insufficienza cardiaca.pdf - Università Gabriele d'Annunzio
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insufficienza cardiaca.pdf - Università Gabriele d'Annunzio

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I°<br />

INSUFFICIENZA CARDIACA<br />

Definizione<br />

Una situazione fisiopatologca in cui una alterazione della<br />

funzione <strong>cardiaca</strong> è responsabile dell’inacapacità del cuore<br />

di pompare sangue ad una velocità commissurata con le<br />

esegenze metaboliche dei tessuti” E. Braunwald<br />

II°<br />

La situazione di qualsiasi cardiopatia in cui, nonostante il<br />

riempimento ventricolare adeguato, la portata <strong>cardiaca</strong> è<br />

ridotta, o in cui il cuore è incapace di pompare sangue ad<br />

una velocità adeguata per soddisfare le necessità<br />

tissutali, con parametri di funzione che restano entro i<br />

limiti della norma. Denolin<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Insufficienza Cardiaca<br />

Fattori di rischio<br />

• Età<br />

• Sesso maschile<br />

• Infarto del miocardio<br />

• Cardiopatia ischemica anche in assenza di infarto<br />

del miocardio<br />

• Ipertensione Arteriosa<br />

• Ipertrofia ventricolare sinistra<br />

• Dilatazione ventricolare sinistra<br />

• Diabete<br />

• Fibrillazione atriale<br />

• Aumentata concentrazione plasmatica di peptidi<br />

natriuretici<br />

• Marker genetici?<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

•Manifesta<br />

•Latente<br />

INSUFFICIENZA CARDIACA<br />

•Acuta<br />

•Cronica<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

INSUFFICIENZA CARDIACA<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

CAUSE DI INSUFFICIENZA<br />

CARDIACA<br />

A- CAUSE SOTTOSTANTI<br />

• Malattie congenite o acquisite che<br />

colpiscono il sistema cardiovascolare<br />

B- CAUSE FONDAMENTALI<br />

• Alterazioni biochimiche e fisiologiche che<br />

danneggiano la dinamica <strong>cardiaca</strong><br />

attraverso:<br />

• carico emodinamico<br />

• ossigenazione miocardica Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

C- CAUSE PRECIPITANTI<br />

• Inappropriata riduzione della terapia<br />

• Aritmie<br />

CAUSE DI INSUFFICIENZA<br />

CARDIACA<br />

• Embolia polmonare<br />

• Infezioni sistemiche<br />

• Infiammazioni e infezioni cardiache (miocarditi)<br />

• Sindromi ad alta gittata (tireotossicosi)<br />

• Malattie sistemiche<br />

• Farmaci inotropi negativi o sodio ritentori<br />

• Stress emozionali<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Insufficienza Cardiaca<br />

• Associata a Bassa Gittata<br />

• Associata ad Alta Gittata<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />

•Tireotossicosi<br />

•Fistole artero-venose<br />

•Beri-beri<br />

•Morbo di Paget<br />

•Anemia<br />

•Gravidanza

Insufficienza Cardiaca Acuta<br />

Cause<br />

• Ischemia miocardica-infarto<br />

Disfunzione ventricolare sistolica e /o diastolica<br />

Rigurgito valvolare mitralico Acuto<br />

Rottura ventricolare (setto, parete libera)<br />

• Rottura dell’apparato valvolare<br />

• Miocardite/cardiomiopatia<br />

• Crisi Ipertensiva<br />

• Altre (aritmie, embolia polmonare…)<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Insufficienza Cardiaca Cronica<br />

•ISCHEMICA<br />

Cause Maggiormente Presenti<br />

•NON ISCHEMICA Idiopatica<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />

Valvolare<br />

Ipertensiva<br />

Alcoolica<br />

Virale<br />

Post-partum<br />

Amiloidosi

VALUTAZIONE CLINICA<br />

• Bassa Gittata<br />

• Alta Gittata<br />

•Vasocostrizione sistemica<br />

•Estremità pallide o cianotiche<br />

•Polso piccolo<br />

•Vasodilatazione periferica<br />

•Estremità calde o arrossate<br />

•Polso ampio o normale<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Insufficienza Cardiaca<br />

Meccanismi<br />

A) I.C.Retrograda<br />

B) I.C Anterograda<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

A) Insufficienza <strong>cardiaca</strong><br />

retrograda<br />

VTDV e PTDV<br />

VOLUME E PRESSIONE NELL’ ATRIO<br />

PRESSIONE NEL LETTO VENOSO E CAPILLARE<br />

TRASUDATO DAL LETTO CAPILLARE<br />

VERSO LO SPAZIO INTERSTIZIALE<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

B) Insufficienza <strong>cardiaca</strong><br />

CERVELLO<br />

(confusione<br />

mentale)<br />

anterograda<br />

GITTATA CARDIACA<br />

PERFUSIONE ORGANI VITALI<br />

MUSCOLO<br />

SCHELETRICO<br />

(astenia)<br />

RENE (ritenzione<br />

idro-salina)<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Defici contrattile<br />

miocardico<br />

1-Meccanismo di<br />

Frank-Starling<br />

FISIOPATOLOGIA<br />

Meccanismi Compensatori<br />

Sovraccarico<br />

di volume<br />

GITTATA CARDIACA<br />

2-Ipertrofia<br />

miocardica<br />

Sovraccarico<br />

di pressione<br />

3-Attivazione<br />

neuro-ormonale<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

1-Meccanismo di Frank-Starling<br />

PRECARICO<br />

RAGGIO CAVITA’ VENTRICOLARE<br />

LUNGHEZZA SARCOMERI<br />

EMBRICAMENTO MIOFILAMENTI DEI<br />

SARCOMERI<br />

TENSIONE SVILUPPATA<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Sovraccarico di<br />

pressione<br />

Replicazione dei<br />

sarcomeri in parallelo<br />

2-Ipertrofia <strong>cardiaca</strong> (A)<br />

Sovraccarico<br />

di volume<br />

Tensione sistolica Tensione diastolica<br />

IPERTROFIA<br />

CONCENTRICA<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />

Replicazione dei<br />

sarcomeri in serie e<br />

dilatazione ventricolare<br />

IPERTROFIA<br />

ECCENTRICA

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

3-Attivazione neuroormonale<br />

• Attivazione simpatica generalizzata<br />

• Attivazione Sistema RA.A.<br />

circolante e tissutale<br />

• Aumento arginina vasopressina<br />

• Aumento fattore natriuretico atriale<br />

• Aumento endotelina<br />

• Aumento TNF-alpha, IL1-beta<br />

• Riduzione NO<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Attivazione simpatico-adrenergico<br />

Catecolammine<br />

circolanti<br />

Gittata sistolica<br />

Pressione sistolica<br />

Stimolazione barorecettoriale<br />

Scarica nervi<br />

simpatici cardiaci<br />

Tachicardia e Contrattilità miocardica<br />

GITTATA CARDIACA Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Potenziali Conseguenze<br />

Attivazione Neuroendocrina<br />

•Vasocostrizione/dilatazione<br />

•Redistribuzione del flusso ematico<br />

regionale<br />

•Rimodellamento vascolare<br />

•Rimodellamento ventricolare<br />

•Effetti inotropi (positivi e negativi)<br />

•Effetti cronotropi<br />

•Tossicità miocardica<br />

•Ritenzione di sodio, perdita di K+<br />

•Ulteriore attivazione/soppressione<br />

neuroendocrina<br />

•Intolleranza all’insulina<br />

•Stato catabolico<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Attivazione sistema Renina-<br />

Angiotensina-Aldosterone<br />

Stimolazione recettori<br />

B 1 adrenergici<br />

VASOCOSTRIZIONE<br />

PERIFERICA<br />

RENINA<br />

Flusso renale<br />

ANGIOTENSINA<br />

ALDOSTERONE<br />

[NaCl] macula<br />

densa<br />

RITENZIONE<br />

IDRO-SALINA<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

ATTIVAZIONE DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA<br />

SISTEMICO E TISSUTALE<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Stimoli al rilascio di prostaglandine e renina<br />

Ipoperfusione renale<br />

Deplezione di sodio<br />

Diuretici<br />

Prostaglandine Angiotensina II<br />

Vasodilatazione della<br />

arteriola afferente<br />

Resistenze sistemiche vascolari<br />

Escrezione renale sodio e acqua<br />

Flusso ematico renale<br />

Quota di filtrazione<br />

glomerulate<br />

Vasocostrizione della<br />

arteriola efferente

FATTORE NATRIURETICO ATRIALE<br />

(FNA)<br />

•Ormone Peptidico Vasodilatante<br />

•Secreto nella circolazione principalmente dai miociti atriali<br />

Pressione <strong>cardiaca</strong> di<br />

riempimento atriale<br />

DIURESI E<br />

NATRIURESI<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />

Stimolo dei recettori di<br />

stiramento atriale<br />

Rilascio FNA<br />

VASODILATAZIONE

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE DEGLI ORGANI<br />

BERSAGLIO NELL’INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA<br />

Endotelio<br />

cardiovascolare<br />

Aumento generale di attività<br />

- con effetto vasocostrittore/protrombotico<br />

- con effetto vasodilatatore/antitrombotico<br />

Polmone Modificazioni dei volumi e della diffusione<br />

Muscolo<br />

scheletrico<br />

Cervello Deficit cognitivi<br />

Fegato<br />

Rene<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />

Ridotta potenza e durata della<br />

contrazione<br />

Aumento degli enzimi e della<br />

bilirubina<br />

Ritenzione idro-salina, iperazotemia

Reperti da Ricercare nell’ESAME OBIETTIVO I°<br />

SEGNI<br />

Pressione arteriosa in clino ed<br />

ortostatismo<br />

Qualità e frequenza del ritmo<br />

cardiaco<br />

Frequenza respiratoria e sua<br />

tipologia<br />

Temperatura<br />

Risposta pressoria alla Manovra<br />

di Valsalva<br />

Determinazione della pressione<br />

arteriosa differenziale<br />

Riassunto<br />

SEGNI CARDIOVASCOLARI<br />

Turgore delle vene del collo<br />

Reflusso epato-giugulare<br />

Cardiomegalia alla<br />

palpazione-percussione<br />

Parete toracica pulsatile<br />

Ritmo di galoppo all’<br />

ascoltazione<br />

Soffi cardiaci<br />

Riduzione di T 1 e T 2<br />

P 2 aumentato<br />

Sfregamenti<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Reperti da Ricercare nell’ESAME OBIETTIVO II°<br />

SEGNI POLMONARI<br />

Rantoli<br />

Ronchi<br />

Sfregamenti<br />

Sibili<br />

Ottusità alla percussione<br />

Disfunzione diaframmatica<br />

SEGNI NEUROLOGICI<br />

Alterazione dello stato mentale<br />

Riassunto<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti<br />

SEGNI ADDOMINALI<br />

Ascite<br />

Epatosplenomegalia<br />

Diminuzione dei borborigmi<br />

Ostruzione intestinale<br />

SEGNI SISTEMICI<br />

Edema<br />

Cachessia<br />

Petecchie/ecchimosi<br />

Rash<br />

Artrite

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

REPERTI CARDIACI<br />

• Cardiomegalia<br />

• Ritmo di galoppo protodiastolico<br />

• Polso alternante<br />

• Accentuazione di P 2 e soffi<br />

sistolici<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

ALTRI REPERTI<br />

• Cute pallida, fredda, sudata<br />

• Rantoli polmonari<br />

• Turgore delle giugulari<br />

• Reflusso epatogiugulare<br />

• Epatomegalia congestizia<br />

• Edema periferico<br />

• Idrotorace<br />

• Ascite<br />

• Febbre (

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE NYHA<br />

Classe I- Nessuna limitazione<br />

attività fisica<br />

Classe II-Moderata limitazione<br />

attività fisica<br />

Classe III-Marcata limitazione<br />

attività fisica<br />

Classe IV- Incapacità ad eseguire<br />

qualsiasi attività fisica senza<br />

sintomatologia<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

• Dispnea da sforzo<br />

• Ortopnea<br />

SINTOMATOLOGIA<br />

• Dispnea parossistica notturna<br />

• Edema polmonare acuto<br />

• Astenia e faticabilità<br />

• Nicturia, oliguria<br />

• Confusione mentale, ansia, cefalea<br />

• Dolore all’ipocondrio dx o all’epigastrio,<br />

anoressia, nausea<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Meccanismi della dispnea nell’<strong>insufficienza</strong><br />

<strong>cardiaca</strong><br />

• RIDOTTA FUNZIONE POLMONARE<br />

Ridotta compliance<br />

Aumentata resistenza delle vie aeree<br />

• AUMENTATO STIMOLO VENTILATORIO<br />

Ipossemia- pressione capillare polmonare (PCW)<br />

Mismatch ventilazione-perfusione- PCW, CO<br />

Produzione CO 2 - CO-acidosi lattica<br />

• DISFUNZIONE DEI MUSCOLI RESPIRATORI<br />

Ridotta potenza<br />

Facile esaurimento<br />

Ischemia<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

ESAMI STRUMENTALI<br />

• LABORATORIO (VES,<br />

elettroliti, creatinemia,<br />

azotemia, GOT; GPT, es. urine)<br />

• ECG<br />

• RX TORACE (cardiomegalia ed<br />

edema interstiziale)<br />

• ECO ( F.E., Ipocinesia globale)<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

RX TORACE<br />

Dilatazione ventricolare sinistra<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Criteri di Framingham nella diagnosi di <strong>insufficienza</strong><br />

<strong>cardiaca</strong> congestizia<br />

CRITERI MAGGIORI<br />

•Dispnea parossistica notturna<br />

•Turgore delle vene del collo<br />

•Rantoli polmonari<br />

•Cardiomegalia<br />

•Edema polmonare acuto<br />

•Ritmo di galoppo ventricolare<br />

•Pressione venosa superiore a 16 cm H 2O<br />

•Tempo di circolo superiore a 25 sec<br />

•Reflusso epato-giugulare<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

CRITERI MINORI<br />

•Edemi pretibiali<br />

•Tosse notturna<br />

•Dispnea da sforzo<br />

•Epatomegalia<br />

•Versamento pleurico<br />

•Riduzione di 1/3 della capacità vitale<br />

•Tachocardia (superiore a 120 battiti/min)<br />

CRITERIO MAGGIORE O MINORE<br />

•Perdita di peso superiore a 4.5 Kg in 5 giorni in<br />

risposta al trattamento<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

INSUFFICIENZA CARDIACA DIASTOLICA<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

Terapia<br />

• Limitazione attività fisica<br />

• Restrizione idro-salina<br />

• Vasodilatatori diretti (nitrati,<br />

idralazina)<br />

• Ace-inibitori<br />

• Diuretici<br />

• Glucosidi digitalici<br />

• Agonisti beta ed alfa-adrenergici<br />

Cattedra di Cardiologia<br />

<strong>Università</strong> G. D’Annunzio Chieti

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