Embolizzazione preventiva o contemporanea?

1 MEETING EUGANEO DI CHIRURGIA VASCOLARE
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
DEGLI ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE
EMBOLIZZAZIONE PREVENTIVA
O CONTEMPORANEA?
Venerdì 30 novembre 2012
Sala dei Concerti e delle Conferenze del Gabinetto di Lettura . Este
DIEGO MIOTTO
RADIOLOGIA
DIPARTIMENTO DI MEDICINA-DIMED
UNIVERSITA’ DI PADOVA

EVAR: EMBOLIZZ. PREV. ART. DELLE EV. FONTI DI EL?
Endoleak
A. correlati all’endoprotesi
Tipo I
difetto di adesione
delle estremità della
protesi alla parete
vascolare
Tipo III
disconnessione
delle componenti
modulari
persistenza di flusso ematico entro la sacca aneurismatica
B. non correlati all’endoprotesi
Tipo II
flusso retrogrado attraverso art.
collaterali.
(LOMBARI, MES. INFERIORE, IPOGASTRICHE)
14% post EVAR 1 m
10,2% a 12 mesi
Drury D: Br J Surg
92:937-46, 2005

EVAR: EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA PROFILASSI EL
IPOGASTRICA SE PIANIFICATA COPERTURA
(Aneurismatica, iliaca comune breve)
QUALI ARTERIE?
MESENTERICA INF. IPERTROFICA ?
LOMBARI + DI 2 IPERTROFICHE ?
Prophylactic embolization of the IMA has been associated with aneurysm shrinkage and
a lower incidence of type II endoleak. Gould DA J Vasc Interv Radiol 12:337-341, 2001
Type II endoleaks associated with IMA or lumbar arteries are difficult to prevent.
Frederik HW Semin Vasc Surg 22:165-171, 2009
Embolization of lumbar arteries is more difficult than other branch vessels resulting in lower
success rates and can be complicated by distal embolization
Muthu CJ Endovasc Ther 14:661-668, 2007

EVAR: EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA PROFILASSI EL
IPOGASTRICA SE PIANIFICATA COPERTURA
(Aneurismatica, iliaca comune breve) SI’
TECNICA
SPIRALI
OCCLUSIONE PROSSIMALE (prevenzione claudicatio di natica)
ANCHORING TECH.
SCAFFOLDING TECH.
AMPLATZER vascular plug
Based on outcomes and cost-analysis, COIL and PLUG embolization
are equivalent methods to achieve IIA occlusion during EVAR
Ryer E J: J Vasc Surg IN PRESS

EVAR: EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA PROFILASSI EL
IN BASE a:
PIANIFICAZIONE angioTC:
PRE O CONTEMPORANEA?
PREVEDIBILI DIFFICOLTA’ TECNICHE (tempo). SPECIE SE ASSOCIATA AD ALTRE
MANOVRE ENDOVASCOLARI PROPEDEUTICHE ALL’EVAR (STENTING RENALE, M.S. T.C.).
SITUAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE (MdC, durata ass. anestesiologica)
QUALITA’ ANGIOGRAFO (sala angiografica – operatoria)
SITUAZIONE LOGISTICA (sala angiografica/operatoria – magazzino materiali)

EVAR: EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA: 1 DILEMMA
PROFILASSI O CORREZIONE DELL’ENDOLEAK? PRE O POST?
METANALISI
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 0 (2012) 1–5
Four hundred and sixty-one papers were found using the reported search. From these, 10 papers were
identified that pro- vided the best evidence to answer the question.
The relevant papers included one meta-analysis, one multicentre study and eight retrospective
single-centre studies.
L’EVIDENZA SUGGERISCE CHE LA MAGGIOR PARTE DEGLI ENDOLEAKS DI II TIPO
REGREDISCONO SPONTANEAMENTE ANCHE QUANDO PERSISTONO OLTRE I 6 MESI SENZA
EVIDENTE ASSOCIAZIONE CON MAGGIOR RISCHIO DI ROTTURA O DI MORTALITA’
L’EMBOLIZZAZIONE E’ INDICATA SOLO SE L’ENDOLEAK E’ ASSOCIATO AD
INGRANDIMENTO DELLA SACCA ANEURISMATICA (5mm in 6 mesi)

LE MODIFICAZIONI DELLA SACCA ANEURISMATICA
E NON LA PRESENZA DI ENDOLEAK II INDICANO L’EMBOLIZZAZIONE
EVAR: EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA POST:QUANDO?
QUANDO L’INGRANDIMENTO DELLA SACCA ANEURISMATICA:
E’ SINTOMATICO O PULSATILE
5 mm NEI PRIMI 6 MESI
SI VERIFICA DOPO 6 MESI
Gelfand DV Ann Vasc Surg 20:69-74, 2006
IL DIAMETRO TRASVERSO 8 MM
Van Marrewijk CJ (EUROSTAR)
Eur J Vasc Endovasc Surg 27:128-37, 2004
IL DIAMETRO TRASVERSO 5 MM
E L’ENDOLEAK E’ PERSISTENTE (OLTRE 6 MESI)
Steinmetz E: J Vasc Surg 39:306-13, 2004

LE MODIFICAZIONI DELLA SACCA ANEURISMATICA
E NON LA PRESENZA DI ENDOLEAK II INDICANO L’EMBOLIZZAZIONE
2 DILEMMA
INGRANDIMENTO SACCA ANEURISMATICA POST EVAR:
EMBOLIZZAZIONE (POST) ARTERIOSA?
1) ARTERIOSA:
SACCA ANEURISMATICA?
1: EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA ARTERIE AFFERENTI L’ANEURISMA:
TECNICAMENTE DIFFICILE E POCO EFFICACE: 80% FALLIMENTO/RECIDIVA
2: EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA (MICROCATETERE) ARTERIE AFFERENTI ED EFFERENTI L’AN
PIU’ EV. SPIRALI INTRA SACCA
PARREBBE PIU’ EFFICACE MA MANCANO STUDI COMPARATIVI
Frederik HW Semin Vasc Surg 22:165-171, 2009

2 DILEMMA
2) SACCA ANEURISMATICA
a: EMBOLIZZAZIONE TRANSLOMBARE
b: EMBOLIZZAZIONE TRANSCAVALE
SUCCESSO SUP. AL 90% (9 MESI)
Baum RA: J Vasc Interv Radiol 12:111-116, 2001
Mansueto G: J Vasc Surg 45:1120-7,2007
MATERIALI: TROMBINA, COLLE, SPIRALI. CONTROLLO PRESSORIO

3 DILEMMA
PREVENZIONE ROTTURA ANEURISMATICA POST EVAR:
EMBOLIZZAZIONE della SACCA ANEURISMATICA
PROFILATTICA/CONTEMPORANEA

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE NELLA
PREVENZIONE ROTTURA ANEURISMATICA POST EVAR:
1) EMBOLIZZZAZIONE ARTERIOSA PREVENTIVA O POST?
AD OGGI NON ESISTE CONSENSO SUL TRATTAMENTO ARTERIOSO
OTTIMALE DEGLI ENDOLEAK TYPE 2
-EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA PROFILATTICA
SEMBRA RIDURRE L’INCIDENZA DEGLI ENDOLEAK MA:
E’ TECNICAMENTE IMPEGNATIVA
E L’ENDOLEAK PUO’ RECIDIVARE (OLTRE 25%) POST EMBOLIZZAZIONE DELLA IMA.
-TRATTAMENTO POST LIMITATO AI PAZIENTI CON:
PERSISTENZA DI ENDOLEAK TYPE 2
INGRANDIMENTO DELL’ANEURISMA
QUESTO APPROCCIO EVITA UN INTERVENTO NON NECESSARIO NELL’80% DEI PAZIENTI
CHE NON SVILUPPERANNO ENDOLEAK ED INGRANDIMENTO DELLA SACCA ANEURISMATICA

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE NELLA
PREVENZIONE ROTTURA ANEURISMATICA POST EVAR:
2) EMBOLIZZZAZIONE DELLA SACCA ANEURISMATICA: PREVENTIVA O POST?
-EMBOLIZZAZIONE POST EVAR DELLA SACCA ANEURISMATICA
(TRANLOMBARE, TRANSCAVALE):
SEMBRA MENO COMPLESSA E PIU’ EFFICACE DELL’EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA
UNA TECNICA DI PREVENZIONE ADEGUATA DOVREBBE ESSERE:
SEMPLICE, SICURA, ECONOMICA, VELOCE, EFFICACE NEL PREVENIRE O RIDURRE GLI ENDOLEAK
Ronsivalle s J ENDOVASC THER 17-4:517–524, 2010
IN CONCLUSIONE
RITENIAMO CHE LA TECNICA PREVENTIVA INTRAOPERATORIA, QUALE
L’EMBOLIZZAZIONE DELLA SACCA ANEURISMATICA, SARA’ SEMPRE PIU’ UTILIZZATA
PER RIDURRE IL RISCHIO DI ENDOLEAK E DELLE ALTRE COMPLICANZE DELL’ENDOGRAFT
Frederik HW J ENDOVASC THER 17:525–526, 2010