Comunicazioni - SIUCP

SIUCP
Società Italiana Unitaria di Colonproctologia
www.siucp.org
Presidente
Giuseppe Spinoglio
Presidente Eletto
Alfonso Carriero
Past President
Angelo Stuto
Presidente onorario
Antonio Longo
Vice-Presidente
Flaminio Benvenuti
Segretario generale
Giorgio Palazzini
Consiglieri
Francesco Crafa
Guglielmo Giannotti
Francesco Longo
Angela Pezzolla
Giusto Pignata
Adolfo Renzi
Rubina Ruggiero
Tesoriere
Giuseppe Ferulano
Coordinatore Nazionale UCP
Adolfo Renzi
Coordinatore Nazionale Delegati Regionale
Danilo Tarroni
Garanti
Vincenzo Landolfi - Antonio Longo – Roberto Dino Villani
Delegati Regionali SIUCP
Abruzzo Carmine Pietrantoni
Campania Giovanni Angelone
Emilia Romagna Giampiero Ucchino
Lazio Bruno Masci, Massimiliano Varriale
Liguria Marco Gipponi
Lombardia Giuseppe Calabrò, Guglielmo Giannotti
Marche - Molise Rodolfo Piazzai
Piemonte - Valle D’Aosta Lorenzo Abbo
Puglia - Basilicata Angelo Di Pascale
Sardegna Antonio Pintus
Sicilia - Calabria Francesco Longo, Antonio Ciccolo
Toscana Umberto Ferro, Azzam Khader
Triveneto Michele Schiano di Visconte
Umbria Andreino Tassi
SIUCP NEWS
Notiziario della Società
Italiana Unitaria di Colonproctologia
Anno 2011 – Numero 4
Ottobre – Novembre – Dicembre 2011
Registrato presso il Tribunale di Roma
con il n.° 110/2007 del 5 aprile 2007
Direttore responsabile
Roberto Dino Villani
Impaginazione e grafi ca
Rocografi ca s.r.l.
Numero chiuso in redazione il
30 ottobre 2011
Segreteria SIUCP
Lunedì – Venerdì 10.00 – 13.00 / 14.00 – 18.00
Tel e Fax: +39 0645422450 Int.211
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Contributi
Per scrivere alla redazione inviare una mail
al capo redattore
Roberto Dino Villani:
ro.villani@ospedalesassuolo.it
INDICE
Editoriale p. 2
Comunicazioni e video p. 4

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SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2011 - Numero 4
Il Meeting di Novembre...
Cari Amici,
questo numero è dedicato al Meeting di novembre che
quest’anno compie il suo quindicesimo anno d’età.
Le note vicende economiche del Mondo intero e, in particolare,
del nostro Paese impongono restrizioni che spesso impediscono
di poter rispettare i livelli organizzativi degli anni
precedenti. Sono felice comunque che i nostri Soci possano
ritrovarsi come sempre per l’ “anticipato” scambio di auguri
natalizi in un momento in cui la SIUCP ha bisogno di sentire e
far sentire che è una Società viva e con obiettivi sempre proiettati
nel futuro.
A presto, Roberto
Comunicazioni
I medici di medicina generale e la proctologia: valutazione di
un percorso tra luci ed ombre
A. Bufo*, E. Cassetti, R. Falciano, C. Lamanna, A. Palotti, C. Sabatini,
T. Tomazini
*Dr. Antonio Bufo, responsabile della struttura semplice di colonproctologia
dell’ospedale di Narni; ha eseguito circa 3000 interventi di colonproctologia ed ha
all’attivo circa 30 pubblicazioni specifi che; docente ACOI di proctologia; dal maggio
2011 responsabile dell’UO di Chirurgia dell’ospedale di Narni.
Il lavoro si basa sulla valutazione di questionari specifi ci, proposti
a 30 medici di medicina generale, massimalisti, rappresentanti
45.000 pazienti e 200 pazienti proctologici aff erenti nel 2011, con
varie modalità agli ambulatori proctologici di una Asl di 200.000
abitanti. Il questionario prevedeva una serie di domande molto
dettagliate con possibilità di risposte multiple e che andavano,
per i medici di medicina generale, dall’inquadramento del
paziente proctologico, alla gestione terapeutica, al rapporto con
lo specialista fi no alla gestione della diagnostica. Per i pazienti
la valutazione si è fatta su dettagliate schede specialistiche con
domande aggiuntive che prevedevano la compliance del percorso
clinico-terapeutico con il proprio medico di medicina generale.
Gli obiettivi del lavoro riguardano le percentuali di frequenza delle
patologie proctologiche che sono discrepanti tra i medici di medicina
generale e gli ambulatori proctologici (rilevante è il dato relativo
alle ragadi anali, che molto frequentemente vengono trattate
come emorroidi), e la gestione clinica del paziente che quando
non ben eff ettuata può portare ad una alterazione della qualità
della vita, un discreto impegno economico (farmaci non mutuabili
e protratti per un lungo periodo), una lieve alterazione del rapporto
fi duciario medico-paziente e talvolta una minore effi cacia
terapeutica da parte dello specialista. Alla luce di quanto sopra
riteniamo fondamentale, da parte del medico di medicina generale,
un più mirato approccio diagnostico e terapeutico, anche con
strumenti limitati e/o una maggiore interazione con gli specialisti;
tutte le attività didattiche che si sono eff ettuate, hanno sicuramente
migliorate le conoscenze da parte dei medici di medicina
generale, ma un passo in avanti deve essere fatto nella gestione
clinica quotidiana.
Starr0ne: STARR only-One stapler
Nando Gallese MD
UCP - Unità di Colonproctologia “Sardegna” - Casa di Cura “Sant’Antonio” - Cagliari
Riassunto
I metodi di resezione transanale meccanica del retto ideati da
Antonio Longo (STARR e Transtar), largamente impiegati, hanno
indotto vari Autori alla ricerca di procedure intese ad ottimizzare
manovre chirurgiche e risultati con limitazione di rischi e complicanze,
nonché degli oneri economici.
Sulla base di un’ampia esperienza personale (1398 mucoemorroidopessie
di Longo + 239 tra STARR e Transtar), l’Autore propone
un metodo di resezione transanale del retto mediante un’unica
suturatrice circolare defi nito Starr0ne (Stapled Trans-Anal Rectal
Resection only-One Stapler).
Viene illustrato un caso clinico signifi cativo.
Introduzione
Col presupposto che la maggior parte dei disturbi (sanguinamento,
dolore, procidenza, ano umido, ecc), in passato attribuiti a
“malattia emorroidaria”, siano invece riconducibili direttamente o
indirettamente al prolasso rettale, in tutte le sue espressioni, Antonio
Longo ha ideato tecniche di resezione transanale del retto
sempre maggiormente diff use.
Molti hanno adottato le tecniche di Longo [1], sia di mucosectomia
circolare (Stapled Anopexy - PPH03), compresa la variante doppiostapler,
sia di resezione transanale del retto con doppia suturatrice
circolare (STARR - PPH01) o con suturatrice semicurva ricaricabile
(Transtar - CCS30 Contour).
Completata la learning curve e acquisita adeguata esperienza,
molti Autori [2, 3] hanno iniziato a introdurre modifi che personali
o vere varianti di tecnica, col fi ne di rendere più agevoli le manovre
operatorie, aggirare alcuni ostacoli tecnici, risolvere problemi controversi
e, in defi nitiva, ottimizzare gesti tecnici, materiali e tempi
chirurgici, ottenendo miglioramento dei risultati [4, 5]. Lo stesso
Longo, nel corso del tempo, ha modifi cato alcuni aspetti delle tecniche
originali.
Nell’ambito della resezione transanale meccanica del retto, la
STARR è la metodica più largamente utilizzata [6, 7], sebbene
richieda l’impiego di 2 suturatrici circolari e presenti problemi irrisolti
tra cui quello, secondario, delle “orecchie” all’intersezione delle
due suture emicircolari e quello, di maggiore importanza, della
possibile inadeguatezza della porzione resecabile per la limitata
capacità del case degli strumenti impiegati.
Alcuni tentativi di correzione del prolasso e del rettocele mediante
un solo stapler, con resezione della sola parete rettale anteriore,
non si sono rivelati effi caci con esito in un’asimmetrica ridondanza
della parete rettale posteriore in grado di infi ciare il risultato, sia
dal punto di vista anatomico che funzionale [8].
La Transtar supera tale limitazione, con possibilità di resezione
della porzione di retto indicata dalla situazione clinica e voluta
dal chirurgo, grazie a stapler ricaricabile CCS30; tuttavia maggiori
diffi coltà tecniche e conseguente necessità di adeguata learning
curve con training formativo teorico-pratico specifi co in step successivi,
presso centri altamente specialistici e sotto tutoraggio,
hanno limitato l’impiego del metodo, consentendolo solo a operatori
particolarmente esperti.
È emersa, nell’ambiente proctologico, una diff usa esigenza di avere
a disposizione uno strumento che non richieda ripetute estrazioni,
ricariche e reintroduzioni, onde evitare possibili imperfezioni

SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2011 - Numero 4
e asimmetrie della rima di sutura, fi no a complicanze quali suture a
spirale, con stenosi più o meno gravi del lume rettale.
Molti operatori, a fronte di tali problemi, hanno preferito il ritorno
a una più agevole e sicura STARR con doppio stapler circolare.
In ogni caso, tutte le tecniche di prolassectomia con stapler sono
soggette a una certa percentuale di altre complicazioni [9, 10],
anche gravi (emorragie, urgency, fi stole retto-vaginali e altro),
ampiamente conosciute e discusse [11, 12] che esulano dall’argomento
specifi co di questa trattazione [13].
Alla luce di tali problematiche è stato personalmente realizzato
un intervento in cui si dimostra la possibilità di resezione rettale
transanale mediante un solo stapler circolare (CPH34 Chex-Healthcare),
dotato di caratteristiche atte a permettere l’asportazione
di adeguata quantità di viscere, semplifi cando le manovre e conseguendo
la riduzione sia dei tempi operatori che degli oneri economici.
Tale procedura è stata defi nita Starr0ne (Stapled Trans-Anal Rectal
Resection only-One Stapler).
Materiale e metodi
L’esperienza personale (al 2010) è di oltre 5000 interventi proctologici,
di cui 1637 (33%) con suturatrici.
In 1398 casi si è trattato di stapled-anopexy secondo Longo, mentre
239 sono state le resezioni transanali del retto (15% degli interventi
con stapler): tra questi 186 STARR doppio PPH01 e 45 Transtar
CCS30 (media di 5 ricariche per intervento), a cui si aggiungono
8 casi di Starr0ne realizzati con unica suturatrice circolare CPH di
calibro 34 mm (6 casi) o 32 mm (2 casi) (Tab. 1).
Tabella 1
Totale casi trattati con suturatrici (tecniche Longo-derivate): 1637
SA con suturatrici non dedicate (SDH33) 52
SA con suturatrice PPH01 183
SA con suturatrice PPH03 1101
SA con altre suturatrici (non Ethicon) 47
SA con doppio stapler PPH01 3
SA con doppio stapler PPH03 12
Totale muco-emorroidopessia meccanica 1398
STARR (doppio stapler PPH01) 186
Starr0ne (unica suturatrice CPH) 8
STARR con Transtar (CCS30) 45
Totale resezioni transanali meccaniche del retto 239
Numero totale suturatrici utilizzate 1838
(Ethicon 97,1% - non Ethicon 2,9%)
La suturatrice CPH (Chex-Healthcare, UK), molto simile ai modelli
PPH (J&J, New Jersey) già ampiamente in uso, consente, in casi
selezionati, di eseguire una transezione rettale di entità adeguata
alle esigenze terapeutiche, con un unico colpo di stapler, in base
ad alcune peculiarità:
•
•
•
•
•
•
case di elevata capacità + testina “escavata” = elevato volume
di tessuto resecabile;
4 scanalature longitudinali (rispetto alle classiche 2) = uniforme
trazione sul prolasso;
elevato numero di agraff e con ottimale sistema di chiusura e
ampio calibro della sutura fi nale (34 mm) = minore incidenza
di deiscenza, sanguinamenti, stenosi;
kit dotato di duplice CAD = classico circolare + alternativo
incompleto su 2 quadranti di circonferenza, adattabile a bacini
stretti (prevalentemente maschili);
“alette” sul pomello di chiusura = ergonomico avvitamento;
calibro 32 e 34 mm = scelta adattabile alle necessità.
Il dispositivo è certifi cato FDA: i materiali e i componenti si presentano
affi dabili e rispondono alle esigenze di agevoli manovre
operatorie; nei casi trattati non sono emersi difetti o malfunzionamenti
e non si sono verifi cate signifi cative complicanze intra- o
post-operatorie immediate o tardive; i risultati tecnici e clinici sono
stati eccellenti e positivo è stato il feedback da parte dei pazienti.
Dopo la prima applicazione, casuale ed estemporanea, al tavolo
operatorio, dettata dalle caratteristiche cliniche e morfologiche
della paziente e strutturali della suturatrice CPH34 a disposizione,
la Starr0ne si è rivelata indicata anche in altri casi ed è stata ripetuta
su pazienti con prolasso di dimensioni tali da ritenere inadeguata
una STARR doppio PPH01, ma abbastanza contenute da non
richiedere una Transtar.
Conclusioni
La Starr0ne rappresenta una possibilità di realizzare una resezione
transanale meccanica del retto (STARR), mediante l’impiego di una
sola suturatrice circolare CPH34 (Chex-Healtcare), di ampio calibro,
ampia capacità, ampia versatilità.
I controlli degli 8 casi fi nora trattati consentono una buona valutazione
preliminare del metodo, in assenza di complicanze importanti,
con risultati tecnici soddisfacenti e riscontro soggettivo positivo
da parte dei pazienti, con disturbi e sequele sopportabili, che
ricalcano l’andamento dei maggiormente collaudati interventi di
STARR e Transtar.
Non si ritiene possibile, al momento, trarre conclusioni sulla validità
della Starr0ne, che andranno riconsiderate su numeri di gran
lunga maggiori e follow-up ad adeguata distanza.
Nemmeno si possono stabilire, con precisione, indicazioni e limiti
di tale metodica, ma si ritiene auspicabile una rivalutazione delle
indicazioni [14] alle varie metodiche a disposizione:
•
•
•
in linea di massima la STARR con doppio-stapler potrebbe,
potenzialmente, essere in fase di superamento, dato che la
Starr0ne persegue gli stessi obiettivi, con gli stessi risultati,
ma con una maggiore facilità tecnica e con costi dimezzati
grazie all’utilizzo di only one stapler;
la Transtar conserva validità per i prolassi di dimensioni maggiori,
considerando tali quelli in cui il margine inferiore dell’invaginazione
supera il limite esterno del CAD e che, quindi,
raggiungono un volume tale da non poter essere completamente
contenuti, nonostante l’ampia capacità, nemmeno dal
case di una suturatrice CPH34;
l’Altemeier rimane l’intervento di scelta per i prolassi totali
esterni di dimensioni maggiori.
Bibliografi a
1. Longo A (2004) Obstructed defecation because of rectal
pathologies. Novel surgical treatment: Stapled Transanal
Resection (STARR). Proceedings of the 14th Annual
2.
International Colorectal Disease Symposium, February 13-5,
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Jayne DG, Finan PJ (2005) Stapled transanal rectal resection
for obstructed defaecation and evidence-based practice. Br
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rectal resection for outlet obstruction: a prospective,
multicenter trial. Dis Colon Rectum 47:1285-1296
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rectal resection for outlet obstruction syndrome: results and
follow-up. World J Surg 32:1110-1115
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3

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Ragade anale
E’ un’ulcerazione che si presenta come una ferita localizzata tra
l’interno e l’esterno del canale anale; può causare dolore, sanguinamento,
prurito e bruciore specialmente in occasione della defecazione.
Il problema principale di chi ne soff re è il dolore, spesso molto
forte ed in alcuni casi quasi insopportabile; nessun altra patologia
anale genera tale dolore con simile regolarità di comparsa. Questa
patologia, se trascurata, può creare complicanze e dar luogo
anche ad infezioni.
Tra le cause vi è l’errata alimentazione mentre la stipsi cronica o
la diarrea sono i fattori predisponenti. Diversi studi hanno dimostrato
che l’applicazione di prodotti topici ad azione idratante,
antipruriginosa e cicatrizzante è in grado di migliorarne la cicatrizzazione
con conseguente sollievo. Un ruolo importante, per la
soluzione della patologia, è svolto dall’igiene quotidiana oltre che
da un’alimentazione specifi ca ed equilibrata. L’igiene anogenitale
appropriata è indispensabile sia nella prevenzione che nel trattamento
delle patologie anali; un’igiene inadeguata può causare
irritazioni e bruciore.
La zona anale necessita di prodotti specifi ci per la detersione
soprattutto in presenza di emorroidi e ragadi. La linea Anestin®
è nata quale linea specifi ca di prodotti dermofunzionali ad alta
tollerabilità sia per la detersione delicata senza schiuma che per il
trattamento topico non sensibilizzante per cute e mucose.
L’Anestin® liquido, trattandosi di una crema liquida detergente,
rappresenta la moderna alternativa alla detersione tradizionale nei
casi di cute e mucose irritate, sensibili e soff erenti. Privo di saponi e
profumazione agisce per affi nità lipidica, senza produrre schiuma,
in quanto privo di tensioattivi. Indicato per la detersione delicata e
quotidiana con azione leniprotettiva, batteriostatica, antimicotica
naturale ed antiprurito, a base di acqua di Hamamelis, olio di Iperico,
olio di Avocado, succo di Aloe Vera, olio di Zantalene, Lichene
d’Islanda, Allantoina, Escina e Malva.
L’Anestin® crema vanta, in particolare, la preziosa associazione
di: Ossido di Zinco Micronizzato, Olio di JoJoba, Acido Jaluronico,
Bisabololo, Pantenolo, Allantoina, Vitamina E, Vitamina A, Vitamina
F e Trealosio.
L’eff etto orchestra che si realizza attraverso l’azione sinergica dei
componenti di Anestin® Crema gli consente di dare sollievo immediato
a cute e mucose soff erenti anche in presenza di ragadi.
La linea Anestin® è venduta in farmacia.

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treatment of obstructive defecation syndrome. Langenbecks
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anatomic disorders of pelvic fl oor dyssynergia. World J Surg
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rectal resection (STARR) for obstructed defection caused by
rectocele and rectoanal intussusception. Viszeralchirurgie
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Dodi G, Pietroletti R, Milito G et al (2003) Bleeding,
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rectal resection for obstructed defecation. Dis Colon Rectum
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Pescatori M, Gagliardi G (2008) Postoperative complications
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transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproct
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Bassi R, Rademacher J, Savoia A (2006) Rectovaginal fi stula
after STARR procedure complicated by haematoma of the
posterior vaginal wall: report of a case. Tech Coloproctol
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double-stapled transanal rectal resection. Dis Colon Rectum
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conference on the stapled transanal rectal resection (STARR)
for disordered defaecation. Colorectal Dis 8:98-101
Utilizzo di tecnica doppler guidata per il trattamento chirurgico
di complicanza emorragica dopo polipectomia: caso clinico
M.N.Perrini*, R. Paduano, G. Creperio
Unità Operativa di Chirurgia Generale - Presidio Ospedaliero Erba-Renaldi di Menaggio
*Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como
Introduzione
Il controllo di un emorragia del retto può essere indaginoso per la
diffi coltà a localizzare e poi trattare il punto di sanguinamento. Gli
autori descrivono una tecnica alternativa per il perfezionamento
dell’emostasi in caso di rettorragia dopo polipectomia.
Presentazione del caso
Paziente maschio di 73 anni con pregressa exeresi endoscopica di
adenoma tubulovilloso del retto. Da circa un mese ricorrenti episodi
di ematochezia. Al controllo endoscopico presenza di lesione
polipoide recidiva di tipo sessile a 5 cm dalla rima anale la cui
diagnosi istologica è di adenoma tubulo-villoso con displasia di
alto grado. In relazione alla presenza di una recidiva con larga base
di impianto si decide per exeresi chirurgica per via endoanale che
viene eff ettuata previa infi ltrazione con soluzione di adrenalina
al 20% e ricostruzione mucosa a punti staccati. Il controllo intra-
operatorio con rettoscopio rigido evidenzia un emostasi effi cace
e un buon accostamento dei margini di ferita. A distanza di 6 ore
si impone un intervento in urgenza per copiosa proctorragia non
dominabile con le usuali procedure conservative. All’atto chirurgico
l’inserimento dell’anoscopio evidenzia un sanguinamento
arterioso sottomucoso nella prossimità craniale della sede dell’
escissione. Si decide di eseguire una dearterializzazione selettiva
con l’ausilio di dispositivo, da noi convenzionalmente utilizzato
per il trattamento della patologia emorroidaria con tecnica THD
(Transanal Hemorroidal Dearterialization). Attraverso la sonda
doppler dedicata viene eseguita l’identifi cazione e legatura selettiva
dell’arteriola aff erente (a 2-3 cm al di sopra dell’incisione chirurgica)
con rapido e effi cace controllo dell’emostasi.
Conclusioni
In casi selezionati pensiamo che l’utilizzo di un dispositivo di semplice
impiego come un anoscopio fenestrato munito di sonda
doppler possa essere un valido presidio per il controllo e per la
risoluzione di un sanguinamento del retto basso.
Trattamento della patologia emorroidaria con metodo THD:
esperienza preliminare
R. Paduano*, M.N.Perrini, A. Ballerini, G. Creperio
Unità Operativa di Chirurgia Generale - Presidio Ospedaliero Erba-Renaldi di Menaggio
*Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como
Introduzione
La dearterializzazione emorroidaria transanale (metodo THD) è
una tecnica chirurgica non escissionale che consiste nella legatura
selettiva dei rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore allo
scopo di diminuire il fl usso ai gavoccioli. L’identifi cazione dei vasi
avviene attraverso un apposito anoscopio fenestrato munito di
sonda doppler. Con tale strumento è anche possibile eseguire una
mucopessi ovvero la correzione del prolasso mucoemorroidario
più volte citato in letteratura come causa della patologia emorroidaria.
Inoltre tale tecnica off re la possibilità di correggere il rettocele
(fi no al II grado) grazie alla reazione fi brotica conseguente alle
pessie eseguite sulla parete anteriore del canale anale.
La tecnica ha il vantaggio di essere mininvasiva con un modesto
se non assente dolore post operatorio, è facilmente applicabile a
costi contenuti. Gli Autori riportano l’esperienza preliminare sui
primi 20 casi eseguiti presso l’ospedale Erba-Renaldi di Menaggio-
Como-dal Gennaio al Settembre 2011.
Materiali e metodi
20 pazienti (14 F-6 M) sono stati sottoposti a dearterializzazione
emorroidaria transanale in anestesia spinale o in sedazione con
propofol e sono stati regolarmente valutati ambulatorialmente a
1, 3 e 6 settimane. L’età media è di 37,4 +- 12 anni. In tutti i pazienti
è stata praticata la legatura dei 6 peduncoli arteriosi ed eseguita
sistematicamente la mucopessi. Il device da noi utilizzato per
le procedure è un anoscopio fenestrato unico allocante la sonda
doppler (THD slide ).
Casistica
8 pazienti (40%) erano aff etti da emorroidi di II grado, 11 pazienti
(55%) da emorroidi di III e 1 paziente (5%) da emorroidi di IV grado,
10 pazienti (50%) presentavano rettocele di II grado.
Nella fase post-operatoria a tutti i pazienti è stato sottoposto un
questionario che comprendeva una scala soggettiva del dolore
5

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(da 1 a 10) e, a distanza di 6 settimane, il grado di soddisfazione
dell`intervento.
Risultati
Il tempo medio di intervento è stato di 45 +/- 10 minuti. Nel post
operatorio il 60% dei pazienti non ha richiesto terapia analgesica
e il rimanente ha utilizzato FANS secondo bisogno per 1-2 giorni.
La media del dolore riferito è stata di 3 su 10 nel 70% dei pazienti.
Non ci sono state complicanze né precoci né tardive. Non abbiamo
osservato tenesmo, soiling e o dischezia. Il paziente aff etto da
emorroidi IV grado ha presentato invece una incompleta regressione
della patologia, con persistenza, pur se limitata, del prolasso
emorroidario.
Conclusioni
I risultati preliminari della nostra serie, sono stati soddisfacenti.
Secondo la nostra esperienza il metodo THD appare sicuro ed
effi cace in alternativa alla tradizionale escissione emorroidaria. La
tecnica presenta un basso tasso di complicanze. Prematuro trarre
conclusioni da questi dati tuttavia, anche dall’analisi della letteratura,
il riscontro di una incompleta regressione in un paziente
aff etto da emorroidi di IV grado ci ha fatto per il momento escludere
dalle indicazioni tali tipi di malati.
Nuova medicazione isolante per chirurgia ano-rettale e per la
protezione dell’integrità cutanea dell’area sacro-coccigea in
prevenzione di piaghe
B. Palmieri*, V. Rottigni
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, Dipartimento di Chirurgia
generale e Specialità Chirurgiche, Modena, Italia
Introduzione
La scienza chirurgica colon-proctologica non ha fi no ad ora preso
in considerazione una medicazione appropriata per la regione
ano-rettale in fase post operatoria immediata. Viene di seguito
descritto un sistema da noi inventato e testato clinicamente che
consente un perfetto isolamento dell’area ano-rettale operata, un
controllo del materiale drenato dall’area medesima e contestualmente
anche la opportunità di isolare la cute perineale da possibili
contaminazioni od infezioni connesse alla temporanea incontinenza
fecale che consegue inevitabilmente ad ogni operazione.
Ciò è particolarmente apprezzabile specialmente nell’area della
chirurgia colo-proctologica geriatrica ove la ridotta mobilità attiva
e passiva dei pazienti aumenta esponenzialmente il rischio di formazione
di piaghe da decubito.
Presentazione della casistica
Al termine dell’intervento chirurgico la sacca analBag viene applicata
nella zona ano-perineale sia con paziente in posizione ginecologica
che laterale. La sacca è stata applicata su 50 pazienti operati
di emorroidectomia e/o prolasso del retto in età compresa tra
60-85 anni. Essa veniva ispezionata dal personale infermieristico o
dai familiari ogni 8 ore e cambiata in caso di abbondante drenaggio
di secrezioni essudative o di abbondante soiling fecale.
Tutti i pazienti trattati hanno trovato molto confortevole e pratica
la medicazione con analBag in quanto scarsamente ingombrante,
non invasiva e compatibile con il recupero delle funzioni intestinali
(la sacca è provvista di un circuito per il drenaggio di gas).
In particolare non si sono rilevati fenomeni di allergia da contatto
con gli adesivi di poliuretano traspirante né lesioni distrofi che da
pressione in pazienti anche prolungatamente immobilizzati per
cause neurologiche o vascolari.
Conclusioni
Una medicazione chiusa e sigillante come analBag è senza dubbio
igienicamente molto importante anche per non contaminare
l’ambiente ospedaliero con germi selezionati. La prevenzione inoltre
delle lesioni da decubito, che facilmente insorgono nel periodo
di immobilizzazione post operatoria, costituisce una specifi ca indicazione
per ridurre i costi di gestione dei pazienti.
L’esecuzione della laparostomia chiusa con protesi
bioassorbibile nella prevenzione della sindrome
compartimentale addominale nelle peritoniti da perforazione
intestinale.
Francesco Saverio Mari, Luigi Masoni, Marcello Gasparrini,
Francesco Favi*, Valeria Vitale, Fioralba Pindozzi, Anna Dall’Oglio,
Giammauro Breardi, Barbara Flora, Antonio Brescia.
U.O. Oneday-Day Surgery, Az. Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, Facoltà di Medicina e
Psicologia dell’Università Sapienza di Roma
Introduzione
La laparostomia viene frequentemente eseguita nella terapia chirurgica
dell’ostruzione meccanica, della peritonite e del trauma
addominale al fi ne di prevenire la sindrome compartimentale
addominale. Nei casi di peritonite per perforazione intestinale,
laddove non sia prevista l’eventualità di una riesplorazione della
cavità addominale, è possibile confezionare una laparostomia
chiusa che off re diversi vantaggi in termini di morbidità e mortalità
rispetto alla laparotomia classica aperta. Questa tecnica è stata
proposta con l’utilizzo di vari materiali protesici (poliestere, polipropilene,
PTFE, PVC, protesi biologiche e protesi riassorbibili).
Materiali e Metodi
Dall’Ottobre 2009 al Gennaio 2010 tutti i pazienti ad alto rischio di
sindrome compartimentale in seguito ad una perforazione intestinale
venivano trattati mediante l’esecuzione di una laparostomia
chiusa utilizzando una protesi sintetica riassorbibile. La severità
della peritonite è stata valutata mediante il Mannheim Peritonitis
Index. I pazienti sono stati sottoposti a follow-up a 1 e 3 settimane
ed a 1, 3, 6 e 12 mesi dalla dimissione.
Risultati
Durante tale periodo abbiamo trattato con questa tecnica 5
pazienti, 3 maschi e 2 femmine, con un’età media di 57 anni e BMI
medio 29. L’indice Mannheim medio è stato di 22, con un range
compreso tra 16 e 35. In tutti casi è stato osservato un edema
viscerale importante con distensione delle anse intestinali tale
da determinare un aumento signifi cativo dei rischio di sindrome
compartimentale addominale alla chiusura della parete addominale.
Non sono state osservate complicanze maggiori, inclusi laparoceli,
in nessun paziente ai successivi controlli fi no ad oltre un
anno dall’intervento. I pazienti sono stati dimessi in media dopo
9 giorni di ricovero.
Conclusioni
La nostra esperienza, seppur iniziale, dimostra che la laparostomia
chiusa mediante l’utilizzo di protesi riassorbibile rappresenta una
soluzione sicura ed effi cace al fi ne di prevenire la sindrome compartimentale
addominale.

SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2011 - Numero 4
STARR con CCS-30 in One-day Surgery: Fattibilità e risultati
preliminari
Francesco Saverio Mari*, Luigi Masoni, Marcello Gasparrini,
Sagnotta Andrea, Fioralba Pindozzi, Anna Dall’Oglio, Marika
Gentilucci, Givanni Laracca, Antonio Brescia.
U.O. Oneday-Day Surgery, Az. Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, Facoltà di Medicina e
Psicologia dell’Università Sapienza di Roma
Introduzione
La resezione transanale del retto con stapler (STARR), eseguita con
il device CCS-30, è una procedura chirurgica che, tradizionalmente,
richiede 2.6 giorni di ricovero; questo al fi ne di prevenire e trattare
eventuali complicanze potenzialmente fatali come l’emorragia,
la deiscenza della linea di sutura e la sepsi addominale. Tuttavia,
da un’attenta disamina della letteratura e sulla base della nostra
esperienza di oltre 190 procedure dal 2007, abbiamo potuto constatare
che le complicanze più temibili si presentano solitamente
entro le prime 12 ore dall’intervento o dopo 72 ore.
Materiali e Metodi
Partendo da questo presupposto, dal mese di Settembre 2009
abbiamo iniziato ad eseguire, in pazienti selezionati, la STARR con
CCS-30 in regime di oneday surgery, con dimissione entro 24- 28
ore dall’intervento.
Risultati
Tra Settembre 2009 e Febbraio 2011 abbiamo eseguito questo
tipo di intervento in 62 pazienti aff etti da prolasso del retto con
intussuscezione retto-rettale o retto-anale. Preoperatoriamente
i pazienti sono stati tutti studiati con una defecografi a ed una
manometria anorettale al fi ne di valutare la cinesi ed il tono del
pavimento pelvico. L’effi cacia della procedura è stata valutata
mediante la somministrazione del constipation score di Agachan-
Wexner preoperatoriamente (15.3 ± 4.3) ed a 3 mesi dalla procedura
(4.9 ± 3.6) ed attraverso la valutazione, sempre a 3 mesi, del
grado medio di soddisfazione dei pazienti (4.27).
Le complicanze principali sono state: 6 casi di ematoma perineale
che non hanno richiesto alcun tipo di trattamento se non l’osservazione
clinica, 8 casi di tenesmo e 4 di urgency (4 di questi
pazienti sono stati trattati con rimozione delle agraphes); inoltre, 3
pazienti che ad un mese dall’intervento presentavano un’evacuazione
frammentata sono stati sottoposti a 6-8 sedute di riabilitazione
del pavimento pelvico.
L’effi cacia dell’intervento è stata confermata dalla riduzione statisticamente
signifi cativa del valore del constipation score (valori) e
dal grado di soddisfazione medio dei pazienti.
Conclusioni
Valutando il numero, l’importanza ed il tempo di presentazione
delle complicanze, possiamo aff ermare che la STARR con CCS-30
può essere eseguita con sicurezza in regime di oneday surgery,
anche se sono necessari ulteriori studi con numerosità campionaria
maggiore per confermare tale aff ermazione.
Trattamento del dolore da spasmo dei muscoli della continenza
dopo emorroidopessi con stapler mediante l’applicazione
topica di glicerina trinitrato 0,4%.
Anna Dall’Oglio*, Francesco Saverio Mari, Marcello Gasparrini,
Umile Michele Cosenza, Valeria Vitale, Favi Francesco, Fioralba
Pindozzi, Giammauro Breardi, Ciani Federica, Antonio Brescia.
U.O. Oneday-Day Surgery, Az. Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, Facoltà di Medicina e
Psicologia dell’Università Sapienza di Roma
Introduzione
L’emorroidopessi con stapler è una procedura effi cace e sicura per
il trattamento della malattia emorroidaria. Tuttavia, sono riportati
alcuni casi di dolore post-operatorio importante legato allo spasmo
dei muscoli sfi ntere anale esterno e puborettale. Le cause
eziopatogenetiche di tale dolore sono riconducibili all’infi ammazione
che si crea nella zona circostante la sutura e/o ad un trauma
diretto da parte della stessa suturatrice alle branche dei nervi
pudendo e sacrale localizzati a livello dei muscoli puborettale ed
elevatore dell’ano. Partendo dall’ipotesi che l’uso topico della glicerina
trinitrato potesse contrastare lo spasmo dei muscoli della
continenza e quindi ridurre la sintomatologia dolorosa, abbiamo
condotto uno studio prospettico randomizzato al fi ne di confermare
tale ipotesi.
Pazienti e Risultati
Dal Gennaio 2004 al Settembre 2010 sono state eseguite presso
la nostra divisione di chirurgia 480 emorroidopessi con stapler. Di
questi, 131 hanno manifestato dolore post-operatorio che in 41
pazienti è risultato collegato ad uno spasmo dei muscoli della continenza.
Questi 41 pazienti sono stati suddivisi mediante randomizzazione
computer-generata in due gruppi: nel primo gruppo, i
21 pazienti sono stati trattati mediante due applicazioni giornaliere
di glicerina trinitrato 0,4%, mentre nel secondo gruppo, composto
da 20 pazienti, la terapia era la doppia applicazione giornaliera
di Lidocaina cloridrato 2.5%. I pazienti sono stati valutati a 2 e 14
giorni dall’inizio della terapia mediante valutazione dell’intensità
del dolore con Visual Analogue Scale ed a 14 giorni con manometria
anorettale.
Nel gruppo trattato con glicerina trinitrato il dolore risultava inferiore
rispetto al gruppo trattato con Lidocaina: 2.48 contro 4.05
(p< 0.0001) a 2 giorni e 0.43 contro 1.45 (p

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SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2011 - Numero 4
Trattamento della Sindrome da Defecazione Ostruita mediante
STARR con CCS-30.
Francesco Saverio Mari*, Luigi Masoni, Marcello Gasparrini, Favi
Francesco, Andrea Sagnotta, Fioralba Pindozzi, Anna Dall’Oglio,
Giammauro Breardi, Capitani Flavia, Antonio Brescia.
U.O. Oneday-Day Surgery, Az. Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, Facoltà di Medicina e
Psicologia dell’Università Sapienza di Roma
Introduzione
La sindrome da ostruita defecazione (ODS) è il risultato di una
disfunzione multifattoriale del pavimento pelvico, legata all’associazione
di una stipsi meccanica e del dissipamento dei vettori di
forza espulsiva. Dal 2006 è stata introdotta una nuova tecnica per
il trattamento dell’ODS che prevede la resezione del retto per via
transanale mediante l’utilizzo di una apposita suturatrice curva.
Pazienti e Risultati
Nella nostra divisione di chirurgia, da giugno 2007 a Giugno 2011
abbiamo eseguito 187 resezioni del retto per via transanale con
Transtar. Considerando i pazienti con followup maggiore di un
anno, questi sono stati 135 (fi no a Giugno 2010), 130 donne e
5 uomini, di età compresa tra 26 e 85 anni (media 56aa). Tutti i
pazienti sono stati studiati con cinedefecografi a e manometria
anorettale. 26 pazienti (25 donne e 1 uomo) sono stati sottoposti a
riabilitazione del pavimento pelvico prima dell’intervento.
L’effi cacia dell’intervento è stata valutata mediante: il grado di ODS
pre e postoperatorio (test di Wexner), l’utilizzo prima e a tre mesi
dall’intervento di lassativi, clisteri o digitazioni ed infi ne il grado di
soddisfazione percepito dai pazienti identifi cato con una scala da
1 a 5. Il grado di soddisfazione medio è di 4,03 e sale a 4,34 negli
84 pazienti con stipsi cronica da oltre 10 anni. Lo score di Wexner
medio preoperatorio era di 15,8 ± 4,9, a tre mesi dall’intervento
è 5,2 ± 3,9 con una variazione media del 62%. L’80% dei pazienti
faceva uso di lassativi, il 36% di clisteri e il 9% di digitazioni, dopo
3 mesi dall’intervento solo il 13% continuava ad assumere lassativi
ed il 3,7% clisteri mentre nessun paziente doveva più fare ricorso
alle digitazioni. Le complicanze principali sono state: una fi stola
retto-vaginale trattata senza confezionamento di stomia, tenesmo
in 31 pz (trattati con beclometasone dipropionato), 4 casi di incontinenza
risoltasi entro 12 mesi dall’intervento e 14 casi di urgency.
Conclusioni
I risultati della nostra esperienza dimostrano l’effi cacia di questo
intervento chirurgico nel trattamento della ODS.
Complex Rectovaginale Post-Traumatic Cloacal Lesion:
Surgical Tactics in Morpho-Functional Reconstruction - video
Length: 10’10’’
M. Mongardini *– R.P. Iachetta – A. Cola – M. Giofrè – F. Custureri
University of Rome, “La Sapienza”, First Faculty of Medicine and Surgery
Policlinico Umberto I, Rome, Italy
Department of Surgical Science, UOC General Surgery (Chief: professor F. Custureri)
Young Ethiopian 29 year old woman came to our observation for
complex post-traumatic cloacal lesion (IV degree). The woman had
an extensive loss of perineal skin as well as absence of distal rectovaginal
septum (approximately 4-5 cm.) with total faecal incontinence.
She also complained of recurrent urinary infections and the
impossibility to lead a normal sex life. HIV and HCV positive.
Surgery was performed following three steps:
First step: temporary colostomy (to keep cleansing the operative
fi eld and promote disinfection and antisepsis of the area);
Second step: surgical repair of the complex lesion (because of the
reduced immunity of the patient and the correlated high risk of
sepsis and subsequent dehiscence of the muscular-aponeurotic
sutures, we used PRP technique (platelet rich plasma); PRP technique
increases the angiogenic tissue response and stimulates
epithelial regeneration, promotes collagen synthesis and helps
healing of soft tissue.
Third step: colostomy closure.
The fi lm shows in detail all phases of the surgical reconstruction.
Anterior Vaginal Prosthetic Suspension (POPS), Douglas
Obliteration and Transanal Rectal Resection (Transtar) in
Severe Tricompatimental Prolapse Correction - video
Length: 11’00’’
M. Mongardini *– P. Urciuoli – M. Giofrè – D. Brunelli – E. Degli
Eff etti – M. Karpathiotakis - F. Custureri
Institution / Hospital:
University of Rome, “La Sapienza”, First Faculty of Medicine and Surgery
Policlinico Umberto I, Rome, Italy
Department of Surgical Science, UOC General Surgery (Chief: Professor F. Custureri)
The main causes of recurrent pelvic prolapse after corrective surgery
are related to many factors (such as chronic pathological
increases in intra-abdominal pressure, impaired healing processes,
surgical techniques, etc.). The use of synthetic mesh in pelvic fl oor
reconstructive surgery seems to guarantee its reliability, especially
when autologous tissue is of poor quality or insuffi cient quantity.
The abdominal anterior colpopexy is one of the most successful
operations for complex pelvic fl oor prolapse and has produced
excellent results. In this case Antonio Longo planned a corrective
procedure consisting of anterior laparoscopic mesh colpopexy
(POPS) associated with transanal rectal resection (STARR) in selected
cases of women with tricompartimental prolapse. It involves
suturing a synthetic mesh that connects and supports vagina and
uterus to the aponeuroses of the right and left abdominal muscles
through pre-peritoneal way. Our experience in using this procedure,
although limited, has proven successful and has shown an
optimal relief of referred symptoms.
We present our POPS-TRANSTAR procedure and Douglas obliteration
(open technique by Pfannenstiel incision) for an unusual case
of rectal prolapse and outlet obstruction in a 67 year old female
complicated by severe tricompartimental pelvic fl oor prolapse,
rectocele (> 7 cm), anterior peritoneocele (> 10 cm), cystocele and
colpo-histerocele.