ENDOMETRIOSI – Diagnosi

Università degli studi di Milano
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
ENDOMETRIOSI

ENDOMETRIOSI
Una delle patologie + frequenti e indagate in ambito
ginecologico, sono stati pubblicati più di 6500 articoli
Eziopatogenesi non completamente chiarita
Sintomatologia varia
Impatto sulla vita sia sociale e privata della
donna
Problematiche relative al trattamento

ENDOMETRIOSI - definizione
Patologia benigna
caratterizzata dalla
presenza di endometrio
sensibile all’azione
ormonale in sede ectopica
tipica dell’età fertile
cronica e progressiva
propensione alla recidiva
Miometrio
Mucosa (endometrio)
Sierosa

ENDOMETRIOSI - definizione
L’Endometriosi è caratterizzata dalla preseza di
tessuto endometriale funzionale (ghiandole e
stroma) al di fuori della cavità uterina
Miometrio
Mucosa (endometrio)
Sierosa

Con la stessa cadenza mensile del flusso mestruale vaginale
avviene una “mestruazione” anche a livello dei foci ectopici
causando:
aderenze
ENDOMETRIOSI
cisti
sanguinamento interno
cisti endometriosiche
noduli endometriosici
infiammazione cronica
dolore, aderenze

ENDOMETRIOSI - localizzazioni
ENDOMETRIOSI
ESTERNA
Peritoneo
Organi pelvici
OVAIE (35%)
leg. Uterosacrali
Cavo del Douglas
plica vescico-uterina
intestino
utero
Organi extrapelvici
ENDOMETRIOSI
INTERNA
adenomiosi

intestino
cicatrice
legamento
rotondo
vescica
ghiandola
Bartolino
ENDOMETRIOSI - localizzazioni
peritoneo
salpinge
ovaio
utero
Douglas
vagina
perineo

ENDOMETRIOSI - Incidenza
donne in età fertile (10-15%)
10-30% riscontro casuale durante intervento
ginecologico
20-40% delle donne sterili
30-70% delle adolescenti con dolore pelvico
Le differenze nella prevalenza raggiungono le 30-40 volte nei vari studi
E’ la seconda condizione ginecologica, per frequenza,
dopo i fibromi

ENDOMETRIOSI - Patogenesi
TEORIA DEL FLUSSO MESTRUALE
RETROGRADO (Sampson)
Durante la mestruazione parte dei frustoli di mucosa endometriale
giungono attraverso le tube nella cavità endometriale
Accade nella > parte
delle pz. ma solo in
alcune donne
predisposte si
impiantano creando
focolai, cisti, aderenze

ENDOMETRIOSI - Patogenesi
TEORIA DELLA METAPLASIA
DELL’EPITELIO CELOMATICO PRIMITIVO
Trasformazione in senso endometriosico di elementi
del celoma embrionario sotto la stimolazione ciclica
degli estrogeni
Spiega le
localizzazioni lontane
dalla pelvi

ENDOMETRIOSI - Patogenesi
ANORMALITA’ DELL’IMMUNITA’
CELLULO MEDIATA
Riduzione dell’attività dei NK e della citotossicità,
aumento dei macrofagi attivati nel liq. Peritoneale,
riduzione dell’IL 6 (inibisce la crescita endometriale)
PREDISPOSIZIONE GENETICA: le sorelle di donne
affette hanno un rischio 7 volte superiore di una donna non
imparentata

ENDOMETRIOSI - Patogenesi
TEORIA DELLA PROPAGAZIONE PER VIA
EMATICA/LINFATICA
TRASPOSIZIONE IATROGENA

ENDOMETRIOSI - Patogenesi
ANORMALITA’
S.I.
MESTRUAZIONE
RETROGRADA
DIFFUSIONE LINFATICA
EMATICA

ENDOMETRIOSI – Fattori di rischio
STORIA FAMILIARE
Rischio > in donne con sorelle o madri con
l’endometriosi (rischio fino a 7 volte superiore
rispetto a una donna non imparentata
CLASSE SOCIALE
Aumanta la frequenza in donne di classe sociale
più elevata (bias?)

ENDOMETRIOSI – Fattori di rischio
FATTORI RIPRODUTTIVI E MESTRUALI
Menarca precoce, polimenorrea e ipermenorrea sono
associati ad un > rischio (> contatti con materiale
mestruale); la parità è inversamente proporzionale al
rischio (1-2 figli RR 0.7; ≥3 figli RR 0.3)
CONTRACCETTIVI ORALI
Rischio < in correnti assuntrici e > in precedenti
(CO sopprime temporaneamente la malattia ma
non la blocca)

ENDOMETRIOSI – Sintomatologia
DISMENORREA
DOLORE PELVICO CRONICO
DISPAREUNIA
INFERTILITA’
IPERMEORREA O PERDITE VAGINALI
ANOMALE
DISCHEZIA
DISURIA
La sintomatologia può dimostrarsi invalidante, creando seri
problemi sul lavoro, nei rapporti di coppia e nella famiglia

ENDOMETRIOSI – Sintomatologia
la sintomatologia che essa provoca può essere:
• sfumata o inesistente
• non correlata all’estensione anatomica della malattia
• variabile nelle modalità e sedi di presentazione
• simulante altre patologie o sottovalutabile a semplice
dismenorrea sine causa, sia dalla donna che dal medico
Tenere sempre presente l’endometriosi nella diagnosi
differenziale di dismenorrea, dolore pelvico cronico, soprattutto
in caso di aumento di intensità o associazione agli altri sintomi

LA DIAGNOSI E’ SOLO ISTOLOGICA
indicazione ad essa sono pero’:
ANAMNESI
ENDOMETRIOSI – Diagnosi
DOLORE: tipo, localizzazione,
irradiazione, se il dolore è correlato alle
mestruazioni, alla minzione, alla defecazione,
all'attività sessuale
storia mestruale
caratteristiche dell’alvo e della
minzione
ev. precedenti trattamenti medici
chirurgici e efficacia

ESAME GINECOLOGICO
vescica, uretra
cervice
ENDOMETRIOSI – Diagnosi
fornici (nodularità utero-sacrale)
valutazione delle dimensioni
dell'utero, la sua dolorabilità e mobilità
retto e muscoli elevatori
valutazione regioni annessiali
esplorazione rettale

ENDOMETRIOSI – Diagnosi
ECOGRAFIA
Endometrioma: cisti cospuscolata
Parenchima ovarico residuo
Transvaginale, sonde ad alta frequenza

ENDOMETRIOSI – Diagnosi
ECOGRAFIA
First
author
Risultati dell’applicazione dello score morfologico
nella discriminazione tra endometriomi e altre
masse annessiali
Year n°
Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
PPV NPV
Mais 1993 82 84 90 78 93
Guerriero 1995 93 83 89 - -
Volpi 1995 50 82.4 97.7 94 92.8
Dogan 1996 1035 86.5 99.1 91.5 98.2
Alcazar 1997 82 88.9 91 84.2 94.5

ENDOMETRIOSI – Diagnosi
ECOGRAFIA
Cisti endometriosica prolassata nel Douglas, fissa alla palpazione
Lesione endometriosica del
Douglas

ENDOMETRIOSI – Diagnosi
ECOGRAFIA
ADENOMIOSI
Utero aumentato di volume, disomogeneo con
piccole aree fluide soprattutto in fase mestruale

CA 125
ENDOMETRIOSI – Diagnosi
È un antigene di superficie, come marcatore è tuttora sottoposto
a ricerca
si sono riscontrati livelli elevati nel siero, nei fluidi mestruali
e nel liquido peritoneale di donne con l’endometriosi
sembra essere poco sensibile nella malattia minima e lieve
in donne anche con stadi più avanzati si possono conservare
valori sovrapponibili e donne sane
utile soprattutto nel monitoraggio
Duleba, 1997

ev. RMN
ENDOMETRIOSI – Diagnosi
Si basa sul riscontro di lesioni emorragiche pigmentate
Se precedenti esami non sono esaustivi
Utile soprattutto nell’endometriosi profonda
ev. CLISMA OPACO dmc
ev. UROGRAFIA

ENDOMETRIOSI –
Diagnosi
LAPAROSCOPIA
se la paziente ha un dolore importante e la diagnosi non è
chiara
se una patologia è sospettata sulla base dell'anamnesi,
dell'esame obiettivo, degli esami strumentali
se la paziente non risponde o risponde scarsamente alla
terapia medica
per confermare la diagnosi e fornire la documentazione
istologica o la presenza di un'anomalia anatomica della
pelvi o degli organi addominali

ENDOMETRIOSI – Diagnosi
LAPAROSCOPIA
Patognomonici di questa malattia sono:
impianti peritoneali o
retroperitoneali
aderenze
endometriomi

ENDOMETRIOSI – Diagnosi
LAPAROSCOPIA
Le lesioni possono essere:
LESIONI ROSSE:
Lesioni polpoidi e vescicolari che mestruano sincrone
alla mestruazione
LESIONI NERE:
Ricche di emosiderina, in parte fibrotiche con stroma
vascolarizzato
LESIONI BIANCHE:
Scarso stroma, molta fibrosi e scarsa vascolarizzazione

ENDOMETRIOSI – Diagnosi
LAPAROSCOPIA
Cisti ‘cioccolato’

ENDOMETRIOSI – Diagnosi
LAPAROSCOPIA

ENDOMETRIOSI – Classificazione
Revised American Fertility Society (R-AFS) system (1985)/
American Society Reproductiva Medicine /ASRM, 1996)
Si basa su un punteggio che valuta l’estensione della malattia
e la presenza di aderenze nel peritoneo e negli annessi:
Gli stadi sono:
Stadio I – minima (1-5)
Stadio II – leve ( 6-15)
Stadio III – moderata (16-40)
Stadio IV – severa (>40)

ENDOMETRIOSI – Classificazione
NOME DEL PAZIENTE :
LAPAROSCOPIA □ LAPAROTOMIA □
STADIO I (minimo) : 1-5
STADIO II (lieve) : 6-15
STADIO III (moderato) : 16-40
STADIO IV (severo) : > 40
TOTALE :
ENDOMETRIOSI < 1 cm 1-3 cm > 3cm
PERITONEO SUPERFICIALE 1 2 4
PROFONDA 2 4 6
OVAIO D SUPERFICIALE 1 2 4
PROFONDA 4 16 20
S SUPERFICIALE 1 2 4
PROFONDA 4 16 20
OBLITERAZIONE DEL PARZIALE COMPLETA
CUL DI SACCO POSTERIORE 4 40
ADERENZE < 1/3 1/3–2/3 > 2/3
OVAIO D SOTTILI 1 2 4
SPESSE 4 8 16
S SOTTILI 1 2 4
SPESSE 4 8 16
TUBA D SOTTILI 1 2 4
SPESSE 4 8 16
S SOTTILI 1 2 4
SPESSE 4 8 16

ENDOMETRIOSI – Trattamento
Ridurre la sintomatologia
Migliorare la qualità di vita
Migliorare la fertilità

ENDOMETRIOSI – Trattamento
Il trattamento deve essere individualizzato in
considerazione di:
L’età della paziente
Desiderio di prole
Gravità dei sintomi
Localizzazione delle lesioni
Stadio della malattia

ENDOMETRIOSI – Trattamento
FANS
Riducono i livelli di pg determinando un
effetto analgesico ed antinfiammatorio
Gli effetti collaterali includono senso di
nausea e vertigine
Iniziare il trattamento il giorno prima della
mestruazione

ENDOMETRIOSI – Trattamento
ESTROPROGESTINICO
Sopprimono la crescita endometriale
Trattamento d’elezione nell’endometriosi lieve o
moderata, in donne non desiderose di prole
Possono esere assunte con sospensione o
in continuo
Mimando lo stato gravidico possono comportare una
riduzione dell’endometrio e un miglioramento della
sintomatologia

ENDOMETRIOSI – Trattamento
GnRH ANALOGHI
75-92% miglioramento dei sintomi
Può bloccare, diminuire o eliminare la crescita
della malattia (a seconda dell’estensione della
stessa)
Il miglioramento della sintomatologia permane
per circa 12 mesi dopo la fine del trattamento
Damewood, 1993

ENDOMETRIOSI – Trattamento
CHIRURGIA
Rottura dell’endometrioma
Occlusione intestinale o idronefrosi
Endometriomi > 3 cm
Sintomatologia severa, invalidante
Resistenza alla terapia medica
Infertilità (> 1 anno)

ENDOMETRIOSI – Trattamento
CHIRURGIA
CONSERVATIVA/DEMOLITIVA
L’endometriosi è una malattia progressiva con
propensione alla recidiva dopo il trattamento
CHIRURGIA CONSERVATIVA
Recidiva 20% (stadio I-II) – 40% (stadio III-
IV), ma solo il 20% seconda chirurgia
CHIRURGIA DEMOLITIVA

ENDOMETRIOSI – Trattamento
ENDOMETRIOMA:
DRENAGGIO/ENUCLEAZIONE
trattamento conservativo:
drenaggio e coagulazione
della parete cistica
enucleazione della parete
cistica
principali complicazioni:
riduzione della riserva ovarica
ricorrenze
successo riproduttivo

ENDOMETRIOSI – Trattamento
ENDOMETRIOMA:
DRENAGGIO/ENUCLEAZIONE
l’enucleazione della parete della cisti può provocare la rimozione di
tessuto ovarico con RIDUZIONE della RISERVA FOLLICOLARE
MUZII 54-69% dei casi rimozione
di tessuto ovarico durante
l’enucleazione
LA TORRE sfavorevoli alterazioni flussimetriche dell’arteria ovarica
dopo l’enucleazione
KUMAR riduzione della risposta follicolare in ovaie sottoposte a
enucleazione Vs. ad ovaie normali in cicli naturali e
stimolati

ENDOMETRIOSI – Trattamento
L’endometriosi è una malattia progressiva con propensione alla
RECIDIVA dopo il trattamento
Authors Years N° Follow-up
Drainage and coagulation
(month)
Donnez et al. 1996 814 2-11 years 8
Brosens et al. 1996 18 30.5 10
Sutton et al. 1997 165 6 12.5
Hemmings et al. 1998 80 36 8
Beretta et al. 1998 64 24 18.8
Tulandi&Saulch 1999 70 18 21.9
Cyst excision
Recurrance rate%
Tulandi&Saulch 1999 161 18 6.1
Bateman et al. 1994 36 12 11.1
Canis et al. 1992 42 63 7.6
Marana et al. 1994 40 21 10
Montanino et al. 1996 25 12 11.1
Busacca et al. 1999 366 48 11.7

ENDOMETRIOSI – Sterilità
le donne non fertili sono affette da endometriosi con una percentuale da
6 a 8 volte > rispetto alle donne fertili
Meccanismi biologici che potrebbero associare l’endometriosi
all’infertilità:
• Alterata anatomia pelvica
• Alterate funzioni peritoneali
• Alterata qualità oocita e complesso oocita-cumulo
• Alterazioni endocrine e ovulatorie
• Ostacolo nell’impianto
• Interventi chirurgici disputa sul bilancio tra danno/beneficio
dell’intervento chirurgico
HEMMINGS 60% dopo drenaggio e coagulazione
47% dopo enucleazione

ENDOMETRIOSI – Infertilità
Riscontrata in circa il 30% delle donne infertili
Alterazioni
dell’anatomia pelvica
Alterazioni della
funzione peritoneale
Alterazioni della
funzione ormonale e
dell’immunità cellulomediata
Alterazioni endocrine e
ovulatorie
Difettoso impianto
endometriale
Ipotesi ragionevole negli stadi III e IV, ma che non si
giustifica negli stadi I e II
Si evidenzia un aumento di fluido peritoneale nel quale
esisterebbe un’anomala funzione macrofagica
Ipotizzata la produzione di autoanticorpi
Possibile difficoltà dell’ovulazione, mancata rottura del
follicolo luteinizzato, difetto della fase luteinica, genesi
follicolare anomala, diminuzione del parenchima ovarico
funzionante
Deficit a livello endometriale dei ligandi che consentono
l’impianto embrionale

ENDOMETRIOSI – Infertilità
LINEE DI CONDOTTA
SONO STRETTAMENTE DIPENDENTI DA:
Età della donna
Tempo della rirca prole
Stadio dell’endometriosi (in particolarein
riferimento alla distorsione dell’anatomia pelvica e
ev. lesioni tubariche occlusive)
Fattore maschile