Prof S. Filetti - Dipartimento di MEDICINA INTERNA E SPECIALITÀ ...
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La terapia dell’ipertensione arteriosa<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
5 domande che il me<strong>di</strong>co si pone<br />
1. Quando iniziare una terapia farmacologica?<br />
2. Quale obiettivo pressorio raggiungere?<br />
3. Con quale farmaco iniziare?<br />
4. Che dosaggio usare?<br />
5. Mono o politerapia?<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Quando iniziare una terapia<br />
farmacologica<br />
solo in presenza <strong>di</strong><br />
danno d’organo<br />
Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document 2009<br />
ESH-ESC guidelines 2007<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
5 domande che il me<strong>di</strong>co si pone<br />
1. Quando iniziare una terapia farmacologica?<br />
2. Quale obiettivo pressorio raggiungere?<br />
3. Con quale farmaco iniziare?<br />
4. Che dosaggio usare?<br />
5. Mono o politerapia?<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Quale obiettivo pressorio<br />
raggiungere<br />
Ipertesi non ad alto rischio<br />
< 140/90 mmHg (ESH-ESC 2007-JNC7 2003)<br />
< 140/85 mmHg (BHS IV 2004)<br />
Diabete o patologia car<strong>di</strong>o-cerebrovascolare<br />
< 130/80 mmHg (ESH-ESC 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004)<br />
< 125/75 mmHg (<strong>di</strong>abete con proteinuria >1gr/24h SID)<br />
< 140/90 mmHg<br />
(130-139/80-85 mmHg)<br />
< 140/90 mmHg<br />
(130-139/80-85 mmHg)<br />
Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document 2009<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
5 domande che il me<strong>di</strong>co si pone<br />
1. Quando iniziare una terapia farmacologica?<br />
2. Quale obiettivo pressorio raggiungere?<br />
3. Con quale farmaco iniziare?<br />
4. Che dosaggio usare?<br />
5. Mono o politerapia?<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Con quale farmaco iniziare<br />
Premessa<br />
“A parità <strong>di</strong> riduzione pressoria le <strong>di</strong>fferenze tra farmaci in termini <strong>di</strong><br />
morbilità e mortalità car<strong>di</strong>ovascolare sono molto modeste,<br />
confermando l’importanza della riduzione pressoria in sé”<br />
“In presenza <strong>di</strong> compelling in<strong>di</strong>cations iniziare la terapia<br />
antipertensiva con il farmaco appropriato”<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
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Con quale farmaco iniziare<br />
COMPELLING<br />
INDICATIONS<br />
Scompenso<br />
car<strong>di</strong>aco<br />
Car<strong>di</strong>opatia<br />
ischemica<br />
Rischio<br />
coronarico<br />
Diuretici ACE-i ARB β-bloc Ca-ant Anti-ald Trial<br />
X X X X X ACC/AHA GL, MERIT HF,<br />
COPERNICUS,CIBIS, SOLVD,<br />
AIRE TRACE, ValHEFT, RALES<br />
X X X ACC/AHA GL, BHAT,SAVE,<br />
Capricorn, EPHESUS<br />
X X X X ALLHAT,HOPE,<br />
ANBP2,LIFE,CONVINCE<br />
Diabete X X X X X NKF-ADA GL, UKPDS,<br />
ALLHAT<br />
Malattia renale<br />
cronica<br />
X X NKF GL,RENAAL,Captopril<br />
trial, IDNT, REIN, AASK<br />
Prevenzione ictus X X PROGRESS<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Con quale farmaco iniziare<br />
COMPELLING<br />
INDICATIONS<br />
Scompenso<br />
car<strong>di</strong>aco<br />
Rischio<br />
coronarico<br />
Diuretici Trial<br />
X<br />
X<br />
ACC/AHA GL, MERIT HF,<br />
COPERNICUS,CIBIS, SOLVD,<br />
AIRE TRACE, ValHEFT, RALES<br />
ALLHAT,HOPE,<br />
ANBP2,LIFE,CONVINCE<br />
Diabete X NKF-ADA GL, UKPDS,<br />
ALLHAT<br />
Prevenzione ictus X PROGRESS<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
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Diuretici tiazi<strong>di</strong>ci<br />
FARMACODINAMICA<br />
Blocco simporto Na+2Cl- nel tubulo contorto <strong>di</strong>stale<br />
FARMACOCINETICA<br />
Metabolismo epatico<br />
Escrezione renale<br />
t/2 - idroclortiazide 2.5h<br />
- metolazone 4-5h<br />
- clortalidone 44h<br />
- indapamide 10-22h<br />
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Diuretici tiazi<strong>di</strong>ci<br />
EFFETTI COLLATERALI<br />
CARDIOVASCOLARI<br />
•Ipotensione ed ipovolemia<br />
METABOLICI<br />
•Iponatriemia, Ipokaliemia, Ipomagnesiemia, Ipercalcemia<br />
•Iperuricemia, Iperglicemia, Iperlipemia<br />
•Alcalosi ipocloremica metabolica<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
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Diuretici tiazi<strong>di</strong>ci<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
•Insufficienza renale: anuria<br />
•Grave <strong>di</strong>sidratazione<br />
•Disturbi elettrolitici<br />
•Gravidanza e allattamento<br />
INTERAZIONI<br />
AUMENTO DELL’EFFICACIA<br />
•Digitalici<br />
•Diuretici dell’ansa<br />
•Litio<br />
•Anestetici<br />
Chini<strong>di</strong>na<br />
aumento rischio TdP e FV<br />
DIMINUZIONEDELL’EFFICACIA<br />
•Anticoagulanti<br />
•Sulfaniluree<br />
•Uricosurici<br />
•FANS<br />
•Sequestranti biliari<br />
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Diuretici tiazi<strong>di</strong>ci<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI<br />
idroclortiazide<br />
cpr<br />
metolazone<br />
cpr<br />
clortalidone<br />
cpr<br />
clortalidone+reserpina<br />
cpr<br />
ESIDREX<br />
ZAROXOLYN<br />
IGROTON 25<br />
IGROTON reserpina<br />
mg25<br />
mg5-10<br />
mg25<br />
mg50-0.25<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Con quale farmaco iniziare<br />
COMPELLING<br />
INDICATIONS<br />
Scompenso<br />
car<strong>di</strong>aco<br />
Car<strong>di</strong>opatia<br />
ischemica<br />
Rischio<br />
coronarico<br />
ACE-i Trial<br />
X<br />
X<br />
X<br />
ACC/AHA GL, MERIT HF,<br />
COPERNICUS,CIBIS, SOLVD,<br />
AIRE TRACE, ValHEFT, RALES<br />
ACC/AHA GL, BHAT,SAVE,<br />
Capricorn, EPHESUS<br />
ALLHAT,HOPE,<br />
ANBP2,LIFE,CONVINCE<br />
Diabete X NKF-ADA GL, UKPDS,<br />
ALLHAT<br />
Malattia renale<br />
cronica<br />
X<br />
NKF GL,RENAAL,Captopril<br />
trial, IDNT, REIN, AASK<br />
Prevenzione ictus X PROGRESS<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
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ACE-inibitori<br />
FARMACODINAMICA<br />
Inibizione enzima <strong>di</strong> conversione dell’angiotensina I in angiotensina II<br />
FARMACOCINETICA<br />
metabolismo epatico<br />
escrezione urinaria<br />
t/2 me<strong>di</strong>a 12 h<br />
min 2h (captopril)<br />
max 50h (ramipril)<br />
24h (quinapril)<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
ACE-inibitori<br />
EFFETTI COLLATERALI<br />
CARDIOVASCOLARI<br />
•Ipotensione (prima dose)<br />
•Iperkaliemia (insuff. renale)<br />
•Angioedema<br />
RENALI<br />
•Insufficienza grave o progressiva (stenosi a.renale bliaterale/unilaterale monorene)<br />
POLMONI<br />
•Tosse<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
ACE-inibitori<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
•Stenosi bilaterale aa. renali<br />
•Stenosi unilaterale a. renale in monorene<br />
•Neutropenia<br />
•Angioedema ere<strong>di</strong>tario<br />
•Gravidanza e allattamento (teratogeni)<br />
INTERAZIONI<br />
•Incremento concentrazione plasmatica <strong>di</strong> litio e <strong>di</strong>gossina<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
ACE-inibitori<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI<br />
enalapril<br />
cpr<br />
perindopril<br />
cpr<br />
CONVERTEN<br />
ENAPREN<br />
ENAPRIL<br />
E.EG<br />
E.SANDOZ<br />
E.TEVA<br />
NAPRILENE<br />
SILVERIT<br />
COVERSYL<br />
PROCAPTAN<br />
mg5-20<br />
mg5-20<br />
mg5-20<br />
mg5-20<br />
mg5-20<br />
mg5-20<br />
mg5-20<br />
mg5-20<br />
mg4<br />
mg4<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
ACE-inibitori<br />
enalapril+idroclortiazide<br />
cpr<br />
perindopril+indapamide<br />
cpr<br />
ACESISTEM<br />
CONDIUREN<br />
GENTIPRESS<br />
NEOPREX<br />
SINERTEC<br />
VASORETIC<br />
PRELECATAL<br />
PRETERAX<br />
mg20-12.5<br />
mg20-12.5<br />
mg20-6<br />
mg20-6<br />
mg20-6<br />
mg20-12.5<br />
mg2-0.625<br />
mg2-0.625<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Con quale farmaco iniziare<br />
COMPELLING<br />
INDICATIONS<br />
Scompenso<br />
car<strong>di</strong>aco<br />
ARB Trial<br />
X<br />
ACC/AHA GL, MERIT HF,<br />
COPERNICUS,CIBIS, SOLVD,<br />
AIRE TRACE, ValHEFT, RALES<br />
Diabete X NKF-ADA GL, UKPDS,<br />
ALLHAT<br />
Malattia renale<br />
cronica<br />
X<br />
NKF GL,RENAAL,Captopril<br />
trial, IDNT, REIN, AASK<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Bloccanti recettore angiotensina<br />
FARMACODINAMICA<br />
Antagonismo recettori AT1 dell’angiotensina II<br />
FARMACOCINETICA<br />
metabolismo epatico<br />
escrezione biliare e urinaria<br />
t/2 me<strong>di</strong>a 4-6 h<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Bloccanti recettore angiotensina<br />
EFFETTI COLLATERALI<br />
CARDIOVASCOLARI<br />
•Ipotensione<br />
RENALI<br />
•Insufficienza grave o progressiva (stenosi a.renale bliaterale/unilaterale monorene)<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Bloccanti recettore angiotensina<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
•Patologie nefrovascolari (stenosi a.renale)<br />
•Gravidanza e allattamento (teratogeni)<br />
INTERAZIONI<br />
•FANS (aumento incidenza danno renale)<br />
•Anti-ald (iperkaliemia)<br />
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Bloccanti recettore angiotensina<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI<br />
losartan<br />
cpr<br />
irbesartan<br />
cpr<br />
olmesartan<br />
cpr<br />
LORTAN<br />
mg50-12.5<br />
LOSAPREX<br />
mg50-12.5<br />
NEOLOTAN mg50-12.5<br />
APROVEL<br />
KARVEA<br />
mg75-150-300<br />
mg75-150-300<br />
OLMETEC<br />
mg10-20-40<br />
OLPRESS<br />
mg10-20-40<br />
PLUNAC mg10-20-40<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Bloccanti recettore angiotensina<br />
losartan+idroclortiazide<br />
irbesartan+idroclortiazide<br />
cpr FORZAAR<br />
mg100+25<br />
HIZAAR<br />
mg50+12.5<br />
LOSAZID<br />
mg100/50+25/12.5<br />
NEOLOTAN PLUS<br />
mg100/50+25/12.5<br />
cpr COAPROVEL<br />
mg150/300+12.5<br />
KARVEZIDE<br />
mg150/300+12.5<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Con quale farmaco iniziare<br />
COMPELLING<br />
INDICATIONS<br />
Scompenso<br />
car<strong>di</strong>aco<br />
Car<strong>di</strong>opatia<br />
ischemica<br />
Rischio<br />
coronarico<br />
β-bloc Trial<br />
X<br />
X<br />
X<br />
ACC/AHA GL, MERIT HF,<br />
COPERNICUS,CIBIS, SOLVD,<br />
AIRE TRACE, ValHEFT, RALES<br />
ACC/AHA GL, BHAT,SAVE,<br />
Capricorn, EPHESUS<br />
ALLHAT,HOPE,<br />
ANBP2,LIFE,CONVINCE<br />
Diabete X NKF-ADA GL, UKPDS,<br />
ALLHAT<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
β-bloccanti<br />
CARDIO-SELETTIVI<br />
BLOCCANTI β1 senza attività simpatico-mimetica intrinseca<br />
•atenololo<br />
•nebivololo<br />
•metoprololo<br />
•bisoprololo<br />
BLOCCANTI β1 con attività simpatico-mimetica intrinseca<br />
•celiprololo (ag.β2)<br />
•acebutololo<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
β-bloccanti<br />
NON CARDIO-SELETTIVI<br />
BLOCCANTI β1-β2 senza attività simpatico-mimetica intrinseca<br />
•nadololo<br />
•propranololo<br />
•sotalolo<br />
BLOCCANTI β1-β2 con attività simpatico-mimetica intrinseca<br />
•pindololo<br />
•carteololo<br />
•oxprenololo<br />
BLOCCANTI α1-β1 -β2<br />
•carve<strong>di</strong>lolo<br />
•labetalolo<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
β-bloccanti<br />
FARMACODINAMICA<br />
Antagonismo recettori β-adrenergici<br />
FARMACOCINETICA<br />
metabolismo epatico<br />
escrezione urinaria<br />
t/2 me<strong>di</strong>a 4-6 h<br />
esmololo 8 min<br />
metoprololo 3-4h<br />
propranololo 3-5h<br />
labetalolo 4-6h<br />
atenololo 5-8h<br />
nadololo 15h<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
β-bloccanti<br />
EFFETTI COLLATERALI<br />
CARDIOVASCOLARI<br />
•Inotropo, dromotropo e cronotropo negativo<br />
•Peggioramento vasculopatie periferiche<br />
•Angina e Morte improvvisa (brusca sospensione)<br />
POLMONARI<br />
•Broncospasmo<br />
METABOLICI<br />
•Ridotta percezione e ritardo recupero ipoglicemia<br />
•Alterazione profilo lipi<strong>di</strong>co<br />
UROGENITALI<br />
•Impotenza<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
β-bloccanti<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
•Bra<strong>di</strong>car<strong>di</strong>a<br />
•Ipotensione arteriosa<br />
•BAV, malattia nodo del seno<br />
•Scompenso car<strong>di</strong>aco non controllato<br />
•Arteriopatia periferica grave<br />
•Asma bronchiale<br />
•Feocromocitoma<br />
INTERAZIONI<br />
•Antiaritmici dromotropi negativi<br />
Consentito in<br />
gravidanza e allattamento<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
β-bloccanti car<strong>di</strong>o-selettivi<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI β1<br />
atenololo<br />
cpr<br />
nebivololo<br />
cpr<br />
ATENOL<br />
ATENOLOLO EG<br />
ATENOLOLO TEVA<br />
ATENOLOLO SANDOZ<br />
ATERMIN<br />
SELES BETA<br />
TENOMAX<br />
TENORMIN<br />
LOBIVON<br />
NEBILOX<br />
mg50-100<br />
mg50-100<br />
mg100<br />
mg100<br />
mg100<br />
mg100<br />
mg100<br />
mg100<br />
mg5<br />
mg5<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
β-bloccanti non car<strong>di</strong>o-selettivi<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI β1- β1<br />
sotalolo<br />
cpr<br />
fl<br />
propranololo<br />
cpr<br />
fl<br />
RYTMOBETA<br />
SOTALEX<br />
SOTALOLO TEVA<br />
RYTMOBETA<br />
INDERAL<br />
INDERAL<br />
mg80-160<br />
mg80<br />
mg80<br />
mg40/ml4<br />
mg40-80<br />
mg5/ml5<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
β-bloccanti non car<strong>di</strong>o-selettivi<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI α1-β1- β2<br />
carve<strong>di</strong>lolo<br />
cpr<br />
CARVEDILOLO EG<br />
CARVEDILOLO SANDOZ<br />
CARVIPRESS<br />
COLVER<br />
DILATREND<br />
mg6.25-25<br />
mg6.25-25<br />
mg6.25-25<br />
mg6.25-25<br />
mg6.25-25<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Con quale farmaco iniziare<br />
COMPELLING<br />
INDICATIONS<br />
Rischio<br />
coronarico<br />
Ca-ant Trial<br />
X<br />
ALLHAT,HOPE,<br />
ANBP2,LIFE,CONVINCE<br />
Diabete X NKF-ADA GL, UKPDS,<br />
ALLHAT<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Calcio-antagonisti<br />
DIIDROPIRIDINICI<br />
PRIMA GENERAZIONE<br />
•nimo<strong>di</strong>pina<br />
•nicar<strong>di</strong>pina<br />
•nife<strong>di</strong>pina<br />
SECONDA GENERAZIONE<br />
•amlo<strong>di</strong>pina<br />
• laci<strong>di</strong>pina<br />
• mani<strong>di</strong>pina<br />
NON-DIIDROPIRIDINICI<br />
•<strong>di</strong>ltiazem (fenilalchilamina)<br />
•verapamil (benzotiazepina)<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Calcio-antagonisti<br />
FARMACODINAMICA<br />
FARMACOCINETICA<br />
metabolismo epatico<br />
escrezione urinaria<br />
t/2 1.3-64h<br />
DIIDROPIRIDINE DILTIAZEM VERAPAMIL<br />
RIDUZIONE RESISTENZE PERIFERICHE +++++ +++ +++<br />
RIDUZIONE RESISTENZE CORONARICHE +++++ +++ ++++<br />
INOTROPISMO NEGATIVO + ++ ++++<br />
DROMOTROPISMO NEGATIVO + ++++ +++++<br />
CRONOTROPISMO NEGATIVO +++++ +++++<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Calcio-antagonisti<br />
EFFETTI COLLATERALI<br />
CARDIOVASCOLARI<br />
•Ipotensione, edemi, crampi muscolari, aggravamento ischemia miocar<strong>di</strong>ca (da<br />
vaso<strong>di</strong>latazione eccessiva; <strong>di</strong>idropiri<strong>di</strong>ne)<br />
•Effetto dromotropo e cronotropo negativo (pz con mal. nodo seno, BAV; verapamil<br />
ev.)<br />
GASTROINTESTINALI<br />
Stipsi<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Calcio-antagonisti<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
•Scompenso car<strong>di</strong>aco<br />
•Bra<strong>di</strong>car<strong>di</strong>a<br />
•BAV, malattia nodo del seno<br />
•SDR da preeccitazione<br />
•Tachicar<strong>di</strong>e ventricolari<br />
•Insuf.epatica grave<br />
•Gravidanza e allattamento (nella pratica clinica usati)<br />
INTERAZIONI<br />
•Incremento concentrazione plasmatica <strong>di</strong>gossina<br />
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Calcio-antagonisti<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI DIIDROPIRIDINE<br />
nife<strong>di</strong>pina<br />
cpr<br />
fl<br />
ADALAT<br />
ADALAT CRONO<br />
CORAL<br />
NIFEDICOR<br />
NIFEDICOR RETARD<br />
NIFEDIPINA DOC<br />
NIFEDIPINA EG<br />
NIFEDICOR GTT<br />
mg10-20<br />
mg20-30-60<br />
mg30-60<br />
mg10-20<br />
mg20<br />
mg30-60<br />
mg20<br />
mg30/ml30<br />
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laci<strong>di</strong>pina<br />
cpr<br />
mani<strong>di</strong>pina<br />
cpr<br />
APONIL<br />
LACIPIL<br />
LACIREX<br />
IPERTEN<br />
VASCOMAN<br />
mg4-6<br />
mg4-6<br />
mg4-6<br />
mg20<br />
mg20<br />
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Calcio-antagonisti<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI NON DIIDROPIRIDINE<br />
<strong>di</strong>ltiazem<br />
cpr<br />
fl<br />
ALTIAZEM<br />
ALTIAZEM RETARD<br />
DILTIAZEM<br />
DILZENE<br />
TILDIEM<br />
ALTIAZEM<br />
DILZENE<br />
TILDIEM<br />
mg60-300<br />
mg120<br />
mg60-120<br />
mg60-120-300<br />
mg60-120-200-300<br />
mg5/ml5<br />
mg50/ml3<br />
mg50/ml3<br />
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Calcio-antagonisti<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI NON DIIDROPIRIDINE<br />
verapamil<br />
cpr<br />
fl<br />
CARDINORM<br />
ISOPTIN<br />
VERAPAMIL<br />
VERAPTIN<br />
ISOPTIN<br />
mg120-240<br />
mg40-80-120-180-240<br />
mg80-120-240<br />
mg80-120-240<br />
mg5/ml2<br />
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Con quale farmaco iniziare<br />
COMPELLING<br />
INDICATIONS<br />
Scompenso<br />
car<strong>di</strong>aco<br />
Car<strong>di</strong>opatia<br />
ischemica<br />
Anti-ald Trial<br />
X<br />
X<br />
ACC/AHA GL, MERIT HF,<br />
COPERNICUS,CIBIS, SOLVD,<br />
AIRE TRACE, ValHEFT, RALES<br />
ACC/AHA GL, BHAT,SAVE,<br />
Capricorn, EPHESUS<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
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Diuretici antialdosteronici (risp.K)<br />
FARMACODINAMICA<br />
Inibizione competitiva attraverso il legame con il recettore dell’aldosterone<br />
FARMACOCINETICA<br />
metabolismo epatico<br />
T/2 spironolattone 1.6h<br />
canrenone 5h<br />
canreonato 20h<br />
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Diuretici antialdosteronici (risp.K)<br />
EFFETTI COLLATERALI<br />
METABOLICI<br />
•Iperkaliemia<br />
•Acidosi metabolica (epatopatico)<br />
ENDOCRINOLOGICI<br />
•Ginecomastia<br />
•Irsutismo<br />
•Riduzione della libido<br />
•Alterazione del ciclo mestruale<br />
SNC<br />
•Sonnolenza<br />
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Diuretici antialdosteronici (risp.K)<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
•Iperkaliemia,iponatriemia<br />
•Mal. <strong>di</strong> Ad<strong>di</strong>son<br />
•Insuff. Renale<br />
•Gravidanza e allattamento<br />
INTERAZIONI<br />
AUMENTO DELL’EFFICACIA<br />
•Diuretici (
Diuretici antialdosteronici (risp.K)<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE e DOSAGGI<br />
spironolattone<br />
cpr<br />
ALDACTONE<br />
SPIROLANG<br />
URACTONE<br />
spironolattone+idroclortiazide<br />
cpr<br />
ALDACTAZIDE<br />
SPIRIDAZIDE<br />
mg25-100<br />
mg25-50-100<br />
mg100<br />
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Con quale farmaco iniziare<br />
“Drugs acting via <strong>di</strong>rect renin inhibition are the only new classes of antihypertensive<br />
agents that have recently become available for clinical use.<br />
Several ad<strong>di</strong>tional new classes are under an early investigational phase.<br />
Selective antagonism of endothelin receptors holds some promise to improve rate of<br />
BP control in hypertensive patients resistant to multiple drug treatment.”<br />
INIBITORI DELLA RENINA<br />
Molecole non pepti<strong>di</strong>che con struttura simile all’angiotensinogeno (substrato naturale<br />
della renina). A <strong>di</strong>fferenza degli altri inibitori del RAS non aumentano la PRA (associata<br />
ad aumento del RCV)<br />
Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document 2009<br />
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Inibitori della renina<br />
FARMACODINAMICA<br />
Legano il sito attivo della renina per l’angiotensinogeno in maniera competitiva (falsi<br />
substrati), bloccando la conversione dell’angiotensinogeno in angiotensina I, riducendo<br />
i livelli <strong>di</strong> angiotensina I e II.<br />
FARMACOCINETICA<br />
metabolismo epatico<br />
escrezione con feci<br />
t/2 me<strong>di</strong>a 40 h<br />
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Inibitori della renina<br />
EFFETTI COLLATERALI<br />
CARDIOVASCOLARI<br />
Ipotensione (in pz che assumono <strong>di</strong>uretici dell’ansa)<br />
METABOLICI<br />
Iperkaliemia (in pz che assumono inibitori RAS, integratori K, insuff. renale, <strong>di</strong>abete)<br />
GASTROINTESTINALI<br />
•Diarrea (più frequente)<br />
DERMATOLOGICI<br />
•Rash<br />
•Angioedema<br />
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Inibitori della renina<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
•Età < 18 anni<br />
•Gravidanza e allattamento<br />
•Assunzione <strong>di</strong> Ciclosporina, Verapamil, Chini<strong>di</strong>na (inibitori potenti della P-gp che<br />
aumentano la concentrazione <strong>di</strong> aliskiren)<br />
CAUTELA<br />
•Scompenso car<strong>di</strong>aco (classe NYHA III-IV)<br />
•Grave insuff. renale (GFR
Inibitori della renina<br />
INTERAZIONI<br />
AUMENTO DELL’EFFICACIA (Inibit.P-gp)<br />
•Ketoconazolo, Itraconazolo (m)<br />
•Claritromicina, Eritromicina (m)<br />
•Amiodarone (m)<br />
•Ciclosporina (f)<br />
•Verapamil (f)<br />
•Chini<strong>di</strong>na (f)<br />
m: moderati<br />
f: forti<br />
DIMINUZIONEDELL’EFFICACIA (indutt.P-gp)<br />
•Rifampicina<br />
•Irbesartan<br />
•Digossina (ridotta bio<strong>di</strong>sp <strong>di</strong>gossina)<br />
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Inibitori della renina<br />
FORMULAZIONI FARMACOLOGICHE E DOSAGGI<br />
aliskiren<br />
cpr<br />
RASILEZ<br />
mg150-300<br />
POSOLOGIA<br />
150 mg una volta al giorno a stomaco pieno (non cibi grassi, succo pompelmo)<br />
300 mg una volta al giorno (dose massima ipertensione non controllata)<br />
Si può associare agli altri antiipertensivi<br />
Ok nel <strong>di</strong>abetico e nell’obeso<br />
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Con quale farmaco iniziare<br />
Premessa<br />
“A parità <strong>di</strong> riduzione pressoria le <strong>di</strong>fferenze tra farmaci in termini <strong>di</strong><br />
morbilità e mortalità car<strong>di</strong>ovascolare sono molto modeste,<br />
confermando l’importanza della riduzione pressoria in sé”<br />
“In presenza <strong>di</strong> compelling in<strong>di</strong>cations iniziare la terapia<br />
antipertensiva con il farmaco appropriato”<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-BHS IV 2004<br />
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Con quale farmaco iniziare<br />
LINEE GUIDA CANADA-EUROPA<br />
“Le 5 classi <strong>di</strong> antipertensivi sono tutte in<strong>di</strong>cate come scelta terapeutica<br />
con cui iniziare e proseguire il trattamento”<br />
Non va data troppa importanza alla scelta del farmaco <strong>di</strong> I linea dal momento che fino al<br />
67% dei pazienti necessita <strong>di</strong> terapia d’associazione<br />
I <strong>di</strong>uretici (in dosi da monoterapia) impongono più frequenti controlli <strong>di</strong> elettroliti,<br />
glicemia, lipi<strong>di</strong><br />
Anche gli altri farmaci si sono <strong>di</strong>mostrati efficaci ed in particolare hanno un ruolo nel<br />
migliorare alcuni end point interme<strong>di</strong> (IVS, microalbuminuria)<br />
La priorità va data a precedenti esperienze del paziente ed eventuali interazioni<br />
farmacologiche<br />
ESH-ESC guidelines 2007-CHEP 7 2006<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Con quale farmaco iniziare<br />
LINEE GUIDA USA<br />
“Thiazide for most; may consider ACEI, ARB, BB, CC, or combination”<br />
I tiazi<strong>di</strong> sono la terapia antipertensiva <strong>di</strong> riferimento nella maggior parte dei trials sui<br />
farmaci antipertensivi<br />
In questi trial i tiazi<strong>di</strong> non sono stati superati da nessuna terapia in termini <strong>di</strong> protezione<br />
car<strong>di</strong>ovascolare dall’ipertensione<br />
I <strong>di</strong>uretici aumentano l’efficacia degli altri farmaci antipertensivi nei regimi politerapici<br />
I <strong>di</strong>uretici sono più accessibili da un punto <strong>di</strong> vista economico<br />
ESH-ESC guidelines 2007-JNC 7 2003-CHEP 7 2006<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
5 domande che il me<strong>di</strong>co si pone<br />
1. Quando iniziare una terapia farmacologica?<br />
2. Quale obiettivo pressorio raggiungere?<br />
3. Con quale farmaco iniziare?<br />
4. Che dosaggio usare?<br />
5. Mono o politerapia?<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Che dosaggio usare<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
5 domande che il me<strong>di</strong>co si pone<br />
1. Quando iniziare una terapia farmacologica?<br />
2. Quale obiettivo pressorio raggiungere?<br />
3. Con quale farmaco iniziare?<br />
4. Che dosaggio usare?<br />
5. Mono o politerapia?<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
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Politerapia: vantaggi<br />
Obiettivi terapeutici ambiziosi (RCV alto)<br />
Minori probabilità <strong>di</strong> effetti collaterali (più farmaci a basso dosaggio)<br />
Più compliance (evitare lunga ricerca <strong>di</strong> monoterapia efficace)<br />
Disponibilità <strong>di</strong> associazioni fisse<br />
Tempi più brevi <strong>di</strong> riduzione dei valori pressori (VALUE)<br />
ESC-ESH guidelines 2007<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
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Politerapia: quali associazioni<br />
Diuretici+ACEi/ARB/Cant<br />
Cant+ACEi/ARB/βbloc<br />
The b-blocker/<strong>di</strong>uretic combination favors the development of <strong>di</strong>abetes and should<br />
thus be avoided, unless required for other reasons, in pre<strong>di</strong>sposed patients.<br />
Use of an ACE inhibitor–angiotensin receptor antagonist combination presents a<br />
dubious potentiation of benefits (also for proteinuria) with a consistent increase of<br />
serious side-effects.<br />
The most rational three drugs combination appears to be a blocker of the renin–<br />
angiotensin system, a calcium antagonist, and a <strong>di</strong>uretic at effective doses.<br />
Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document 2009<br />
ESC-ESH guidelines 2007<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Mono o politerapia<br />
1 farmaco<br />
(dose piena)<br />
2-3 farmaci<br />
(dose piena)<br />
Lieve<br />
RCV basso/me<strong>di</strong>o<br />
1 farmaco<br />
(dose bassa)<br />
altro farmaco<br />
(dose bassa)<br />
1 farmaco<br />
(dose piena)<br />
Riscontro<br />
ipertensione arteriosa<br />
Target non raggiunto<br />
Target non raggiunto<br />
2 farmaci<br />
(dose piena)<br />
Marcata<br />
RCV alto<br />
2 farmaci<br />
(dose bassa)<br />
3 farmaci<br />
(dose piena)<br />
3 farmaci<br />
(dose bassa)<br />
ESC-ESH guidelines 2007<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Algoritmo terapeutico<br />
Ipertensione 1 grado<br />
RCV basso<br />
No Compelling<br />
In<strong>di</strong>cations<br />
Tiazi<strong>di</strong> (USA)<br />
Qualsiasi (EU)<br />
1 farmaco<br />
Compelling<br />
In<strong>di</strong>cations<br />
Appropriato<br />
TLC<br />
Target non raggiunto<br />
Target non raggiunto<br />
Dose piena/≥3 farmaci<br />
Ipertensione >1 grado<br />
RCV me<strong>di</strong>o/alto<br />
Compelling<br />
In<strong>di</strong>cations<br />
2 farmaci<br />
No Compelling<br />
In<strong>di</strong>cations<br />
Appropriati Tiaz+ACE/ARB/Can<br />
Can+ACE/ARB/βbl<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
Grazie<br />
<strong>Dipartimento</strong> <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna G - <strong>Prof</strong> S. <strong>Filetti</strong>
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