Manuale PBLS - ClinicaVirtuale.altervista.org
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PREMESSA<br />
Tutte le informazioni e le immagini che sono contenute in questo testo, provengono dalle<br />
recentissime Linee Guida (pubblicate il 22 agosto 2000) emanate dai maggiori <strong>org</strong>anismi<br />
mondiali in campo dell’emergenza (American Heart Association, European Resuscitation<br />
Council, Australian Resuscitation Council ecc.), e rappresentano lo standard per la<br />
formazione di tutto il personale sanitario (medico e non) nel mondo.[1,2]<br />
Il rapido e costante progresso della Medicina, che coinvolge anche il delicato campo della<br />
Terapia Intensiva e della Rianimazione, obbliga chi si occupa di queste materie ad un<br />
costante e faticoso lavoro di studio e aggiornamento sia teorico che pratico.<br />
Il lavoro più delicato, ma anche più gratificante, è quello di offrire nel modo più semplice e<br />
comprensibile (senza però diminuire il rigore scientifico) queste acquisizioni a persone che<br />
fino ad oggi non hanno avuto nessun tipo di preparazione in campo sanitario, in modo da<br />
renderle capaci di rispondere alla crescente richiesta di professionalizzazione del<br />
Volontariato.<br />
Per quanto detto finora, desidero ringraziare sinceramente tutti i Volontari della<br />
Formazione della P.A. Humanitas – Scandicci – che, con grande serietà ed entusiasmo,<br />
dedicano il loro tempo libero alla preparazione e all’aggiornamento di Allievi e Militi.<br />
Il Responsabile Sanitario,<br />
Dott. Andrea Franci<br />
28
1. INTRODUZIONE<br />
Il BLS pediatrico come quello dell’adulto, prevede l’esecuzione di una rianimazione cardiopolmonare senza<br />
nessuno strumento o con l’ausilio di mezzi accessori per la ventilazione, eseguita da un singolo soccorritore<br />
(astante) o da una squadra di BLS (ambulanza ordinaria) in attesa dell’arrivo di un ACLS team (ambulanza<br />
medicalizzata, automedica, elisoccorso) su di un paziente di età compresa tra 0 e 8 anni. Per le nostre<br />
esigenze, quindi, considereremo adulto il paziente oltre gli 8 anni e vi applicheremo, se necessario, il BLS<br />
adulto.<br />
Infante 0-1 anno<br />
Bambino 1-8 anni<br />
Questa classificazione ci consente di applicare manovre diverse per le due categorie di pazienti anche se la<br />
distinzione basata sull’età anagrafica presenta dei limiti che devono essere conosciuti. Bambini della stessa<br />
età possono, infatti, presentare corporature profondamente diverse e bambini di età diverse possono avere<br />
un peso paragonabile. Sarà quindi il buon senso dei soccorritori a decidere se definire ancora infante un<br />
bambino di due anni e se considerare già bambino un infante di dieci mesi.<br />
Come vedremo, ci sono molte differenze tra bambini e adulti in termini di cause di arresto cardiaco, in<br />
termini di anatomia e fisiologia dei diversi apparati e anche di manovre da applicare durante il P-BLS.<br />
2. CAUSE DI ACR NEL BAMBINO<br />
L’arresto cardiaco nel paziente pediatrico riconosce cause molto differenti da quelle dell’adulto.<br />
Le cause più importanti e frequenti sono infatti quelle respiratorie (nell’adulto prevalgono le cause<br />
cardiache): in pratica l’arresto cardiaco non è quasi mai un evento inatteso come nell’adulto (caduta<br />
improvvisa a terra) ma è lo stadio finale di una difficoltà respiratoria di molteplice origine o di uno shock<br />
che progressivamente portano all’arresto prima respiratorio e poi cardiaco.<br />
Tra le cause più frequenti vi sono:<br />
- Ostruzione da corpo estraneo (cibo, giocattoli)<br />
- Traumi<br />
- SIDS (morte in culla)<br />
- Annegamento<br />
- Malattie respiratorie (difterite, laringiti, asma)<br />
- Malattie neurologiche<br />
B.L.S. PEDIATRICO<br />
Per quanto detto finora, appare quindi fondamentale intervenire precocemente assistendo la respirazione<br />
per cercare di evitare l’evoluzione di questa difficoltà respiratoria in arresto respiratorio e cardiaco.<br />
Questa necessità è riassunta nella Catena della Sopravvivenza per il bambino (differente da quella per<br />
l’adulto) che prevede, in sequenza, la prevenzione dell’evento, la immediata RCP, la rapida (ma non immediata<br />
come per l’adulto) chiamata dei soccorsi e l’ACLS precoce. (FIG. 1)<br />
29
FIG. 1. Catena della sopravvivenza pediatrica.<br />
3. DIFFERENZE ANATOMO-FISIOLOGICHE<br />
Devono essere conosciute perché influenzano le nostre manovre rispetto al BLS adulto. Ovviamente, queste<br />
differenze sono massime nel primo anno di vita e si riducono gradualmente col passare del tempo fino ad<br />
essere spesso trascurabili dopo l’ottavo anno di età (oltre il quale il BLS è quello dell’adulto):<br />
• La lingua è in proporzione più grande di quella dell’adulto più facile ostruzione delle vie aeree nel<br />
bambino non cosciente<br />
• Le vie aeree alte e basse sono relativamente più strette maggiore facilità di ostruzione da corpi<br />
estranei o da processi infiammatori (edema della glottide)<br />
• La pervietà delle vie aeree si ottiene con estensioni moderate della testa piuttosto che con<br />
iperestensioni simili a quelle dell’adulto<br />
• La perfusione degli <strong>org</strong>ani è strettamente dipendente dalla frequenza cardiaca frequenze inferiori a<br />
60/minuto sono inefficaci e devono essere trattate come una asistolia (massaggio cardiaco)<br />
• La Fibrillazione Ventricolare è un ritmo di esordio dell’ACR molto raro (15% circa) rispetto all’adulto<br />
(95% circa) proprio per l’origine non cardiaca dell’evento.<br />
30
SI<br />
4. ALGORITMO BLS PEDIATRICO<br />
VALUTA LA COSCIENZA<br />
CHIAMA E STIMOLA<br />
PIANO RIGIDO<br />
SCOPRI TORACE<br />
PERVIETA’ VIE AEREE<br />
ESTENSIONE TESTA<br />
SOLLEVAMENTO MENTO<br />
VALUTA RESPIRO ( G.A.S.)<br />
NO<br />
RESPIRAZIONE<br />
2 INSUFFLAZIONI efficaci<br />
( massimo 5 tentativi )<br />
VALUTA IL CIRCOLO<br />
(POLSO+MOVIMENTI)<br />
NON PIU’ DI 10 SEC.<br />
NO<br />
COMPRESSIONI TORACICHE<br />
5 COMPRESSIONI/1 VENTILAZIONE<br />
100 COMPRESSIONI/MINUTO<br />
SE RESPIRA:<br />
MANTIENI PERVIETA’ VIE AEREE<br />
CONTROLLO PARAMETRI VITALI<br />
OGNI MINUTO<br />
RCP PER 1 MINUTO (20 CICLI) POI:<br />
• ATTIVA I SOCCORSI (SE DA SOLO)<br />
• RIVALUTA A RITROSO I PARAMETRI VITALI<br />
(SUCCESSIVAMENTE OGNI 2’-3’ CIRCA 40<br />
CICLI)<br />
SI<br />
Sì<br />
SE TORACE NON SI SOLLEVA:<br />
• RIPOSIZIONA TESTA<br />
• RIPROVA VENTILAZIONE<br />
SE NON RISOLVE:<br />
• TRATTA COME OSTRUZIONE<br />
VENTILARE 20-30/min<br />
in base all’età<br />
Controlla ogni minuto i parametri<br />
vitali<br />
31
A - Valutazione dello stato di coscienza si esegue toccando e chiamando il bambino.<br />
Nel caso di perdita di coscienza, il soccorritore da solo (per es. in un luogo isolato o in casa da solo) deve<br />
continuare la sequenza del P-BLS. Se il soccorritore si trova in un luogo pubblico, deve delegare gli astanti<br />
all’immediato allertamento del 118 mentre continuerà la sequenza del P-BLS.<br />
Nel caso della squadra di un’ambulanza ordinaria, l’autista (o uno dei 2 soccorritori) avverte subito il 118<br />
della perdita di coscienza (andando anche a prendere bombola dell’ossigeno e pallone di Ambu se non già<br />
portati sullo scenario) mentre i soccorritori continuano la sequenza del P-BLS. A questo punto, i due<br />
soccorritori provvedono ad allineare su un piano rigido (tavolo, pavimento) il paziente e alla scopertura del<br />
torace.<br />
Apertura delle vie aeree nell’infante e nel bambino non traumatizzati, la pervietà delle vie aeree si<br />
ottiene mediante una modesta estensione e un corretto sollevamento del mento (con un dito nell’infante o<br />
due nel bambino, sulla parte ossea del mento). (Fig. 2) Nel caso di sospetto trauma, si utilizza la<br />
sublussazione della mandibola sia per l’infante che per il bambino. (Fig. 3)<br />
Una volta esclusa la presenza di corpi estranei in bocca (o, eventualmente, rimossi i corpi estranei<br />
facilmente raggiungibili) passiamo alla<br />
B - Valutazione della respirazione si esegue mantenendo la pervietà delle vie aeree e, come per l’adulto,<br />
guardando – ascoltando – sentendo per 10 secondi. (Fig. 2)<br />
FIG. 2. Estensione della testa e sollevamento del FIG. 3. Sollevamento della mandibola.<br />
mento. Valutazione del respiro.<br />
Respirazione Nel caso del singolo soccorritore senza ausili per la ventilazione, si procede alla<br />
respirazione bocca bocca-naso per il lattante e bocca - bocca per il bambino. (Fig. 4-5)<br />
Il personale dell’ambulanza, deve utilizzare un pallone di Ambu pediatrico collegato, se possibile, ad una<br />
fonte di ossigeno ( 5 – 8 L/min.).<br />
La maschera facciale deve essere della misura adeguata, per evitare la non perfetta tenuta della stessa e,<br />
conseguentemente, la difficile ventilazione del bambino. (Fig. 6). La maschera deve essere tenuta come<br />
nell’adulto, con la differenza dell’utilizzo del solo terzo dito della mano sinistra nell’infante per evitare di<br />
comprimere, con le ultime due dita, le strutture non ossee del collo (rischio di occlusione delle vie aeree!).<br />
(Fig. 6-7). Le insufflazioni (2 durante la prima volta, 1 successivamente) devono durare 1-1,5 secondi<br />
32
ciascuna con uguale durata della inspirazione e della espirazione. Dobbiamo, inoltre, porre grande attenzione<br />
alla dolcezza delle insufflazioni, per evitare la distensione gastrica con rischio di rigurgito.<br />
La quantità di aria da insufflare per ogni paziente non è standardizzabile per la variabilità dei pazienti<br />
stessi; pertanto, si devono insufflare quantitativi di aria sufficienti a dare ventilazioni efficaci (cioè in<br />
grado di far sollevare il torace).<br />
Come per l’adulto anche per il bambino e per l’infante, di fronte ad un mancato sollevamento del torace<br />
(ventilazione non efficace), dobbiamo riposizionare la testa e la maschera (della corretta misura) aderente<br />
al volto e riprovare una nuova insufflazione anche con l’ausilio di una cannula oro-faringea.<br />
Se anche questo secondo tentativo fallisce, dobbiamo sospettare una ostruzione delle vie aeree e passare al<br />
protocollo per la loro disostruzione (vedi dopo). Nel caso di pazienti pediatrici, la possibilità di ostruzione da<br />
corpo estraneo è molto alta: spesso, l’evento è testimoniato (parenti, maestri, baby-sitter), ed è, quindi,<br />
possibile conoscerlo fin dal nostro arrivo (“…il bambino stava mangiando e ha cominciato improvvisamente a<br />
tossire…” , “…il bambino stava giocando e di colpo ha spalancato gli occhi, ha tossito e poi è diventato blu…”).<br />
FIG. 4. Ventilazione bocca – bocca naso nell’infante. FIG. 5. Ventilazione bocca - bocca nel bambino.<br />
FIG. 6. Ventilazione con pallone di Ambu nell’infante: FIG. 7. Ventilazione con pallone nel bambino:<br />
nota la presa della mandibola senza le ultime due dita. nota il tubo dell’O2 sul fondo del pallone.<br />
O2<br />
33
Di fronte ad una difficoltà a mantenere la maschera aderente (evidenti spifferi dell’aria all’esterno durante<br />
le insufflazioni) è possibile ricorrere, in modo eccezionale, alla ventilazione a due soccorritori, nella quale il<br />
soccorritore alla testa tiene la maschera aderente con ambedue le mani, e l’altro soccorritore agisce sul<br />
pallone insufflando. (Fig. 8)<br />
FIG. 8. Ventilazione a due soccorritori.<br />
La mancanza di denti dei lattanti, può creare difficoltà alla perfetta aderenza della maschera al volto (come<br />
per gli adulti, nei soggetti edentuli) se il paziente è incosciente può essere provvidenziale l’inserimento di<br />
una cannula oro-faringea della corretta misura.<br />
La disponibilità di più misure di cannule oro-faringee pediatriche è di grande importanza nella borsa di<br />
rianimazione pediatrica.<br />
Una cannula troppo lunga o troppo corta, infatti, aggraverebbe la difficoltà a ventilare. (Fig. 9)<br />
34
Epiglottide<br />
Lingua<br />
Vie Aeree<br />
FIG. 9. A. Scelta della corretta misura della cannula oro – faringea: la cannula dovrebbe essere<br />
misurata partendo dalla rima labiale fino all’angolo della mandibola (radice dell’orecchio). B. Cannula in<br />
posizione corretta: la lingua resta al di sotto della cannula, nella sua sede naturale lasciando pervia la<br />
via aerea.<br />
C. Cannula troppo grande: il passaggio dell’aria attraverso di essa viene ostacolato dalla epiglottide che<br />
occlude l’apertura distale della cannula. D. Cannula troppo corta: l’estremità distale della cannula non<br />
arriva alla base della lingua, ma si ferma a metà lingua facendo innalzare la base che occlude la<br />
cannula stessa e la via aerea.<br />
La difficoltà alla ventilazione deriva anche da altre ragioni anatomiche: il neonato e il bambino nei primi<br />
anni di vita, hanno una lingua relativamente grande rispetto alla loro cavità orale e le vie aeree (come<br />
già detto nel paragrafo delle differenze anatomo – fisiologiche) sono più strette. E’, quindi, utile<br />
cominciare a ventilare partendo da una posizione neutra della testa per poi, se necessario, procedere<br />
ad una sua graduale estensione. (Fig. 10)<br />
L’iperestensione della testa, fondamentale manovra per la pervietà delle vie aeree dell’adulto, è invece<br />
da evitare perché spesso peggiora la situazione.<br />
35
FIG. 10. La pervietà delle vie aeree nei bambini piccoli è ottenuta partendo dalla<br />
posizione neutra: se necessario, è possibile estendere gradualmente la<br />
testa fino ad ottenere una buona respirazione autonoma (per il paziente<br />
non cosciente che respira) o una agevole ventilazione artificiale.<br />
C – Circolazione dopo aver eseguito 5 insufflazioni, 2 delle quali efficaci, si passa alla valutazione della<br />
attività circolatoria. Questa valutazione si esegue valutando:<br />
• La presenza del polso per 10 secondi<br />
• La presenza di segni indiretti di attività circolatoria<br />
Il polso che cerchiamo nel bambino è, come per l’adulto, il polso carotideo, che si trova sempre 1-2 cm<br />
lateralmente al Pomo di Adamo. (Fig. 11)<br />
Nel lattante, il collo è particolarmente corto e ricco di grasso, per cui l’arteria carotide risulta di<br />
difficilmente apprezzabile. Per questa ragione, nel bambino da 0 a 1 anno, si ricerca il polso dell’arteria<br />
brachiale. Essa, scorre sulla faccia interna del braccio, subito al davanti dell’omero.<br />
Dobbiamo, quindi, appoggiare i polpastrelli della mano nel mezzo della superficie interna del braccio<br />
dell’infante. (Fig. 12).<br />
Nell’infante, la frequenza cardiaca normale a riposo è molto più alta del bambino e dell’adulto: pertanto, il<br />
rilevare una frequenza al di sotto di 60/min. deve indurre i soccorritori ad iniziare il massaggio cardiaco.<br />
36
FIG. 11. Valutazione del polso carotideo nel bambino. FIG.12. Valutazione del polso brachiale nell’infante.<br />
Accanto a questa valutazione, vista la possibile difficoltà nel percepire il polso brachiale, dobbiamo cercare<br />
segni indiretti di circolo che sono:<br />
• Movimenti dopo le insufflazioni<br />
• Tosse dopo le insufflazioni<br />
La loro assenza ci conferma l’assenza del polso che abbiamo valutata.<br />
La loro presenza ci conferma la presenza del polso che abbiamo valutata.<br />
La loro presenza, in assenza di polso, ci deve far rivalutare attentamente la nostra diagnosi di assenza di<br />
polso.<br />
Una volta posta diagnosi di arresto cardiaco, occorre ricercare il punto per iniziare il massaggio.<br />
Per l’infante si deve individuare una linea immaginaria che passa per i due capezzoli (linea intermammillare)<br />
e, dove questa linea interseca la linea mediosternale, poniamo il nostro indice. Successivamente, solleviamo<br />
l’indice e lasciamo in posizione medio e anulare che erano contigui con l’indice stesso. Questo, è il punto<br />
corretto dove massaggiare. (Fig. 13)<br />
FIG. 15. Metodo alternativo di MCE nell’infante<br />
37
FIG. 14. Massaggio cardiaco nell’infante.<br />
FIG. 13. Individuazione del punto per il MCE nell’infante.<br />
Il massaggio cardiaco nell’infante, viene eseguito con due dita e si considera efficace quando rende<br />
percepibile un polso arterioso durante le compressioni.<br />
Questo avviene, solitamente, abbassando il torace di 1/3 –1/2 del suo spessore.<br />
Il soccorritore deve, quindi, calibrare la sua forza in base al tipo di bambino che si trova a dover rianimare!<br />
La frequenza di compressioni che dobbiamo mantenere è di almeno 100/min, con un rapporto<br />
ventilazioni/compressioni di 1:5 (sia per il singolo soccorritore sia per i due soccorritori). Questo significa<br />
che dobbiamo eseguire due compressioni in poco più di un secondo e 20 cicli in un minuto.<br />
Una metodica alternativa per il massaggio cardiaco nell’infante, è quella con i due pollici nello stesso punto,<br />
con le mani intrecciate dietro alla schiena del bambino. (Fig. 15)<br />
Nel bambino, il punto di repere è simile a quello dell’adulto: si comprime sulla linea mediosternale, al di sopra<br />
dello xifoide, ma con una sola mano. (Fig. 16)<br />
Linea intermammillare<br />
38
FIG. 16. Massaggio cardiaco nel bambino<br />
La frequenza cardiaca nel bambino, è di 100/min, con un rapporto<br />
compressioni/ventilazioni ed un abbassamento del torace identico a quello dell’infante.<br />
Dopo il primo minuto di RCP, dobbiamo ricontrollare a ritroso i parametri vitali (successivamente ogni 2-3<br />
minuti ossia dopo circa 40 cicli).<br />
Nel caso del singolo soccorritore, che non ha potuto avvertire immediatamente i soccorsi (luogo isolato),<br />
questo è il momento per abbandonare la vittima e chiamare il 118!<br />
Al suo ritorno controllo parametri vitali e, se necessario, continuazione della RCP.<br />
39
Rappresenta una causa molto frequente di arresto cardiorespiratorio per il paziente pediatrico nei primi<br />
anni di vita. Fondamentale è la prevenzione, evitando di dare cibi particolarmente “insidiosi” per i bambini<br />
come arachidi, caramelle, olive ecc., e utilizzando giocattoli adatti per l’età del bambino, omologati dalla<br />
Comunità Europea. Ricordiamoci che il bambino, comincia ad esplorare il mondo portandosi gli oggetti alla<br />
bocca!<br />
5 OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE<br />
Il soffocamento da corpo estraneo nel paziente pediatrico, è spesso testimoniato dalle persone che<br />
accudiscono il bambino. Esse ci riferiscono l’improvvisa comparsa di dispnea, tosse, tirage (rumore<br />
respiratorio a tipo crisi d’asma) mentre il bimbo gioca o mangia.<br />
I soccorritori, di fronte ad una ostruzione da corpo estraneo, devono lasciare tossire il paziente senza<br />
intervenire con manovre che potrebbero trasformare una ostruzione parziale in completa. La tosse efficace<br />
(rumorosa), infatti, è segno di un certo grado di ventilazione spontanea che, se si mantiene, può consentire<br />
l’ospedalizzazione rapida, trasportando il paziente nella posizione a lui più confortevole (in genere<br />
semiseduta), somministrando O2 (5 – 8 lit/ min).<br />
Solamente quando la tosse non risulta più efficace o vi sono turbe della coscienza, i soccorritori devono<br />
mettere in atto le manovre per la disostruzione delle vie aeree.<br />
Nel bambino, la tecnica di disostruzione, è sovrapponibile a quella dell’adulto (cambia, ovviamente, la forza<br />
applicata!): Heimlich in piedi (o con il soccorritore in ginocchio a seconda dell’altezza del bambino) per il<br />
paziente ancora cosciente, Heimlich a terra per il paziente incosciente. (Fig. 17-18)<br />
FIG. 17. Heimlich a paziente cosciente FIG. 18. Heimlich a paziente incosciente<br />
40
Una volta effettuate 5 compressioni, nel paziente incosciente, dobbiamo tornare al punto A dell’algoritmo<br />
per rimuovere l’eventuale corpo estraneo risalito in bocca e riprovare ad insufflare. Nell’eventualità che<br />
l’ostruzione non sia stata risolta, dobbiamo continuare questo ciclo di azioni (5 Heimlich A B 5<br />
Heimlich).<br />
Nell’infante, la presenza di un grosso fegato che occupa tutto l’addome superiore, ci impedisce l’utilizzo<br />
della manovra di Heimlich (rischio di rottura epatica).<br />
Di conseguenza alterniamo 5 colpi interscapolari (tra le due scapole) con 5 spinte toraciche (nello stesso<br />
punto del massaggio cardiaco). (Fig. 19-20)<br />
Dobbiamo “maneggiare” il paziente con estrema cautela, passandolo da un braccio all’altro (per spostarlo da<br />
supino a prono e viceversa) mantenendo sempre la testa sul palmo di una o dell’altra mano.<br />
I colpi interscapolari vengono erogati con il lattante prono sul nostro avambraccio, con la testa leggermente<br />
estesa mediante la flessione del nostro polso, e con la testa più bassa del corpo. Per maggior stabilità,<br />
possiamo poggiare il nostro avambraccio sulla nostra coscia. E’ inoltre utile mantenere in bocca il 4° dito, per<br />
poter subito apprezzare l’eventuale risalita del corpo estraneo. Fatto questo, riportiamo supino il bambino<br />
ed eseguiamo 5 spinte toraciche. La fase successiva è sempre quella di garantire nuovamente la pervietà<br />
delle vie aeree, controllare in bocca, provare a insufflare ed eventualmente ricominciare con i colpi<br />
interscapolari in un ciclo:<br />
colpi interscapolari spinte toraciche A B colpi interscapolari…<br />
Come sempre, finché non riusciamo a risolvere il punto B (ventilazione efficace), non procediamo al punto C.<br />
ATTENZIONE: non usare MAI la manovra di appendere il bambino a testa in giù reggendolo per le caviglie<br />
perché ha un alto rischio di lesioni vertebrali!! (per la sproporzione tra le grosse dimensioni della testa e la<br />
debolezza della colonna vertebrale e dei suoi muscoli e legamenti).<br />
FIG. 19. Colpi interscapolari FIG. 20. Spinte toraciche<br />
41
Le situazioni che richiedono al soccorritore una gestione diversa dello scenario, sono molte ma, per il<br />
paziente pediatrico, le più comuni sono il trauma e l’annegamento.<br />
Trauma rappresenta la causa principale di morte per i bambini al di sopra di 1 anno di età (al di sotto,<br />
abbiamo le ostruzioni da corpo estraneo).<br />
L’algoritmo di intervento per il trauma pediatrico è assimilabile a quello dell’adulto.<br />
Ci sono, però, alcuni aspetti che meritano di essere affrontati in questo ambito.<br />
Primo fra tutti, è quello della prevenzione. In Italia, questo aspetto è oltremodo trascurato dai singoli<br />
cittadini che, allegramente e incoscientemente si armano di falsa furbizia ignorando il Codice della Strada.<br />
Per questo motivo, è più facile vedere un bambino seduto accanto al guidatore o, peggio ancora,<br />
posteriormente in mezzo ai due sedili anteriori o in braccio al passeggero, piuttosto che ancorato ad un<br />
seggiolino omologato e correttamente posizionato.<br />
American Heart Association, nelle sue Linee Guida P-BLS, definisce esattamente quale tipo di dispositivi<br />
utilizzare e il modo in cui farlo, per ogni bambino (in base al peso e all’altezza).<br />
Partendo dal presupposto che in Italia ancora poche persone adottano queste norme fondamentali di<br />
sicurezza per il proprio figlio, il soccorritore si trova molto spesso a scenari traumatologici in cui sono<br />
coinvolti, anche seriamente, pazienti pediatrici.<br />
6. SITUAZIONI RIANIMATORIE PARTICOLARI<br />
Il secondo aspetto, riguarda il P-BLS al traumatizzato che prevede la non applicazione delle convenzionali<br />
manovre di pervietà delle vie aeree (estensione della testa e sollevamento del mento) e, invece, l’adozione<br />
del sollevamento della mandibola (Fig. 21). L’errore più frequente fatto dai soccorritori sul paziente<br />
traumatizzato, è, probabilmente quello di una non corretta immobilizzazione della colonna cervicale. E’<br />
imperativo, il mantenimento della posizione neutra (vedi traumatologia) che, nel bambino, è ottenuta<br />
mediante l’inserimento di uno spessore di 2-3 cm (es. uno o due telini verdi) sotto la parte alta del torace<br />
(avendo cura di non flettere la colonna vertebrale nel loro inserimento). Questo aiuta a compensare la<br />
relativa maggior dimensione della testa che, posta su un piano perfettamente orizzontale, tenderebbe ad<br />
una fisiologica flessione, non permettendo l’ottenimento della posizione neutra.<br />
FIG. 21. Sollevamento del mento nel paziente<br />
pediatrico traumatizzato: gli indici poggiano sul<br />
mento e spingono verso il basso la mandibola<br />
(freccia piccola) mentre i medi, esercitano una<br />
spinta verso l’alto dietro l’angolo della mandibola<br />
(freccia grande).<br />
E’ comunque di fondamentale importanza, oltre al costante mantenimento della pervietà delle vie aeree,<br />
garantire una corretta ossigenazione al paziente pediatrico traumatizzato (somministrare O2!!) e una<br />
42
scrupolosa immobilizzazione di tutto il rachide (collare cervicale, tavola spinale). Per l’utilizzo di questi<br />
strumenti, si rimanda ai testi di traumatologia.<br />
Annegamento incidente piuttosto frequente nei bambini sopra l’anno di età.<br />
Appare prioritaria la regola sempre valida dell’autoprotezione per evitare rischi a catena.<br />
Se l’annegamento avviene per caduta dall’alto (es. tuffo da trampolino) dovremo trattare il bambino come un<br />
traumatizzato.<br />
Un errore da non fare è quello di considerare l’acqua presente nelle vie aeree, come corpo estraneo: nessuna<br />
manovra di disostruzione (Heimlich, spinte toraciche ecc.) deve essere eseguita perché inutile e ritardante<br />
le manovre salvavita per l’annegato (respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno, riscaldamento,<br />
rapida ospedalizzazione).<br />
Se l’annegamento avviene in acque particolarmente fredde, l’ipotermia che ne deriva è un fattore di<br />
protezione per i danni ipossici in quanto rallenta il metabolismo cerebrale. Consideriamo, inoltre, che la<br />
rapida ospedalizzazione è di fondamentale importanza perché una ripresa del circolo spontaneo spesso<br />
avviene solo dopo che il bambino è stato riscaldato trasporto in ospedale mentre si continua RCP e<br />
avvertimento della Centrale Operativa 118 per il preallertamento dei Rianimatori.<br />
43
La condotta dei soccorritori, davanti ad un paziente pediatrico in arresto cardiaco, in assenza del medico,<br />
non differisce da quella che deve essere tenuta per l’adulto.<br />
Le uniche cause che possono esimere il soccorritore non medico dall’iniziare una RCP sono:<br />
• Decapitazione<br />
• Rigidità cadaverica palese<br />
• Macchie ipostatiche<br />
• Segni di decomposizione del cadavere<br />
• Emicorporectomie<br />
• Cause forza maggiore<br />
Analogamente, il soccorritore può interrompere una RCP in assenza di medico solo per:<br />
• Esaurimento fisico dei soccorritori<br />
• Arrivo di un medico che rilevi la squadra o che constati il decesso<br />
• Causa forza maggiore (es. pericolo imminente per i soccorritori, senza la possibilità di spostare la<br />
vittima)<br />
In nessun altro caso, nessuno può ordinare ai soccorritori di non intraprendere o di interrompere una RCP.<br />
7. ASPETTI PSICOLOGICI DEL P-BLS: GESTIONE DELLO SCENARIO<br />
Tutto il personale sanitario impegnato nel campo dell’emergenza, è sottoposto a stress che, più o meno<br />
palesemente manifesto, gioca un ruolo negativo nell’attività di soccorso.<br />
L’intervento di soccorso su un bambino, evoca un coinvolgimento emotivo molto grande anche nei soccorritori<br />
più esperti.<br />
La gestione dello scenario è, pertanto, più difficile potendo arrivare anche a situazioni estremamente<br />
drammatiche.<br />
La nostra maggiore preoccupazione deve andare ai genitori e ai parenti del bambino che rappresentano<br />
inevitabilmente un fattore ambientale ostile.<br />
Studi effettuati negli Stati Uniti e in Gran Bretagna, hanno evidenziato come molti familiari abbiano<br />
considerato di conforto l’essere stati accanto al loro bambino nel momento del suo decesso.<br />
Familiari presenti durante le manovre di RCP, hanno confermato che questo li ha aiutati ad elaborare il lutto<br />
per la morte del bambino e, cosa più importante, che, tornando indietro, lo avrebbero rifatto.<br />
Studi psicologici hanno dimostrato che i genitori di figli morti in loro presenza, hanno sviluppato gradi minori<br />
di ansia e depressione rispetto a genitori che non hanno assistito il loro figlio in punto di morte.<br />
Per questo motivo, i soccorritori non devono cercare di allontanare a tutti i costi i familiari dalla stanza dove<br />
avviene la RCP, ma di fronte alla volontà dei parenti stretti, di assistere, dovrebbero concedere questa<br />
possibilità.<br />
7. ASPETTI MEDICO – LEGALI DEL P-BLS<br />
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Durante l’esecuzione delle manovre rianimatorie, l’équipe sanitaria deve tenere un comportamento adeguato<br />
alla particolare suscettibilità e fragilità psichica della famiglia; sono da evitare gli atteggiamenti di sfida, da<br />
“superman”, o comportamenti di agitazione ed eccitazione (urla, imprecazioni ecc.).<br />
Molto sconvenienti sono anche le considerazioni sulla prognosi del bambino del tipo “è andato”, “è spacciato”<br />
e le metafore sul decesso dello stesso, come “è passato a miglior vita” o “non ce l’ha fatta” , “abbiamo fatto<br />
tutto il possibile”. Non dobbiamo avere paura di chiamare le cose con il loro nome, purché lo facciamo con<br />
delicatezza ed educazione (“vostro figlio è deceduto… se possiamo fare qualcosa per voi… dobbiamo<br />
avvertire qualcuno della vostra famiglia…”).<br />
Il soccorritore deve sempre mantenere un comportamento educato ma professionale, senza, per questo,<br />
ostentare superiorità o freddezza.<br />
Al ritorno da ogni servizio particolarmente impegnativo sia da un punto di vista tecnico che da quello<br />
emotivo, la squadra di soccorso dovrebbe analizzare criticamente tutto l’intervento, per cercare di<br />
rielaborare le sensazioni più coinvolgenti e focalizzare gli eventuali errori commessi dall’équipe.<br />
Ultimamente, anche in Italia, stanno diffondendosi le metodiche di Debriefing, tenuti da psicoterapeuti e<br />
psicologi per aiutare coloro che hanno vissuto esperienze particolarmente stressanti nell’esercizio della<br />
propria attività di soccorso.<br />
9. CONCLUSIONI<br />
La rianimazione cardiopolmonare pediatrica, rappresenta un insieme di manovre simili a quelle dell’adulto, che<br />
devono però tenere conto delle sostanziali differenze anatomiche, fisiologiche e causali rispetto al BLS<br />
dell’adulto.<br />
Il particolare coinvolgimento emotivo di tutti (genitori, familiari, astanti, soccorritori, medici) di fronte ad<br />
un bambino in pericolo di vita, richiede un eccezionale impegno per gestire lo scenario di intervento.<br />
La (fortunatamente) bassa frequenza con cui siamo chiamati, in ambito extraospedaliero, a mettere in<br />
pratica il P-BLS, ci espone al rischio (tutt’altro che remoto) di dimenticare le sequenze e le manualità di<br />
esso. Invito, pertanto, tutti i Volontari, a rivedere periodicamente sia in teoria che in pratica tutto quello<br />
che, alla fine del corso, avranno acquisito.<br />
Tutta la Formazione della P.A. Humanitas – Scandicci resterà a disposizione in ogni momento della Vostra<br />
vita di Volontario per qualsiasi dubbio o chiarimento.<br />
10. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE<br />
[1] Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2000; 102 (suppl. I): I-253 – I-290<br />
[2] Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association. 1997<br />
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