Manuale di Semeiotica Medica - Idelson-Gnocchi

IL RASARIO
Manuale di Semeiotica Medica
A cura di
Giacomo Tamburino
e di
Pietro Castellino
Giuseppe Di Maria
Francesco Di Raimondo
Giancarlo Ettorre
Carmelo Erio Fiore
Francesco Purrello
Santo Signorelli
Corrado Tamburino
Mario Zappia
IDELSON - GNOCCHI

anamnesi ed esame
obiettivo
anamnesi
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Per anamnesi (deriva da a‘na`mnhsiV che vuol dire reminiscenza) s’intende la raccolta dalla
viva voce del paziente o dai suoi familiari, di tutti quei dati e quelle notizie che ci devono aiutare
a porre una diagnosi esatta. La raccolta di una minuziosa e corretta anamnesi ha in tutti i casi
una importanza notevole: per molte affezioni assume un’importanza addirittura fondamentale
potendo per qualche tipo di malattia in cui i rilievi obiettivi possono dare un risultato del tutto
negativo, costituire gli unici dati che ci permettono di porre una diagnosi corretta: es. tipico i
disturbi gastrici in genere, l’ulcera gastrica o duodenale in particolare.
L’anamnesi si divide in familiare e personale. Per chi vuol prendere nota dell’anamnesi, essa
logicamente deve essere preceduta dai dati, riferentisi al nome, età, sesso, paternità, stato civile (se
coniugato o meno), luogo di nascita, luogo di provenienza del paziente.
anamnesi familiare. ‑ Questa concerne tutte quelle notizie riguardanti i familiari, riferentisi a
condizioni patologiche di questi, che possano avere influito sull’abito fisico o psico‑mentale del
paziente o sulla malattia da cui esso è affetto sia nel senso della trasmissione di caratteri o di affe‑
zioni ereditarie, sia nel senso di un possibile contagio nell’ambito della famiglia.
Particolare importanza hanno le notizie anamnestiche riferentisi ai familiari in casi di malat‑
tie che abbiano notoriamente un carattere di ereditarietà o di familiarità come l’emofilia, l’itte‑
ro emolitico, il morbo di Cooley, molte malattie nervose come le amiotrofie primitive, l’idiozia
amaurotica. l’eredoatassia cerebellare, ecc. Anche le malattie del ricambio, come il diabete di II
tipo, le dislipidemie, la gotta, l’obesità, ecc., alcune affezioni cardiache come le sindromi corona‑
riche, possono riscontrarsi frequentemente tra i componenti di una stessa famiglia; per quanto la
questione sia molto discussa, anche per alcuni tipi di neoplasie può dirsi lo stesso.
Si chiederà inoltre se i genitori siano viventi e sani, o se malati di che affezione soffrano, se
deceduti quale sia stata la causa dell’exitus.
anamnesi personale. Comprende questa l’anamnesi fisiologica e la patologica.
Anamnesi fisiologica. Comprende essa la raccolta di tutti i dati riferentisi al paziente dalla nascita
sino al momento attuale riguardanti il suo sviluppo somatico o psichico, le sue abitudini di vita,
l’ambiente in cui è vissuto ecc., indipendentemente da eventuali complicazioni morbose.

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Il Rasario
Si chiederà pertanto se egli sia nato da parto eutocico o distocico; se ha compiuto allattamento
materno o artificiale; se la dentizione, l’inizio della deambulazione e della favella siano avvenuti ad
epoca normale. Si indagherà se il passaggio alla pubertà sia avvenuto entro i limiti di tempo fisiolo‑
gici, con particolare riguardo nei soggetti di sesso femminile circa l’epoca della comparsa delle prime
mestruazioni. Nelle donne si chiederanno poi ulteriori ragguagli sulle caratteristiche della funzione
mestruale, se sia sempre stata regolare o meno, o se disfunzioni si sono presentate, di che tipo siano:
se sposate si indagherà sul numero delle gravidanze, se si sono presentati aborti o parti prematuri, se
i figli sono viventi e sani o pur no, ecc. Si indagherà se abbiano fatto uso di droghe, abuso di alcoolici,
di tabacco; si chiederà inoltre se vi siano stati disordini alimentari, sia in eccesso che in difetto. Non
privo di importanza è anche lo stato civile del soggetto, perché nelle nubili anziane sono frequenti le
manifestazioni a tipo isterico, mentre i vecchi scapoli più frequentemente degli ammogliati possono
aver condotto una vita disordinata, che può aver avuto la sua influenza sulla condizione di salute
del soggetto. Anche il mestiere abituale del paziente può avere delle ripercussioni sul suo stato di
salute: esempio tipico le manifestazioni da saturnismo dei tipografi e dei verniciatori. Lo stesso dicasi
delle condizioni ambientali: la vita condotta a lungo in ambienti umidi (sia abitazioni che luoghi
di lavoro) predispone ad affezioni croniche bronchiali o reumatiche: così nei riguardi delle affezioni
bronchiali croniche la stessa importanza ha la permanenza in ambienti in cui l’aria sia abitualmente
satura di pulviscolo, di sostanze gassose irritanti, ecc. L’echinococco si riscontra generalmente nei
pastori. Talune affezioni presentano un carattere endemico limitato ad alcune particolari zone, come
la malaria, la leishmaniosi ed in parte anche l’amebiasi e la melitense.
anamnesi pato1ogica. – Si divide questa in anamnesi patologica remota e prossima.
Anamnesi patologica remota. ‑ Si riferisce essa a tutte quelle notizie riguardanti le affezioni soffer‑
te in passato dal paziente, dalla nascita sino alle manifestazioni della malattia attuale per cui egli
ha richiesto l’opera del medico.
Molte volte non è possibile scindere nettamente l’anamnesi patologica remota da quella prossi‑
ma, perché spesso i disturbi che il paziente accusa allo stato attuale possono ricollegarsi a fenomeni
morbosi da lui presentati in passato. Si inizierà pertanto ad indagare sulle affezioni morbose sofferte
dal paziente nell’infanzia sino ad arrivare via via al momento presente: tra le affezioni che non di
rado si presentano nei bambini particolare riguardo assumono la scarlattina e il reumatismo artico‑
lare acuto per le complicanze renali e cardiache che di frequente possono rispettivamente provocare.
Tra le affezioni della giovinezza si indagherà sulla presenza eventuale di contagi venerei specie
nei riguardi dell’AIDS e della lue. Tale inchiesta va sempre svolta con grande tatto e preferibil‑
mente quando la moglie o qualche altro familiare eventualmente presente non ascolti, data l’abi‑
tuale reticenza dei pazienti su tali argomenti.
Una storia di pregressa infezione blenorragica acquista maggior valore patologico in genere
nelle donne anziché negli uomini, per le frequenti complicanze annessitiche che possono ad essa
far seguito.
Anamnesi patologica prossima. ‑ Si riferisce alle notizie che riguardano direttamente l’affezione
presentata in atto dal paziente, per quanto, come abbiamo già detto, molto spesso questa non
rappresenti altro che una evoluzione o una riacutizzazione di precedenti affezioni morbose. Si
indagherà in ogni caso accuratamente sulle modalità di insorgenza dei disturbi in atto, sull’epo‑
ca esatta della loro comparsa, sull’eventuale esistenza di fenomeni premonitori. Se di affezione
febbrile trattasi, si cercherà di ricostruire possibilmente in base ai dati forniti dal paziente o dai
familiari il tipo di curva termica. Se, come frequentemente capita, l’affezione è stata od è accompa‑

Anamnesi ed esame obiettivo 3
gnata da dolore, si indagherà accuratamente sul tipo e sulle localizzazioni di esso e sulle eventuali
irradiazioni in altre zone del corpo.
Ma senza dilungarci in questa parte introduttiva generale su quella che può essere la sinto‑
matologia subiettiva accusata dal paziente o sulle manifestazioni obiettive da lui notate a carico
dei vari organi, e sulle particolarità con cui l’inchiesta anamnestica deve essere condotta da parte
del medico, si preferisce rimandare i dettagli di quest’ultima alla parte introduttiva dei singoli
capitoli riguardanti la semeiotica dei diversi apparati.
modo PRatiCo di CondURRe Un’indaGine anamnestiCa. ‑ Ho detto all’ini‑
zio come la raccolta dei dati anamnestici debba essere condotta in modo minuzioso e quanta im‑
portanza abbia un’accurata anamnesi nell’aiutarci a porre una diagnosi esatta. Ho cercato anche di
esporre sia pure in termini quanto più concisi possibili le modalità con cui l’indagine anamnestica
debba essere condotta e lo schema cui attenerci. Ora tale ordine teorico di indagine può essere
seguito in un ospedale o in una clinica dove abitualmente gli assistenti ad essa addetti possono
avere il tempo necessario di raccogliere tutti i dati e successivamente di sfrondarli sì da fissare
quelli che abbiano maggiore importanza ai fini attuali. Ma per quanto riguarda un medico pratico
nell’esercizio della sua professione è ben difficile che egli possa aver tanto tempo a disposizione da
perdere mezz’ora per raccogliere tutti i dati riferentisi alla famiglia, all’infanzia, alle abitudini di
vita, ecc. del paziente. Il raccogliere in breve lasso di tempo i dati anamnestici più importanti che
possano veramente aver valore per indirizzare il medico verso la diagnosi rappresenta uno dei lati
più difficili dell’esame del malato e non può essere che frutto di esperienza.
Praticamente, il medico deve cominciare col far esporre al paziente con le sue stesse parole,
quali siano i disturbi di cui si lamenta: molto spesso si incontrano dei soggetti intelligenti che in
pochi minuti definiscono con sufficiente precisione le loro sofferenze sì che la mente del medico
può già indirizzarsi con una certa esattezza verso l’orientamento diagnostico. Può capitare, tanto
per dare un esempio, di trovare ammalati che definiscono in termini abbastanza chiari il tipo di
dolore che avvertono, o nella regione precordiale o in sede lombare, con irradiazione al braccio si‑
nistro o all’inguine rispettivamente, sì che senz’altro il medico si può orientare verso una affezione
coronarica o una sindrome calcolotica renale. Molte volte però i soggetti loquaci ed in particolare
di sesso femminile, si dilungano e si perdono attraverso una molteplicità di particolari, spesso sen‑
za importanza alcuna, o per meglio dire che sembrano importanti al paziente ma che in realtà non
hanno alcun nesso colla sindrome da cui è affetto. In tal caso il medico deve intervenire per tron‑
care la vena logorroica, ma sempre con molto garbo e senza dimostrare impazienza ché altrimenti
l’ammalato (o l’ammalata come di norma) può rimanere piccato dalle interruzioni e in appresso,
lungi dal collaborare col medico rispondendo con esattezza alle domande rivoltegli, può addirit‑
tura fare opera di ostruzionismo passivo come non di rado capita con malate a sfondo isterico. Le
domande vanno sempre poste con chiarezza ed in modo semplice, prive di termini scientifici che
il paziente non possa ben comprendere.
Orientatosi grosso modo sul tipo di affezione o sull’eventuale apparato interessato, ciò che
può del resto avverarsi spesso anche colla semplice indagine ispettiva – come ad esempio in
casi di ittero o di fenomeni gravi di insufficienza di circolo – la indagine anamnestica sia fami‑
liare che fisiologica o patologica remota sarà condotta dal medico in modo particolare sui dati
che possono avere un nesso coll’affezione in atto. Tanto per dare un esempio, se si tratta di un
soggetto che presenta fenomeni di insufficienza di circolo, o una storia di attacchi stenocardici,
il medico non perderà certo tempo ad indagare sull’epoca e sulle modalità della prima denti‑
zione o deambulazione o se ci siano stati dei fratelli tossicolosi e via di seguito, ma l’indagine

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Il Rasario
sarà condotta invece insistendo particolarmente nel cercare di rilevare dei dati che possano far
sospettare o convalidare l’esistenza rispettivamente di una pregressa miocardite o di fattori di
rischio per l’arteriosclerosi. Se invece la mente del medico si orientasse verso un’affezione che
presenti dei caratteri di ereditarietà o di familiarità, come ad es. l’emofilia o l’ittero emolitico,
l’indagine condotta sui dati anamnestici familiari non sarà mai pedante abbastanza.
Sarà bene poi raccomandare al medico di tenere presente il naturale riserbo di molti ammalati e
di serbare pertanto le domande più delicate come quelle ad esempio riferentisi a possibili contagi
venerei, alla fine, quando già si sia stabilita una certa corrente di fiducia e di simpatia dell’amma‑
lato verso il medico ed in assenza di parenti.
esame obiettivo
Riguarda esso l’esame obiettivo generale e quello speciale dei singoli apparati.
esame obiettivo GeneRaLe
Questo interessa: I) il sensorio; II) l’atteggiamento e il decubito; III) l’espressione del volto; IV) il ca‑
rattere della cute e la temperatura cutanea; V) lo stato delle mucose visibili e della cavità orale, VI) lo
stato del tessuto sottocutaneo; VII) le condizioni delle linfoghiandole superficiali; VIII) le condizioni di
sviluppo e di trofismo dei muscoli; IX) lo stato di nutrizione; X) la costituzione scheletrica; XI) le caratte‑
ristiche del polso e del respiro.
i) sensoRio
Può l’ammalato non presentare alcuna modificazione del suo contegno psichico: in questi casi
si parla di sensorio integro. Possono invece aversi modificazioni del sensorio, di natura depressiva o
irritativa.
Di natura depressiva sono gli stati di obnubilamento del sensorio che vanno, a seconda della
loro intensità, dalla sonnolenza, al sopore, allo stupore, al coma.
Nella sonnolenza o letargo il paziente attraverso sufficienti e adatte stimolazioni può essere ri‑
chiamato a perfetta coscienza.
Nel sopore si può avere al contrario solo un risveglio parziale della coscienza. Nello stupore (ti‑
pico lo stato stuporoso dei tifosi) pur essendo il paziente sveglio persiste uno stato di coscienza
crepuscolare. Nel coma si ha perdita completa della coscienza, resistente ad ogni stimolazione.
Sia la sonnolenza che il sopore e lo stupore si hanno in genere per fenomeni tossici legati il più spesso a
malattie infettive febbrili, più raramente a farmaci o veleni. Il coma può anche essere di natura infettiva
ma in genere è in rapporto o ad avvelenamenti (oppio, barbiturici, alcool, cloralio) o a fenomeni vascolari
cerebrali (ictus apoplettico, coma meningeo ‑ in rapporto in genere a lesioni delle arterie meningee da trau‑
mi cranici), o a stati gravi di intossicazione endogena (coma epatico, acetonemico, uremico); in rapporto
ad una diminuzione notevole e brusca del tasso glicemico è il coma ipoglicemico abitualmente secondario
all’impiego di dosi eccessive di insulina. (Per la diagnosi differenziale tra le forme più comuni di coma
veggasi semeiotica del ricambio).
Le modificazioni del sensorio di natura irritativa sono rappresentate dalle varie forme di delirio.
Alla base di questo trovasi un complesso di false impressioni sensoriali rappresentate dalle illusio‑

Anamnesi ed esame obiettivo 5
ni e dalle allucinazioni. L’illusione è la falsa percezione sensoriale, visiva, tattile, gustativa, olfattiva
di un determinato stimolo, l’allucinazione, la percezione sensoriale di stimoli inesistenti.
A seconda dell’intensità e del modo con cui si presentano tali variazioni sensoriali ed a seconda se siano
o pur no accompagnate da fenomeni di eccitazione motoria si possono avere varie forme di delirio: dal delirio
tranquillo (quello limitato alla pronunzia di parole o di suoni senza senso) si passa al rumoroso, al violento (in
cui si ha l’emissione di grida, di strilli, accompagnata da agitazione motoria più o meno violenta). Il delirio
può essere legato ad elevata temperatura corporea (delirio febbrile), o ad uno stato tossico ‑ da tossine infet‑
tive (ed è in genere di brutto significato prognostico) o endogene (come nelle gravi insufficienze epatiche,
ecc.) o esogene (alcoolismo, ecc,) ‑ o ad affezioni cerebrali o a psicopatie. Un tipo particolare abbastanza fre‑
quente di delirio tranquillo è rappresentato dalla carpologia (l’ammalato compie con le mani dei movimenti
di prensione, di sfilacciatura dei bordi delle coltri); un altro tipo che si riscontra piuttosto frequentemente
è rappresentato dall’impulso ostinato di certi ammalati gravi a volere alzarsi ed abbandonare il letto (come
nel coma epatico); un altro tipo particolare di delirio è il delirium tremens, tipico degli alcoolisti, caratteriz‑
zato principalmente da allucinazioni visive a base di animali ed insetti.
ii) atteGGiamento e deCUbito
L’atteggiamento si riferisce di solito alle persone in stazione eretta o seduta. Esso può a prima
vista fornire un criterio sommario sui caratteri costituzionali e sulle condizioni fisiche in generale
di un soggetto, oltre che sul suo stato psichico: diverso sarà ad esempio l’atteggiamento vivace di
un uomo nel pieno delle sue energie e della sua virilità, altro sarà quello accasciato di un individuo
della stessa età ammalato da lungo tempo e precocemente invecchiato.
Il decubito si riferisce all’ammalato che si trova a letto: si dice attivo quando nella posizione
assunta dall’ammalato si ha l’intervento dei muscoli per mantenerla; passivo quando le varie parti
del corpo si trovano in uno stato di rilasciamento, di abbandono secondo le leggi della gravità.
Il decubito attivo chiamasi indifferente quando l’ammalato può assumere senza molestia qualunque
posizione e variarla a sua volontà. Oppure può essere obbligato, nel senso che l’ammalato prende una
posizione impostagli dalle sue condizioni morbose. Questo può essere supino, prono, laterale, semiseduto:
vanno inoltre considerate alcune particolari posizioni caratteristiche di determinate affezioni.
Il decubito supino è caratteristico della maggior parte dei malati, che in tal modo assumono
una posizione di maggiore rilasciamento muscolare, di abbandono, di riposo. Il decubito prono
si riscontra raramente ed è proprio in genere di ammalati in preda ad attacchi colici addominali
che possono risentire un certo sollievo per la pressione esercitata dalla parete addominale contro
il materasso: questo atteggiamento permette già di escludere a priori la presenza di fenomeni in‑
fiammatori addominali, nel quale caso tale posizione accentuerebbe i dolori.
Il decubito laterale si riscontra in genere in alcune affezioni dell’apparato respiratorio. Nel
primo stadio della pleurite acuta e della polmonite il paziente sta di solito adagiato sul lato sano
perché la compressione sul lato malato avvicinando tra loro i due foglietti pleurici infiammati
riacutizzerebbe il dolore. Nella pleurite con abbondante versamento invece, il paziente preferisce
decombere sul lato malato onde permettere una più ampia escursione respiratoria all’emitorace
indenne: lo stesso accade in genere in caso di pneumotorace spontaneo. Anche in caso di grosse
caverne o di cavità ascessuali comunicanti con i bronchi il paziente di solito preferisce decombere
sul lato ammalato, perché il decubito opposto favorirebbe il deflusso del materiale essudativo nel
lume bronchiale provocando la tosse.
Il decubito laterale sul lato affetto può anche essere preferito dai pazienti in preda a colica
epatica o renale perché la compressione della parte dolente contro il materasso può provocare un
certo sollievo.

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Il Rasario
Un tipo particolare di decubito laterale è quello che si riscontra nelle meningiti avanzate, in
cui il paziente rimane con le gambe fortemente flesse sulle cosce e queste sul bacino onde evitare
lo stiramento delle radici spinali (posizione a cane di fucile).
La posizione semiassisa si riscontra abitualmente in tutti i soggetti in cui per un motivo
qualsiasi venga difficoltata la ventilazione polmonare [fenomeni di stasi nel piccolo circolo,
spasmo dei piccoli bronchi, estesa riduzione della superficie ventilante polmonare ‑ da polmo‑
nite, versamenti pleurici, pneumotorace, sollevamenti del diaframma da aumentato contenuto
addominale (per ascite, voluminose epatomegalie, meteorismo di alto grado, voluminose cisti
ovariche, ecc.) ‑ ].
Tale posizione (detta ortopnoica quando si riferisce a stati intensi di dispnea), fa sì che venga
facilitata l’escursione inspiratoria della parete toracica e del diaframma, rende più difficile il de‑
terminarsi di fenomeni di stasi polmonare, consente di mettere in funzione i muscoli respiratori
ausiliari (scaleni, sternocleidomastoidei, grandi pettorali, ecc.) e permette che i grossi vasi venosi
vengano più facilmente a risentire l’influenza delle variazioni di pressione endotoracica così im‑
portante nella dinamica circolatoria. Frequente nei grandi versamenti ascitici è la posizione seduta
con cosce divaricate flesse sull’addome e gambe incrociate tra di loro che permette uno stato di
massima rilasciatezza delle pareti addominali.
Nei grandi versamenti pericardici la posizione seduta con il busto inclinato in avanti, è la po‑
sizione che il malato può mantenere anche durante il sonno.
Forme particolari di decubito (opistotono, ortotono, ecc.) possono aversi per affezioni nervose di
natura infettiva (tetano) o psichica (isterismo) o per alterazioni del tasso calcemico in rapporto o
meno a disturbi endocrini (tetania paratireopriva).
Molto rara a riscontrarsi è la posizione genupettorale che può osservarsi in casi di grandi versa‑
menti pericardici.
Da menzionare ancora il decubito supino con flessione delle cosce sul bacino e delle gambe sulle cosce quale si
riscontra in alcuni tipi di affezioni peritoneali acute (specie nella sindrome da perforazione intestinale); il decubi‑
to che talvolta è dato riscontrare negli ammalati con appendicite acuta (decubito supino con tronco leggermente
rotato a destra e lieve flessione ed abduzione della coscia sul bacino).
iii) esPRessione deL voLto
È ovvio che l’espressione del volto o facies costituisca un
prezioso criterio indicativo per quelle che sono le caratteri‑
stiche costituzionali di un soggetto, le sue condizioni fisiche,
psichiche e mentali. Ben lungo sarebbe il tentare di elencare
tutte le possibili varietà di facies che si possono riscontrare
nei pazienti. Dicesi composita l’espressione del volto di una
persona ben proporzionata, in buone condizioni di salute
sia fisiche sia mentali e psichiche. Le varianti patologiche
da questo tipo, diciamo così, ideale di facies, possono essere
innumerevoli (Figg. 1.1‑1.4). Ben note sono le espressioni
che a volte essa assume in determinate affezioni mentali:
da quella triste del melanconico si può giungere attraverso
infinite gradazioni a quella agitata del maniaco. Per alcuni
tipi di malattie, specie di affezioni endocrine, la facies può Fig. 1.1 ‑ Facies adenoidea.

Anamnesi ed esame obiettivo 7
addirittura da sola costituire un criterio sufficiente per stabilire una diagnosi: es. tipico, la facies leontina
del lebbroso, la facies basedowiana, la mongoloide, la miastenica, la mixedematosa, la acromegalica, ecc.; – per
questi tipi particolari di facies veggasi semeiotica del sistema endocrino –. Tutte le sensazioni di dolore
che accompagnano un gran numero di malattie, imprimono alla facies un’espressione caratteristica in
rapporto col tipo e con l’intensità della sensazione dolorosa da una parte, e con la reazione ad essa del
singolo soggetto dall’altra: dalla facies sofferente si può giungere alla facies angosciosa caratteristica in
genere degli attacchi di angina pectoris.
Fig. 1.2 ‑ Facies ansiosa
(soggetto ipertiroideo).
Fig. 1.3 ‑ Facies basedowiana.
Praticamente, può designarsi come indifferente la facies di un paziente che pur allontanandosi
in certo qual modo dal tipo ideale di facies composita, non presenti caratteristiche particolari,
sia nei riguardi di modificazioni motfologiche che di espressione. Ricorderò tra altri tipi carat‑
teristici più frequenti di facies: la facies ansiosa, quale spesso
si riscontra nel primo stadio di diverse malattie febbrili e nei
soggetti ipertiroidei: la attonita; la soporosa; la stuporosa, la co‑
matosa (in rapporto allo stato del sensorio); la facies addominale
o peritonitica, con espressione di grande dolore, con lineamenti
contratti e stirati, naso affilato, pomelli e mento sporgenti, oc‑
chi cerchiati ed incavati, labbra aride, colorito pallido: quando
tali caratteristiche si rendono ancora più accentuate si ha la
facies ippocratica quale si osserva nel periodo preagonico. Da
ricordare anche: la facies adenoidea, così frequente a riscon‑
trarsi nei ragazzi, in cui le modificazioni sono in rapporto alla
difficoltata respirazione attraverso le vie naturali rinofaringee:
naso e narici strette e radice di impianto allargata, rima labiale
socchiusa, labbro superiore ispessito, chiostra dentaria promi‑
nente, palato ogivale, espressione tra attonita e stupita; la fa‑
cies tetanica o sardonica con lineamenti contratti, bocca atteg‑
Fig. 1.4 ‑ Facies mixedematosa (da
Bailey Love).