Chi è lo specialista della sincope? Il ruolo del medico di famiglia
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<strong>Chi</strong> <strong>è</strong> <strong>lo</strong> <strong>specialista</strong> <strong><strong>del</strong>la</strong> <strong>sincope</strong>?<br />
30/03/2012<br />
<strong>Il</strong> ruo<strong>lo</strong> <strong>del</strong> <strong>me<strong>di</strong>co</strong> <strong>di</strong> <strong>famiglia</strong><br />
Dott.ssa Burzacca Serenella
Caso clinico<br />
Pz <strong>di</strong> anni 51 sesso femminile giunge nell’ambulatorio nell ambulatorio <strong>del</strong><br />
<strong>me<strong>di</strong>co</strong> perché perch il giorno prima in seguito all’esecuzione all esecuzione <strong>di</strong><br />
esami strumentali (ecografia transvaginale) <strong>è</strong> andata<br />
incontro a per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza.<br />
La pz si presenta agitata e preoccupata soprattutto per<br />
l’esito esito <strong>del</strong>l’ecografia <strong>del</strong>l ecografia e in parte anche per <strong>lo</strong> svenimento
ECG (2010): rare extrasistoli sopraventricolari<br />
Ecocar<strong>di</strong>ogramma (2010) minima insuff. mitralica<br />
(la la pz aveva eseguito eco per riscontro all’E.O all E.O <strong>di</strong> soffio sistolico)<br />
All’anamnesi All anamnesi pato<strong>lo</strong>gica remota: utilizzo <strong>di</strong> ansiolitici e<br />
terapia psico<strong>lo</strong>gica. Non altre pato<strong>lo</strong>gie <strong>di</strong> rilievo
La valutazione iniziale <strong>del</strong> paziente con per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong><br />
coscienza include:<br />
accurata anamnesi<br />
esame obiettivo con misurazione pressione<br />
arteriosa in clino e ortostatismo<br />
eventuale esecuzione <strong>di</strong> ECG
Deve mirare a fornire una risposta alle seguenti<br />
domande:<br />
1) si tratta <strong>di</strong> un episo<strong>di</strong>o sincopale oppure no ?<br />
2)si può supporre una <strong>di</strong>agnosi ezio<strong>lo</strong>gica?<br />
3) ci sono elementi da farci pensare ad un elevato<br />
rischio <strong>di</strong> eventi coronarici o <strong>di</strong> morte?
Altre domande che il MMG si pone riguardo alla<br />
certezza <strong><strong>del</strong>la</strong> <strong>di</strong>agnosi sono:<br />
1. la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza <strong>è</strong> stata completa,<br />
transitoria, con rapido inizio e breve durata?<br />
2. il recupero <strong>è</strong> stato spontaneo, completo e senza<br />
sequele?<br />
3. il paziente perse il tono posturale?<br />
Se le risposte a queste 3 domande sono positive,<br />
l’episo<strong>di</strong>o episo<strong>di</strong>o ha alta probabilità probabilit <strong>di</strong> essere una <strong>sincope</strong>, se<br />
una o più pi sono negative occorre escludere altre forme <strong>di</strong><br />
per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza.<br />
coscienza
La <strong>di</strong>agnosi ezio<strong>lo</strong>gica, ezio<strong>lo</strong>gica,<br />
argomento <strong><strong>del</strong>la</strong> seconda<br />
domanda, può essere definita nella prima valutazione nel<br />
25-50% 25 50% dei pazienti con esame obiettivo, ECG ed<br />
anamnesi.
Importanti aspetti anamnestici.<br />
anamnestici<br />
Domande sulle circostanze imme<strong>di</strong>atamente precedenti<br />
l’attacco attacco sincopale<br />
Posizione (supina, seduta o in pie<strong>di</strong>)<br />
Attività Attivit (riposo, cambiamento <strong>di</strong> postura, durante o dopo esercizio,<br />
durante o imme<strong>di</strong>atamente dopo minzione, defecazione, tosse o<br />
deglutizione)<br />
Fattori pre<strong>di</strong>sponenti (ad es. luoghi cal<strong>di</strong> e affollati, prolungato prolungato<br />
ortostatismo,periodo post-pran<strong>di</strong>ale) post pran<strong>di</strong>ale) ed eventi precipitanti (ad es.<br />
paura, do<strong>lo</strong>re intenso, movimenti <strong>del</strong> col<strong>lo</strong>)<br />
European Heart Journal - ESC Gui<strong>del</strong>ines for the <strong>di</strong>agnosis and management of syncope (version 2009)
Domande sull’insorgenza sull insorgenza <strong>del</strong>l’attacco <strong>del</strong>l attacco sincopale<br />
Nausea, vomito, do<strong>lo</strong>re addominale, senso <strong>di</strong> freddo, sudorazione,<br />
aura, do<strong>lo</strong>re al col<strong>lo</strong> o alle spalle, visione scura, capogiri<br />
Car<strong>di</strong>opalmo<br />
European Heart Journal - ESC Gui<strong>del</strong>ines for the <strong>di</strong>agnosis and management of syncope (version 2009)
Domande sull’attacco sull attacco sincopale (ai testimoni)<br />
Modalità Modalit <strong><strong>del</strong>la</strong> caduta (improvvisa o sulle ginocchia), co<strong>lo</strong>rito <strong><strong>del</strong>la</strong><br />
pelle (pal<strong>lo</strong>re, cianosi, arrossamento), durata <strong><strong>del</strong>la</strong> per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong><br />
coscienza, modalità modalit <strong>di</strong> respirazione (russante), movimenti (tonici,<br />
c<strong>lo</strong>nici, tonico-c<strong>lo</strong>nici, tonico c<strong>lo</strong>nici, minime mioc<strong>lo</strong>nie, automatismi) e <strong>lo</strong>ro durata,<br />
esor<strong>di</strong>o dei movimenti in rapporto alla caduta, morsicatura <strong><strong>del</strong>la</strong> <strong><strong>del</strong>la</strong><br />
lingua<br />
Domande sulla fine <strong>del</strong>l’attacco <strong>del</strong>l attacco sincopale<br />
Nausea, vomito, sudorazione, senso <strong>di</strong> freddo, confusione mentale, mentale,<br />
do<strong>lo</strong>ri muscolari, co<strong>lo</strong>rito <strong><strong>del</strong>la</strong> pelle, traumi, do<strong>lo</strong>re precor<strong>di</strong>ale,<br />
precor<strong>di</strong>ale,<br />
car<strong>di</strong>opalmo.<br />
Incontinenza urinaria e fecale<br />
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Domande sul background<br />
Storia familiare <strong>di</strong> morte improvvisa, car<strong>di</strong>opatia aritmogena<br />
congenita o <strong>sincope</strong><br />
Pregressa malattia car<strong>di</strong>aca<br />
Storia <strong>di</strong> malattia neuro<strong>lo</strong>gica (parkinsonismo, epilessia, narcolessia)<br />
narcolessia)<br />
Affezioni metaboliche (<strong>di</strong>abete, ecc.)<br />
Uso <strong>di</strong> farmaci (antipertensivi, antianginosi, antidepressivi,<br />
antiaritmici,<strong>di</strong>uretici, attivi sul QT) o <strong>di</strong> altri agenti compreso compreso<br />
l’alcool l alcool<br />
In caso <strong>di</strong> <strong>sincope</strong> ricorrente, informazioni sulle reci<strong>di</strong>ve (ad es. es.<br />
l’interval<strong>lo</strong> interval<strong>lo</strong> <strong>di</strong> tempo tra il primo e l’ultimo l ultimo episo<strong>di</strong>o sincopale) e sulla<br />
frequenza degli attacchi<br />
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La nostra paziente riferisce una forte emozione,senso <strong>di</strong><br />
paura, accompagnato da nausea e sudorazione. La<br />
per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza <strong>è</strong> stata breve, pochi secon<strong>di</strong> e alla<br />
ripresa <strong>del</strong><strong>lo</strong> stato <strong>di</strong> veglia tali sintomi erano ancora<br />
presenti accompagnati da astenia.<br />
E.O. C. soffio sistolico 1-2/6 1 2/6 al mesocar<strong>di</strong>o<br />
Caroti<strong>di</strong> normo ed isofigmiche<br />
E.O.N nulla <strong>di</strong> rilevante<br />
PAO 135/85 in clinostatismo 125/80 in ortostatismo FC<br />
78’r<br />
78
Stan<strong>di</strong>ng test<br />
Ipotensione ortostatica (classica): (classica) : riduzione <strong><strong>del</strong>la</strong><br />
pressione arteriosa sistolica > <strong>di</strong> 20 mmHg <strong><strong>del</strong>la</strong> <strong>di</strong>astolica<br />
> <strong>di</strong> 10 mmHg entro 3 minuti dall’assunzione dall assunzione <strong><strong>del</strong>la</strong><br />
posizione eretta
Sicuramente la mia paziente ha avuto un episo<strong>di</strong>o<br />
sincopale:<br />
la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza <strong>è</strong> stata completa<br />
transitoria<br />
<strong>di</strong> breve durata<br />
recupero spontaneo e completo<br />
presenza <strong>di</strong> sintomi prodromici<br />
scatenata da una forte emozione (paura)<br />
domande sul background negative<br />
mancanza <strong>di</strong> testimoni
Raccomandazioni: Criteri <strong>di</strong>agnostici nella valutazione iniziale<br />
Raccomandazioni Classe (a) Livel<strong>lo</strong> (b)<br />
La <strong>sincope</strong> vasovagale può I C<br />
essere <strong>di</strong>agnosticata in<br />
presenza <strong>di</strong> fattori precipitanti <strong>di</strong> tipo<br />
emozionale od ortostatico in<br />
associazione ai tipici sintomi prodromici<br />
a classe <strong><strong>del</strong>la</strong> raccomandazione; b livel<strong>lo</strong> <strong>di</strong> evidenza. evidenza.<br />
European Heart Journal - ESC Gui<strong>del</strong>ines for the <strong>di</strong>agnosis and management of syncope (version 2009)
Diagnosi <strong>di</strong>: Sincope vaso-vagale<br />
vaso vagale
Un ECG <strong>del</strong> 2010 dove non si evidenziava un QT lungo,<br />
una S. <strong>di</strong> Brugada o <strong>del</strong>le aritmie <strong>è</strong> sufficiente, oppure <strong>è</strong><br />
necessario averne uno più pi recente?<br />
Uno stan<strong>di</strong>ng test effettuato a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> oltre 24h dalla<br />
<strong>sincope</strong> mi può fare escludere un’ipotensione<br />
un ipotensione<br />
ortostatica?<br />
La mancanza dei testimoni deve essere un motivo per<br />
indagare ulteriormente, anche in questo caso, dove la<br />
<strong>di</strong>agnosi sembra abbastanza scontata?
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