti: adrenalina<br />
β -stimolanti: dopamina, dobutamina (inotropi)<br />
[β2 – stimolanti: salbutamolo etc (antiasma)]<br />
13/10/10
INO<br />
NB - Recettori adrenergici<br />
α pareti vasali => vaso costrizione<br />
β1: cuore => aumento contrazione<br />
β2 : parete bronchiale => bronco-dilatazione<br />
13/10/10
INO<br />
§ Noradrenalina<br />
13/10/10<br />
Amine<br />
(noradrec, levophed), f 1 mg<br />
α- stimolante<br />
Vasocostrizione di tutti i vasi<br />
Uso: shock, ipotensione da<br />
vasodilatazione<br />
S: 0.02-0.1-1.5 γ/Kg/min
INO<br />
§ Adrenalina f 0.5 – 1 mg<br />
αβ –stimolante<br />
→ Vasocostriz vasi splancnici e cutanei,<br />
→ vasodil vv muscolari<br />
Uso: shock anafilattico<br />
13/10/10<br />
crisi broncospastiche resistenti ad altro<br />
arresto (asistolia, FV a piccole onde)<br />
S: bolo xev; (0.05-1γ/Kg/min)
INO<br />
§ Dopamina (revivan) f 200 mg<br />
FAD<br />
10γ/Kg/min: eff α-adrenergico, vasocostrittore, i<strong>per</strong>tensivo<br />
Uso: shock, ipotensione<br />
13/10/10
INO<br />
13/10/10<br />
§ Dobutamina<br />
(dobutrex) f 250 mg<br />
FAD β-stimolante<br />
Uso: shock, ipotensione<br />
S: 2.5 – 20 γ/Kg/min
13/10/10<br />
[NB - Ibopamina (inocor, scandine)]<br />
Eff β+ dopaminergico, xos<br />
Ritirato dal commercio <strong>per</strong> ↑mortalità
INO<br />
Inotropi non adrenergici<br />
13/10/10<br />
Inibitori della fosfo-diesterasi ( PDE)<br />
(Amrinone)<br />
(Milrinone)<br />
Enoximone (<strong>per</strong>fan)<br />
Levosimendan (simdax)<br />
Indicati nello scompenso estremo<br />
Non riduzione della mortalità
INO<br />
13/10/10<br />
Enoximone<br />
Enoximone (<strong>per</strong>fan, 100 mg/20 ml)<br />
FAD: Blocca la PDE (=>↑cAMP) di vasi e cuore<br />
=> ↑contrazione + vasodilatazione<br />
S: att 0.5-1 mg/Kg <strong>per</strong> 10-30’<br />
mant 5-10 γ/Kg/min<br />
Utilizzabile in pazienti sotto beta-bloccante
INO<br />
13/10/10<br />
Levosimendan<br />
Levosimendan (simdax, f 2.5 mg)<br />
Sensibilizzazione al Ca delle proteine contrattili =><br />
aumento contrattilità<br />
Anche vasodilatazione => ipotensione (bene e male)<br />
Utilizzabile in pazienti sotto beta-bloccante<br />
Abbinabile a DA, DBA
INO<br />
Mortalità e morbilità<br />
Digitale: migliora la vita senza allungarla<br />
Amine: non allungano la vita<br />
13/10/10
INO<br />
13/10/10<br />
Istaroxime<br />
Futuri<br />
Attivatori della miosina<br />
Attivatori ricaptazione Ca
INO<br />
13/10/10<br />
Beta-2 agonisti<br />
Su recettori β2 bronchiali<br />
Broncodilatatori<br />
Uso: asma bronchiale<br />
Salbutamolo (ventolin)<br />
Fenoterolo (dosberotec)<br />
Salmeterolo (serevent, + cortisone: alifluss)
loc<br />
13/10/10<br />
SIMPATICO-LITICI<br />
(α e β-bloccanti)<br />
= antagonizzano gli effetti di nor-/adrenalina<br />
Alfa-bloccanti<br />
Beta-bloccanti
INO<br />
NB - Recettori adrenergici<br />
α pareti vasali => vaso costrizione<br />
β1: cuore => aumento contrazione<br />
β2 : parete bronchiale => bronco-dilatazione<br />
13/10/10
loc<br />
13/10/10<br />
Alfa-bloccanti<br />
Bloccano l’azione di adrenalina e noradrenalina a livello<br />
recettoriale <strong>per</strong>iferico alfa => ok vasi e prostata<br />
(stimolaz. Rec. alfa-adrenergico => vasocostrizione)<br />
(alfa-bloccante => vasodilatazione)<br />
Uso: i<strong>per</strong>tensione, patologia prostatica
loc<br />
13/10/10<br />
Alfa-bloccanti<br />
§ Doxazosina (cardura, 2, 4 mg) S: 1/24 ore<br />
FAD Danno vaso-dilatazione => ↓pressione<br />
lieve ↓ colesterolo<br />
nefro-protezione<br />
Eff coll: ipotensione ortostatica all'inizio (inizio: dose<br />
bassa!)<br />
§ Terazosina (itrin 2, 5 mg)
loc<br />
13/10/10<br />
Beta-bloccanti<br />
Bloccano l’azione di adrenalina e noradrenalina a livello<br />
nervoso autonomico e di recettori beta, sia vascolari<br />
che cardiaci (e bronchiali)
loc<br />
13/10/10<br />
Beta-bloccanti<br />
Propranololo (inderal 40-80 mg, f 1 mg)<br />
atenololo (tenormin, seles beta,100 mg)<br />
metoprololo (seloken, lopresor, 100 mg, f 1 mg)<br />
sotalolo (sotalex, rytmobeta 80 mg)<br />
carvedilolo (dilatrend, carvipress, caravel) 6.25, 25 mg<br />
bisoprololo (cardicor, sequacor, congescor) 1.25 etc<br />
nebivololo (lobivon, nebilox), 5 mg<br />
+ diuretico:<br />
Tenoretic, igro-seles, lodoz, lobidiur
loc<br />
Recettori beta-adrenergici<br />
rec beta1: cuore => tachicardia<br />
13/10/10<br />
↑ contrattilità<br />
↑ consumo O2<br />
↑ conduzione<br />
rec beta2: bronchi => bronco-dilatazione<br />
vasi => vaso-dilatazione<br />
utero => rilasciamento
loc<br />
13/10/10<br />
Azione dei beta-bloccanti<br />
beta1-blocco: bradicardia<br />
↓ contrattilità<br />
Risparmio O2<br />
Rallentamento conduzione<br />
beta2-blocco: vaso-costrizione<br />
Bronco-costrizione<br />
Contrazione uterina
loc<br />
Selettività d'azione<br />
non selettivi: atenololo<br />
13/10/10<br />
metoprololo<br />
carvedilolo<br />
beta1-selettivi (non assoluto): bisoprololo<br />
α+β bloccanti: labetalolo, carvedilolo<br />
beta bloccante + arteriodilatatore: nebivololo
loc<br />
Farmacodinamica<br />
13/10/10<br />
Inibizione sistema ortosimpatico<br />
Inibizione recettori <strong>per</strong>iferici<br />
Azioni ignote a livello nervoso centrale
loc<br />
13/10/10<br />
Usi<br />
§ come antii<strong>per</strong>tensivi (az centrale?)<br />
§ come antiischemici (ino↓, risparmio O2, ↑vita)<br />
§ come antiaritmici (se patogenesi ortosimpatica)<br />
§ come anti-scompenso (up-regulation, basse dosi<br />
anti-remodeling)
loc<br />
Mortalità e morbilità<br />
13/10/10<br />
migliorano la vita e la allungano
loc<br />
13/10/10<br />
Effetti indesiderati<br />
Bradicardia, BAV<br />
Broncospasmo<br />
Peggioramento scompenso (dose. . . )<br />
↑ claudicatio (solo in stadio 4)<br />
Lieve aumento glicemia (no i recenti)
DIU<br />
Tiazidi<br />
Drastici o dell’ansa<br />
13/10/10<br />
DIURETICI<br />
Risparmiatori di potassio<br />
Osmotici
DIU<br />
13/10/10<br />
1) Tiazidi<br />
Idroclorotiazide (esidrex 25 mg)<br />
Clortalidone (igroton 25 mg)<br />
Metalazone (zaroxolyn 5-10 mg)<br />
Indapamide (ipamix 2.5 mg, in preterax con <strong>per</strong>indopril)<br />
Insieme a: betabloccanti (tenoretic)<br />
ACE inibitori (triatec hct, condiuren . . . . )<br />
sartani (coaprovel, cotareg, hizaar . . . . )
DIU<br />
FAD<br />
13/10/10<br />
Tiazidi (segue)<br />
inibizione assorb Na ansa ascendente di corticale<br />
Escono più sodio e potassio e altri joni, ma non calcio<br />
Trattengono ac urico (=> gotta!)<br />
Aggravano la funzione renale se ridotta (IRC)<br />
Reazione ↑SRAA (=> tende a riassorbire Na)<br />
Lieve i<strong>per</strong>glicemia
DIU<br />
13/10/10<br />
Tiazidi (segue)<br />
Effetti collaterali:<br />
ipokaliemia<br />
iposodiemia,<br />
peggioramento IRC,<br />
peggioramento diabete,<br />
peggioramento i<strong>per</strong>uricemia (gotta!)<br />
. . . . . .<br />
Dermatite, fotosensibilità<br />
Neutropenia, piastrinopenia<br />
Ittero colestatico
DIU<br />
13/10/10<br />
Metalazone e indapamide<br />
Metalazone (zaroxolyn)<br />
Indapamide (ipamix)<br />
nello scompenso<br />
potenzia i drastici<br />
diuretico + vasodilatatore<br />
non effetti diabetogeni, ma ipoK!<br />
oggi con <strong>per</strong>indopril (i<strong>per</strong>K)
DIU<br />
13/10/10<br />
Tiazidi: usi<br />
§ i<strong>per</strong>tensione (diuresi salina)<br />
§ scompenso (metalazone)<br />
Controindicazioni: IRC<br />
diabete<br />
i<strong>per</strong>uricemia<br />
tendenza a ipokaliemia
DIU<br />
13/10/10<br />
2) Drastici o dell’ansa<br />
Furosemide (lasix 25, 500 mg, f 20-250 mg)<br />
Torasemide (toradiur, diuresix 10 mg, f 10 mg)<br />
Piretanide (tauliz 3-6 mg)<br />
FAD<br />
blocco riass Na Cl ansa di Henle => acqua segue<br />
Gran flusso di acqua: "poliuria pallida"<br />
Fuori: K, H, Mg, Cl, Ca, ac urico<br />
Anche lievi vasodilatatori (ok EPA e SCO)
DIU<br />
13/10/10<br />
Drastici<br />
Effetti collaterali:<br />
Ipotensione<br />
Ipokaliemia<br />
Allergie cutanee, alt emopoiesi
DIU<br />
13/10/10<br />
USI<br />
§ Scompenso cardiaco, EPA<br />
§ I<strong>per</strong>tensione (2° scelta, se no tiazidi)<br />
Sì in: diabete<br />
i<strong>per</strong>uricemia<br />
IRC
DIU<br />
Tiazidi e drastici<br />
Tiazidi: diuresi salina, ricca di sali<br />
⇒ Ok <strong>per</strong> i<strong>per</strong>tensione<br />
Drastici: urina ipotonica, poliuria pallida<br />
⇒ Ok <strong>per</strong> scompenso<br />
13/10/10
DIU<br />
3) Risparmiatori di potassio<br />
Spironolattone (aldactone 25-100 mg, uractone)<br />
Canrenone (luvion 50-100 mg)<br />
Canrenoato K (kanrenol 25-100 mg, venactone f 200)<br />
Amiloride (in moduretic)<br />
13/10/10
DIU<br />
Spironolattone<br />
§ Spironolattone (aldactone, uractone)<br />
Antagonista di aldosterone (riass Na, elim. K)<br />
Quindi: elimina Na, trattiene K<br />
Trattiene magnesio, no ac urico<br />
Eff ind: i<strong>per</strong>kaliemia<br />
13/10/10<br />
ginecomastia<br />
Usi: i<strong>per</strong>tensione<br />
scompenso cardiaco (RALES)<br />
Stati di ipokaliemia
DIU<br />
Altri risparmiatori di K<br />
Canrenone e canrenoato di K<br />
13/10/10<br />
metaboliti attivi di spironolattone<br />
Meno ginecomastia<br />
prob ↓mortalità scompenso pure loro<br />
Amiloride<br />
Non ginecomastia<br />
Non ↓mortalità scompenso come<br />
spironolattone
DIU<br />
Associazioni<br />
Moduretic: idroclolotiazide 50 + amiloride 5<br />
Lasitone: furosemide 25 + spironolattone 37<br />
Spirofur: furosemide 20 + spironolattone 50<br />
Con betabloccanti<br />
Con ACEI<br />
Con sartani (ARB)<br />
=> aumento efficacia,<br />
=> compenso anti-ritenzione idrosalina<br />
=> contrasto azione i<strong>per</strong>kaliemizzante (ACEI, ARB)<br />
13/10/10
DIU<br />
13/10/10<br />
4) Osmotici<br />
Glicerolo e mannitolo<br />
Filtrabili a livello glomerulare e poco riassorbiti<br />
Si tirano dietro l'acqua<br />
Uso: edema cerebrale
Caa<br />
CALCIO-ANTAGONISTI<br />
Gruppo disomogeneo di sostanze<br />
Blocco canale lento del calcio cellule muscolari<br />
13/10/10<br />
↓<br />
Inibiz accoppiamento eccitazione-conduzione
Caa<br />
Classificazione<br />
§ calcio-selettivi<br />
# diidropiridinici => su muscolatura liscia<br />
13/10/10<br />
(es nifedipina)<br />
# non diidropiridinici => preval. su miocardio<br />
(es verapamil)<br />
§ non calcio-selettivi (flunarizina, cinnarizina)
Caa<br />
1) Ca-antag. diidropiridinici<br />
Nifedipina (adalat 10-R20 crono 30-60, nifedicor gtt)<br />
Amlodipina (norvasc, antacal, monopina 5-10 mg)<br />
Nicardipina (nicardal, <strong>per</strong>dipina 20-R40mg)<br />
Isradipina (clivoten, estradir, lomir 5 mg)<br />
Nitrendipina (baypress, deiten 20 mg)<br />
Nisoldipina (syscor 10 mg)<br />
Nimodipina (nimotop, <strong>per</strong>iplum 30 mg)<br />
Lacidipina (lacipil, lacirex 4-6 mg)<br />
Lercanidipina (cardiovasc, lercadip, zanedip 10-20 mg)<br />
Felodipina (prevex,feloday, plendil 5-10 mg)<br />
13/10/10
Caa<br />
Ca-antag. diidropiridinici<br />
FAD<br />
Inib accoppiamento eccitazione-contrazione<br />
Blocco canali lenti Ca<br />
13/10/10<br />
↓<br />
Rilasciamento muscolatura liscia → vasi<br />
→ visceri<br />
(no cellule cuore)
Caa<br />
diidro-piridine: azioni<br />
13/10/10<br />
Azioni:<br />
Vasodilatazione spt arteriosa, anche coronarie<br />
Rilasciamento muscolatura visceri<br />
↓ pressione → tachicardia riflessa<br />
NB poco o nulla su miociti
Caa<br />
13/10/10<br />
Diidro-piridine: usi<br />
§ angina (solo amlodipina)<br />
§ i<strong>per</strong>tensione<br />
§ morbo di raynaud (nifedipina)<br />
§ turbe motorie dell'esofago (?)<br />
§ nimodipina: vasi intracranici, su neuroni
Caa<br />
13/10/10<br />
Effetti collaterali<br />
§ ipotensione (anche acuta)<br />
§ edema malleolare<br />
§ tachicardia riflessa<br />
§ stipsi<br />
§ cefalea, flush<br />
§ peggioramento di scompenso cardiaco<br />
§ cauti con nifedipina in gravidanza (ipot)
Caa<br />
13/10/10<br />
Farmacocinetica<br />
Nifedipina: emivita breve (t1/2 4h) az subito, breve<br />
Amlo, lerca: emivita lunga, 1c/day, az non subito, dura
Caa<br />
2) Ca-antagonisti<br />
non diidro-piridinici<br />
Verapamil (isoptin 40-80-120-240, f 5 mg)<br />
Diltiazem (dilzene, tildiem, angizem, 60-120-180-300, f)<br />
Gallopamil (procorum 50-100 mg)<br />
13/10/10
Caa<br />
Verapamil etc: FAD<br />
FAD<br />
Blocco canali lenti Ca su:<br />
=> muscolatura liscia<br />
=> cellule miocardiche<br />
13/10/10
Caa<br />
Azioni:<br />
13/10/10<br />
Verapamil etc<br />
§ quelle di nifedipina etc<br />
§ quelle su miocardio:<br />
# NSA: bradicardia<br />
# NAV: ↓conduzione A-V, (pro BAV)<br />
# miocardio comune: ↓inotropismo
Caa<br />
Verapamil etc: usi<br />
§ aritmie<br />
# tachiaritmie nodali → ritmo sinusale<br />
# fibrillazione atriale → rallenta fc (NAV)<br />
# test x differenziare tachiaritmie sopraventr.<br />
§ i<strong>per</strong>tensione<br />
§ MCP i<strong>per</strong>trofica<br />
§ angina (antispasmo)<br />
§ infarto (non prima scelta)<br />
13/10/10
Caa<br />
13/10/10<br />
Verapamil etc<br />
EFFETTI INDESIDERATI<br />
§ ipotensione<br />
§ edema malleolare (meno di nifedipina)<br />
§ bradicardia<br />
§ blocco A-V<br />
§ stipsi ostinata<br />
§ peggioramento di scompenso cardiaco<br />
§ peggioramento di malattia atriale<br />
§ non in gravidanza (diltiazem)
Caa<br />
FARMACOCINETICA<br />
13/10/10<br />
Verapamil etc<br />
Scarsa biodisponibilità (xos ≠ xev!)<br />
Breve emivita → più somm/day o retard
Caa<br />
3) Ca-antag non selettivi<br />
FAD alt calcio, sodio, magnesio<br />
§ Cinnarizina (cinazyn, stugeron 25-75-100 mg)<br />
§ Flunarizina (sibelium 5-10 mg): vasculopatie,<br />
epilessia, cefalea<br />
13/10/10
ACEI<br />
ACE-INIBITORI<br />
Captopril (capoten 25-50 mg)<br />
+ hct 25 : acediur, aceplus<br />
Enalapril (enapren, naprilene 5-20mg<br />
+ hct 12.5: vasoretic, acesistem<br />
Lisinopril (zestril, 5-20 mg)<br />
+ hct 12.5: zestoretic, prinzide<br />
Benazepril (cibacen, zinadril 5-10 mg)<br />
+ hct 12.5: cibadrex, zinadiur<br />
Zofenopril (bifril, zantipres 7.5-30 mg)<br />
+ hct 12.5: bifrizide, zantipride<br />
Ramipril (triatec, unipril, quark 2.5-5-10 mg)<br />
+ hct 12.5-25: triatec hct, idroquark, uniprildiur<br />
13/10/10<br />
+ piretanide: prilace
ACEI<br />
Cilazapril (inibace, initiss 5 mg)<br />
+ hct 12.5: inibace plus, initiss plus<br />
Quinapril (acequin, accuprim 5-20 mg)<br />
+ hct 12.5: accuretic, acequide<br />
Delapril (delaket 15-30 mg)<br />
+ indapamide 2.5 mg: delapride, dinapres<br />
Moexipril (femipres 15 mg)<br />
+ hct 25 mg: femipres plus<br />
Trandolapril (gopten, 0.5-2 mg)<br />
+ verapamil 180: tarka<br />
Fosinopril (fosipres, tensogard, eliten 10-20 mg)<br />
+ hct 12.5: fosicombi, tensozide, elidiur<br />
Perindopril (coversyl, procaptan 5-10 mg)<br />
13/10/10<br />
+ indapamide 0.625-1.25: preterax, prelectal
ACEI<br />
ACEI: farmacodinamica<br />
Renina<br />
↓<br />
Angiotensina I<br />
↓←ACE<br />
Angiotensina II → vasocostrizione (altro in organi)<br />
↓<br />
Aldosterone → riassorbim. Na, escrezione K<br />
13/10/10
ACEI<br />
13/10/10<br />
ACE: FAD 1<br />
Inibizione enzima di conversione ACE<br />
↓<br />
Vasi: vasodilatazione, ipotensione<br />
↓<br />
Reni: miglior flusso (se creatinina
ACEI<br />
13/10/10<br />
ACE: FAD 2<br />
No degradazione bradichinine<br />
Altre azioni poco note<br />
↓<br />
Effetti positivi su cuore, reni
ACEI<br />
ACE: azioni<br />
§ sui vasi: dilatazione (arterie!), ↓pressione<br />
§ sul cuore: anti-remodeling (ev dil. + ipocin.)<br />
§ sul rene: az protettiva anti-IRC<br />
§ sul circolo cerebrale (<strong>per</strong>indopril)<br />
13/10/10
ACEI<br />
§ i<strong>per</strong>tensione<br />
13/10/10<br />
ACEI: usi<br />
§ insufficienza cardiaca (scompensata o no)<br />
§ infarto quando i<strong>per</strong>tensione, insuff cardiaca
ACEI<br />
ACEI: effetto classe?<br />
13/10/10<br />
Come antii<strong>per</strong>tensivi: tutti validi<br />
Per il cuore: captopril,enalapril, lisinopril<br />
ramipril, <strong>per</strong>indopril<br />
Quindi: no effetto classe <strong>per</strong> il cuore<br />
NB effetto classe: di farmaci dello stesso gruppo<br />
chimico che hanno alcuni benefici in comune e<br />
sono sostanzialmente interscambiabili
ACEI<br />
ACEI: effetti indesiderati<br />
§ ipotensione<br />
§ i<strong>per</strong>kaliemia<br />
§ peggioramento IRC se creatinina > 2<br />
§ tosse (ACE polmonare)<br />
§ rash cutaneo<br />
§ edema angioneurotico<br />
§ teratogenia → no in gravidanza !<br />
13/10/10
ACEI<br />
ACEI: farmacocinetica<br />
Molti sono profarmaci<br />
I primi: emivita breve, attivi presto, somm. frequente<br />
13/10/10<br />
(es captopril, 1 c x 3)<br />
lipofili: si fissano di più, più beneficio in organi, 1c/dì
ARB<br />
Losartan (lortaan, losaprex, neolotan 12.5-50 mg)<br />
+ hct 12.5-25: forzaar, hizaar, losazid, neolotan plus<br />
Valsartan (valpression, tareg, rixil 40-80-160 mg)<br />
+ hct 12.5-25 mg: cotareg, combisartan, corixil<br />
Irbesartan (aprovel, karvea 75-150-300 mg)<br />
+ hct 12.5-25 mg: coaprovel, karvezide<br />
13/10/10<br />
SARTANI (ARB)<br />
Inibitori di angiotensina II
ARB<br />
Candesartan (blopress, ratacand 8-16-32 mg)<br />
+ hct 12.5 mg: blopresid, ratacand plus<br />
Telmisartan (micardis, pritor 20-40-80 mg)<br />
+ hct 12.5 mg: micardis plus, pritor plus<br />
Eprosartan (terevenz 600 mg)<br />
+ hct 12.5: tiartan<br />
Olmesartan (olmetec, plaunac, olpress 10-20-40 mg)<br />
+ hct 12.5-25: olmegan, olprezide, plaunazide<br />
+ lercanidipina: bivis<br />
13/10/10
ARB<br />
Inibitori di angiotensina II<br />
"sartani" (ARB)<br />
Renina<br />
↓<br />
Angiotensina I ARB<br />
13/10/10<br />
↓←ACE ↓<br />
Angiotensina II → rec →vasocostriz (altro in organi)<br />
↓<br />
Aldosterone → riass Na, out K
ARB<br />
13/10/10<br />
Sartani: FAD<br />
Blocco recettore su cui agisce angiotensina II<br />
Altre azioni su chinine varie<br />
↓<br />
Stesse azioni degli ACE-inibitori<br />
tranne. . .
ARB<br />
. . . tranne:<br />
§ no tosse<br />
§ blocco fibrosi → protezione anti FA<br />
13/10/10<br />
(solo in fase iniziale)<br />
→ pro rottura parete IMA?<br />
(paz già sotto sartani)
ARB<br />
13/10/10<br />
Sartani: azioni<br />
§ sui vasi: dilatazione, ↓pressione<br />
§ sul cuore: anti-remodeling (ev dil + ipocin)<br />
anti-fibrillazione atriale (fasi iniziali)<br />
§ sul rene: az protettiva anti-IRC
ARB<br />
13/10/10<br />
Sartani: usi<br />
Gli stessi degli ACE-inibitori:<br />
§ i<strong>per</strong>tensione<br />
§ insufficienza cardiaca (scompensata o no)<br />
§ infarto quando i<strong>per</strong>tensione, insuff cardiaca
ARB<br />
Sartani e ACE-inibitori<br />
13/10/10<br />
<br />
. . . . quando tosse da ACE inibitori!
ARB<br />
Sartani: effetti indesiderati<br />
§ ipotensione<br />
§ i<strong>per</strong>kaliemia<br />
§ peggioramento IRC se creatinina > 2<br />
§ teratogenia → no in gravidanza !<br />
≠ ACEI: no tosse<br />
13/10/10<br />
no rash cutaneo
REN<br />
Sartani: farmacocinetica<br />
13/10/10<br />
Emivita lunga, alcuni >24 ore<br />
↓<br />
Buona co<strong>per</strong>tura farmacologica<br />
1 c al dì
13/10/10<br />
ANTI-RENINICI<br />
§ Aliskiren (rasilez 150 mg)<br />
inibitore diretto della renina<br />
diversamente da ACEI e ARB qui [renina] cala<br />
prob effetto nefroprotettivo indipendente da azione<br />
su IPT<br />
No in gravidanza<br />
Eff indesiderati: diarrea, tosse, i<strong>per</strong>kaliemia<br />
Indicazioni: in aggiunta, ipt resistente
NITRO<br />
13/10/10<br />
NITRO-DERIVATI<br />
Nitroglicerina o TNG (trinitrina cf 0.3 mg, nitrodur,<br />
nitroderm td 5-10-15 mg, natispray, venitrin f<br />
tutti i nitrocerotti)<br />
Isosorbide dinitrato o ISDN (carvasin, nitrosorbide 5-10<br />
mg, diniket f)<br />
Isosorbide mononitrato o ISMN (duronitrin, elan, ismo,<br />
monocinque, monoket, 20-40-50-60-80 mg)
NITRO<br />
Nitro-derivati: FAD<br />
13/10/10<br />
FAD (sco<strong>per</strong>ta casuale)<br />
Rilascio muscolatura liscia vasale<br />
prob mediato da ossido nitrico (NO)<br />
↓<br />
Vasodilatazione soprattutto venosa
NITRO<br />
AZIONI<br />
13/10/10<br />
Nitrati: azioni<br />
§ vasodilatazione sistemica => ipotensione<br />
§ venodilatazione => ↓rit venoso, ↓cons. O2<br />
§ dilatazione arterie coronariche<br />
§ risoluzione coronaro-spasmo
NITRO<br />
Nitrati: usi<br />
§ angina pectoris<br />
§ infarto (xev, fase acuta sintomatica)<br />
§ scompenso cardiaco (↓congestione venosa)<br />
§ crisi i<strong>per</strong>tensiva<br />
+ esofago-spasmo (?)<br />
13/10/10
NITRO<br />
Nitrati: eff indesiderati<br />
§ cefalea (pulsante, da venodil vasi SNC)<br />
§ ipotensione, sincope (anche da ↓↓rit<br />
venoso)<br />
§ tachifilassi (da uso continuato; esaurim. NO?)<br />
13/10/10<br />
=> fare finestra terapeutica
NITRO<br />
Nitrati: farmaco-cinetica<br />
xos e xev: degradazione da fegato (1° passaggio)<br />
TNT: emivita breve (t1/2: 3', non usata xos)<br />
13/10/10<br />
xev: azione cessa alla sospensione<br />
ISDN e ISMN: emivita un po' più lunga<br />
possibile uso orale<br />
sublinguale: si "salta" il fegato e il tubo dig<br />
entra nel torrente venoso<br />
arriva subito al cuore
ANG<br />
13/10/10<br />
ANTI-ANGINOSI<br />
Angina: dolore ischemico<br />
Carenza di O2 ai miociti<br />
da sforzo (placca stabile)<br />
a riposo (placca instabile, vasocostrizione)
ANG<br />
Elenco antianginosi<br />
§ nitroderivati<br />
§ beta-bloccanti<br />
§ calcio-antagonisti<br />
§ altri: trimetazidina (vastarel 20 mg)<br />
13/10/10<br />
ranolazina (ranexa 375, 500mg)<br />
ivabradina (procoralan, corlentor 5-7mg)
ANG<br />
13/10/10<br />
1) Nitro-derivati<br />
Nitroglicerina o TNT (trinitrina cf 0.3 mg, nitrodur,<br />
nitroderm td 5-10-15 mg, natispray, venitrin f)<br />
Isosorbide dinitrato o ISDN (carvasin, nitrosorbide 5-10<br />
mg, diniket f)<br />
Isosorbide mononitrato o ISMN (duronitrin, elan, ismo,<br />
monocinque, monoket, 20-40-50-60-80 mg)
ANG<br />
AZIONI<br />
13/10/10<br />
Nitrati: azioni<br />
§ vasodilatazione sistemica => ipotensione<br />
§ venodilataz sistemica => ↓rit venoso, ↓cons. O2<br />
§ dilatazione arterie coronariche<br />
§ risoluzione coronaro-spasmo
ANG<br />
Nitrati: usi<br />
§ angina pectoris<br />
§ infarto (xev, fase acuta sintomatica)<br />
§ scompenso cardiaco (↓congestione venosa)<br />
§ crisi i<strong>per</strong>tensiva<br />
+ esofago-spasmo (?)<br />
13/10/10
ANG<br />
13/10/10<br />
2) Beta-bloccanti<br />
Antianginosi <strong>per</strong>ché:<br />
# ↓frequenza => ↓ consumo O2<br />
# ↓inotropismo => ↓ consumo O2
ANG<br />
3) Calcio-antagonisti<br />
Antianginosi <strong>per</strong>ché<br />
# ↓frequenza => ↓ consumo O2<br />
# ↓inotropismo => ↓ consumo O2<br />
# coronaro-dilatazione, antispasmo<br />
=> sì verapamil, diltiazem<br />
=> no diidropiridinici eccetto amlodipina<br />
13/10/10<br />
(tachicardia riflessa, ↑consumo O2)
ANG<br />
4) Altri anti-anginosi<br />
§ trimetazidina (vastarel 20 mg)<br />
Meccanismo ignoto<br />
Riduzione soglia di angina da sforzo<br />
13/10/10
ANG<br />
§ ranolazina (ranexa 375, 500 mg)<br />
inibisce i canali Na => aumento Ca intra cell<br />
Bene in angina refrattaria e in aggiunta agli altri<br />
R: ok dopo un mese S: 375 x 2 500 x 2<br />
13/10/10
ANG<br />
§ ivabradina (procoralan, corlentor 5-7.5 mg)<br />
inibisce i canali If del NSA → bradicardia<br />
meccanismo in parte ignoto<br />
migliora la soglia dell'angina da sforzo<br />
13/10/10
IPT<br />
13/10/10<br />
FARMACI PER<br />
L'IPERTENSIONE
IPT<br />
13/10/10<br />
IPERTENSIONE (IPT)<br />
Pressione arteriosa = equilibrio tra 3 fattori:<br />
§ lavoro cardiaco (fc + contrattilità)<br />
§ volemia<br />
§ tono vascolare<br />
I<strong>per</strong>tensione: eccesso di uno o più dei 3 fattori<br />
Terapia: riabbassare il/i fattori alterati
IPT<br />
Azione sul cuore: bradi, ↓ino beta-bloccanti<br />
13/10/10<br />
ca-antagonisti<br />
Azione sulla volemia: ↓ volemia diuretici<br />
Azione sul tono vasale: ↓tono vasodilatatori<br />
antiadren. centrali
IPT<br />
Anti-ipt: punti di azione<br />
13/10/10
IPT<br />
classificazione<br />
§ anti-adrenergici ad azione centrale<br />
§ alfa-bloccanti: doxazosina, terazosina<br />
§ beta-bloccanti<br />
§ vasodilatatori diretti: idralazina, nitroprussiato<br />
§ calcio-antagonisti<br />
§ diuretici<br />
§ ACE-inibitori<br />
§ sartani<br />
§ anti-renina: aliskiren<br />
13/10/10
IPT<br />
1) Anti-adrenergici centrali<br />
1) clonidina<br />
2) metildopa<br />
# clonidina (catapresan 0.15-0.30 mg, TTS1-2, f )<br />
Blocco rec alfa adre post-sinaptici midollo allungato<br />
Sia vasodilatazione che riduzione fc e portata cuore<br />
Stop brusco: i<strong>per</strong>tensione di "rimbalzo"<br />
Xev nelle crisi i<strong>per</strong>tensive<br />
No con beta-bloccanti<br />
Usi: i<strong>per</strong>tensione, emicrania<br />
13/10/10
IPT<br />
13/10/10<br />
# metildopa (aldomet 250 mg)<br />
FAD simile a clonidina<br />
Eff coll: epatite immune, discrasie<br />
ematiche, ritenzione idro-salina
IPT<br />
§ Doxazosina (cardura)<br />
§ Terazosina (itrin)<br />
13/10/10<br />
2) alfa-bloccanti<br />
Nefro-protettori, bene in caso di IRC<br />
Lieve ipocolesterolemia<br />
Effetto benefico nei pz prostatici<br />
Ipotensione ortostatica all'inizio
IPT<br />
13/10/10<br />
3) beta-bloccanti<br />
Meccanismo ancora non del tutto noto (in parte<br />
centrale)<br />
Riduzione di lavoro cardiaco e di consumo di O2<br />
Prima scelta in i<strong>per</strong>tesi con aritmie, cardiopatia<br />
ischemica ed insufficienza cardiaca<br />
No in asma<br />
I recenti non sono diabetogeni
IPT<br />
4) Vaso-dilatatori diretti<br />
Categoria disomogenea<br />
Tutti, col tempo, tendono a dare ritenzione idrosalina,<br />
con parziale <strong>per</strong>dita dell'efficacia<br />
Questa è recu<strong>per</strong>abile aggiungendo diuretico<br />
§ Idralazina: introvabile<br />
§ Nitroprussiato: crisi i<strong>per</strong>tensive<br />
§ calcio-antagonisti<br />
13/10/10<br />
dissezione aortica<br />
§ ACE-inibitori, sartani, antireninici
IPT<br />
5) calcio-antagonisti<br />
13/10/10<br />
Sia diidropiridinici che non
IPT<br />
13/10/10<br />
6) Diuretici<br />
Abbinabile a vasodilatatore (preconfezionati)<br />
Anche come primo farmaco<br />
Tiazidi prima scelta<br />
Drastici se insufficienza cardiaca o IRC
IPT<br />
13/10/10<br />
7) ACE-inibitori<br />
Effetti cardio-nefro-protettivi<br />
Prima scelta in insufficienza cardiaca
IPT<br />
13/10/10<br />
8) Sartani<br />
Stesse indicazioni di ACEI<br />
Quando vi è tosse da ACEI
IPT<br />
13/10/10<br />
9) Anti-renina<br />
Aliskiren (rasilez 150 mg)<br />
Come aggiunta in caso di resistenza
ACG<br />
13/10/10<br />
ANTI-COAGULANTI<br />
(in senso generale)
ACG<br />
Coagulazione<br />
1) fase vascolare: arterio-costrizione<br />
PLT → ADP, ST, TXA2: costrittivi<br />
2) fase piastrinica; stimolo: collageno extravasale<br />
Secrez sostanze sopra, coesione, adesione<br />
3) fase plasmatica (v.)<br />
TXA2: trombossano A2; ADP: adenosin di fosfato;<br />
ST. serotonina<br />
13/10/10
ACG<br />
3) fase plasmatica<br />
Via intrinseca: da PTL / sup ≠ endotelio<br />
13/10/10<br />
XII → XI → X<br />
Via estrinseca: da fattori tissutali<br />
III → VII → X<br />
Via comune: X → II → I<br />
II: protrombina<br />
I: fibrinogeno
ACG<br />
Schema coagulazione<br />
13/10/10
ACG<br />
Schema fibrinolisi<br />
13/10/10
ACG<br />
Farmaci <strong>per</strong> l'emostasi<br />
1 Antiaggreganti piastrinici<br />
2 Eparine<br />
3 Anticoagulanti orali<br />
4 Antitrombinici diretti<br />
5 Inibitori della glicoproteina IIb-IIIa<br />
6 Fibrino-(trombo)-litici<br />
7 Pro-coagulanti<br />
13/10/10
ACG<br />
1) Antiaggreganti piastrinici<br />
blocco/riduzione aggregazione piastrinica<br />
Azione su fase piastrinica<br />
Uso sul "versante arterioso"<br />
13/10/10
§ acido acetil-salicilico (ASA)<br />
blocca COX → no TXA2 → stop aggregazione<br />
S: 75-300 mg /day<br />
IND vasculopatie arteriose (trombo piastrinico)<br />
Eff coll: emorragie, allergie, gastrolesività, s reye<br />
(COX: ciclossigenasi, TXA2: trombossano A2)<br />
13/10/10
ACG<br />
Sindrome di Reye<br />
= encefalopatia acuta e deg visceri dopo alcune infezioni virali acute<br />
(influenza, varicella, tossine esogene varie, difetti enzimatici ciclo<br />
urea<br />
autunno e inverno<br />
CLI: varietà di gravità. Due fasi: 1° virosi resp sup<br />
2° encefalopatia dopo una settimana, vomito incoercibile,<br />
deterioramento neurologico anche coma, decebrazione<br />
decorticazione, convulsioni; epatomegalia, insuff resp,<br />
DI: encefalopatia + epatomegalia<br />
EV: decesso 42% casi<br />
TE: non esiste<br />
NB - ASA facilita Reye, <strong>per</strong> questo non va usata sotto i 12 anni<br />
13/10/10
ACG<br />
§ sulfinpirazone (enturen, 200 mg)<br />
13/10/10<br />
derivato da FANS pirazolonici<br />
blocca COX<br />
§ dipiridamolo (<strong>per</strong>santin 75 mg)<br />
blocca PDE → ↑cAMP→↑prostaciclina endotelio<br />
bene con ASA, anche da solo<br />
§ picotamide (plactidil)<br />
pochi studi<br />
§ indobufene (ibustrin)<br />
studi piccoli, SIFA in FA<br />
(cAMP: AMP ciclico)
ACG<br />
§ ticlopidina<br />
(tiklid, aplaket, clox, ticlodone, chiaro, antigreg, 250)<br />
derivato della tienopiridina<br />
blocco sintesi ac arachidonico<br />
blocco recettore del fibrinogeno<br />
Non gastrolesivo<br />
IND: al posto di ASA, con ASA<br />
Emivita 24-30 ore → 1 c x 2 / day,<br />
13/10/10<br />
attivo dopo 3 giorni<br />
Eff coll: agranulocitosi, anemia aplastica<br />
fegato: ↑AST, ALT, ALP, ittero colestatico,<br />
epatite, allergia
ACG<br />
§ clopidogrel (plavix, 75-300 mg)<br />
Tienopiridinico come ticlopidina<br />
Succedaneo di ticlopidina<br />
Emivita lunga → 1 c /day<br />
13/10/10<br />
Attacco: 300 – 600 mg<br />
Pari efficacia, meno effetti collaterali (emo, allergie)<br />
Lievissimo aumento di emorragie
ACG<br />
§ prasugrel<br />
Simile a clopidogrel<br />
Più potente di clopidogrel, ma più emorragie<br />
(TRITON-TIMI)<br />
S: attacco 60 mg, mant 10 mg<br />
§ ticagrelor<br />
Più potente di clopidogrel, ma non ↑ emorragie come<br />
prasugrel (PLATO)<br />
13/10/10
ACG<br />
13/10/10<br />
2) Eparina<br />
Polisaccaridi acidi ad alto PM (15000 dalton)<br />
FAD: blocca X e II, stimola l'inibitore AT III<br />
AZ: Previene ulteriore formazione di trombo<br />
Facilita l'azione dei fibrinolitici<br />
Effetto antipiastrinico (diretto)<br />
Azione chiarificante → ↓chilomicroni<br />
Eparina sodica: emivita brevissima<br />
Eparina calcica: sottocute, agisce solo su X
ACG<br />
Effetti indesiderati:<br />
emorragia => stop eparina, cessa presto<br />
13/10/10<br />
=> solfato di protamina (1mg ogni 100 U)<br />
piastrinopenia (immuno e non)<br />
Monitor: ratio (tra 1.5 e 2.5)
ACG<br />
13/10/10<br />
Eparine a basso PM<br />
§ enoxaparina (clexane)<br />
§ dalteparina (fragmin)<br />
§ nadroparina (fraxiparine)<br />
§ reviparina (clivarina)<br />
Inibiscono solo il fattore X<br />
Meno emorragie<br />
No controllo ratio<br />
Controindicate in IRC
ACG<br />
13/10/10
ACG<br />
Eparine basso PM: usi<br />
13/10/10<br />
Anticoagulazione<br />
Prevenzione
ACG<br />
13/10/10<br />
Fondaparinux<br />
Fondaparinux (arixtra, f 2.5 mg)<br />
Analogo sintetico di eparina<br />
Inibisce il fattore X<br />
Non dà piastrinopenie<br />
Utile in: allergia a eparine<br />
piastrinopenia da eparine
ACG<br />
3) Anticoagulanti orali<br />
§ warfarin (coumadin 5 mg)<br />
§ acenocumarolo (sintrom 1-4 mg)<br />
FAD: inibizione sintesi epatica dei fattori della<br />
coagulazione II VII IX X S C<br />
13/10/10<br />
Latenza di attività<br />
Paradosso precoce: i<strong>per</strong>coag (inib prot C subito)<br />
FAK alto legame con proteine plasmatiche<br />
passano in placenta e latte
ACG<br />
Effetti indesiderati<br />
Emorragie<br />
Allergie<br />
Interazioni (v. )<br />
Necrosi cutanea (rara)<br />
13/10/10
ACG<br />
TAO: interazioni<br />
13/10/10
ACG<br />
13/10/10<br />
Indicazioni<br />
TVP: profilassi + terapia<br />
FA: profilassi<br />
Protesi meccaniche<br />
Prosecuzione dopo eparina in trombo-embolie
ACG<br />
13/10/10<br />
Monitoraggio<br />
INR: international normalized ratio<br />
2.0-3.0 FA, TVP, bioprotesi <strong>per</strong> 3 mesi<br />
3.0-4.5 meccaniche vecchie mitraliche<br />
2.5-3.5 meccaniche recenti
ACG<br />
4) Antitrombinici diretti<br />
Endovenosi<br />
Orali<br />
13/10/10
ACG<br />
Antitrombinici diretti xev<br />
Inibiscono la trombina senza intermediari<br />
§ irudina: da saliva di sanguisuga<br />
§ bivalirudina (angiox flac 250 mg; bolo 1 mg/Kg,<br />
mant 2.5 mg/kg/h<br />
al posto di eparina xev, CEC, cardiochirurgia<br />
13/10/10
ACG<br />
Antitrombinici diretti xos<br />
§ ximelagatran (exanta)<br />
Dose fissa 1 c x 2 xos, no controlli INR<br />
Epatotossico<br />
§ dabigatran (predaxa)<br />
Come precedente ma non epatotossico<br />
§ rivaroxaban e apixaban<br />
13/10/10
ACG<br />
5) Inibitori della<br />
glicoproteina IIb IIIa<br />
§ abciximab (reopro, f 10 mg) Ac monoclonale<br />
§ eptifibatide (integrilin, f 0.75-2 mg)<br />
§ tirofiban (aggrastat, f 0.25 mg)<br />
13/10/10
ACG<br />
GP IIb/IIIa: via finale comune dell'aggregazione<br />
Antiaggreganti piastrinici potenti, solo xev<br />
Xos: ancora s<strong>per</strong>imentali<br />
Eff coll: emorragie, piastrinopenie, allergie, ipot<br />
Uso: emodinamica interventistica, SCA<br />
13/10/10
ACG<br />
6) Fibrino (trombo) litici<br />
Eparina e ACO prevengono la formazione di trombi<br />
ma non li lisano<br />
Plasminogeno → plasmina → lisi fibrina<br />
(lento e tardivo in IMA)<br />
I fibrinolitici stimolano il plasminogeno<br />
13/10/10
ACG<br />
13/10/10<br />
infarto,<br />
INDICAZIONI:<br />
embolia polmonare,<br />
trombo-embolia <strong>per</strong>iferica,<br />
disostruzione shunt <strong>per</strong> emodialisi
ACG<br />
§ streptokinasi (streptase, f 250.000-750.000 U)<br />
Prodotta da streptococchi beta-emolitici<br />
FAD indiretta: stimola plasminogeno<br />
S: 1500.000 U/60'<br />
AZ: lisa tutti i coaguli, non trombo-selettiva<br />
IND: IMA, embolia polmonare, ASO <strong>per</strong>iferica<br />
Eff coll: emorragia, ipotensione, allergie<br />
(comparsa di Ac bloccanti alla seconda volta)<br />
13/10/10
ACG<br />
§ urokinasi (urokinasi, alfakinasi, f 25-100-500mila)<br />
Da urine umane, poi da colture embrionali<br />
FAD: attiva il plasminogeno<br />
13/10/10
ACG<br />
§ rTPA o alteplase (actilyse, f 20-50 mg)<br />
Prodotto con tecnica del DNA ricombinante<br />
Azione molto selettiva su fibrina<br />
Emivita breve => possibile trombosi rebound =><br />
associare eparina xev<br />
Meno emorragie dei precedenti<br />
S: 15 mg bolo<br />
13/10/10<br />
0.75 mg/kg/30'<br />
0.50 mg/kg/60'
ACG<br />
§ reteplase (rapilysin, f 10 U)<br />
Simile al precedente<br />
Somministrabile in bolo<br />
13/10/10
ACG<br />
§ tenecteplase (metalyse, f 50 mg)<br />
Variante ricombinante dell'alteplase<br />
Selettivo <strong>per</strong> fibrina<br />
Azione rapida<br />
S: bolo 0.5 mg/kg (max 50)<br />
Poi eparina<br />
13/10/10
ACG<br />
7) Pro-coagulanti<br />
a) anti-emorragici<br />
§ sangue e plasma (fattori coagulazione)<br />
§ concentrati piastrinici<br />
§ concentrati fattore VIII (emofilia)<br />
§ fibrinogeno umano<br />
§ vitamina K (konakion, gtt, cpr 10 mg, f 10 mg)<br />
13/10/10<br />
antidoto <strong>per</strong> eccesso TAO<br />
§ solfato di protamina (anti - eparina xev)
ACG<br />
b) anti-fibrinolitici<br />
Antagonizzano i fibrinolitici prevenendo l'attivazione<br />
della plasmina<br />
§ ac ε amino caproico (caprolisin, f ev-os 2-4 mg)<br />
§ ac tranexamico (ugurol, cp 250 mg, f 500 mg)<br />
13/10/10
13/10/10<br />
ANTI-ARITMICI
ARI<br />
Cellule miocardiche<br />
1) cellule di lavoro<br />
Atriali e ventricolari<br />
Canali rapidi sodio-dipendenti<br />
Canali lenti solo in caso di patologia<br />
2) cellule specializzate<br />
Tess. Conduzione: NSA, NAV, His, Purkinije<br />
Canali lenti calcio-dipendenti<br />
13/10/10
ARI<br />
13/10/10<br />
Elettrogenesi aritmie<br />
1) i<strong>per</strong> automatismo<br />
(una cellula “anarchica” si depolarizza<br />
sponteneamente e attiva tutte le altre;<br />
<strong>per</strong> un solo battito o molti)<br />
2) circuito di rientro<br />
(lo stimolo <strong>per</strong>corre un circuito piu' volte)
ARI<br />
Classificazione aritmie<br />
A - IPERCINETICHE<br />
1 battiti prematuri (sopraventricolari, ventricolari)<br />
2 tachiaritmie sopraventricolari<br />
Sincronizzate (atriale, nodale, flutter)<br />
Desincronizzate (fibrillazione atriale)<br />
3 tachiaritmie ventricolari<br />
Sincro (Tachicardia ventricolare, Torsade de pointe)<br />
Desincro (fibrillazione ventricolare)<br />
13/10/10
B – IPOCINETICHE<br />
Scappamento, BSA, BAV, blocchi di branca<br />
13/10/10
ARI<br />
Classificazione farmaci<br />
Fatta in base alla specificita' d'azione:<br />
Classe I chinidina<br />
Disopiramide<br />
Lidocaina<br />
Mexiletina<br />
Propafenone<br />
Flecainide<br />
Classe II beta-bloccanti<br />
Classe III amiodarone<br />
Dronedarone<br />
Sotalolo<br />
Classe IV calcio-antagonisti<br />
13/10/10
ARI<br />
13/10/10<br />
Farmaci classe I<br />
Rendono le cellule refrattarie alla eccitazione<br />
Agiscono su tutte le cellule cardiache<br />
Soprattutto su c. di lavoro atriali e ventricolari
ARI<br />
13/10/10<br />
chinidina<br />
Anche anestetico locale e anticolinergico<br />
Rende le cellule piu' refrattarie alla eccitazione<br />
tutte le cellule, soprattutto atriali<br />
Bene aritmie atriali,<br />
fibrillazione atriale: sia cardioversione che<br />
prevenzione<br />
Eff indesiderati: aritmie ventricolari soprattutto in cp<br />
ischemica e QT lungo<br />
(oggi non piu' usata)
ARI<br />
13/10/10<br />
Disopiramide<br />
Disopiramide (ritmodan 100-250 R)<br />
Simile alla chinidina<br />
Stessi usi (aritmie atriali)<br />
Eff indesiderati: inotropo negativo<br />
No in insuff cardiaca, CP ischemica
ARI<br />
13/10/10<br />
lidocaina<br />
Lidocaina (xylocaina, f flac10-20 mg)<br />
Anche anestetico locale<br />
Emivita brevissima => 2 boli + infusione<br />
Non e' inotropo negativo<br />
IND aritmie ventricolari, anche in CP ischemica<br />
Eff coll: turbe mentali
ARI<br />
13/10/10<br />
mexiletina<br />
Mexiletina (mexitil 200 mg, f 250 mg<br />
Simile a xilocaina, ma anche xos<br />
Stesse indicazioni<br />
Eff coll simili
ARI<br />
13/10/10<br />
propafenone<br />
Propafenone (rytmonorm, 150-300-325-425, f 70 mg)<br />
Attivo su tutte le cellule di lavoro<br />
Anche vie anomale<br />
IND soprattutto aritmie atriali<br />
Anche WPW<br />
Eff coll: inotropo negativo<br />
No in insuff cardiaca, cp ischemica
ARI<br />
13/10/10<br />
flecainide<br />
Flecainide (almarytm 100 mg, f 150 mg)<br />
Simile a propafenone<br />
Attiva su tutte le cellule di lavoro, anche vie anomale<br />
IND aritmie atriali e WPW<br />
Eff coll: inotropo negativo<br />
No in insuff cardiaca, cp ischemica
ARI<br />
Classe II: beta-bloccanti<br />
Piu' specifici dei precedenti<br />
FAD: blocco effetti adrenergici sulle cellule cardiache<br />
13/10/10<br />
Difendono il cuore da ↑ catecolamine<br />
Su fibre lente sia sane che patologiche<br />
Su tessuto specifico (NSA, NAV, His, branche)<br />
Effetto anti-fibrillatorio (sopratt. in CAD)
ARI<br />
Classe II: beta-bloccanti<br />
IND: aritmie atriali e ventricolari<br />
13/10/10<br />
Aritmie + prevenzione in cp ischemica<br />
Aritmie + prevenzione in insuff cardiaca<br />
Rallenta: fc, BAV
ARI<br />
Eff coll: bradicardia, BAV<br />
13/10/10<br />
Asma bronchiale<br />
Si usa in insuff cardiaca (partire da basse dosi)<br />
Bene in cp ischemica
ARI<br />
Classe III<br />
§ Amiodarone (cordarone, 200 mg, f 150 mg)<br />
FAD: allunga refrattarieta' di tutte<br />
13/10/10<br />
Con meccanismo originale: blocco canali K<br />
Altri in parte ignoti, anche vie anomale<br />
No inotropismo negativo!<br />
FAK emivita lunghissima (SS 1 mese) fare carico
ARI<br />
Eff coll: bradi, tiroide!, polmoni, dep corneali<br />
IND<br />
13/10/10<br />
QT lungo<br />
aritmie atriali e ventricolari<br />
cp ischemica<br />
WPW<br />
insufficienza cardiaca
ARI<br />
§ Dronedarone (multaq, 400 mg)<br />
FAK SS una settimana, emivita 24-30 ore<br />
FAD tutto come amio: classe III, inib K,<br />
13/10/10<br />
no distiroidismo!<br />
FKO - lieve aumento creatinina (da competiz tub<br />
- QT lungo<br />
IND come amiodarone<br />
CIN: - NYHA III IV<br />
-FE < 35%<br />
S: 400 x 2 / day<br />
USO: solo prevenzione FA, no CVE!
ARI<br />
§ Sotalolo (sotalex, rytmobeta 80 mg, f)<br />
Beta-bloccante con proprieta' classe III<br />
Stessi usi di amiodarone<br />
Ma non in insuff cardiaca con FE < 40%<br />
Eff coll: quelli dei beta-bloccanti<br />
S: max 1 c x 3<br />
13/10/10
ARI<br />
13/10/10<br />
Classe IV: ca-antagonisti<br />
§ Verapamil (isoptin)<br />
§ Diltiazem (tildiem, dilzene, etc)<br />
I piu' specifici (quelli non diidro-piridinici)<br />
Agiscono esclusivamente sul tess specifico di conduz<br />
Su fibre lente calcio-dipendenti<br />
Non su vie anomale<br />
IND: aritmie da rientro nodale<br />
FA (<strong>per</strong> rallentare, azione sul NAV)<br />
Eff coll: bradicardia, BAV, stipsi, edemi malleolari<br />
Cautela in insuff cardiaca
ARI<br />
Azione simil-classe I<br />
Uso: torsade de pointe,<br />
13/10/10<br />
Solfato di magnesio<br />
aritmie da ipomagnesiemia<br />
aritmie su base anossica
ARI<br />
Inibisce l'effetto vagale<br />
13/10/10<br />
atropina<br />
Uso: bradiaritmie in genere
ARI<br />
Adenosina (krenosin, f)<br />
Emivita brevissima<br />
13/10/10<br />
Adenosina<br />
Uso xev, effetto dura pochissimo<br />
IND: aritmie sopraventricolari sincronizzate<br />
CIN: asma bronchiale
ARI<br />
13/10/10<br />
digitale<br />
Digossina (lanoxin, 0.250, 0.125, 0.065, f)<br />
ARI<br />
Acidi grassi omega 3<br />
Omega-3 (seacor, esapent, eskim 1g)<br />
GISSI-prevenzione<br />
Nella cp ischemica post-infartuale<br />
Riduzione del 43% della mortalita' improvvisa (FV)<br />
FAD in parte ignoto, prob stabil. membrana<br />
13/10/10
13/10/10<br />
Fine aritmie
13/10/10<br />
ANTI-DISLIPIDEMICI
LIP<br />
13/10/10<br />
Colesterolo<br />
Trigliceridi<br />
Lipidi
LIP<br />
Kilomicroni – (TG)<br />
LDL<br />
HDL<br />
13/10/10<br />
Lipoproteine
LIP<br />
13/10/10<br />
Dislipidemie<br />
Tipo 1 i<strong>per</strong>chilomicronemia familiare<br />
Tipo 2 i<strong>per</strong>colesterolemia familiare<br />
Tipo 3 lipoproteine beta a banda larga<br />
Tipo 4 i<strong>per</strong>trigliceridemia familiare endogena<br />
Tipo 5 i<strong>per</strong>lipemia mista<br />
. . . . Dislipidemia da dieta, alcool, diabete. . .
LIP<br />
MARKERS di ATS<br />
§ I<strong>per</strong> lipoproteina a<br />
Marker di ATS<br />
VN30 sono da trattare<br />
§ I<strong>per</strong>omocisteinemia<br />
Non noto se causa o solo marker<br />
Ac folico e vit b12: non certo se efficace<br />
§ PCR<br />
solo marker, non partecipa alla aterogenesi<br />
13/10/10
LIP<br />
13/10/10<br />
ATP panel LDL<br />
_______________________________<br />
| rischio | alto | medio |basso |<br />
| obiettivo : | 160 |<br />
| inizio PHA: | >100 | >130 |>190 |
LIP<br />
Classificazione farmaci<br />
1 Statine<br />
2 Inibitori assorbimento intestinale<br />
3 Ac nicotinico<br />
4 Fibrati<br />
5 Resine sequestranti biliari<br />
6 Omega 3<br />
7 Altri (benfluorex, carbone attivo, sitostanolo<br />
(mediaxanal) (blocca), aglio (allicina)<br />
13/10/10
LIP<br />
13/10/10<br />
1) Statine<br />
Atorvastatina (torvast, totalip, 10-20-40-80 mg)<br />
Fluvastatina (lescol, lipaxan 20-40-80 mg)<br />
Pravastatina (selectin, pravaselect, prasterol, 20-40)<br />
Rosuvastatina (crestor, provisacor, simestat 5-10-20-40)<br />
Lovastatina (lovinacor, rextat, tavacor 20-40 mg)<br />
Simvastatina (liponorm, medipo, sinvacor, sivastin, zocor)<br />
+ ezetimibe: inegy, vytorin
LIP<br />
Statine<br />
FAD inibizione idrossi metil glutaril CoA reduttasi<br />
13/10/10<br />
→ blocco sintesi colesterolo endogeno<br />
nel fegato<br />
AZ ↓ LDL, ↑ HDL, ↓ TG (alcune)<br />
eff pleiotropico: stabilizzazione placca<br />
Prevenzione primaria<br />
secondaria<br />
Antiinfiamatori neointima<br />
Meno eventi cardio
LIP<br />
Effetti indesiderati<br />
13/10/10<br />
Statine<br />
§ tossicità epatica: ↑ transaminasi<br />
§ mialgie, rabdomiolisi: ↑ CPK<br />
§ cancerogene?<br />
Cerivastatina: ritirata dal commercio
LIP<br />
2) Inibitori dell'<br />
assorbimento intestinale<br />
§ Ezetimibe (zetia 10 mg)<br />
+ simvastatina: inegy, vytorin<br />
FAD non assorb a livello di villi<br />
Riducibile dose di statina<br />
In corso studi su efficacia a lungo termine<br />
§ sitostanolo<br />
13/10/10
LIP<br />
3) Acido nicotinico<br />
§ Ac. nicotinico = niacina (nico 400, no Italia)<br />
Attivo su col e TG<br />
Riduce % eventi coronarici e mortalità<br />
Troppi effetti indesiderati (ipot, vertigini, rossore,<br />
prurito, disturbi intest, ulcera, fibril atriale, ittero,<br />
transaminasi, gotta)<br />
§ acipimox (olbetan 250 mg)<br />
Derivato dal prec, più tollerabile, simile effetto<br />
13/10/10
LIP<br />
13/10/10<br />
4) Fibrati<br />
§ clofibrato (ritirato)<br />
§ gemfibrizil (genlip 600-900 mg)<br />
§ bezafibrato (bezalip 200-400 mg)<br />
§ fenofibrato (fulcro 200 mg)
LIP<br />
Fibrati<br />
FAD inib lipolisi del tessuto adiposo<br />
13/10/10<br />
Aumentano la lipasi lipoproteica<br />
Riducono sintesi colesterolo<br />
AZ più su trigliceridi che su colesterolo<br />
Eff coll: rabdomiolisi, epatotossicità, nausea, prurito,<br />
alopecia, calo libido<br />
Soprattutto clofibrato, meno coi succedanei<br />
Sospetta cancerogenicità
LIP<br />
5) Resine sequestranti<br />
biliari<br />
§ colestiramina (questran 4 g)<br />
§ colestipolum (colestid 5 g)<br />
FAD non assorbite<br />
13/10/10<br />
Blocco sali biliari => no assorb colesterolo<br />
Prima scelta solo gravidanza e bambini<br />
Eff coll: nausea, stipsi, no assorbimento altri farmaci<br />
enterorragia
LIP<br />
6) Ac grassi omega 3<br />
§ seacor, esapent, eskim<br />
Azione su trigliceridi, poco su colesterolo<br />
Effetti benefici in caso di CP ischemica (v.)<br />
13/10/10
DM<br />
ANTIDIABETICI ORALI<br />
13/10/10<br />
§ sulfanil-uree<br />
§ biguanidi<br />
§ inibitori di enzimi intestinali<br />
§ glitazoni o tiazolidindioni<br />
§ metiglinidi<br />
§ incretino-mimetici<br />
§ amilinomimetici
DM LIP<br />
13/10/10<br />
1) sulfanil-uree<br />
Stimolano la secrezione di insulina<br />
Eff coll: ipoglicemia, nausea-vomito, alt emopoiesi<br />
Accelerano l'esaurimento pancreatico<br />
§ glibenclamide (gliben, daonil, euglucon)<br />
+ metformina: suguan, bieuglucon<br />
§ gliclazide (diamicron 80)<br />
§ glipizide (minidiab)<br />
§ glisolamide (diabenor)<br />
§ glimepiride (amaryl)
D<br />
M<br />
13/10/10<br />
2) biguanidi<br />
Aumentano l'efficacia <strong>per</strong>iferica dell'insulina<br />
(meccanismo ignoto). Dimagramento.<br />
Eff coll: diarrea, acidosi in patologie critiche<br />
§ metformina (glucophage, metforal)<br />
§ fenformina (in bidiabe con clorpropamide)
D<br />
M<br />
3) inibitori assorbimento intestinale<br />
Bloccano l'assorbimento intestinale di glucosio<br />
§ acarbosio (glucobay)<br />
13/10/10
D<br />
M<br />
13/10/10<br />
4) glitazoni<br />
Aumentano l'efficacia dell'insulina a livello <strong>per</strong>iferico<br />
Con meccanismo ignoto<br />
Eff coll: ritenzione idrica => pro scompenso<br />
tossicità epatica<br />
§ rosiglitazone (avandia) [ritirato in Europa]<br />
+ metformina: avandamet<br />
§ pioglitazone (actos)
D<br />
M<br />
13/10/10<br />
5) metiglinidi<br />
Aumentano la secrezione di insulina a livello<br />
pancreatico, come le sulfanil-uree<br />
§ repaglinide (novonorm)
D<br />
M<br />
6) incretino-mimetici<br />
§ exenatide (Byetta)<br />
§ sitagliptin (januvia)<br />
§ saxagliptin (onglyza)<br />
FAD: inibizione di DPP4 (dipeptil-peptidasi 4, enzima<br />
che degrada le incretine)<br />
AZ: più liberazione di insulina<br />
13/10/10
D<br />
M<br />
7) amilino-mimetici<br />
§ pramlintide (symlin, f s.c.)<br />
13/10/10
13/10/10<br />
Fine