dott. G. Conoscenti - AOGOISICILIA.net

Divisione di Ostetricia e Ginecologia
Azienda Ospedaliera Cannizzaro
Catania
Il Parto Pretermine in Sicilia:
i criteri e le criticita’ della diagnosi
G. Conoscenti

Definizioni
• travaglio, rottura delle membrane o parto prima di
36 sett + 6 gg (< 258 gg di gestazione)
• in base alla causa:
– PPT spontaneo: 70-80 %
• travaglio pretermine (60-70%)
• PPROM (30%)
• insufficienza cervicale (1%)
• in base all’epoca di gestazione:
– PPT estremamente precoce: < 24 sett
– PPT precoce: 24+0 sett – 31+6 sett
– PPT tardivo: 32+0 sett – 36+6 sett
– PPT iatrogeno: 20-30 %
• indicazione materna
• indicazione fetale

Perche’ e’ importante
una corretta diagnosi di
parto pretermine?

• considerazioni epidemiologiche
• considerazioni economiche
• considerazioni cliniche

• PPT spontaneo < 34 settimane: 1.5 % di tutti i parti
• responsabile di
– 80 % della mortalita’ perinatale (escluse le
anomalie morfologiche)
– 50 % delle sequele neurologiche a lungo termine
• una delle maggiori cause di spesa sanitaria in epoca
perinatale e nell’infanzia
• minaccia di PPT: 1º causa ostetrica di ricovero
Mathews T. Natl Vital Stat Rep. 2007; 55:1-32
Marlow N. N Engl J Med. 2005; 352:9-19
Inst. of Med. July 2006; http//www.iom.edu/Object.File/Master/35/975/pretermbirth.pdf

La diagnosi non corretta comporta
interventi non necessari
ospedalizzazione
somministrazione di farmaci
• aumento dei costi
• aumento dei rischi

Criteri diagnostici di
parto pretermine

Contrattilita’
Travaglio
miometriale
pretermine
Modificazioni
Insufficienza
cervicale cervicali
Attivazione
PPROM
membrano-
deciduale
Romero R. Preterm Labor. 1997

• Valutazione clinica
• Ecografia
• Test bioumorali

Criteri clinici di travaglio pretermine

contrazioni uterine documentate clinicamente
(4/20 minuti o 8/60 minuti)
e
dilatazione cervicale ≥ 2 cm
o
collo raccorciato ≥ 80 %
o
modificazioni cervicali durante l’osservazione
AAP & ACOG: Guidelines for Perinatal Care, 4 th ed. 1997, p. 100

Scarso valore clinico delle
contrazioni uterine
• ≥ 4 contrazioni in 60 min a 27 – 28 sett
• predittivita’ di parto entro 35 sett
– bassa sensibilita’ (28 %)
– basso valore predittivo positivo (23 %)
– performance peggiore rispetto alla valutazione
delle modificazioni cervicali
Iams JD et al. N Engl J Med. 2002; 346:250-5

Visita digitale
Soggettiva e scarsamente predittiva

Sintomi suggestivi di travaglio
• attivita’ contrattile
• dolori addominali
• senso di peso pelvico
• algie lombari
• crampi simil-mestruali
• perdite di muco e/o sangue
40 % di falsi positivi

Livello di evidenza II-2
50-75 % di donne con
minaccia di parto pretermine
partorira’ a termine, senza
ricorso ad alcun trattamento
!!!!
Peaceman AM et al. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 13-8

Criteri ecografici di travaglio pretermine
ETV e’ piu’ affidabile:
– misura della lunghezza del canale cervicale
– valutazione dell’OUI
Boozarjomehri F. Am J Obstet Gynecol, 1994

OUI → ← OUE
lunghezza
anatomica
OUI anat →
larghezza
funnel
OUI anat →
lungh.
funnel
OUI
funzion→
lungh.
funzionale
lunghezza
anatomica
←OUE

• sicura, semplice, poco costosa
• buona compliance
• riproducibile (tecnica standardizzata)
• immagini di qualita’ elevata
• valutazione dinamica
• rischio quasi assente di trasportare microrganismi nel CC
• ruolo nella previsione (stadio preclinico) e diagnosi di PPT

Il rischio di PPT spontaneo aumenta con il ridursi
della lunghezza cervicale
12 16
Iams J. NEJM, 1996; 334:567-572

Basso VPP dell’ETV
Tasso di PPT
Lunghezza cervicale ≤ 10 mm < 10 %
Lunghezza cervicale ≤ 5 mm 50 %
Heath V. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998; 12:312-317

Elevato VPN dell’ETV
CC ≥ 15 mm in gravidanze singole e MPP a 24-34 sett:
• nessun caso di parto entro 48 ore
• 0.7% parto entro 7 gg
Tsoi E. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25:353-356
CC ≥ 30 mm e test fFN negativo in donne con MPP > 24 sett:
• ≤ 2% parto entro 7 gg
• > 95% parto ≥ 35 sett senza terapia
Gomez R. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192:350-359
CC ≥ 25 mm in gravidanze gemellari sintomatiche a 23 sett:
buon predittore di basso rischio di PPT
Sperling L. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 26:138-144

Funneling
Come predittore indipendente di PPT non e’ piu’ affidabile
della lunghezza funzionale del CC
La sua misurazione e’ difficilmente riproducibile:
– marcatavariazionedellasuaforma
– difficile identificare l’OUI anatomico
Piu’ predittiva la sua valutazione qualitativa (presente/assente)
Berghella V. Obstet Gynecol. 2007; 109:863-869
Owen J. JAMA. 2001; 286:1340-1348
Rust O. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192:1060-1066

Ruolo dell’ETV nel PPT
CC corto: buon predittore di PPT spontaneo
Possibili scenari
• Paziente asintomatica (previsione di PPT)
– senza fattori di rischio
– a rischio anamnestico o attuale
• Paziente sintomatica (diagnosi di PPT)

Ruolo dell’ETV nel PPT
– popolazione non selezionata: ruolo limitato come test
di screening del PPT spontaneo
(bassa prevalenza = alto tasso di falsi positivi)
– gravide asintomatiche con rischio documentato per
PPT: valido test di screening nel 2º trim. (> 15 sett.)
– gestanti con minaccia di PPT: buon predittore di PPT
(basso VPP, alto VPN)

Ruolo dell’ETV nel PPT
• test positivo (≤ 30 mm): utile per individuare le pazienti
a rischio di PPT su cui concentrare le attenzioni
diagnostiche e terapeutiche
• test negativo (> 30 mm): utile per escludere il PPT
imminente, evitare ricovero e terapie non necessarie e
indirizzare verso controlli seriati

Il valore predittivo di PPT dell’ETV
e’ migliorato dall’associazione con
metodiche ancillari

Fibronectina fetale (fFN)
• glicoproteina prodotta dalle membrane
• collante tra le membrane amnio-coriali e la decidua

• nelle secrezioni cervico-vaginali < 20 sett e a termine
• assente tra 22 e 36 sett (cutoff 50 ng/ml)
Periodo utile del test
22 – 35 settimane
Settimane di gravidanza
Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996; 41:77-93

Fibronectina fetale
• marker di danno della giunzione corio-deciduale
• precede lo scatenamento del parto pretermine
• VPP 20% (20 % partorira’ entro 1-2 sett.)
• VPN 99% (< 1 % partorira’ entro 1-2 sett.)
• valido complemento alla misurazione ecografica del CC
Leitich H. BJOG. 2003; 110:66-70

Gravide sintomatiche
• CC > 30 mm: controlli seriati
• CC 20-30 mm: test fFN
– test negativo: controlli seriati
– test positivo: management attivo
• CC < 20 mm: management attivo
Hincz P. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81:58-63.
Iams J. Obstet Gynecol. 2003;101:402-412.

Ricerca di altri markers cervico-vaginali
• phIGFBP-1 (phosphorilated insuline-like growth factor
binding protein-1) in caso di CC fra 20 mm e 30 mm
• fattori pro-infiammatori (interleuchina-8, pro-MMP9) in
caso di CC ≤ 15 mm (confinati alla ricerca)
Paternoster D. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86:151-155
Holst R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84:551-557

Esami ematochimici
• marcatori biologici di infezione
– conta leucocitaria, PCR materna: sensibilità e specificità
non ottimali
• markers di infiammazione su vari campioni biologici
– valutazione confinata a scopi di ricerca
Linee Guida SLOG. 2004

Esami colturali in pazienti sintomatiche
• urinocoltura
– batteriuria asintomatica (compreso GBS): trattamento
associato a riduzione del 40% di PPT
• tamponi vaginali: bassa specificita’
– non indicati in donne non selezionate
– ricerca Neisseria g. indicata in popolazioni a rischio
– terapia non associata a riduzione del tasso di PPT
• esame colturale del liquido amniotico
– confinata a scopi di ricerca
Berghella V. et al. Obstetric E.B. Guidelines. 2007
Linee Guida SLOG. 2004

Diagnosi di PPROM
• anamnesi (riferite perdite di liquido)
• esame con speculum sterile
– visualizzazione di L.A. nel fornice vaginale posteriore
– ferning (cristallizzazione del L.A.)
– pH (test alla nitrazina)
• ecografia
pH vaginale normale: 4.5 – 6.0
pH del L.A.: 7.1 – 7.3
– oligoamnios (in assenza di malformazioni renali)
– dye-test (indigo-carminio)
• fibronectina

accuratezza:
• anamnesi = 90 %
• anamnesi + ferning + pH = 93.1 %
falsi positivi
• ferning: muco cervicale
• test alla nitrazina: BV, sperma, sangue, antisettici

PPROM e visita digitale
• alterazione del muco cervicale
• vettore di infezione
• riduzione del periodo di latenza (2 gg vs 11 gg)
• rischio di corioamnionite
Lewis DF et al. Obstet Gynecol. 1992; 80:630-4
Alexander JM et al. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:1003-7.

Criticita’ nella diagnosi
di parto pretermine

Non migliorabili
Criticita’ diagnostiche
Migliorabili

Difficolta’ diagnostiche non migliorabili
Scarsa conoscenza di cause e fattori di rischio
Sindrome del PPT: eziopatogenesi complessa
• e’ uno stato patologico
• e’ multifattoriale
• e’ il risultato di un processo cronico
Romero R. Ann NY Acad Sci. 1994; 734:414-429

Sono coinvolti, e interagiscono fra loro:
• infezione / infiammazione (50% dei casi)
• predisposizione genetica
(polimorfismi, anormale riconoscimento allogenico del
feto, reazione di tipo allergico)
• fattori ambientali uterini
(ischemia, iperdistensione, insufficienza cervicale)
• disordini endocrini

Risposta immunitaria alterata
in difetto
Predisposizione
all’infezione
ascendente
Parto pretermine
in eccesso
Eccessiva risposta
infiammatoria locale
o sistemica

….. frontiera della conoscenza

Interventi possibili per ridurre le
criticita’ diagnostiche
• abbandonare atteggiamenti dettati dalla medicina difensiva
• produzione di linee guida (societa’ scientifiche) e uso di
profili assistenziali locali
• approccio mediante metodiche di provata efficacia:
– cervicometria (ETV): esame di 1º livello
– utilizzo di metodiche ancillari

Linee Guida
• raccomandazioni di comportamento clinico
• processo di revisione sistematica della letteratura e delle
opinioni di esperti
• assistere gli operatori sanitari e i pazienti nel decidere le
modalità assistenziali più appropriate
• ridurre la variabilità nelle decisioni cliniche dovuta alla
carenza di conoscenze e alla scelta soggettiva delle
strategie assistenziali
• fungono da orientamento decisionale, anche in ambito
giurisdizionale
Field MJ, Lohr KN. 1992

• Protocolli:
schemi di comportamento predefiniti e vincolanti utilizzati
nel corso di sperimentazioni
• Profili assistenziali:
i risultati degli adattamenti di LG alle situazioni locali, con
le loro specifiche caratteristiche organizzative e gestionali

Proposta operativa

Vero travaglio
≥ 30 mm
+ modificazioni cervicali
Controlli ambulatoriali
settimanali
Falso travaglio

20 - 30 mm
+ modificazioni cervicali
Ricovero e cure Controlli ambulatoriali
settimanali

20 mm
Ricovero e cure
+ modificazioni cervicali

Ma prima …..

“Chi siete?
Quanti siete?
Dove andate?
Indagine
conoscitiva
…… 1
Fiorino”