Il paziente con scompenso cardiaco - ClinicaVirtuale.altervista.org

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Epidemiologia e clinica Nelle popolazioni occidentali, la prevalenza dello scompenso cardiaco variatrail3eil20per1.000 abitanti e la percentuale cresce molto nella popolazione anziana, attestandosi a oltre 100 casi per 1.000 soggetti. L’incidenza è pari allo 0,1-0,2%, con una tendenza a raddoppiare per ogni decade di vita dopo i 50-55 anni, sino al 2-3% nelle persone di oltre 85 anni di età. La mortalità è molto elevata: 50% entro i primi 4 anni dalla diagnosi, soprattutto nelle primissime settimane. Più del 50% dei pazienti con scompenso cardiaco grave muore entro un anno dal primo ricovero. Nei paesi occidentali la causa più comune di scompenso cardiaco (responsabile del 52% dei nuovi casi di malattia) è la malattia coronarica associata all’ipertensione. Lo scompenso cardiaco è strettamente correlato ai fattori di rischio cardiovascolare tra cui: l’iperlipidemia; il fumo; l’ipertensione; il diabete; il sovrappeso. Oltre alla malattia coronarica, possono essere causa di scompenso cardiaco anche: le cardiomiopatie; il malfunzionamento delle valvole cardiache; le aritmie; le infezioni. I sintomi più comuni in fase cronica, che vengono esacerbati in fase acuta, sono la dispnea, gli edemi periferici e l’astenia. Secondo la capacità funzionale del paziente, lo scompenso viene classificato sulla base di quanto stabilito dalla New York Heart Association (vedi box in questa pagina). Finalità dell’intervento assistenziale La gestione di un soggetto con scompenso cardiaco è complessa e prevede diversi tipi di intervento, alcuni non farmacologici – volti soprattutto a prevenire nuovi aggravamenti – e altri farmacologici, per controllare lo Il paziente con scompenso cardiaco Classificazione NYHA (New York Heart Association) dello scompenso cardiaco Classe I nessuna limitazione dell’attività fisica; l’esercizio fisico abituale non provoca affaticabilità, dispnea né palpitazioni. Classe II limitazione lieve dell’attività fisica; benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticabiltà, palpitazioni o dispnea. Classe III limitazione grave dell’attività fisica; benessere a riposo, ma l’attività fisica minima provoca sintomi. Classe IV incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi; i sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo e peggiorano con qualsiasi attività fisica. scompenso in fase cronica e controbatterlo in fase acuta. L’obiettivo è ovviamente quello di ridurre i sintomi, migliorare la qualità di vita del paziente, aumentare l’aderenza a uno stile di vita adeguato e ai numerosi trattamenti farmacologici, controllare i segni e i sintomi di peggioramento, portando a un aumento della sopravvivenza. Trattamenti non farmacologici Come detto, i trattamenti non farmacologici mirano a modificare le abitudini quotidiane del paziente per ridurre il rischio di una nuova riacutizzazione e per migliorare la qualità di vita. Attività fisica I pazienti con scompenso cardiaco dovrebbero essere incoraggiati a fare regolari esercizi aerobici o di resistenza (B, NICE). L’allenamento può migliorare la tolleranza allo sforzo del paziente attraverso un adattamento della muscolatura periferica, senza effetti avversi sulla funzione cardiaca. Sono consigliati sia esercizi aerobici, come passeggiate veloci, sia esercizi di resistenza che possono migliorare i sintomi e la qualità di vita senza effetti negativi emodinamici in pazienti con scompenso cardiaco stabile in classe NYHA II e III. Gli effetti a lungo termine di tali programmi di allenamento non sono ancora ben definiti (livello Ia, NICE). Nei pazienti più compromessi si consigliano sessioni di 5-10 minuti, nei pazienti più stabili sessioni di 20-30 minuti 3-5 volte alla settimana. L’intensità degli esercizi va aumentata gradualmente secondo la comparsa di sintomi. Anche la cyclette può essere utilizzata. E’ opportuno alternare fasi di lavoro a fasi di recupero, variando la potenza. Poiché si è visto che i benefici ottenuti da programmi di attività fisica residenziale si perdono dopo 3 settimane di attività ridotta, è importante la continuità. I programmi riabilitativi per il paziente scompensato che comprendono la ginnastica, il supporto psicologico, l’educazione possono dare benefici maggiori rispetto ai programmi che considerano uno solo degli aspetti (livello Ia, NICE). In caso di scompenso acuto il riposo è un punto chiave dell’approccio terapeutico, ma in ogni caso sono raccomandate una mobilizzazione passiva e una ginnastica respiratoria. Dieta, fumo, alcol E’importante che i pazienti con scompenso cardiaco acquisiscano corrette abitudini alimentari, riducano il consumo di alcol e smettano di fumare. Per quanto riguarda la dieta (classe I, livello C, ESC) si raccomanda di: controllare la quantità di sale consumata, in particolare nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato. Si consiglia di evitare di aggiungere sale ai cibi in tavola, di evitare cibi salati e conservati. Inoltre i sostituti del sale vanno usati con cautela poiché possono favorire l’aumento del potassio e, in combinazione con ACE inibitori, possono portare a una iperpotassiemia; informare il paziente con scompenso avanzato, con o senza ipona- Dossier 2 n. 3, 2006
triemia, riguardo all’importanza del controllo dei liquidi. L’entità della restrizione idrica non è chiara. Generalmente è indicato un apporto di liquidi pari a 1,5-2 litri al giorno, mentre nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato la restrizione idrica consigliata è di un litro al giorno; includere una dieta ipocalorica nel trattamento per lo scompenso cardiaco dei pazienti obesi; in caso di cachessia cardiaca – la perdita di massa grassa e magra che si accompagna alla perdita di peso nei pazienti con scompenso cardiaco – aumentare il peso, potenziando preferibilmente la massa muscolare attraverso esercizi fisici e piccoli pasti frazionati nella giornata (6-7 piccoli pasti nella giornata). I pazienti con scompenso cardiaco alcol correlato dovrebbero astenersi dal bere alcolici (C, NICE). Gli operatori sanitari dovrebbero discutere sul consumo degli alcolici con il paziente e adeguare i consigli alle circostanze cliniche (GPP, NICE). Non ci sono comunque prove che il consumo di alcol vada vietato a tutti i pazienti con scompenso cardiaco (livello III, NICE). I pazienti con scompenso non alcol correlato possono bere una birra o uno, due bicchieri di vino al giorno. Ai pazienti deve essere invece fortemente sconsigliato di fumare (GPP, NICE). Si dovrebbero proporre programmi di counselling e di educazione per aiutare i pazienti a smettere di fumare (livello Ia, NICE), usando anche la terapia sostitutiva con nicotina. Attività sessuale Gli operatori sanitari dovrebbero essere preparati ad affrontare temi ad alto impatto emotivo, come l’attività sessuale (GPP, NICE). Non vi sono prove sugli effetti dell’attività sessuale nel paziente scompensato, ma certamente la mancanza di respiro, lo sforzo e la difficoltà a stare distesi può limitarla. C’è consenso nel sostenere che questo problema vada affrontato con il paziente e il partner (che spesso appare più spaventato del paziente). I pazienti in classe NYHA Il paziente con scompenso cardiaco III e IV hanno un rischio maggiore di riacutizzare lo scompenso cardiaco con l’attività sessuale. Viaggi e voli aerei La maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco può fare viaggi aerei, a seconda delle condizioni cliniche al momento del viaggio (GPP, NICE). Non ci sono motivi fisiopatologici perché pazienti con uno scompenso cardiaco stabilizzato non possano fare viaggi aerei; certamente nei pazienti con uno scompenso cardiaco grave i voli lunghi possono causare problemi (per esempio disidratazione, edemi agli arti inferiori). Inoltre per molti pazienti la parte più difficile dei voli aerei sono le lunghe camminate dentro l’aeroporto (livello IV, NICE). In generale i voli aerei brevi sono preferibili a viaggi lunghi con altri mezzi di trasporto. Vanno evitate località in altitudine e molto calde o umide (classe I, livello C, ESC), inoltre andrebbero discussi con il paziente i potenziali effetti sull’equilibrio gastrointestinale del cambiamento di dieta durante i viaggi. Terapie complementari naturali Nel trattamento dello scompenso cardiaco vengono utilizzate molte terapie complementari quali il coenzima Q10, l’estratto di biancospino e la terminalia arjuna. Nessuno studio osservazionale e controllato ne dimostra il beneficio su riospedalizzazioni e mortalità. Gli studi che ne hanno dimostrato l’utilità sono di scarsa qualità e su piccole popolazioni. Anche il meccanismo di azione di tali terapie non è chiaro ed è stato dimostrato un piccolo rischio di effetti avversi e complicazioni dovute all’interazione tra queste terapie e la terapia farmacologica prescritta. Poiché queste terapie possono essere acquistate senza prescrizione del medico, è opportuno informarsi se il paziente ne fa uso (livello IIb, NICE). Non è stato dimostrato nessun beneficio del coenzima Q10 rispetto al placebo su mortalità e morbilità e il profilo di sicurezza a lungo termine di questo trattamento non è ancora noto (livello Ib, NICE). Vaccinazione antinfluenzale Non ci sono studi randomizzati al riguardo, però le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica possono ridurre l’incidenza delle infezioni respiratorie che tendono a peggiorare lo scompenso cardiaco. Per questo motivo la vaccinazione antinfluenzale viene ampliamente utilizzata. Trattamenti farmacologici Per i trattamenti farmacologici nei pazienti con scompenso cardiaco dovuto a disfunzione del ventricolo sinistro vengono riportati i risultati degli studi clinici randomizzati condotti, nella maggior parte dei casi, su campioni molto numerosi e viene posta l’attenzione sugli effetti collaterali più frequenti e sui consigli utili da dare ai pazienti che iniziano ad assumere questi farmaci. Diuretici I diuretici sono essenziali per il trattamento della sintomatologia quando il sovraccarico di liquidi è presente e si manifesta con congestione polmonare ed edemi periferici, tuttavia non ci sono studi controllati e randomizzati che abbiano valutato gli effetti di questi agenti sui sintomi e sulla sopravvivenza. L’uso del diuretico migliora rapidamente la dispnea e aumenta la tolleranza all’esercizio (classe I, livello A, ESC). Per il trattamento con diuretici si raccomanda di: prescrivere sempre i diuretici insieme agli ACE inibitori e ai betabloccanti, se tollerati; incoraggiare il paziente ad autogestire il dosaggio del diuretico in base ai cambiamenti dei sintomi e del bilancio idrico; ridurre temporaneamente la dose di diuretico in caso di disidratazione (diarrea o sudorazione per climi molto caldi) o di ipotensione sintomatica (classe I, livello C, ESC). Gli effetti collaterali più comuni sono ipotensione posturale e minzioni frequenti, mentre il più grave è uno squilibrio elettrolitico (come iponatriemia e ipopotassiemia) con successive aritmie. Il diuretico è più efficace se dopo la Dossier 3 n. 3, 2006
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