Manuale di Semeiotica Medica - Idelson-Gnocchi

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6 Il Rasario Un tipo particolare di decubito laterale è quello che si riscontra nelle meningiti avanzate, in cui il paziente rimane con le gambe fortemente flesse sulle cosce e queste sul bacino onde evitare lo stiramento delle radici spinali (posizione a cane di fucile). La posizione semiassisa si riscontra abitualmente in tutti i soggetti in cui per un motivo qualsiasi venga difficoltata la ventilazione polmonare [fenomeni di stasi nel piccolo circolo, spasmo dei piccoli bronchi, estesa riduzione della superficie ventilante polmonare ‑ da polmo‑ nite, versamenti pleurici, pneumotorace, sollevamenti del diaframma da aumentato contenuto addominale (per ascite, voluminose epatomegalie, meteorismo di alto grado, voluminose cisti ovariche, ecc.) ‑ ]. Tale posizione (detta ortopnoica quando si riferisce a stati intensi di dispnea), fa sì che venga facilitata l’escursione inspiratoria della parete toracica e del diaframma, rende più difficile il de‑ terminarsi di fenomeni di stasi polmonare, consente di mettere in funzione i muscoli respiratori ausiliari (scaleni, sternocleidomastoidei, grandi pettorali, ecc.) e permette che i grossi vasi venosi vengano più facilmente a risentire l’influenza delle variazioni di pressione endotoracica così im‑ portante nella dinamica circolatoria. Frequente nei grandi versamenti ascitici è la posizione seduta con cosce divaricate flesse sull’addome e gambe incrociate tra di loro che permette uno stato di massima rilasciatezza delle pareti addominali. Nei grandi versamenti pericardici la posizione seduta con il busto inclinato in avanti, è la po‑ sizione che il malato può mantenere anche durante il sonno. Forme particolari di decubito (opistotono, ortotono, ecc.) possono aversi per affezioni nervose di natura infettiva (tetano) o psichica (isterismo) o per alterazioni del tasso calcemico in rapporto o meno a disturbi endocrini (tetania paratireopriva). Molto rara a riscontrarsi è la posizione genupettorale che può osservarsi in casi di grandi versa‑ menti pericardici. Da menzionare ancora il decubito supino con flessione delle cosce sul bacino e delle gambe sulle cosce quale si riscontra in alcuni tipi di affezioni peritoneali acute (specie nella sindrome da perforazione intestinale); il decubi‑ to che talvolta è dato riscontrare negli ammalati con appendicite acuta (decubito supino con tronco leggermente rotato a destra e lieve flessione ed abduzione della coscia sul bacino). iii) esPRessione deL voLto È ovvio che l’espressione del volto o facies costituisca un prezioso criterio indicativo per quelle che sono le caratteri‑ stiche costituzionali di un soggetto, le sue condizioni fisiche, psichiche e mentali. Ben lungo sarebbe il tentare di elencare tutte le possibili varietà di facies che si possono riscontrare nei pazienti. Dicesi composita l’espressione del volto di una persona ben proporzionata, in buone condizioni di salute sia fisiche sia mentali e psichiche. Le varianti patologiche da questo tipo, diciamo così, ideale di facies, possono essere innumerevoli (Figg. 1.1‑1.4). Ben note sono le espressioni che a volte essa assume in determinate affezioni mentali: da quella triste del melanconico si può giungere attraverso infinite gradazioni a quella agitata del maniaco. Per alcuni tipi di malattie, specie di affezioni endocrine, la facies può Fig. 1.1 ‑ Facies adenoidea.
Anamnesi ed esame obiettivo 7 addirittura da sola costituire un criterio sufficiente per stabilire una diagnosi: es. tipico, la facies leontina del lebbroso, la facies basedowiana, la mongoloide, la miastenica, la mixedematosa, la acromegalica, ecc.; – per questi tipi particolari di facies veggasi semeiotica del sistema endocrino –. Tutte le sensazioni di dolore che accompagnano un gran numero di malattie, imprimono alla facies un’espressione caratteristica in rapporto col tipo e con l’intensità della sensazione dolorosa da una parte, e con la reazione ad essa del singolo soggetto dall’altra: dalla facies sofferente si può giungere alla facies angosciosa caratteristica in genere degli attacchi di angina pectoris. Fig. 1.2 ‑ Facies ansiosa (soggetto ipertiroideo). Fig. 1.3 ‑ Facies basedowiana. Praticamente, può designarsi come indifferente la facies di un paziente che pur allontanandosi in certo qual modo dal tipo ideale di facies composita, non presenti caratteristiche particolari, sia nei riguardi di modificazioni motfologiche che di espressione. Ricorderò tra altri tipi carat‑ teristici più frequenti di facies: la facies ansiosa, quale spesso si riscontra nel primo stadio di diverse malattie febbrili e nei soggetti ipertiroidei: la attonita; la soporosa; la stuporosa, la co‑ matosa (in rapporto allo stato del sensorio); la facies addominale o peritonitica, con espressione di grande dolore, con lineamenti contratti e stirati, naso affilato, pomelli e mento sporgenti, oc‑ chi cerchiati ed incavati, labbra aride, colorito pallido: quando tali caratteristiche si rendono ancora più accentuate si ha la facies ippocratica quale si osserva nel periodo preagonico. Da ricordare anche: la facies adenoidea, così frequente a riscon‑ trarsi nei ragazzi, in cui le modificazioni sono in rapporto alla difficoltata respirazione attraverso le vie naturali rinofaringee: naso e narici strette e radice di impianto allargata, rima labiale socchiusa, labbro superiore ispessito, chiostra dentaria promi‑ nente, palato ogivale, espressione tra attonita e stupita; la fa‑ cies tetanica o sardonica con lineamenti contratti, bocca atteg‑ Fig. 1.4 ‑ Facies mixedematosa (da Bailey Love).
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