Il Diabete nell' Attività fisica e nello sport (.pdf) - Cardiosport
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<strong>Il</strong> <strong>Diabete</strong><br />
nell’ <strong>Attività</strong> <strong>fisica</strong> e<br />
<strong>nello</strong> <strong>sport</strong>
<strong>Diabete</strong> nella storia<br />
<strong>Il</strong> termine <strong>Diabete</strong> deriva dal greco : passo attraverso<br />
( diabaino)<br />
Celso, nel „De re medica‟, parla del diabete come di<br />
una malattia caratterizzata da poliuria, mancanza di<br />
dolore, debolezza<br />
Areteo di Cappadocia (II sec a.C.)<br />
“…. La vita è breve, disgustante e dolorosa.<br />
…<strong>Il</strong> paziente non può bloccare l‟eccessiva sete o<br />
l‟eccessiva diuresi. Se limita l‟apporto idrico causa<br />
dopo un breve intervallo la morte”
Definizione di <strong>Diabete</strong><br />
<strong>Il</strong> <strong>Diabete</strong> è un disordine cronico del<br />
metabolismo caratterizzato da elevati livelli di<br />
glucosio plasmatici a digiuno (Iperglicemia) ,<br />
da diuresi abnorme (poliuria) con presenza di<br />
glucosio nelle urine (glicosuria)<br />
E‟ conseguente alla carenza o al mancato<br />
utilizzo dell‟insulina
Epidemiologia del diabete<br />
in Italia<br />
• <strong>Il</strong> grafico indica che è diabetico<br />
il 4,9% degli italiani (5,2%<br />
delle donne e 4,5 % degli<br />
uomini), pari a circa 2.960.000<br />
persone. Nel grafico sono<br />
riportati sia i valori grezzi della<br />
prevalenza del diabete in Italia<br />
(linea blu), sia quelli<br />
standardizzati (linea verde),<br />
che tengono cioè conto del<br />
cambiamento nella<br />
composizione per età e sesso<br />
della popolazione italiana nel<br />
corso degli anni. La prevalenza<br />
standardizzata è aumentata dal<br />
3,9% nel 2001 al 4,5% nel<br />
2010.
Prevalenza del diabete per<br />
sesso e fasce di età<br />
La prevalenza del<br />
diabete aumenta con<br />
l’età fino a<br />
raggiungere il 19,8%<br />
nelle persone con età<br />
uguale o superiore ai<br />
75 anni.
Prevalenza del diabete in<br />
Italia
<strong>Diabete</strong><br />
Epidemiologia in USA<br />
Negli U.S.A. 15 milioni di diabetici<br />
• 10-15% tipo I (IDDM )<br />
• 85-90% tipo II (NIDDM )<br />
La prevalenza del diabete aumenta con l‟età,<br />
superando il 25% nella popolazione over 85.
Fisiologia del controllo<br />
glicidico<br />
In condizioni fisiologiche il livello di glucosio<br />
ematico (glicemia) è finemente controllato,<br />
oscillando tra 80 e 90 mg/dl a digiuno, per<br />
aumentare fino (e non oltre) i 120 - 140 mg/dl<br />
nella prima ora dopo il pasto, e ritornare quindi<br />
ai valori basali entro due ore dal termine<br />
dell‟assorbimento dei carboidrati.
Fisiologia del controllo<br />
glicidico<br />
Lo scopo del mantenimento dell‟omeostasi<br />
glucidica è quello di fornire al tessuto nervoso,<br />
in condizioni di mancato apporto alimentare, la<br />
quantità di glucosio sufficiente per la sua<br />
vitalità.<br />
<strong>Il</strong> tessuto nervoso è infatti strettamente<br />
glucosio-dipendente
Fisiologia del controllo glicidico<br />
Effetti dell‟Insulina sul metabolismo<br />
Insulina : ‘ormone dell’abbondanza’<br />
Facilita il tra<strong>sport</strong>o del glucosio nelle cellule dei tessuti<br />
‘insulino-dipendenti (++muscolo scheletrico a riposo e<br />
tessuto adiposo) Uptake di glucosio<br />
Promuove la glicogenosintesi nel fegato e nel muscolo<br />
scheletrico<br />
Inibisce la gluconeogenesi nel fegato.<br />
Promuove la lipogenesi, inibisce la lipolisi nel tessuto<br />
adiposo
Fisiologia del controllo<br />
Condizioni ‘normali’<br />
Insulina Glucagone<br />
glicidico<br />
+<br />
Condizioni ‘stressanti’<br />
(digiuno prolungato, esercizio<br />
fisico intenso….)<br />
Cortisolo Adrenalina<br />
GH
Fisiologia del controllo glicidico<br />
(Condizioni „basali‟)<br />
• Dopo una notte di digiuno il 50% del glucosio circolante è utilizzato<br />
dal cervello, il resto dalle cellule ematiche,dal rene e dal muscolo<br />
• L‟origine di tale glucosio è epatica, attraverso la glicogenolisi (75%) e<br />
la gluconeogenesi (25%).<br />
• Le riserve di glicogeno epatico utilizzabili sono circa 70-100 grammi,<br />
insufficienti quindi ad assicurare la normoglicemia per un periodo<br />
superiore alle 24 ore , da cui la necessità di ripristinare le riserve di<br />
glicogeno con l‟introduzione di cibo.
Fisiologia del controllo glicidico<br />
A digiuno<br />
50%
Fisiologia del controllo glicidico<br />
Dopo il pasto<br />
55-60%<br />
25%<br />
15-20%
• <strong>Diabete</strong> primario<br />
<strong>Diabete</strong><br />
Classificazione<br />
• <strong>Diabete</strong> secondario<br />
A malattie pancreatiche<br />
A malattie endocrine (acromegalia,ipertiroidismo,<br />
A farmaci<br />
ipercortisolismo esogeno o endogeno..)<br />
Ad anomalie dei recettori insulinici<br />
In malattie geneticamente determinate<br />
Gestazionale<br />
GH
<strong>Diabete</strong> primario<br />
• <strong>Diabete</strong> di tipo I o „ Insulino-dipendente<br />
‟(IDDM),<br />
o „ diabete giovanile ‟<br />
• <strong>Diabete</strong> di tipo II o „ non insulino-dipendente ‟<br />
(NIDDM), o „ diabete dell‟età matura ‟<br />
Obeso (90%)<br />
Non obeso (10%)
<strong>Diabete</strong>Tipo I<br />
Esordio : prima dei 20 anni, spesso nei<br />
primi 5 anni di vita<br />
Modalità di esordio: acuta, nel 30% dei casi<br />
con chetoacidosi<br />
Principali sintomi all‟esordio<br />
• Poliuria • Polifagia<br />
• Polidipsia • Perdita di peso
Predisposizione Genetica<br />
(HLA-DR3; HLA-DR4)<br />
<strong>Diabete</strong> Tipo I<br />
Patogenesi<br />
Risposta autoimmune<br />
verso le cellule beta<br />
Distruzione Beta cellule Carenza<br />
di INSULINA<br />
Fattori ambientali<br />
(infezioni virali?)<br />
IPERGLICEMIA<br />
Manifestazioni<br />
Cliniche
Fame<br />
<strong>Diabete</strong> Tipo I<br />
Patogenesi di sintomi e segni<br />
Perdita di calorie<br />
Polifagia<br />
Perdita di peso<br />
Iperglicemia<br />
Glicosuria<br />
Mobilizzazione di<br />
grassi e proteine<br />
N bilancio<br />
negativo ACIDOSI<br />
Poliuria<br />
Polidipsia
<strong>Diabete</strong> Tipo II<br />
• Esordio tardivo (generalmente dopo i<br />
50aa)<br />
• Esordio subdolo (frequente la diagnosi<br />
casuale in paziente asintomatico)
Organi bersaglio del diabete e<br />
• Vasi<br />
• Rene<br />
• Occhio<br />
• Cuore<br />
quadri clinici associati<br />
• Ipertensione<br />
arteriosa<br />
• Insufficienza<br />
renale cronica<br />
• emorragie<br />
retiniche fino alla<br />
cecità<br />
• Cardiopatia<br />
ischemica
Complicanze croniche<br />
Macroangiopatia(Arteriopatia obliterante<br />
periferica)<br />
Microangiopatie (retinite,alterazioni<br />
pupillari).<br />
Neuropatia ( ipotensione ortostatica,<br />
alterazioni respiratorie , della sudorazione con<br />
comparsa di anidrosi , alterazioni del‟ apparato<br />
gastrointestinale con disfagia, ritardato<br />
svuotamento gastrico, turbe della sfera<br />
sessuale)
Complicanze acute<br />
• Coma chetoacidosico<br />
• Coma iperosmolare<br />
• Coma ipoglicemico
<strong>Diabete</strong> Tipo I<br />
Terapia<br />
Insulina esogena<br />
Dieta<br />
Esercizio fisico
• Dieta<br />
• Esercizio<br />
<strong>Diabete</strong> tipo II<br />
Terapia<br />
• Se necessari farmaci<br />
• Se necessaria insulina
Regolazione del metabolismo<br />
glicidico durante esercizio<br />
Mentre in condizioni di riposo il muscolo utilizza soprattutto<br />
acidi grassi liberi provenienti dal tessuto adiposo (NEFA),<br />
nella condizione di esercizio moderato passa ad utilizzare sia<br />
NEFA che glucosio intramuscolare (depositi di glicogeno) ed<br />
extramuscolare (di origine epatica).<br />
All‟inizio il glucosio deriva soprattutto dai depositi di glicogeno dei<br />
muscoli attivi, che gradualmente si riducono (la concentrazione di<br />
glicogeno muscolare è di 120 mmol/Kg nell‟adulto,<br />
70mmol/Kg nel bambino).<br />
Durante esercizio prolungato, il glucosio di origine epatica non<br />
è più sufficiente a soddisfare le richieste periferiche;<br />
intervengono allora i NEFA, derivanti dalla lipolisi, che vengono<br />
a costituire il maggior substrato energetico.
Regolazione del metabolismo<br />
glicidico durante esercizio<br />
Durante esercizio è necessario il rilascio di una<br />
maggiore quantità di glucosio in circolo per<br />
soddisfare le aumentate richieste metaboliche.<br />
Gli ormoni che interagiscono nell‟aumentare il<br />
glucosio plasmatico sono<br />
Glucagone<br />
Adrenalina<br />
Cortisolo<br />
GH
Regolazione del metabolismo<br />
Insulina <br />
(effetto inibitorio<br />
delle catecolamine<br />
sulle beta cellule)<br />
glicidico durante esercizio<br />
Fegato<br />
Glicogenolisi<br />
Gluconeogenesi<br />
(lattato, NEFA, aa)<br />
Cortisolo<br />
Glucagone <br />
MUSCOLO<br />
Glicogenolisi<br />
Ossidazione NEFA<br />
rilascio di Lattato<br />
rilascio di aa<br />
GH <br />
Adrenalina <br />
Tess Adiposo<br />
Lipolisi<br />
<br />
NEFA
Secrezione insulinica<br />
durante esercizio
Esercizio come Terapia<br />
nel <strong>Diabete</strong> tipo I<br />
1882 : Trosseau sottolineava l‟importanza<br />
dell‟attività <strong>fisica</strong> nella cura del diabete mellito.<br />
1921 :isolamento dell‟Insulina<br />
1926 :Lawrence sperimentò l‟effetto favorevole<br />
dell‟associazione insulina + esercizio, rispetto alla<br />
sola insulina, sulla riduzione dei livelli glicemici<br />
1953 : Joslin inserì nella terapia dell‟IDDM l‟esercizio<br />
fisico, accanto alla terapia insulinica e a una<br />
corretta alimentazione
Esercizio come Terapia<br />
nel <strong>Diabete</strong> tipo I<br />
I pazienti affetti da <strong>Diabete</strong> tipo I da un lato non<br />
devono essere esclusi a priori dall‟attività <strong>fisica</strong>,<br />
dati i benefici che ne possono trarre, dall‟altro<br />
non dovrebbero essere esposti a danni derivanti<br />
da prestazioni che non sono in grado di<br />
affrontare.<br />
American <strong>Diabete</strong>s Association 1991
IDDM ed Esercizio<br />
Rischi e Benefici<br />
<strong>Il</strong> rischio maggiore è l‟ipoglicemia<br />
I benefici comprendono :<br />
• Aumentata sensibilità all‟insulina<br />
• Miglioramento del profilo lipidico<br />
• Miglioramento della condizione <strong>fisica</strong><br />
• Miglioramento della forza e della flessibilità<br />
• Riduzione del rischio cardiovascolare<br />
• Benessere psicologico; miglioramento della<br />
qualità di vita, aumento dell‟autostima
Esercizio fisico come<br />
Terapia nel <strong>Diabete</strong> tipo I<br />
L‟esercizio aerobico<br />
svolto regolarmente 3-4 volte alla settimana<br />
migliora l‟efficacia dell‟insulina cosicchè<br />
la richiesta di insulina di un paziente allenato<br />
è minore di quella di un paziente sedentario,<br />
a parità di valori glicemici
IDDM & <strong>Attività</strong> <strong>sport</strong>iva<br />
Prevenzione delle complicanze<br />
precipitate dall‟esercizio<br />
La prevenzione delle complicanze<br />
precipitate dall‟esercizio nel paziente<br />
IDDM si basa sull‟aggiustamento:<br />
1. Dell‟apporto di carboidrati<br />
2. Della terapia Insulinica<br />
ACSM Guidelines for Exercise<br />
Testing and Prescriptions 1998
IDDM & <strong>Attività</strong> <strong>sport</strong>iva<br />
Prevenzione delle complicanze<br />
precipitate dall‟esercizio<br />
1. Apporto di carboidrati<br />
L‟apporto di carboidrati deve essere<br />
programmato durante l‟attività <strong>sport</strong>iva.<br />
Gli atleti richiedono in media tra 15 e 30 gr<br />
di glucosio per 1/2 ora di esercizio intenso<br />
ACSM Guidelines for Exercise<br />
Testing and Prescriptions 1998
IDDM & <strong>Attività</strong> <strong>sport</strong>iva<br />
Prevenzione delle complicanze<br />
precipitate dall‟esercizio<br />
2. Terapia Insulinica<br />
<strong>Il</strong> mantenimento dell‟omeostasi glicemica durante<br />
esercizio è un traguardo non facile da<br />
raggiungere nel paziente con IDDM.<br />
Si ottiene solo se l‟attività muscolare viene<br />
effettuata quando le concentrazioni plasmatiche<br />
di insulina esogena sono in decremento, per<br />
simulare la fisiologica riduzione della<br />
secrezione insulinica.
IDDM ed Esercizio<br />
Raccomandazioni per i Pazienti<br />
• Controllo della Glicemia prima dell‟esercizio:<br />
< 100 mg/dl alto rischio di ipoglicemia<br />
>250 mg/dl alto rischio di chetoacidosi<br />
Astenersi dall‟esercizio!<br />
ACSM Guidelines for Exercise<br />
Testing and Prescriptions 1998
IDDM ed Esercizio<br />
Raccomandazioni per i Pazienti<br />
• Ridurre il dosaggio di Insulina prima dell‟esercizio:<br />
-10/20% per attività leggera<br />
-50% per attività pesante<br />
• Durante l‟esercizio assumere carboidrati semplici<br />
(frutta, succhi di frutta, tavolette…) ogni 30 minuti<br />
• Evitare l‟attività <strong>fisica</strong> serale (rischio di ipoglicemia<br />
notturna)<br />
ACSM Guidelines for Exercise<br />
Testing and Prescriptions 1998
IDDM ed Esercizio<br />
Raccomandazioni per i Pazienti<br />
• A seguito di un intenso e/o prolungato<br />
allenamento l‟assunzione di carboidrati aiuta a<br />
prevenire l‟ipoglicemia<br />
• Dopo un prolungato allenamento ridurre la dose<br />
di insulina per prevenire l‟ipoglicemia ritardata<br />
• Non praticare attività <strong>sport</strong>iva in luoghi isolati<br />
ACSM Guidelines for Exercise<br />
Testing and Prescriptions 1998
Tipo : Aerobico<br />
Intensità : 60-90% FC max o 50-85% VO2 max<br />
Durata : 30-60 minuti<br />
IDDM ed Esercizio<br />
Raccomandazioni per i Pazienti<br />
Frequenza : tutti i giorni, per raggiunge un buon<br />
controllo<br />
Timing : Evitare l‟ esercizio al picco di attività<br />
insulinica
<strong>Diabete</strong> Tipo I ed Esercizio<br />
In condizione di buon controllo metabolico,<br />
con adeguato aggiustamento della terapia<br />
Insulinica e dietetica, i pazienti con IDDM<br />
possono praticare, anche a livello agonistico<br />
la maggior parte delle attività <strong>sport</strong>ive<br />
ACSM Guidelines for Exercise<br />
Testing and Prescriptions 1998
Benefici dell‟ Esercizio<br />
nel <strong>Diabete</strong> tipo II<br />
• Riduzione della glicemia e della HB glicosilata<br />
• Aumentata tolleranza al glucosio<br />
• Migliorata risposta insulinica ad un carico orale di<br />
glucosio<br />
• Aumentata sensibilità all’insulina<br />
• Miglioramento del profilo lipidemico<br />
• Riduzione della P arteriosa negli ipertesi<br />
• Riduzione del rischio cardiovascolare<br />
• Riduzione del peso corporeo negli obesi<br />
• Senso di benessere, aumento dell‟autostima
Benefici della attività<br />
<strong>fisica</strong> nel diabete<br />
• L'attività <strong>fisica</strong>, è fondamentale non solo per la<br />
prevenzione della insorgenza diabete<br />
(prevenzione primaria) , ma anche quando la<br />
malattia è già presente ( prevenzione<br />
secondaria )<br />
1. abbatte il rischio cardiovascolare<br />
2. diminuisce il peso.<br />
3. consente di ridurre il dosaggio dei<br />
farmaci ipoglicemizzanti<br />
4. Effetti positivi psicologici
Effetti della fase acuta<br />
dell‟ es fisico sul diabete<br />
• Nelle ore successive all'attività <strong>fisica</strong> c'è una aumentata<br />
sensibilità all'insulina, soprattutto quando l'attività<br />
<strong>sport</strong>iva viene praticata da persone poco allenate.<br />
• Inoltre il calore prodotto dal movimento può favorire un<br />
assorbimento più veloce dell'insulina depositata nei<br />
tessuti: per un certo lasso di tempo, prima e dopo la<br />
pratica <strong>sport</strong>iva, è bene perciò evitare di iniettare<br />
l'insulina nelle zone direttamente coinvolte dallo sforzo<br />
muscolare ed evitare ambienti caldo umidi come saune o<br />
docce troppe calde e prolungate.
<strong>Diabete</strong> tipo II<br />
Effetti metabolici dell‟ Es fisico a lungo<br />
termine<br />
ESERCIZIO<br />
Insulino resistenza<br />
(+++ nel muscolo)<br />
Uptake<br />
di glucosio<br />
Miglior controllo glicometabolico
<strong>Diabete</strong> tipo II<br />
Effetti cardiovascolari dell‟ Es fisico<br />
alungo termine<br />
obesità<br />
ESERCIZIO<br />
Pressione arteriosa<br />
Migliora il profilo<br />
lipidemico<br />
Rischio Cardiovascolare
Precauzioni<br />
• <strong>Il</strong> diabete deve essere in compenso<br />
metabolico<br />
• Praticare att <strong>fisica</strong> regolarmente. Se la<br />
att <strong>fisica</strong> non è praticata regolarmente<br />
può nel diabetico provocare squilibri<br />
metabolici più frequenti che nel<br />
soggetto normale<br />
• Lo <strong>sport</strong>ivo diabetico deve essere<br />
informato e capace di gestire una<br />
eventuale ipoglicemia<br />
• E‟ importante mantenere una buona<br />
idratazione
Tipo di attività <strong>fisica</strong> e <strong>sport</strong>iva<br />
• I pazienti diabetici dovranno dare la<br />
preferenza a <strong>sport</strong> di tipo aerobico, cioè che<br />
avvengono con uno sforzo costante ma non<br />
eccessivo, comportando così meno rischi di<br />
ipoglicemia come ad esempio trekking, marcia,<br />
ginnastica, nuoto, danza, ecc...,<br />
• sono da evitare tutti gli <strong>sport</strong> che comportano<br />
sforzi intensi e non costanti come lotta,<br />
pugilato, o che possano risultare pericolosi in<br />
caso di ipoglicemia come <strong>sport</strong> subacquei,<br />
motociclismo ecc... e tutti gli <strong>sport</strong> ad alto<br />
impatto ambientale
Esercizio Raccomandato al<br />
paziente con NIDDM<br />
Esercizio : Aerobico<br />
Intensità : 60-90% max FC o<br />
50-85% VO2 max<br />
Durata : 20-60 minuti<br />
Frequenza : 3-5 volte/sett
Benefici dell‟esercizio sull‟ apparato<br />
cardiovascolare per i diabetici non<br />
insulinodipendenti<br />
• Diminuisce il “rischio cardiovascolare”<br />
• Migliora la percezione della qualità della<br />
vita<br />
• Migliora la condizione atletica<br />
• Migliora la forza e la flessibilità<br />
• Migliora il consumo calorico con<br />
mantenimento del peso riduzione del<br />
grasso e mantenimento della massa<br />
magra<br />
ACSM‟s Resource Manual 1999
Benefici metabolici dell‟esercizio per i<br />
diabetici non insulinodipendenti<br />
• Riduce la glicemia e i livelli di emoglobina<br />
glicosilata<br />
• Migliora la tolleranza al glucosio<br />
• Migliora la risposta insulinica allo stimolo<br />
orale id glucosio<br />
• Migliora la sensibilità epatica e periferica<br />
insulinica<br />
• Riduce negli ipertesi la pressione<br />
ACSM‟s Resource Manual 1999
Parametri da considerare<br />
per l‟ Idoneità agonistica nel Diabetico<br />
Glicemia a digiuno e post-prandiale Emoglobina glicosilata<br />
Fruttosamina<br />
Assetto lipidico ,Glicosuria e proteinuria Dosaggio beta - 2<br />
microglobulina urinaria<br />
Test da sforzo massimale al cicloergometro<br />
Esame fondo oculare Ecocardiogramma<br />
Visita neurologica per neuropatia periferica e autonomica<br />
Certificato del medico diabetologo (Specialista) o del Centro<br />
diabetologico di Stato di malattia diabetica compensata in controllo<br />
metabolico e in assenza di Complicanze (tale certificazione è necessaria<br />
ma non sufficiente all'ottenimento della dichiarazione di idoneità che<br />
rimane comunque sottola diretta e personale responsabilità del medico<br />
<strong>sport</strong>ivo)
Idoneità può essere talvolta concessa a scadenza semestrale sempre in<br />
presenza di buon compenso metabolico e in assenza di:<br />
retinopatia 2° stadio nefropatia con proteinuria neuropatia autonomica<br />
cardiopatia ischemica ipertensione arteriosa<br />
Gli accertamenti specifici vengono eseguiti annualmente.<br />
Sports vietati al diabetico:<br />
•<strong>sport</strong>s solitari (volo, deltaplano, paracadutismo, nuoto in mare, vela,<br />
motonautica,<br />
•canoa fluviale) <strong>sport</strong>s che implicano responsabilità di gruppo (alpinismo)<br />
•<strong>sport</strong>s motoristici <strong>sport</strong>s di combattimento (arti marziali, pugilato, lotta)<br />
•<strong>sport</strong>s che richiedano prontezza di riflessi (bob, slittino, discesa libera,<br />
salto con sci da trampolino, tuffi) <strong>sport</strong>s subacquei <strong>sport</strong>s di durata<br />
variabile dove l'effettivo impegno non sia facilmente prevedibile (tennis,<br />
ping pong, alcuni <strong>sport</strong>s<br />
•di squadra)<br />
• da valutare nei singoli casi. <strong>sport</strong>s isometrici con sovraccarico<br />
cardiovascolare<br />
•La Malattia diabetica deve essere comunque sempre compensata<br />
•Glicemia 80-120 Post-prandiale 80-160 Hb glicosilata +- 2 AS<br />
•Colesterolo totale < 200 Colesterolo HDL > 40 Trigliceridi < 150<br />
•Pressione Arteriosa < 140/90
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